INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLOGICASSISTEMAS DE CONTROL DE CALIDAD

HEMATOLOGIA

QU ES LA HEMATOLOGA?

La Hematologa es la Especialidad mdica que se encarga del estudio de las enfermedades de la sangre.

Enfermedades ms comunes de la Sangre:

Anemia, Leucemias, Linfadenitis, Hemofilia, Hemoglobinopatas, Linfomas, Trastornos de la coagulacin, Linfedemas, Policitemia, Septicemias, Prpuras, Mielomatosis, Macroglobulinemia, Agranulocitosis, Coagulacin intravascular, Mononucleosis infecciosa.

La Sangre:

La Sangre es un lquido opaco de color rojizo que circula por todo el organismo y mantienen la vida en l.

El cerebro no puede sobrevivir sin sangre ms de cuatro minutos; los msculos y los riones no resisten ms de una hora; Y el hgado menos de cuarenta y cinco minutos.

La sangre lleva hasta los msculos el oxgeno del aire que respiramos.

Los msculos obtienen del oxgeno la energa necesaria para mantener la temperatura y actividad del cuerpo.

Desde los intestinos, la sangre lleva los productos de la digestin hasta el hgado, donde se recogen los azcares que proporcionan energa a los msculos, o las protenas que sirven para el desarrollo y mantenimiento de los tejidos.

La cantidad total de sangre presente en el organismo constituye aproximadamente la quinceava parte del peso corporal. Un adulto de peso medio tiene un volumen de sangre que oscila entre los cinco y los seis litros.

En su trabajo incesante, la sangre se encarga tambin de transportar las hormonas y otras secreciones internas del organismo. Gracias a ella podemos combatir las infecciones e intoxicaciones con los anticuerpos o las antitoxinas adecuadas que actan en el lugar preciso del cuerpo enfermo.

La sangre contiene tambin algunas sustancias inorgnicas que mantienen el equilibrio interno del cuerpo. Las clulas necesitan estos elementos (sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio) para su actividad vital

La sangre se compone de dos partes, la parte lquida o plasma y los elementos celulares.

El plasma es agua en un noventa por ciento, pero tambin contienen protenas, hormonas, minerales, grasas y otras sustancias.

Los elementos celulares se componen, a su vez, de glbulos rojos o hemates, glbulos blancos o leucocitos y plaquetas.

En la sangre podemos encontrar diferentes tipos de clulas:

los glbulos rojos o hemates se encargan del transporte de oxgeno a los tejidos

los glbulos blancos son las clulas de defensa contra las infecciones

las plaquetas tienen un papel importante en la coagulacin

Todas estas clulas de la sangre se originan o fabrican en la mdula sea, desde donde pasan al torrente sanguneo.

LABORATORIO DE HEMATOLOGIA:

CITOMORFOLOGIA: comprende pruebas rutinarias, hemogramas, velocidades de sedimentacin, ndices hemticos, examinacin de extendidos, etc.

Se contemplan 3 subdivisiones:Serie roja, estudio , clasificacin y tratamiento de anemias.Serie blanca; alteraciones cualitativas y cuantitativas de los leucocitos, y por su estudio, clasificacin y tratamiento de las leucemias;Plaquetas; problemtica citomorfolgica y funcional.Pueden incluirse el examen morfolgico de la mdula sea y de otros rganos involucrados en la formacin de la sangre.

HEMATIMETRIA

Parmetro Valores normalesNmero de hemates4 6 millones/mlHemoglobina 12 16 g/dlHematocrito 37 52 %VCM80 99 flHCM27 32 pgCMHC32 36 g/dlPlaquetas150 450 mil/mlNmero de leucocitos4.5 11 mil/ml

para qu se realiza?

La cantidad de hemates puede ofrecer datos de salud o de la presencia de anemia, y algunas enfermedades generales. La concentracin de hemoglobina nos ofrecer datos complementarios sobre la posible alteracin del nmero de hemates.El hematocrito es el porcentaje de la masa del eritrocito con relacin al volumen sanguneo. Con esos datos son calculados los ndices hematimtricos (VCM, HCM, CMHC). La alteracin de estos parmetros nos ayudarn a orientar diferentes enfermedades que causan alteraciones en estos ndices (diferentes tipos de anemias).

4. Los glbulos blancos (leucocitos) son los encargados de las defensas de la persona, por ello en cuadros de infeccin estn aumentados, o en ciertas enfermedades estn disminudos. Tambin es importante saber cules son las poblaciones de cada tipo de leucocitos, por ello en los resultados aparecen los neutrfilos, monocitos, linfocitos, basfilos y eosinfilos. Segn los resultados de cada una de estas poblaciones se puede orientar hacia una u otra enfermedad.

5. Las plaquetas son las clulas encargadas de parte de la coagulacin por ello si su nmero disminuye pueden aparecer cuadros de hemorragias (sangrados) que puede deberse a diferentes problemas y enfermedades, y su nmero aumenta en diferentes enfermedades reumticas o autoinmunes.

VCM (volumen corpuscular medio) es una expresin, en trminos absolutos, del volumen promedio de los eritrocitos. El VCM es una determinacin muy til en el diagnstico de las anemias: microctica, macroctica y normoctica.

HCM (hemoglobina corpuscular media) corresponde al valor promedio de la hemoglobina contenida en cada eritrocito. Su valor normal va de 28 a 32 pg. Valores menores de 27 pg se observan en anemias microcticas, mientras que valores mayores a 35 pg son tpicos de anemias macrocticas.

CMHC (Concentracin media de hemoglobina corpuscular) define la concentracin de hemoglobina promedio por ml de eritrocitos. En adultos sus valores normales son de 32 a 36%. Sobre la base de valores de CMHC, la sangre puede ser definida como normocrmica, hipocrmica (< 32%) e hipercrmica (> 36%).

INMUNOLOGIA

En sus aspectos hematolgicos tiene que ver con la clasificacin de subpoblaciones linfocitarias, en leucemias linfoblsticas, linfocticas crnicas, linfomas o inmunodeficiencias, mediante el uso de anticuerpos monoclonales.

Estudio del equilibrio entre linfocitos T4 (CD4) y linfocitos T8 (CD8). ndice muy importante en la evaluacin de la inmunidad celular y normalmente se sita entre 1 y 2.

Un descenso del ndice viene dado por una cada de T4, circunstancia que se produce en algunas inmunodeficiencias y particularmente en el SIDA.

HEMOSTASIA: Incluye el control, seguimiento y diagnstico de enfermedades de la coagulacin.

El laboratorio de hemostasia tiene 3 ramas principales: Instauracin de una teraputica Seguimiento y control de tratamiento, y Preparacin del paciente para intervenciones quirrgicas.

Desde la deteccin de una anomala en el tiempo de sangra prolongado que puede inducir a una teraputica coagulante, o a una enfermedad de Von Willebrandt, que se manifiesta por un tiempo de sangra t PTT prolongados, a una deteccin de factores de coagulacin, como un dficit de factor VIII, hemofilia A o del factor IX, hemofilia B.

El control y mantenimiento de una teraputica anticoagulante despus de un accidente trombovascular, un infarto de miocardio, es esencial.

HEMOTERAPIA

Comprende donacin de sangre. Transfusin de sangre. Separacin de clulas. Anlisis y control de donadores.

CONTROL DE CALIDAD

FASE PREANALITICA

La fase preanaltica es decisiva, ya que los factores que inciden en ella pueden afectar o destruir los componentes o propiedades a analizar, invalidando el informe analtico forzosamente errneo.

Ningn analista clnico, an contando con la mejor tecnologa analtica, lograr dar una informacin veraz si parte de una muestra de mala calidad.

Este control de calidad debe contemplar dos aspectos: el control de calidad intralaboratorio y control de calidad interlaboratorio.

El primero consiste en someter las metodologas del laboratorio a un examen estadstico que se puede hacer manual o automticamente, diariamente o en determinado perodo de tiempo.El segundo consiste en suscribir el laboratorio a un programa, realizado por organizaciones privadas o pblicas, que envan muestras de sangre total, plasma o sueros, para sus anlisis y posteriormente situarlos en un contexto general estadstico.

Debemos tratar de minimizar las posibilidades de error:

Solicitud analtica e informacin del laboratorio Preparacin del paciente Identificacin y trazabilidad de las muestras Obtencin de las muestras Manipulacin, transporte y conservacin Recepcin, preparacin y distribucin Rechazo de muestras no vlidas Derivacin de muestras a otros laboratorios

Las principales cuestiones a tener en cuenta porque pueden afectar a los resultados analticos son:

Informacin del paciente: datos personales y clnicos necesarios para la validacin fisiopatolgica. Edad, sexo, etnia, embarazo, patologas hematolgicas y otras, tratamiento en curso y otras condiciones como altitud, ejercicio, etc.Garanta de la trazabilidad en toda la fase preanaltica: identificacin, muestreador, lugar y modo de muestreo.Muestra de la mejor calidad, para preservar la integridad cuantitativa y cualitativa de las clulas y de la hemoglobina.

CONDICIONES DEL MUESTREO

TIPO DE TUBO: se recomienda tubo siliconado al vaco (contacto directo con la sangre del paciente, esterilidad, menor riesgo de accidente, llenado rpido, volumen de muestra ajustado a la cantidad de anticoagulante.ANTICOAGULANTE: el EDTA es el anticoagulante mas usado.HEMATES, si la muestra tiene ms de 24 horas, se induce un falso aumento del VCM; la concentracin elevada de la sal tripotsica (tubo con volumen pequeo de sangre) disminuye el tamao de los eritrocitos.LEUCOCITOS; los ms sensibles son los polinucleares neutrfilos y los monocitos, que modifican su morfologa (vacuolizacin) a partir de las dos horas de muestreo. Este efecto se acenta con la concentracin de EDTA. Puede incluso llegar a producir una aglutinacin leucocitaria responsable de informes de falsas leucopenias.

PLAQUETAS, son las clulas ms afectadas por el EDTA. Cambia su morfologa de discoide a esfrica.

TIEMPO DEL DEPRESOR Y EXTRACCION: un tiempo prolongado del torniquete en la extraccin de la sangre produce hemlisis y hemoconcentracin. La extraccin debe ser limpia y rpida.

ORDEN DE LLENADO DE LOS TUBOS: para evitar interferecias del EDTA con las pruebas de coagulacin, el tubo para hematimetra ir siempre por detrs del tubo para el estudio de la hemostasia.

VOLUMEN DE AIRE 20%; para poder hacer bien la mezcla de sangre y anticoagulante.

FROTIS: se deben realizar con sangre fresca (2-3 h), en portabobjetos desengrasado. Se debe secar al aire y teir correctamente.El agua usada para la dilucin de los colorantes y en los lavados debe tener un pH de 7.Los portaobjetos deben sumergirse en el colorante y no poner ste encima del frotis.Los colorantes deben renovarse con frecuencia y en funcin de la temperatura ambiente.

MUESTRAS CON POCO VOLUMEN: existen 3 problemas principales y frecuentes: la hemlisis, la presencia de pequeos cogulos o de microcoagulacin y la formacin de agregados plaquetarios (extracciones no limpias o dificultosas)

CHCM Sirve como parmetro de validacin tcnica de los recuentos y de la frmula eitrocitaria hecha por medios electrnicos.

CHCM manifiesta la coherencia entre dos parmetros ntimamente relacionados de los hemates (la Hb determinada por fotometra y el Hto obtenido a partir del recuento de hemates).Valores superiores a 36 denotan interferencias, ya sea en el analizados o en la muestra.

Ante una CHCM mayor de 36 se debe verificar:La muestraEl buen funcionamiento del hematmetro.La presencia de aglutininas fra (hemates bajos)Hemlisis (hemates bajos)Plasma lactescente (Hb alta)

PLAQUETAS:Los hematmetros modernos detectan y sealan los agregados plaquetarios. Si no es as y se sospecha esta circunstancia (ante una trombopenia no justificada en el paciente), hay que confirmar su presencia en el frotis o por recuento en fresco en cmara al microscopio.

El uso del microscopio y de colorantes para los distintos exmenes sigue siendo muy importante.

La frmula leucocitaria o contaje diferencial de leucocitos, efectuada manualmente, requiere como cualquier otra tcnica, un aprendizaje previo para poder discriminar correctamente los distintos tipos celulares y su grado de maduracin.

Ejemplo:Si estamos en presencia de un eritrocito microctico, anemia por dficit de hemoglobina, con eritrocitos hipocrmicos, esto podra corresponder a una anemia ferropnica por mala absorcin o prdida de hierro (hemorragias crnicas intermitentes) o a una talasemia. El tratamiento de hierro indicado en el primer caso es til y es perjudicial en el segundo.

GARANTIA DE CALIDAD DE LOS MTODOS MS COMUNES EN HEMATOLOGA

MICROHEMATOCRITOPara obtener el porcentaje del paquete celular, el mtodo del microhematocrito es el recomendado por el Comit Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH)

Las revoluciones por minuto (RPM) de la microcentrfuga deben ser verificadas peridicamente, porque despus de algn tiempo de uso la velocidad de rotacin diminuye.

HEMOGLOBINAEl mtodo de referencia es el de la cianometahemoglobina. Con este mtodo las hemoglobinas normales y la mayora de las anormales se convierten en cianometahemoglobina y pueden ser medidas con exactitud.Cuando se mide manualmente, la curva de lectura debe realizarse con estndares comerciales y debe verificarse semanalmente con una muestra de concentracin conocida o preferiblemente con un control interno diario.Al cambiar de lote de reactivo, se debe preparar una curva nueva.3. Como control interno diario se utiliza un hemolizado.

RECUENTO DE LEUCOCITOS (METODO MANUAL)

El mtodo de referencia es el conteo electrnico. Sin embargo, el recuento hecho en cmara de Neubauer es muy adecuado y se recomienda especialmente para muestras con leucopenias severas.Utilizar diluyente de Turk filtradoLas pipetas deben estar en perfecto estado y completamente secas.La cmara de Neubauer debe estar libre de rayaduras, es aconsejable limpiarla con alcohol etlico antes del uso para eliminar grasa que puede dificultar el conteo.La laminilla en este mtodo debe ser de cuarzo.Se deben contar los 4 cuadrantes de la cmara.Se debe hacer un recuento apreciativo en el extendido de sangre previamente teido.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOSEste mtodo permite expresar en porcentaje las diferentes clases de leucocitos observados en preparaciones de sangre perifrica.

El extendido de sangre debe ocupar un poco ms de la mitad de la longitud de la lmina. Se deben desechar extendidos gruesos.Las lminas utilizadas deben ser de uso exclusivo de hematologa y deben estar libres de grasa y rayaduras.La coloracin de Wright o Giemsa se debe valorar en extendidos delgados. Observar los monocitos (grnulos del citoplasma rosados y muy finos, si son prpura y gruesos la coloracin est incorrecta).Cuando hay normoblastos elevados en sangre perifrica, es preciso corregir el recuento total de los leucocitos. recuento real de leucocitos = recuento total de leucocitos x mm3 x 100 100 + nmero de normoblastos

ERITROSEDIMENTACION

El mtodo de referencia es el Westergreen. Sin embargo, el mtodo ms ampliamente utilizado en nuestro medio es el de WintrobeEs crtico el tiempo de proceso; se recomienda las dos primeras horas despus de obtenida la muestra.Los tubos de Wintrobe deben estar completamente secos.La proporcin inadecuada de sangre-anticoagulante altera el resultado, el exceso de anticoagulante disminuye los valores obtenidos.Las jeringas hmedas con solucin salina isotnica diluyen la muestra y los valores son ms altos que los reales.Debe asegurarse la posicin vertical del tubo durante la prueba.No se recomienda usar capilares para la eritrosedimentacin.

PRUEBAS DE COAGULACIN

Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de TromboplastinaEl control de calidad en las pruebas de coagulacin dependen principalmente de la toma de muestra:El anticoagulante de eleccin es citrato de sodio al 3.8%No se debe tomar la muestra usando el torniquete muy apretado o despus de tener mucho tiempo el torniquete, por la liberacin de tromboplastina tisular que contamina la muestra.Al tomar la muestra se debe desechar el primer centmetro de sangre.Si las muestras no se van a procesar inmediatamente, se recomienda separar el plasma en tubo plstico y mantenerlo refrigerado hasta que se realice la prueba.Existen controles comerciales normales y anormales para realizar el control de calidad. Se debe contar con un control interno diario que se obtiene de un pool de plasmas normales.

HEMOTERAPIA

Seleccin de donantesDonacin de sangreAnlisisSeparacin de clulasPreparacin y suministro de sangre y sus derivados

Medicina transfusionalSon los procesos, procedimientos y guas clnicas, relacionadas con el estudio, obtencin, preparacin, indicacin, administracin y evaluacin de las actividades relacionadas con el empleo de la sangre con fines teraputicos.

Determinacin de grupo sanguneo (ABO y Rh)Rastreo de anticuerpos irregularesAnlisis preliminares: anticuerpos contra VIH, VHC, VHB, SIFILIS, CHAGAS, Plasmodium, Brucella

Caractersticas de los sueros hemoclasificadores:EspecificidadAvidezSensibilidad

Rastreo de anticuerpos irregularesSemipanel (3 clulas)Panel completo (10 o 16 clulas)

Anticuerpos contra enfermedades infectocontagiosasCasi en todos los pases es obligatoria la prctica rutinaria del enzimoinmunoensayo. A los donantes positivos se les realiza una prueba confirmatoria por un laboratorio especializado y mediante tcnicas de biologa molecular.

CONSERVACIN DE HEMOCOMPONENTES

CONTROL DE CALIDAD A HEMOCOMPONENTES

Concentrado eritrocitario:Hb, Hto Plasma fresco congelado y crioprecipitados:Protenas totales, fibringeno y factor VIII

Plaquetafresis y concentrados plaquetarios:pH y Glucosa

Cultivo bacteriolgico de todos los hemocomponentes.

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

P.MAYORP. MENORATS/rS/22S/CCAGHSUERO DE COOMBS (PRUEBA DE ANTIGLOBULINA)PRUEBA DIRECTAPRUEBA INDIRECTA (RAI)

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA INDIRECTA (PAI)

Para demostrar reacciones in vitro entre eritrocitos y anticuerpos que sensibilizan pero no aglutinan clulas que expresan el correspondiente antgeno.

Procedimiento de dos pasos.deteccin e identificacin de anticuerpos irregularesagrupacin de la sangrepruebas de compatibilidad

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA (PAD)

Se usa para demostrar la sensibilizacin de los eritrocitos in vivo.

Es un procedimiento de un solo paso.anemia hemoltica autoinmunehemlisis inducida por drogasenfermedad hemoltica del recin nacidoreacciones contra eritrocitos recientemente transfundidos

Ambas pruebas tienen el mismo fundamento:

DETECTAR EL ANTICUERPO O EL COMPLEMENTO UNIDO A LA CLULA

PAI detecta la sensibilizacin in vitro, presencia de anticuerpos libres en el suero.PAD detecta la sensibilizacin in vivo, demuestra la presencia de anticuerpos unidos a sus correspondientes antgenos sobre la membrana del eritrocito.

FUENTES DE ERROR

RESULTADOS NEGATIVOS FALSOS:Lavado inadecuado de los eritrocitosSi el reactivo de AGH no se agrega inmediatamente despus del lavado (las globulinas pueden disociarse de los eritrocitos.Centrifugar y leer inmediatamente despus de agregar el reactivo de AGHAlmacenamiento inadecuado del reactivo de AGH, contaminacin bacteriana o contaminacin con suero humano.Centrifugacin inadecuadaConcentracin de eritrocitospH bajo de la solucin salina utilizada.

Control de calidad del suero de COOMBS

Se preparan 2 series de diluciones con factor de dilucin 1:2 hasta una dilucin 1:512A una serie se le agrega una gota de eritrocitos sensibilizados (control positivo)A otra serie se le agrega una gota de eritrocitos no sensibilizados (control negativo)

En la serie de eritrocitos sensibilizados debe observarse aglutinacin hasta la dilucin 1:64 mnimo.

ERRORES FRECUENTES

Mala identificacin de las muestrasInadecuada proporcin de sangre-anticoagulanteMezcla deficiente del tuboDemora en el procesamiento de la muestraErrores metodolgicos, relativos al mal funcionamiento de los equipos, tales como: velocidad inadecuada de las centrfugas, falta de mantenimiento preventivo en los contadores de clulas, filtros de los fotmetros en mal estado, pipetas automticas sin chequeo para verificar su exactitud y precisin.Reactivos en mal estadoFalla en clculos matemticos