Rev Med Uruguay 1988; 4: 181-186

Control de calidad en los servicios clínicos. Una práctica de autoevaluación" Dres Héctor Litvan, Rosa Suñol, Carina Abello, Juan M Villar-Landeira Trabajo publicado en la Revista Espafiola de Anestesiologia y Reanimación

Una vez implantado el Programa de Control de Calidad Asistencial en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y tras seis años de funcionamiento, se plantea como segundo paso trasladar el modelo general a los propios servicios clíniax, en un intento de realizar una autoevaluación directa por los facultativos.

Se describe la metodologia utilizada en algunos Servicios (Anestesiologia-Reanimación. Medicina fntensiva, Otorrinoiarhgohgfa) y algunos de los resultados más relevantes.

Se concluye que el control de calidad en los servicios chicos, aunque de implantación lenta y difícil, es un buen sistema para asegurar una

Palabras clave: Control de calidad - métodos. Evaluacibn de procesos y resultados (atención de salud)

Dr Hktor Litvan MBdico Adiunto del Servicio de Anestesiol’ ía-Reanimaci6n (HSCSP) Comité de ? .. elIdos de Control de Calidad Dra Rosa SuAol Responsable de Control de Calidad (HSCSP) Dra Carlna Abello

Jefe de Servicio de Anestesiología- Reanimación (HSCSP)

l Hospital c!e la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP)

Correspondencia: Dr Héctor Litvan Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Servicio de Anestesiología-Reanima- ción Avda AQ MB Claret 167 08025 Barcelona - Espaiia

práctica correcta de la totalidad de los miembros del Servicio.

El Control de Calidad de la Asistencia es una actividad que cuando es realizada por los propios profesionales sanitarios, se propone revisar la práctica clínica para detectar aquellos problemas y situaciones mejorables, cuyasolución puede representar un beneficio importan- te para los pacientes.

En realidad, compara la asistencia que brindamos con la que deberíamos brindar por los estándar.

Si bien es cierto que la calidad de la asistencia siempre ha sido una de las principales preocupaciones tanto por parte de los facu!!ativos como de los usuarios, también es cierto que siempre han existido métodos de Control de Calidad desarrollados por la profesión médica, aun- que inicialmente se basaran en la ética o en un bodigo deontológico.

Sin embargo, el enormedesarrollo de latecnologíasani- taria, representada por el hospital moderno, y con un au- mento del coste sanitario que en los países industrializa- dos pasa desde el 1% del Producto Bruto Interno (PBI) hasta más de un 7% actual, hace que varíen y se multi- pliquen las formas de actuación sanitaria (cuadro 1) llegando a una media de 47 actuaciones médicas por persona y aiio (l), creando ia necesidad de desarroiiar

instrumentos objetivos para el control de la calidad de la asistencia que se brinda.

Donabedian desarrolla en el año 1966 (2) una metodo- logía de trabajo basada en el análisis de la estructura (estudiando los recursos humanos y materiales y la rela- ción de la actividad que se brinda; el análisis del proce- so de la asistencia (fundamentalmente a través del estu- dio de la documentación clínica), y el análisis de los resultados (valorando la mejora en el nivel de salud de los pacientes).

Cada uno de estos análisis se realiza con una metodo- logía propia, generalmente realizada en tres etapas: identificación de los problemas; valoración y análisis de !os mismos; y aplicaci6n de medidas correctoras con la posterior comprobación de las mejoras obtenidas.

El Hospital de la Santa Creu i Sant Pau es una unidad do- cente de la Universidad Autónoma de Barcelona, que tiene 940 camas.

En el año 1981 se inicia un Programa General de Con- trol de Calidad (3) basado en un sistema multifactorialde monitorización de la asistencia, con comisiones clínicas integradas por facultativos de los diferentes servicios clínicos del hospital, que se preocupan del análisis del nivel de la asistencia que se brinda en el Centro median- te ia identificación de ios principaies probiemasque afec-

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Dr Hdctor Litvan y col

CUADRO ! Actos medIcos en los paises

lndwstrlailzados. Relzensteln P. 1988 (1).

- 0,2 millones por millán de habitantes de ingresos hospitalarios.

- 0,l millón por millón de habitantes de intervencio- nes quirúrgicas.

- 12 millones por millón de habitantes de prescripción de medicamentos.

- 30 millones por millón de habitantes de estudios de laboratorio.

CUADRO Il Resultados de la 1. y 2. evaluaclbn separados por cuatro meses y tras

una discusión del Servicio

Porcentaje de cumplimentación

1. evaluación 2. evaluación (n=88) (n=88)

Resultados globales:

Historias completas 14% Historias aceptables 60% Historias incompletas 20% Historias inaceptables 6%

Algunos parámetros estudiados

49% 50% 1%

Antecedentes patológicos 6 1%’ Analítica preoperatoria 72%* Drogas anestésicas 99% Intervención quirúrgica 90%* Control tensión arterial San. 94% ̂Control frecuencia cardíaca 75%’ Fluidoterapia 93%’ Valoración sangrado 58%’

l Valor por debajo del estándar.

99% 92% 100% 98% 100% 98% 99% 85%’

tan la calidad asistencial, la determinación de estándar del propio hospital, y la implantación de medidas correc- toras apropiadas a cada situación.

Con el tiempo hemos llegado a la conclusión de que la existencia de un Programa General de Control de Cali- dad no siempre es suficiente para obtener una asisten- cia de buena calidad. Por ejemplo, aunque en el hospi- tal se haya conseguido introducir un formato único de historia clínica, no siempre existe relación entre su calidad y la calidad del diagnóstico y el tratamiento. Si bien es cierto que con una documentación deficiente va a ser difícil brindar una asistencia de calidad y todavía

CUADRO !!! Complicaciones del Bloqueo Epldural. Tabla comparativa entre H.S.C.S.P. Prospectivo

(1986) (1), H.S.C.S.P. Retropsectlvo (1984) (ll) y Morgan, B. (1983) (III).

I ll III % % %

- kall0 global - Hipotensión - Bradicardia - Punción duramadre - Bloquea masivo - Convulsiones - Exitus - Cefaleas - Lumbalgias

43 4,5/ 5,118 8,3 ll,04 6,00 z1 2,38 - 1,63 1,45 2,50 0,oo 0,06 0,20 0:oo 0:03 0,12 0,oo 0,oo 0,oo 2,09 - 5,00 6,75 - 3,00

CUADRO IV Grupos de pacientes con riesgo

de sangrado perloperatorlo (requieren estudio de hemostasla)

- Pacientes con antecedentes de sangrado patológico (personal 0 familiar).

- Enfermos con medicación anticoagulante. - Hepatopatias crónicas. - Enfermedad oncológica. - Cirugía compleja o sobre hígado o vías biliares.

CUADRO V Otras monltorlzaciones realizadas por el

servicio de Anesteslologla y Reanlmaclón

-Seguimiento de morbilidad significativa y 100% de la mortalidad.

-Adecuación de la monitorización perioperatoria al nivel de riesgo quirúrgico.

-Utilización de la sangre, derivados y coloides sin& ticos.

- Valoración de la analgesia postoperatoria. - Protocolización de diferentes técnicas. - Informatización de resultados de la actividad asis-

tencial.

más difícil demostrarla, al estudiar historias clínicas no se estudia la calidad de la asistencia que realmente se brinda al paciente, ni si éste disfruta de los m&ximos beneficios que le puede ofrecer el hospital.

Por ello, y como segundo paso, decidimos introducir el control de calidad como forma de autoevaluación en los propios servicios clínicos, objetivando el proceso y los resultados de la asistencia de forma directa por los propios profesionales sanitarios que la ejercen, como una forma más de la relación médico-paciente.

Desde el año 1985 hemos comenzado esta experiencia

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Control de calidad en los servicios chicos

CUADRO VI Anãllsls comparativo de la mortalidad del

servlcio de Medicina Intenslva (85-86)

Año 1985 Año 1986

rkS1 n=90

Muerte explicada 94,0% 1 OO,O% Muerte justificada 90,0% 98,8% Muerte previsible 88,0% 95,5% Muerte por complicación del tratamiento ll ,6% 2,2% Exceso de tratamiento 1.9% Medidas paliativas del dolor y ansiedad 1 OO,O% 1 OO,O% Omisiones diagnósticas ylo terapkiticas 35,3% 8,8% Documentación insuficiente 17,7% 4,5%

de autoevaluación profesional y calidad asistencial con resultados desiguales, pero con una metodologia de trabajo similar. Basada en objetivos definidos por los propios facultativos del Servicio, intenta canalizar esa inquietud Btica, deontológica, a travhs de la monitoriza- ción sistemática de la calidad que brindan en el propio Servicio.

Es el preocuparse porloque rutinariamente se hace mal. No como un control punitivo, con el ánimo de averiguar quien lo hace mal para castigarlo, sino como forma de identificar aquellos aspectos importantes de la asisten- cia que afectan a un número significativo de pacientes o personal sanitario.

Se dirige entonces a la detección de oportunidades para mejorar la práctica asistencial de una forma planificada y comprensible, utilizando criterios realizados por el pro- pio equipo médico, y que lessirvade estímulo resolvien- do los problemas considerados como más relevantes de la práctica diaria. Es la introducción del concepto de control de calidad en la práctica habitual; en las sesiones clínicas; en los aspectos organizativos del Servicio. Es tambibn unaformade transmitir a los facultativos la preo- cupación por el funcionamiento general de su Servicio, de estimularlos a- 11 ,, ,na concepción po!iva!ente, múl?iple del Servicio, y no en una actuación individual.

No debe manifestarse como una actividad aislada del Servicio, sino integrada al programa general del hospi- tal.

Presentamos algunos resultados de esta actividad en los servicios de Anestesiología-Reanimación, Medicina Intensiva y Otorrinolaringologia del Hospital:

En los servicios de Anestesia, el desarrollo del programa deberla tener una significación especial. Aunque sea

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difícil definir criterios de “Anestesia de Calidad”, pode- mos aproximarnos a traves de la valoración del proceso asistencial (control del proceso, aceptando que si el proceso es bueno tambibn lo serán los resultados) (2) y por la detección de posibles actos iatrogénicos y compli- caciones. Al estar los anestesiólogos especialmente sensibles a la morbimortalidad anestkica (4), la resis- tenciaa la implantación del programadeberíaser menor.

En este Servicio, con aproximadamente un 20% de los anestesiólogos del staff participando en diferentes comi- siones del Programa General (principalmente en las comisiones de Terap&ka, Mortalidad, Tejidos y Do- cumentación Clínica), se establecieron unas bases metodológicas para la implantación de esta nueva acti- vidad (5).

El Servicio se plante6 el proceso de autoevaluación estudiando diversos aspectosde la actividad asistencial:

- Estudio de la documentación clínica. - Monitorización del proceso y resultados de la

asistencia. - Estudios de utilización de recursos.

Presentamos un ejemplo de cada uno de ellos.

DOCUMENTACION CLINICA

Los anestesiólogos consideraron que la historia de anestesia era el documento más importante para el seguimiento y la evaluación de la práctica anest8sica (ya que en ella se registran los datos del paciente, de la anestesia y de la intervención, así como los incidentes ocurridos durante el acto quirúrgico, las medidas realiza- das y las órdenes médicas postoperatorias). Se realizó un estudio (6) cuyo objetivo principal era detectar y corregir los déficits en la cumplimentación de la historia de anestesia, comprobando además si existían diferen- cias entre las realizadas con distintastécnicas anestbsi- cas (anestesia general versus anestesia locorregional), ya que existía la sospecha de que el supuesto menor riesgo de los pacientes sometidos a anestesias por bloqueos regionales podría dar lugar a una mayor rela- jación en el registro de los datos.

El estudio se realizó en dos fases separadas por cuatro meses, en las que utilizando los mismos criterios de eva- luación se revisaron 88 historias en cada una. En la pri- mera evaluación el nivel global de las historias fue acep- table en el 74% de las mismas. No se detectaron d8ficits de práctica importantes, sino de tipo formal (exploracio- nes realizadas pero no registradas, aspectos que podían deducirse leyendo el conjunto de la historia, etc.).

Estos resultados fueron discutidos en sesión clínica del Servicio, y se propusieron las bases para conseguir una mejoria. Se puso de manifiesto que los déficits de tipo formal podian tener una repercusión negativa en el desarrollo posterior del proceso clinico de los pacientes, sobre todo si se presentaban complicaciones postopera-

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Dr H6ctor Lltvan y col

torias; se plantearon las posibles implicaciones legales encasode litigiojudicial, ysedestac6ladificuRadde rea- lizar proyectos de investigación clinica sin una docu- mentación correctamente completa. En el cuadro II se ven algunos resultados obtenidos en las dos evaluacio- nes. No se encontraron diferencias en la cumplimenta- ción de las historiascondiferentest6cnicas anest8sicas.

La comparación de los resultados del primer y segundo estudio demuestra una mejoría globai en ía cumplimen- iación de ia hisioria, que se atribuyó ai papei educativo que jugó la discusión de los problemas entre todos los miembros del Servicio. En los aspectos que no se alcan- z6 los estándar establecidos, se insistió especialmente.

MONITORIZACION DEL PROCESO Y RESULTADOS DE LA ASISTENCIA

Como ejemplo de este tipo de monitorización se realizb un estudio longitudinal de la calidad de los bloqueos epi- durales efectuados tanto por mbdicos del staff como por los m6dkos residentes avanzados, valorando ademAs de los resultados analg6sicos y complicaciones, el nivel de aceptación por parte de los pacientes (7). Los índices obtenidos (cuadro III) secorrespondiancon losesthndar del propio Serviciödeterminados en un estudio anterior (8) e internacionales (9).

Se destaca que el 92% de los pacientes contestó posi- tivamente a la pregunta de si volvería a utilizar este tipo de anestesia (el 6% contestó negativamente).

Este estudio además de remarcar la importancia de la supervisión directa y continuade los mbdicos residentes en formación, corrobora que se debe tener en cuenta la opinión de los propios pacientes durante el proceso de su asistencia.

EVALUACION DE LA UTILIZACION DE RECURSOS:

Recientemente se realizó un estudio de la relación coste-beneficio de los análisis preoperatorios de hemos- tasia (10). Efectuado en 8.000 pacientes (1.500 retros- pectivamente y 6.500 prospectivamente), se concluyó que si en los pacientes sanos se sustituyen las pruebas de hemostasia por una correcta anamnesis y explora- ción física, y estas pruebas se realizan solamente a los enfermos qúe se encuentran en los gruposquese detec- taron como de riesgo (cuadro VI), se obtendría un aho- rro estimado en 22.500.000 pesetas por año, sin aumen- tar el riesgo desangrado perioperatoriode los pacientes. Con este dinero está previsto mejorar la monitorización perioperatoria.

Otras monitorizaciones realizadas por el servicio de Anestesia se ven en el cuadro V.

En el servicio de Medicina Intensiva, la actividad se canalizó principalmente al estudio de la morbilidad, mor- talidad y terapkka.

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por niamnlo -‘-‘.‘l-’ s !a mofla!i&d se estudió nc sfi!g desde una

perspectiva estrictamente mbdica, de adecuación del proceso diagnóstico y terapiwtico a la orientación clíni- ca, y de concordancia clínica anatomopatológica, como es lo usual en los servicios cllnicos, sino que tambkn se estudiaron aspectos específicos de lacalidad asistencial brindada a los pacientes (cuadro VI) (11):

-si ia muerte quedaba suficientemente expii- cada (cuando ei proceso de muene está bien documen- tado y puede ser seguido coherentemente a través de la historia clinica del enfermo).

-si era justificada o podría haber sido evitada (y en ese caso si la responsabilidad era debida al proce- so diagnóstico. a un error tera@utico? o a un problema de estructura).

-si era previsible (viabilidad o no del paciente, por el grado de severidad de la patología principal y fac- tores asociados).

-posibles iatrogenias. -si se brindó el máximo confort posible al

enfermo (dolor, ansiedad).

Se diferenció si la responsabilidad de los problemas detectados eran directamente del Servicio, del Hospital (estructura general del Centro) o de otros servicios del Hospital.

Se consideró que al constatar la existencia de los pro- blemas el metodo de autoevaluación, si es realizado correcta y verazmente, se transforma en un potente inductordecambios,queobligaalarevisióndeactitudes personales e institucionales, estimulando la creaci6n de protocolos asistenciales y modificando circuitos funcio- nales del hospital.

El servicio de Otorrinolaringología además de la monito- rización del proceso asistencial a través de la valoración de la cumplimentación de la documentación clínica, utiliza unos criterios específicos para autoevaluar la cali- dad de sus resultados:

-monitorización prospectiva de los porcenta- jes de curaciones de los tumores cervicofaciales.

-número de faringostomas como indice de infeccionesydefectosde tknica, habiéndoseconsegui- do reducir la cifra total de esta complicación a niveles inferiores a la media del país.

-estudios periódicos de las conductas tera- péuticas más utilizadas.

-monitorización de las listas de espera (visi- tas, quirófano, etc.).

-control mensual y citación de los pacientes oncológicos que no se presentan a consulta.

El hecho de monitorizar continua y prospectivamente la evolución de estos pacientes, obliga por sí mismo a la mejora de la cumplimentación de la historia clínica.

Recientemente comenzaron un audit de resultados de las miringoplastias, intervencibn que corresponde al 30%delacirugiadelaoreja,yalaquelosestándar inter- nacionales relacionan con aproximadamente un 30% de

Revista MAdica del Uruguay

Control de calidad en los servicios chicos

resultados malos.

Entre las conclusiones destacan que sobre 72% de bue- nos resultados, 10% de fracasos y 18% de resultados no totalmente satisfactorios, incidieron:

-las distintas tr$cnicas de miringoplastia (vía de abordaje, tipo de perforación, etc.).

-las diferentes @ocas del año en que se reali- zó la intervención (menos resultados malos en invierno que en verano 0 primavera).

-la experiencia del cirujano, con un 70% de buenos resultados entre los m&dicos del staff y un 55% de buenos resuftados entre los medicos residentes en formación, por lo que entre las medidas correctoras se planteo una mayor supervisión de laactividad de los me- dices en formacion.

otros centros, como el Hospital Príncipes de España, de Bellvitge, en Hospitalet de Llobregat, Barcelona, han orientado el Programa de Control de Calidad prioriia- riamente a la actividad en los Servicios, y a la participa- ción conjunta en él, del personal facultativo y de enfer- mería (12).

Han diseñado una metodología especial que puede ser aplicada en los diferentes servicios, tocando aspec- tos de:

-humanización, información, etc. -establecimiento y revisión de protocolos

diagnósticos y terapéuticos. -monitorización de complicaciones (en ciru-

gía: reintervenciones, fístulas, etc.). -evaluación de la documentación clínica,

que actualmente se encuentra en período de prueba.

En conclusión: el control de calidad a nivel de los servi- cios clínicos lo comentamos a realizar desde dos vertientes complementarias:

-integrando el Programa General del Hos- pital, participando en las diferentes comisiones clíni- cas, etc.

-en el propio Servicio, como un elemento de autoevaluación, canalizando la preocupacion de los facultativos “por hacer las cosas bien”, dándole un soporte organizativo y científico que permita dirigir los esfuerzos a identificar primero y solucionar después los aspectos más negativos de la asistencia: aquellos con mayor capacidad potencial de dañar a los pacientes, o para privarlos de un beneficio medico significativo si no se realizan correctamente.

Es una manera de asegurar que todos los médicos del Servicio mejoren su práctica clínica en relación con el diagnostico y el tratamiento, de acuerdo con los avances de la investigación clínica.

Al mismo tiempo, es una forma de estimular la difusión de los programas generales de control de calidad.

La introducción del control de calidad en !os servicios

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clínicos es un proceso lento y difícil, pero al vislumbrar los resultados de los primeros pasos, los facultativos se transforman en una parte activa e imprescindible del proceso de cambio necesario para aproximarnos al ob- jetivo de la OMS de una asistencia sanitaria de calidad para toda la población (13).

AprBs sk ans de fonctionnement du Programme de Contrôle de Qualit6 d’Assistance adopte à I’Hôpitai de la Santa Creu i Sant Pau, on pense ci appliquer le modele g&&af auxservices ciiniques-mêmes dans le but de fai- re une auto&aluation directe.

On fait la description de la méthodobgie employbe dans quelques Services (Anesthésiologie-Réanimation, Mbdecine Intensive, Oto-Rhino-Laryngologie).

On conclut que le contrôle de Qualit6 aux services clini- ques, quioqu’ilsoit lent et difficiie 21 mettre en marche, est un bon systbme pour assurer une conecte gestion de la totalité des membres du Service.

Summary

Following implementation of the Program of Care Qua- lity Control at the Santa Creu i Sant Pau Hospital and fo- Uowing six years’ operation, it is envisaged as a second step to transfer the general model to clinical services themselves in an attempt to carry out a direct self-evalua- tion by physicians.

Also described is the methodology used in some Servi- ces (Anesthesiology-Reanimation, lntensive Medicine, Otorhinolaryngology) and some of the most relevant resuits.

/t is wncluded that the quaiity controlof clinicalservices, although of slow and difficult implementation, involves a goodsystem to ensure a correctpractice of the totality of Service members.

Bibliografla

1. REIZENSTEIN P: The Safety of Health Care. Acts of t!!e Fifth Intemational Symposium on Cual@ Assurance, Madrid, mayo 1988.

2. DONABEDIAN A: Evaluating the qualily of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966; 44: 166-203.

3.NET A, SUflOL R, BOHIGAS L, DELGADO R:Elcon- trol de calidad en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Rev Med Uruguay, 1986; 2: 294-302.

4. VILA SANCHEZ M, DE ANDRES IBAfdEZ J A: Morbi- mortalidad en la p&tica dínica de la anestesiologia-reanima- ci6n. Una revisión actualizada y recomendaciones para nues- tro pa!s. !?ev Esp Anes*Wiol 8 eanim, 1987; 34(3;: i96-205.

185

Dr HOctor Litvan v col

5. SUAOL R, ALIAGA L, DELGADO R, VILLAR JM: El rrr+” I.4r.rrl;Ar.A .,e.n q c; rvlluO1w-,u~~e,i~,,~reula.Suye,,,,Y, YC-w ranriae rie.r- cu imnle”t% ,... r .-.. - cibn. Rev Esp Anestesio1 Fieanim, 1985; 32 (supl): 112-l 18.

6. LITVAN H, DELGADO R, SlJflOL R, CASAS JI, ALIAGA L. VILLAR JM: Evaluaci6n de la historiade aneste sia: una ex’fxxiencia de control de calidad. Control Calidad Asist, 1987; 2: 51-56.

7.ALIAGA L, ESCOLANO F, SABATE A, et al:Gualityca- re of epidural bfocK Abstracts of the tenth intemational meeting of ti8 European Society of Regional Anesthesia, Rome, June 1985.

8. UNZUETA MC, ESCOLANO F, ALIAGA L, et al: Re- visión defas complicaciones de la anestesia espinal en un pe- ríodo de 8 años (1977-1984). Rev Esp Anestesio1 Reanim, i986; 33: 6871.

9. MORGAN B, AULAKH J, BARKER J, GOROSZE-

NIUK T, TROJANOWISKI A: Anesthesiaforcaesarian sec- ion. A Medica! audit for junior anaesthe?ic staff practice Br J Anaesth, 1983; 55: 885-9.

10. LITVAN H, PABLO R, FONTCUBERTA J, MAGRIN- YA P, SUIÚOL R, VILLAR-LANDEIRA JM: Coste-benefi- cio de los estudios preoperatorios de hemostasia. Acts of the Fifth Intemational Symposium on Quafity Assurance, Madrid, a- bril 1988.

ll.NET A, QUINTANA E, SUÑOL R:Análisisdeiamona- lidad en un serviaoc! medrcrna Intensiva. Ácts of ti-18 Fifth inrer- national Symposium on Guality Assurance. Madrid, abril 1988.

12.DELGADO R, MOREU F:ImplementingGAinabighos- pital. Aust Clin Rev (en prensa).

i3. WORLD HEALTH ORGANIZATIDN XEGIONAL OFFICE FOR EUROPE:TargetsforHealthforall.Copenha- guen, 1985.

186 Revista Médica del Uruguay