controle da dor pÓs-operatÓria leonel dos santos pereira serviço de anestesiologia hucffº
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CONTROLE DA DORCONTROLE DA DORPÓS-OPERATÓRIAPÓS-OPERATÓRIA
Leonel dos Santos PereiraServiço de Anestesiologia
HUCFFº
O QUE É DOR?O QUE É DOR?
DOR
Fatores Motivacionais Fatores Culturais
Lesão Tecidual
Sítio Operatório
Nocicepção – Resposta Neural a um Estímulo Nocivo
Fibras Ae C
RECONHECENDO A DORRECONHECENDO A DOR
Recepção
Transmissão
Percepção
OPIÓIDES ENDÓGENOS
-Endorfina
-Endorfina
Encefalina
-Endorfina
-MSH
ACTH
-LPH
-LPH
H-Glu1
FeAl39
Asp58
Arg60
Tir61
Leu77
Asp41
Gli FeA Met65
Tir76Gli Glu-OH
91
LPH = LipotropinaMSH = Hormônio Estimulador de MelanócitosACTH = Hormônio Corticotrófico Estimulante
OPIÓIDES E DOR:Modulação no Corno Dorsal
Tratos EspinotalâmicosTrato de Lissauer
Substância Gelatinosa
Lâminas IV – V - VI
MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃOMODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO
Recepção
Transmissão
Percepção
PGEÁc. Lático
ÍonsSubst. Alogênicas
Região PeriaquedutalFormação ReticularN. Magno da Rafe
Subst. PNeurotransmissores
Excitatórios
Neurotransmissores
InibitóriosEndorf/Encef.
MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃOMODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO
Recepção
Transmissão
Percepção
AINESDipirona
Opióidesα2 Agonistas
A. Local
Opióides
POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Segmentares
DOR
ESPASMO MUSCULAR
ISQUEMIA
Aumento Pressão TransmuralAumento da Freqüência Cardíaca
Aumento da Pós-Carga
POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Supra-Segmentares
Catecolaminas
ISQUEMIA
POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Supra-Segmentares
TÓRAX
ABDÔMEN
•
• •
••
• Controle
48 h Pós-Op.
24 h Pós-Op.2 h Pós-Op.
6- 8 h Pós-Op.
Grupos de RiscoCausas
Ford/Whitelaw/Rosenal
Tratamento da DorQuestões Básicas
O Que Podemos Fazer
O Que Podemos Pedir Para Fazer
O Que Temos de Reconhecer Qdo Fizerem
COMO TRATAR A DOR?
Adequar Tratamento ao Estímulo Doloroso
AINES
OPIÓIDESFRACOS
OPIÓIDES
DipironaInib. COX
NalbufinaTramadol
MorfinaMeperidinaFentanil
Cirurgias Videolaparoscópicas
Parede
CirurgiasCavitárias
ÓsseasLigamentos
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO PERIFÉRICA
Ação Periférica
Ác. Araquidônico
ProstaciclinaTromboxane
ProstaglandinasCiclooxigenase
INDICAÇÕES•Dor Músculo Esquelética•Inflamatória•Pós-Traumática
Ampliação da Área Sensitiva
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO CENTRAL
Ação Central
SENSIBILIZAÇÃO
Mg++ Ca++
Receptores NMDAInfluxo deCa++
HIPERALGESIA
Redução do Limiar doNociceptor
AINES NA DOR AGUDA
DROGADROGA DOSE DOSE (mg/Kg)(mg/Kg)
INTERVALO INTERVALO (Horas)(Horas)
Dipirona 25 –30 6 x 6
DiclofenatoCetoprofeno
1 1,5 8 x 8
Tenoxicam 0,3 – 0,4 24
Ketorolac 30 - 60 8 x 8
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES
Ace
sso
Esp
inha
l
Acesso Parenteral
RECEPTOR AÇÃO Analgesia - Dependência
Depressão Respiratória
Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia (Endorfina) - Disforia
Analgesia – Náuseas - Vômitos
OPIÓIDES FRACOS
NALBUFINANALBUFINA
• Mecanismo de AçãoMecanismo de AçãoAgonista k/Antagonista µ
• Doses – 0,15 – 0,30 mg/kg• Depressão Resp. + Rara• Não Produz Dependência
TRAMADOLTRAMADOL
• Mecanismo de AçãoMecanismo de AçãoFraca ação receptor Vias Nor Epinef. e Seroton.• 1/3 Potência da Morfina• Depressão Respiratória• Doses• Limitações
OPIÓIDES SISTÊMICOS:CARACTERÍSTICAS
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Efeitos ColateraisCrescentes
CAEM ± 90%De Alívio da Dor
Limiar AnalgésicoAliv
io d
a D
or (%
)
Concentração Sérica de Opióides
Ana
lgés
ico
Efe
tivo
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: OPIÓIDES PARENTERAL
• Indicação– Nas Cirurgias Cavitárias
• Droga de Escolha– Morfina
• Dose– Titulada Individualmente– Via de Administração– Respeitar ½ Vida de Eliminação
Dose Efetiva
Inicial t ½ Dose de
Reposição
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: COMO USAR
ANALGESIA
Con
cent
raçã
o Sé
rica
DOR
SEDAÇÃO
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
1 2 3 4 5 6 7 8TEMPO (Horas)
PCA
Bolus +Infusão
Bolus IM
BolusIV
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES
Ace
sso
Esp
inha
l
Acesso Parenteral
RECEPTOR AÇÃO Analgesia - Dependência
Depressão Respiratória
Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia (Endorfina) - Disforia
Analgesia – Náuseas - Vômitos
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MORFINA PERIDURAL
0
2
4
6
8
10
0 1 4 6 12 24
Peridural Intramuscular
Latência x Solubilidade LipídicaDor Pós-OP.Morfina Peridural x IM
0
10
20
30
40
50
60
0 50 100 580 1100
Morfina Petidina MetadonaFentanil Sufentanil
Horas
Tem
po (m
inut
os)
MORFINA PERIDURAL:Quanto?: Qual a dose ideal?
1
2
3
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg
DOR
Ausente
Fraca
ModeradaSeveraLancinante 5
4
MORFINA PERIDURALQuanto?: Dose x Efeitos Colaterais
Dose de Morfina Peridural (mg) 0 1 2 3 4 5
Distúrbio. Micção
Micção Espontânea 21 18 16 15 17 13Cateterismo Vesical 3 5 7 7 5 12
Prurido 0 4 5 7 13 14Náusea 7 8 8 10 6 8Vomito 5 4 6 6 3 6
n (24) (23) (23) (22) (22) (25)Efeitos
Colaterais 9,8±
2,7
13,3±
3,2
13±
3,5
13,8±
3,6
14±
4,4
13,5±
3,9(Horas)
OPIÓIDES: Efeitos Colaterais
Circulação Liquórica
Náusea
Vômito
PruridoDepressão
Respiratória
0 4 8 12 16
T
C
Tr
Dispersão Cefálica
L
S Retenção Urinária
OPIÓIDES PERIDURALIncidência de Depressão Respiratória
Estudo Total de Pacientes
Depressão Respiratória
Incidência (%)
Gustafsson 6000 – 9000 23 0,25 – 0,4
Stenseth 1085 10 0,9
Rawal 14000 13 0,09
Fuller 4880 12 0,25 Zimmermaan 2378 19 0,13
Rawal 49183 45 0,09
MORFINA PERIDURAL:Repercussões Ventilatórias
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Horas após Injeção
SalinaSalina
Morfina PeriMorfina Peri
48
46
44
42
40
38
36
PaC
O2
mm
Hg
MORFINA PERIDURAL:Repercussões Ventilatórias
100
80
60
40
00 1 2 3 4 5 6 7
Flux
o E
xpir
atór
io
Máx
imo
% d
e M
udan
ça
Dias
Morfina IM
Morfina Peri
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: IMPACTO SOBRE A VENTILAÇÃO
4 8 12 16 20 24
80
40
20
60
MORFINAVENOSA
MORFINA PERIDURAL
A. LOCALPERIDURAL
Res
taur
ação
% F
EV
1
CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: PAPEL DA SOLUÇÃO ANALGÉSICA
O Que é ?Dipirona 4ml = 2gMeperidina 2ml = 100 mgMetoclopramida 2ml = 10 mgH2O qsp 10 ml ( 2ml)
E.g 2 – 3 ml SOS
PAPEL RIDÍCULO
DOR PÓS-OPERATÓRIADOR PÓS-OPERATÓRIAASPECTOS CENTRAISASPECTOS CENTRAIS
1) Nocicepção: Processo Fisiológico com 4 etapas– Recepção; Transmissão; Modulação e Percepção– Corno Dorsal integra e modula = Portão
2) Trauma Cirúrgico: “Bombardeio Nociceptivo”– Alteração limiar de excitação e da magnitude do PA em
neurônios centrais e periféricos.– Hipersensibilização Central (“Wind-up”)
a - Expansão das áreas receptivas no Corno Dorsal e por alterações morfológicas pós-sinápticas. b - Ligação de AA excitatórios (Glutamato e Aspartato)
nos receptores NMDA.
3) Múltiplos Mecanismos: Multiplicidade Terapêutica