controversias en el carcinoma ductal in situ de mama

CONTROVERSIASEN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITUDE MAMA

La mastectomía podía ser curativa; un procedimientomenor conservaría la mama pero a costa de una menorseguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?.No se sabía .Quizás unos pocos puntos porcentualesNo merecía la pena perder la mama por solo unos pocosporcentajes o quizás si .La medicina le fallaba,los débiles argumentos científicos no le ayudabany además le habían delegado la responsabilidad de la decisión

BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO”

Silverstein 1991

Conceptualmente es la Conceptualmente es la transformación maligna transformación maligna de células epiteliales del de células epiteliales del ductus sin evidencia deductus sin evidencia deinvasion de la estroma invasion de la estroma circundante circundante

Valor del tipo histologico

Aspectos diagnósticos de la mamografía

Aspectos especiales de la biopsia

Tamaño.Márgenes de la exéresis

Tratamiento

INDICEINDICE





Tratamiento





Tratamiento

CLASIFICACIÓN

SólidoCribiformePapilarMicropapilar

Comedocarcinoma

NO COMEDOCARCINOMA

Cualquier tipo histológico puede presentar áreas de comedo

Lesiones no comedo pueden ser dealto grado y expresar marcadores biológicoscomo los comedo.

Frecuentemente mezcla de varios tipos.

Imprecisión del porcentaje de comedo para darlo como tal

MORILLA .SILVERBEG

FISHER

LAGIOS

LENNIGTON

PAGE Y ANDERSON

PATCHEFSKY

SILVERSTEIN

TAVASSOLI

CUALQUIERA

EXTENSA

CUALQUIERA

ABUNDANTE

CUALQUIERA

70 %

33 %

50 %

Para que se consideren comedo-CIS Para que se consideren comedo-CIS deben ser lesiones sólidas de alto gradodeben ser lesiones sólidas de alto grado

OPCIONES DEL COMEDO CISOPCIONES DEL COMEDO CIS

Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1con necrosis pueden considerarsecon necrosis pueden considerarse comedo-CIScomedo-CIS

Lesiones micropapilares o cribiforme seLesiones micropapilares o cribiforme se pueden considerar comedo CISpueden considerar comedo CIS

MAYOR RIESGO DE MULTICENTRICIDADMAYOR RIESGO DE MICROINVASIONMAYOR RIESGO DE AFECTACION LINFATICA

ALTO GRADO NUCLEARANEUPLOIDIAFASE DE PROLIFERACIÓN ALTAAMPLIFICACIÓN DEL c.erb.B2AUMENTO DEL F.C. DISMINUCIÓN DEL GEN MM 23BAJA ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS

MAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICOMAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICO

COMEDO CDISCOMEDO CDIS

CDIS

NO ALTO ALTOGRADO GRADO

SINCOMEDONECROSIS

CON COMEDONECROSIS

Grupo 1 Grupo 2

Grupo 3

Silvertsein 1999Silvertsein 1999

N 230N 230Tto: CC mas radioterapia Tto: CC mas radioterapia

Edad,antecedentes familiares ,subtipo histológicoEdad,antecedentes familiares ,subtipo histológicomárgenes ,grado tumoral.márgenes ,grado tumoral.

N.S.N.S.

N:88N:88

N:142N:142

22%22%

7%7%

NecrosisNecrosis

No necrosisNo necrosis

R.L.R.L.

Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002

Univ.de YaleUniv.de Yale

Seguimiento 8.3 añosSeguimiento 8.3 años

supervivencia libre de enfermedadsegun tipo histologico

1 2 3 4 5 6 7 80

20

40

60

80

100

120

GNA SN CNA CN AG

GNA SN 100 100 100 99 99 99 98 98

CNA CN 100 100 95 90 85 85 85

AG 100 90 78 78 70 65 65

100100100100

Silverstein 1999Silverstein 1999




Tamaño .Márgenes de la exéresis

Tratamiento




Tamaño .Márgenes de la exéresis

Tratamiento

IMPORTANCIA DE LA MAMOGRAFÍA EN EL DIAGNOSTICO DELCARCINOMA INTRADUCTAL

100

50

0

MAMOGRAFIA

NODULOF.Q. INDURACION

85 %

10 %5%

microcalcificaciones

SILVERSTEIN 2000

75 %

25 %25 %

Nódulo no palpableNódulo no palpabledesestructuración desestructuración arquitecturalarquitectural

MICROCALCIFICACIONES

SILVERSTEIN 2000

GN 1 GN 2 GN 3

61 %72 %

84 %75 %

EN LESIONES DE BAJO GRADO LAS MICROCALCIFICACIONES SON DIFICILES DE ENCONTRAR DE INICIO Y MAS DIFICILES DE SEGUIR EN LAS PACIENTES CON CIRUGÍA CONSERVADORA

LA LESION DE CDIS PUEDEN SER MAS PEQUEÑAMAS GRANDE O IGUAL A LAS MICROCALCIFICACIONES

LA EXTENSIÓN DE LAS CALCIFICACIONES SECORRELACIONA MAS CON LESIONES DE ALTO GRADO O NO ALTO GRADO CON NECROSIS





Tratamiento





Tratamiento

PAFF

Estereotáxica de núcleo

A cielo abierto con guía y/o colorante

ASPECTOS ESPECIALES DE LA BIOPSIA

La PAAF solo da diagnóstico de malignidad no arquitectural

Las mas de las veces no es palpable y precisa localización estereotáxica

PAAF

Biopsia estereotáxica de núcleoBiopsia estereotáxica de núcleo

VentajasVentajas: Alta eficacia: Alta eficacia Da diagnóstico arquitecturalDa diagnóstico arquitectural En lesiones pequeñas puedeEn lesiones pequeñas puede ser suficiente ser suficiente

InconvenientesInconvenientes:Si la muestra es pequeña no:Si la muestra es pequeña no descarta invasión.descarta invasión. Múltiples biopsias pueden alterar la lesiónMúltiples biopsias pueden alterar la lesión residualresidual

Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abiertoDirigida con guia metálica o coloranteDirigida con guia metálica o colorante

Dos principios:Dos principios:Tejido suficiente con márgenes Tejido suficiente con márgenes libres en un solo intento y en unalibres en un solo intento y en unasola piezasola pieza

Resultados estéticos aceptablesResultados estéticos aceptables

CoordinaciónCoordinaciónCirujano-Radiólogo-Patólogo.Cirujano-Radiólogo-Patólogo.

Localización con guia /guiasLocalización con guia /guiasExéresisExéresisMamografía intraoperatoria:confirmación Mamografía intraoperatoria:confirmación por el radiólogo de la totalidad de la lesiónpor el radiólogo de la totalidad de la lesiónradiológica.radiológica.

Procesamiento histopatológico Procesamiento histopatológico demoradodemorado

Biopsia con guia metálicaBiopsia con guia metálica

Poco probable de extirpar la lesión completaPoco probable de extirpar la lesión completa

Biopsia con guias metálicasBiopsia con guias metálicas

Aunque no asegura la extirpación total Aunque no asegura la extirpación total es mas probablees mas probable

Guia metálica Guia metálica en microcalcificacionesen microcalcificaciones

Localización con dos guías metalicasLocalización con dos guías metalicas

Localizacion con 4 guias metálicasLocalizacion con 4 guias metálicas

Manejo de la muestraManejo de la muestra

Por parte del cirujanoPor parte del cirujano

Una sola piezaUna sola piezaBordes marcados Bordes marcados Comprobación mamográfica intraoperatoriaComprobación mamográfica intraoperatoriay correlación con estudio prequirúrgicoy correlación con estudio prequirúrgico

Información necesariaInformación necesaria para el cirujanopara el cirujano

Extensión de la lesiónExtensión de la lesiónGrado nuclearGrado nuclearExistencia de necrosisExistencia de necrosisMárgenes con medida del mas estrechoMárgenes con medida del mas estrechoDescripción de los tipos arquitecturalesDescripción de los tipos arquitecturales y su proporción y su proporción




Márgenes y tamañode la exéresis

Tratamiento

1 1 2 3 4 5 6 7 80

20

40

60

80

100

120

15 mm 16-40 mm > 40 mm

15 mm 100 100 92 92 90 90 90 90

16-40 mm 100 100 90 90 85 85 80 75

> 40 mm 100 100 100 85 60 60 30 30

supervivencia libre de enfermedad segun tamaño del CDIS.

Silverstein 1996Silverstein 1996

C.C.c.c.

70MARGENES

Holland 1985 Estructura interpuesta normal

NSABP.6.1986 Tumor no cortado Solin y cols .1993 2 mmNottigham 1994 10 mmFaverly 1995 10 mm

ExternoExterno

InferiorInferior

Marcaje de bordesMarcaje de bordesSuperiorSuperior

IInntteerrnnoo

1 2 3 4 5 6 7 80

20406080

100120

>10 mm 1-9 mm <1mm

>10 mm 100 100 100 100 98 98 98 96

1-9 mm 100 100 98 98 90 85 85

<1mm 100 100 80 76 70 65 60

supervivencia libre de enfermedad segun margenes

Silverstein,Lagios,Craig .1996Silverstein,Lagios,Craig .1996

100100

Recurrencia local según márgenes

Silverstein1999Silverstein1999

> 10 mm 4 %

1-9 mm 28 %

< 1 mm 52 %

Recurrencia a 10 años




Márgenes de la exéresis

Tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMASTECTOMIAMASTECTOMIA

CIRUGÍA CONSERVADORA SOLACIRUGÍA CONSERVADORA SOLA

CIRUGÍA CONSERVADORA CIRUGÍA CONSERVADORA MAS RADIOTERAPIAMAS RADIOTERAPIA

HORMONOTERAPIA (?)HORMONOTERAPIA (?)

11

22

33

INDICE DE VAN NUYSINDICE DE VAN NUYS

TUMORTUMOR

MARGENESMARGENES

CLASIFIC.CLASIFIC.PATOL.PATOL.

1 2 31 2 3

<15 mm 16-40 mm<15 mm 16-40 mm >40 >40

> 10 mm 1-9 mm > 1mm> 10 mm 1-9 mm > 1mm

No alto grado No alto grado Alto grado No alto grado No alto grado Alto grado no necrosis No necrosis con o sinno necrosis No necrosis con o sin necrosisnecrosisGN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3GN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3

Valores entre 3-9Valores entre 3-9

Indicaciones de mastectomía en el Indicaciones de mastectomía en el CDISCDIS

1.Lesiones muy extensas1.Lesiones muy extensas2. Deseo de la paciente2. Deseo de la paciente3. Carcinoma multifocal3. Carcinoma multifocal4. Contraindicación de radioterapia4. Contraindicación de radioterapia5. IPVN 8-95. IPVN 8-9

Recurr.Recurr.Local.Local. MortalidadMortalidad

Bradley. Am .Surg.1990Bradley. Am .Surg.1990

Resultados de la mastectomía en el CDISResultados de la mastectomía en el CDISMetaanálisis de 12 informes.Metaanálisis de 12 informes.

585 pacientes585 pacientes

3.2 %3.2 % 1.7 % 1.7 %

Resultados de mastectomia en el CDIS.Resultados de mastectomia en el CDIS.

1575

1575

1177((1

.1 %

)1.

1 %

)

20

(1.3

%)

20 (1

.3 %

)20 series20 series

Rec

urr.

loca

l.

Rec

urr.

loca

l.M

orta

lidad

Mor

talid

ad

Bland ; Copeland. 2000Bland ; Copeland. 2000

Tratamiento conservador Tratamiento conservador de la mamaen el CDISde la mamaen el CDIS

ExéresisExéresis

Exéresis +RadioterapiaExéresis +Radioterapia

CuadrantectomíaCuadrantectomía

Recurrencia tras extirpaciónRecurrencia tras extirpación vs extirpación mas radioterapiavs extirpación mas radioterapia . .

EE

EERTRT

Nº. Años Total InvasivasNº. Años Total Invasivas

RecurrenciasRecurrencias

955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%)955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%)

Estudio de 29 seriesEstudio de 29 series

1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%)1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%)

TMRTMR

NSABP.17/ EORTC 10853NSABP.17/ EORTC 10853

NºNºtotal recurrtotal recurr( 8 años)( 8 años)recurr.inv.recurr.inv. (8 años)(8 años)nº metastasisnº metastasis

nº de muertesnº de muertes

cancer contral.cancer contral.

E E+RTE E+RT E E+RTE E+RT

403403 411 411 500 502 500 502

26.8 12.1 26.8 12.1 16 916 9

13.4 3.913.4 3.9 8 48 4

%%

6 9 12 126 9 12 12

4 7 7 4 4 7 7 4

19 20 8 2119 20 8 21

Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.

Lancet Feb.2000Lancet Feb.2000

1 2 3 4 5 6 7 80

20

40

60

80

100

120

3-4 5-6-7 8-9

3-4 100 100 100 100 100 100 100

5-6-7 100 90 85 80 80 80 80

8-9 100 85 60 55 50 35 20

S.L.E.S.L.E.Segun IPVNSegun IPVN

Silverstein,Lagios,Craig.199619981998

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

120

Ee E+RT

E 100 100 98 98 98 98 98 98 98 9797

E+RT 100 100 100 100 97 97 97 97 97 9898

SLE.Margen libre de mas de 1 cm.N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia

M.J.Silverstein.N,E.J.1999

Recurrencia con margen libre de 1 mm o menos.N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia


1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

120

E E+RT

E 100 98 90 90 88 86 86 85 82 8282

E+RT 100 100 98 98 98 98 96 90 89 89

E

E+RT

N.224N.224 S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm N 224, Exéresis y Exeresis mas RadioterapiaN 224, Exéresis y Exeresis mas Radioterapia

SLE.Margen libre de 1 mm o menos.N:112. Exeresis y exeresis mas radioterapia


1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

120

E E+RT

E 100 70 60 58 55 55 55 35 35 35

E+RT 100 95 78 78 78 70 70 70 70 65

E

E+RT

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20

40

60

80

100

120

E E+RT

E 100100100100100100100100100100100100100

E+RT100100100 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98

E+RTE+RT

EE

IPVN 3-4. SLE a 12 años. Exéresis VS IPVN 3-4. SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.

MJ.Silverstein.BMJ.1998MJ.Silverstein.BMJ.1998

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20

40

60

80

100

120

E E+RT

E10010098 98 94 80 78 78 76 74 72 70 70

E+RT100 9088 86 80 78 70 68 66 64 60 60 5656

E+RTE+RT

EE

IPVN 5-6-7IPVN 5-6-7. SLE a 12 años. Exéresis VS . SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.

MJ.Silverstein.BMJ.1998MJ.Silverstein.BMJ.1998

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20

40

60

80

100

120

E+RT E

E+RT100 98 96 80 50 50 40 40 30 25 25 25 25

E 100100 40 40 40 0

IPVN 8-9IPVN 8-9. SLE a 12 años. Exéresis VS . SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.

EE

E+RTE+RT

Recomendaciones de tratamiento Recomendaciones de tratamiento según IPVNsegún IPVN

IPVN: 3-4IPVN: 3-4

IPVN: 5-6-7.IPVN: 5-6-7.

IPVN: 8-9IPVN: 8-9

Exéresis solaExéresis sola

MastectomíaMastectomía

??Disminucion Disminucion del valordel valor

E+RTE+RT

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la radioterapia en el CDISradioterapia en el CDIS

1.-Solo en pacientes que puedan beneficiarse1.-Solo en pacientes que puedan beneficiarse

2.-El cambio de textura puede dificultar 2.-El cambio de textura puede dificultar mamografias posterioresmamografias posteriores

3.-Impide conservación de la mama en cáncer3.-Impide conservación de la mama en cáncer posterior posterior

TamoxifenoTamoxifeno Placebo Placebo

Wolmark. Cancer 1998Wolmark. Cancer 1998

NSABP B-24NSABP B-24

NN. 1804.. 1804.

CC mas RT CC mas RT

5 años5 años

Cáncer invasorCáncer invasor

Recurrencia CDISRecurrencia CDIS

4.1 %4.1 %

4.2 %4.2 %

7.2 %7.2 %

6.2 %6.2 %

Conclusiones .Líneas de actuación en el CDISConclusiones .Líneas de actuación en el CDIS

1.- Diagnóstico1.- Diagnóstico

El primer paso tras una historia clínica El primer paso tras una historia clínica y exploración física es el estudio mamográfico.y exploración física es el estudio mamográfico.

Una vez sospechado el CDIS se debe practicarUna vez sospechado el CDIS se debe practicar biopsia dirigida a cielo abierto o biopsia de núcleobiopsia dirigida a cielo abierto o biopsia de núcleo

El patólogo debe como mínimo dar:Tamaño tumoral,El patólogo debe como mínimo dar:Tamaño tumoral,Grado nuclear,presencia de necrosis y estadoGrado nuclear,presencia de necrosis y estadode márgenesde márgenes


2. Tratamiento2. Tratamiento

Las opciones terapeúticas son :mastectomía,C.C.masLas opciones terapeúticas son :mastectomía,C.C.mas radioterapia,CC sola.radioterapia,CC sola.

Comparada con la CC,la mastectomía tiene mayorComparada con la CC,la mastectomía tiene mayor morbilidad.y efecto psicosocial morbilidad.y efecto psicosocial

El riesgo de recurrencia local es mayor en la CC queEl riesgo de recurrencia local es mayor en la CC que en la mastectomía.Se puede reducir pero no eliminar en la mastectomía.Se puede reducir pero no eliminar con radioterapia post-operatoria en algunos grupos.con radioterapia post-operatoria en algunos grupos.

II

Los grupos de CC sola pueden ser :lesion pequeña.Los grupos de CC sola pueden ser :lesion pequeña.bajo grado sin necrosis y márgenes libres de enfermedad bajo grado sin necrosis y márgenes libres de enfermedad igual o mas de 1 cm.igual o mas de 1 cm.

La mastectomía se debe recomendar cuando:lesionesLa mastectomía se debe recomendar cuando:lesionesamplias y difusas y no pueden ser totalmente eliminadasamplias y difusas y no pueden ser totalmente eliminadas por malos resultados estéticos,cuando no se elimina lapor malos resultados estéticos,cuando no se elimina la lesión tras dos intervenciones .lesión tras dos intervenciones .

La mastectomia bilateral no es habitualmente indicadaLa mastectomia bilateral no es habitualmente indicada


2. Tratamiento2. Tratamiento IIII


2. Tratamiento2. Tratamiento IIIIII

La cirugía axilar no es en principio necesariaLa cirugía axilar no es en principio necesaria

El papel del tamoxifeno queda aun por determinarEl papel del tamoxifeno queda aun por determinar

The SteeringComittee for the care and TreatmentThe SteeringComittee for the care and Treatmentof de Breast Cancer 2001.of de Breast Cancer 2001.

controversias en el carcinoma ductal in situ de mama

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