contrôle de l'asthme#24652a - chu-toulouse.fr · Étude de développement (n : 257) score à...
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Comment Comment éévaluer le contrvaluer le contrôôle dele dell’’asthme en pratique quotidienne?asthme en pratique quotidienne?
Antoine Antoine DeschildreDeschildre
Pneumologie pPneumologie péédiatriquediatrique
CHRU de LilleCHRU de Lille
Toulouse, octobre 2008Toulouse, octobre 2008
SEVERITE DE L’ASTHME (GINA)
≤ 60%
> 30%
FréquentsContinus
Limitation de l’activitéphysique
Persistantsévère
60-80%
> 30%
>1 /semQuotidiens
Exacerbations affectantl’activité
Persistantmodéré
≥ 80%
20-30%
> 2/mois1/semaine
mais < 1/jour
Exacerbations pouvantaffecter l’activité
Persistant léger
≥ 80%
< 20%
≤ 2/mois< 1/semaine
Asymptomatique etDEP normal entre lescrises
Intermittent
DEP ou VEMS
Variabilité du DEP
Symptômesnocturnes
Symptômes diurnes
Sévérité : les limites …
Tolérance de symptômes
Mauvaise prise en compte des :– manifestations d’effort
– exacerbations
Bornes fonctionnelles inadaptées
Variabilité temporelle
Evolution avec la croissance
Quid chez l’enfant traité?GRAPP 2003, Rev Mal Respir 2004; 21 : 1215-24.
Le contrôle : qu’est ce que c’est?
Apprécie l’activité de la maladie sur quelques semaines(7 à 30 jours, ou depuis la dernière cs)
Évalue « les événements » respiratoires cliniques etfonctionnels (activité, nuit, vie sociale) et leurretentissement
Pour le médecin : évalue risque à venir (exacerbation)
Indépendant du niveau de sévérité
Contrôle = partenariat avec le patient
Recommandations : centrer le suivi et le traitement surle contrôle - l’évaluer à chaque cs : ajuster le traitement
Contrôle : interface sévérité /traitement sur un temps bref
Contrôle acceptable (adulte,adolescent) Société Canadienne/ ANAES 2004
< 15%Variation DEP8
> 85% valeur personnelleVEMS ou DEP7
< 4 doses/semaine_-2 action rapide6
AucunAbsentéisme5
Légères , peu fréquentesExacerbations4
NormaleActivité physique3
< 1 nuit/semaineSymptômes nocturnes2
< 4 jours/semaineSymptômes diurnes1
Valeur / fréquence moyenne sur lapériode d’évaluation
Paramètres
Contrôle optimal : tous les critères remplis ou normauxContrôle inacceptable : au moins un critère non rempli
Niveaux de contrôle – GINA 2006quel que soit l’âge …
1 crise n’importequelle semaine
≥ 1 /dans l’annéeAucuneExacerbations
< 80%
(prédit ou meilleur)
NormalVEMS / DEP
> 2 /semAucun (≤ 2/sem)ß2 de secours
présents n’importequelle semaineOuiAucun
Symptômes
nocturnes
partielOuiAucuneLimitation desactivités
≥ 3 items du contrôle
> 2 /semAucun (≤ 2/sem)Symptômes diurnes
au moins un itemprésent n’importe
quelle semaine
Tous les items
sont validés
Non contrôlé Partiellement contrôlé
Contrôlé
Contrôle chez l’enfant :recommandations françaises (GRAPP)
Objectif du traitement = contrôle TOTAL
AucuneLimitations des activités
Aucune**Exacerbations
Normale, y compris débits distauxFonction respiratoire
Aucun (en dehors de la prévention)Nécessité de recours aux β2-CA
AucunSymptômes/réveils nocturnes
AucunSymptômes diurnes
Asthme contrôlé :(tous les paramètres)
Paramètres
GRAPP, Rev Mal Respir 2008
Contrôle de l’asthme en France chez lesenfants < 15 ans consultant en MG
(enquête ER’Asthme)
Alors que38%
27%
35 %
Parfaitement bien
Bien
Moyennement bien ou mal
Selon la perception des patients« comment va votre asthme ? »
N = 1 410 patients
Analyse de concordance (coefficient Kappa) = 33,5% (médiocre)
D’après le questionnaire établisuivant les recommandations
canadiennes
66%
27%
7%
Contrôle optimal
Contrôle acceptable
Contrôle inacceptable
Diversité des symptômesDistribution sur les 4 dernières semaines
Nuit 16,8%
Nuit+activité 6%
Activité 7,1%
Jour et activité 9,5%
Jour 10,4%
Nuit et jour 22,3%
Nuit jour activité 27,9%
Limitations des activités : 47%, sédentarisation : 34%
Fuhlbrigge, Pediatrics 2006
801 enfants asthmatiques, 4 à 18 ans, interrogatoire téléphonique
•• 727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de gar727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de garççonsons
•• Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales
0
50
100
150
200
250
300
350
3-5 ans 6-9 ans 10-14 ans 15-17 ans
eff
ec
tifs
asthme non connu
asthme connu
Exacerbations Exacerbations EnquEnquêête INVS (hte INVS (hôôpital)pital)
AntAntééccéédent hospitalisation dent hospitalisation 284 284 57%57%
ATCD hospitalisation 12 mois ATCD hospitalisation 12 mois 127 127 26 %26 %
AntAntééccéédent rdent rééanimation animation 15 15 3 %3 %
Tt insuffisant CSI : 23% dose moyenne à forte
Hospitalisations pour asthme : enquête INVS : données du PMSI 1998/2002
variations saisonnières
Septembre2- 9 ans
284873 séjours pour asthme, 47% avant 15 ans
ContrContrôôle : le : éévaluation desvaluation des
symptsymptôômesmes Ne pas se contenter de la question : Ne pas se contenter de la question : « « comment comment ççaa
va ? va ? « « ou ou « « comment va ton asthme ?comment va ton asthme ? » »
Questions prQuestions préécises :cises :
__ Sur les symptSur les symptôômes chroniques :mes chroniques : nuit nuit –– effort / sport effort / sport –– la toux la toux
__ Sur ce que lSur ce que l’’asthme asthme empempêêcheche de faire de faire
__ Sur les besoins en mSur les besoins en méédicaments de secoursdicaments de secours
__ Sur les exacerbations : CO, recours aux soinsSur les exacerbations : CO, recours aux soins
__ Sur la variabilitSur la variabilitéé des sympt des symptôômes (saison, mes (saison, ……))
Questionner parents ET, dQuestionner parents ET, dèès que possible, ls que possible, l’’enfantenfant
GINA GINA : DEP : DEP γγ > 80 % VP / variation < 20 % > 80 % VP / variation < 20 %
NAEPP NAEPP : VEMS / DEP : VEMS / DEP γγ 80 % VP- stabilit80 % VP- stabilitéé DEP DEP
BTS BTS : VEMS / DEP : VEMS / DEP γγ 80 % VP80 % VP
Canada Canada : DEP/ VEMS : DEP/ VEMS γγ 85 % VP 85 % VP
Quid du DEP et du VEMS chez lQuid du DEP et du VEMS chez l’’enfant ?enfant ?
Est-ce suffisant ? Est-ce suffisant ?
ContrContrôôle et EFR le et EFR ……
CONTRCONTRÔÔLE : les limites du dLE : les limites du déébit debit de
pointepointeNair SJ, J Nair SJ, J PediatrPediatr 2005; 147 : 797 2005; 147 : 797
Courbe ROC : DEP // EFR anormale(VEMS < 80% et/ou DEM25-75< 60%)
1 - sp1 - spéécificitcificitéé
sen
sib
ilit
sen
sib
ilit éé
367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans 367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans Nouveaux patients : 80 Nouveaux patients : 80 AI : 8%, APL : 21%, AI : 8%, APL : 21%, APM : 57%, APS : 14% APM : 57%, APS : 14%
Evaluation clinique + EFREvaluation clinique + EFR(DEP, spirom(DEP, spiroméétrie)trie)
Fonction : les particularitFonction : les particularitéés ps péédiatriques :diatriques :
RRéépartition du VEMS dans 2 populations partition du VEMS dans 2 populations RRééponse aux ponse aux __2 mim2 miméétiques tiques
301 enfants, asthme persistant l301 enfants, asthme persistant lééger ger àà mod modéérréé, 2 groupes selon le contr, 2 groupes selon le contrôôlele
VEMS moyen : 100,6% VP, r VEMS moyen : 100,6% VP, rééponse aux ponse aux __2 : 7,8%2 : 7,8%
VEMS > 100% VP : 29% VEMS > 100% VP : 29%
DEM50 moyen : A contrDEM50 moyen : A contrôôlléé : DEM 50 < 80% : 42,3% : DEM 50 < 80% : 42,3%
Baatenburg, J Allergy Clin Immunol 2006
ContrContrôôlléé (253) (253)Non contrNon contrôôlléé (48) (48)
VEMS ET DEBITS DISTAUXTest AUX _2
ACT PACT PÉÉDIATRIQUE : validationDIATRIQUE : validationLiu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007Liu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007
ÉÉtude de dtude de dééveloppement (n : 257) score veloppement (n : 257) score àà 19 19 Se : 68% et Se : 68% et SpSp : 74% : 74%19 : VPP : 52%, VPN :85%, contr19 : VPP : 52%, VPN :85%, contrôôle correctement identifile correctement identifiéé / m / méédecin : 72%decin : 72%ÉÉtudetude de validation (n: 86) score de validation (n: 86) score àà 19 19 Se : 70% et Se : 70% et SpSp : 88%, : 88%,VPP : 70 et VPN : 88%, contrVPP : 70 et VPN : 88%, contrôôle correctement identifile correctement identifiéé / avis du m / avis du méédecin : 83 %decin : 83 %
DeveloppementDeveloppementvalidationvalidation
1919
Nouveaux objectifs ….contrôler l’inflammation?
Biopsie : marquage des PNEoBiopsie : marquage des PNEo
Asthme Contrôle
Nouvel objectif du contrNouvel objectif du contrôôle : le :
INFLAMMATIONINFLAMMATION??
Directe : Directe :
Indirecte : Indirecte :
Biopsie bronchique Biopsie bronchique LBA LBA
Sang : NFS ( Sang : NFS (EoEo), ECP, CK), ECP, CK Expectoration induite ( Expectoration induite (EoEo)) NO exhalNO exhaléé CondensatCondensat exhal exhaléé
R Rééactivitactivitéé bronchique bronchique TomodensitomTomodensitoméétrietrie
la production de NO peut-être évaluée : – au cours dau cours d’’une expiration prolongune expiration prolongéée (FEe (FENONO))
–– m mééthode standardisthode standardiséée - normes e - normes
–– laboratoires d laboratoires d’’EFR spEFR spéécialiscialiséés s
Evaluation de l’inflammation : NO ….
EVALUATION DU CONTREVALUATION DU CONTRÔÔLE : le NOLE : le NO
___ : NO
- - - : symptômes
DNS DSDS
PijnenburgPijnenburg - AJRCCM 2005; 172 : 831 - AJRCCM 2005; 172 : 831
Evolution du VEMS et de la rEvolution du VEMS et de la rééactivitactivitéé bronchique bronchique
89 enfants 6/18 ans, A. mod89 enfants 6/18 ans, A. modéérréé àà s séévvèère, contrre, contrôôlléé depuis 3 mois depuis 3 moisVEMS : 96 % - 99 % VP , CSI : 750 VEMS : 96 % - 99 % VP , CSI : 750 µµg g eqeq BudBudéésonidesonideCsCs / 3 mois, pendant 1 an : Tt ajust / 3 mois, pendant 1 an : Tt ajustéé sympt symptôômes/ symptmes/ symptôômes + NOmes + NOSymptSymptôômes / EFR / RB mes / EFR / RB –– m mééta / ta / FeNOFeNO
EVALUATION DU CONTREVALUATION DU CONTRÔÔLE : le NOLE : le NO
Evolution du NO et de la posologie en CSIEvolution du NO et de la posologie en CSI
___ : No
- - - : symptômes
DSDS
DNSDNS
PijnenburgPijnenburg - AJRCCM 2005; 172 : 831 - AJRCCM 2005; 172 : 831
TRAITEMENT DE FOND
Patient sans traitement :Traitement préférentiel
CSI dose faible à moyenne
CSI dose faible à moyenne + BDLA
CSI dose moyenne à forte + BDLA
Cs spécialisée
ALT
CSI + ALTCSI dose forte
Alternativepossible
ET
OBJECTIF : OBTENIR ET MAINTENIR LE CONTRÔLE
Si asthme très actifou exacerbation sévère
EV
AL
UA
TIO
N D
U C
ON
TR
EV
AL
UA
TIO
N D
U C
ON
TR
ÔÔL
EL
E
Choix du dispositifEDUCATION ++++
D’après GRAPP 2007
MMéédicamentdicament Dose faibleDose faible Dose moyenneDose moyenne Forte doseForte dose
BBÉÉCLOMCLOMÉÉTHASONETHASONE 250250 500500 > 500> 500
BUDBUDÉÉSONIDESONIDE 200200 400400 > 400> 400
FLUTICASONEFLUTICASONE 100100 200-250200-250 > 250> 250
Equivalences de doseEquivalences de dose
Doses de corticoDoses de corticoïïdes inhaldes inhaléés (enfant)s (enfant)
GRAPP dGRAPP déécembre 2007cembre 2007
BUDBUDÉÉSONIDE SONIDE NebuNebu 0.5 mg0.5 mg 1mg1mg 2 mg 2 mg
TRAITEMENT DE FOND
Patient sans traitement :Traitement préférentiel
CSI dose faible à moyenne
CSI dose faible à moyenne + BDLA
CSI dose moyenne à forte + BDLA
Cs spécialisée
ALT
CSI + ALTCSI dose forte
Alternativepossible
ET
OBJECTIF : OBTENIR ET MAINTENIR LE CONTRÔLE
Si asthme très actifou exacerbation sévère
EV
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Choix du dispositifEDUCATION ++++
D’après GRAPP 2007
Nom :Prénom : Date de Naissance :Poids :Taille :
CONDUITE A TENIR EN CAS DE GENE RESPIRATOIRE
En cas de sifflement respiratoire, toux prolongée, gène respiratoire (fait des efforts pour respirer au repos) :
VENTOLINE 2 bouffées par Babyhaler, à renouveler si nécessaire 10 minutes plustard.Puis si amélioration, poursuivre VENTOLINE : 2 bouffées X 3 à 4 /jour jusque 24heures sans symptômes.
Il faut s’inquiéter et consulter le médecin si : La gène réapparaît rapidement, c'est-à-dire dans les 3 heures La gêne s’aggrave La gène persiste plus de 2 à 3 jours
Si les symptômes persistent malgré 4 bouffées de suite de VENTOLINE Redonner VENTOLINE : 2 bouffées toutes les 5-10 minutes Débuter : SOLUPRED mg Consulter rapidement le médecin ou venir aux urgences ou SAMU (téléphone : 15, portable : 116)
Lille, leDocteur
PLAN D’ACTION +++++
Evaluation initiale : sévérité? traitement
Consultations : niveau de contrôle ? ajustement du traitement
Après au moins 6, plutôt 12 mois de suivi:• Asthme contrôlé?• Asthme non contrôlé?• Anomalies fonctionnelles persistantes?
T0
Tx
EVALUATION DU CONTRÔLE : Enconclusion …
Les symptLes symptôômes : mes : «« fouiller fouiller »» l l’’interrogatoireinterrogatoire
Fonction : les limites du VEMS et du DEPFonction : les limites du VEMS et du DEP
Nouveaux outils : les questionnairesNouveaux outils : les questionnaires
Avenir : Avenir : «« inflammominflammoméétrietrie »»? : Le NO? : Le NO
Sans oublier :Sans oublier :–– Les facteurs de risque associLes facteurs de risque associééss
–– La maLa maîîtrise du dispositif prescrittrise du dispositif prescrit
–– LL’’observanceobservance
Traitement = partenariat :– Médecin généraliste
– Pédiatre/allergologue/pneumologue ….