CONTRIBUTO DEL

LABORATORIO

ANALISI

STRATEGIE PER LASTRATEGIE PER LASORVEGLIANZA ED ILSORVEGLIANZA ED IL

CONTROLLO DELLE INF.OSPCONTROLLO DELLE INF.OSP.

H.A.I: Hospital acquired

infectionsInfezioni contratte in ospedale,i cui sintomi compaiono almeno 48 h dopo il ricoveroalmeno 48 h dopo il ricovero e che non erano in incubazione al momento del ricovero.Sono di interesse esclusivo per la sorveglianza IO

C.A.I:COMMUNITY ACQUIRED INFECTIONSInfezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi in incubazione al momento del ricovero.

Frequenza e

gravita’clinica

Il 5%Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera

LL’’1%1% dei pazienti infetti muore per l’infezione.

Istituto superiore di Istituto superiore di sanitasanita’’

Il rischio di acquisire

un’infezione in italia

Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000 infezioni (incidenza 5incidenza 5--8%)8%) che sono direttamente responsabili di 4500-7000 decessi.

Se si assume che il 30%il 30% siano prevenibiliOgni anno sono potenzialmente prevenibili 135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi. Istituto superiore di Istituto superiore di sanitasanita’’

RUOLO DEL LABORATORIO

ANALITICO

EPIDEMIOLOGICOIl laboratorio di microbiologia e’ un ottima fonte di informazione per identificare microrganismi pericolosimicrorganismi pericolosi,per monitorare le resistenzeresistenze,per identificare le epidemieepidemiesostenute da un unico agente,ma non perma non perrilevare le infezioni ospedaliererilevare le infezioni ospedaliere.

RUOLO ANALITICO

IDENTIFICATIVO (ANAGRAFICA)IDENTIFICATIVO (ANAGRAFICA)ISOLATOISOLATOANTIBIOGRAMMA(S,R,MIC)ANTIBIOGRAMMA(S,R,MIC)GERMI PARTICOLARI(GERMI PARTICOLARI(alert organismalert organism))NOTIFICA RAPIDA (reparto,NOTIFICA RAPIDA (reparto,ciocio,istituzioni),istituzioni)

NOTIFICA RAPIDA (reparto/reparto/cio cio /istituzioni)/istituzioni)

OSSERVATORIO

EPIDEMIOLOGICO

RIELABORAZIONE DI DATI STORICI

1.1. NUMERO ESAMINUMERO ESAMI

2.2. INCIDENZA POSITIVI/NEGATIVIINCIDENZA POSITIVI/NEGATIVI

3.3. DISTRIBUZIONE ISOLATIDISTRIBUZIONE ISOLATI

4.4. PATTERN DI RESISTENZAPATTERN DI RESISTENZA

Provenienza (reparti,gruppi,tutti)Provenienza (reparti,gruppi,tutti)

MaterialeMateriale

RUOLO DEL LAB.DI

MICROBIOLOGIA

FUNZIONE DI SORVEGLIANZA

EVENTI SENTINELLA=ALERT ORGANISM

EVENTI EPIDEMICI.

Identificazione tempestiva

delle epidemie

Il laboratorio puo’effettuare due tipi di analisidue tipi di analisidei dati in suo possesso:

1.1. Confrontare gli antibiotipi degli isolatiConfrontare gli antibiotipi degli isolatigiornalierigiornalieri per evidenziare ceppi con antibiotipo identico indicatori di un epidemia da ceppo comune.

2. Evidenziare incrementi significativiincrementi significativi degli isolamenti di un particolare microrganismo.

Microrganismi ed eventi

sentinella

germi in grado di diffondersi rapidamente in ospedale,se non controllati adeguatamente,o di diffondere rapidamente importanti resistenze agli antibiotici.

ALERT ORGANISM

Microrganismi ad elevata diffusibilitadiffusibilita’’e e pericolositapericolosita’’

1.1. Aspergillus sppAspergillus spp

2.2. Bacilli acidoBacilli acido--alcool resistenti (BAAR)alcool resistenti (BAAR)

3.3. Bacillus anthracisBacillus anthracis

4.4. Clostridium Clostridium difficiledifficile

5.5. Legionella sppLegionella spp

6.6. Salmonella e Salmonella e shigella sppshigella spp

Alert organism

Antibioticoresistenza IStaphylococcus aureus meticillinoStaphylococcus aureus meticillino--resistenteresistenteStafilococchi Stafilococchi coagcoag..negneg..meticillinometicillino--resistentiresistentiStrepStrep..pneumoniae penicillinopneumoniae penicillino--resistenteresistenteEnterococchi vancomicinaEnterococchi vancomicina--resistentiresistentiPseudomonas aeruginosa imipenemPseudomonas aeruginosa imipenem--resistenteresistentePseudomonas aeruginosa ceftazidimePseudomonas aeruginosa ceftazidime--resistenteresistente

ANTIBIOTICORESISTEN

ZA II

E.coli E.coli ceftazidimeceftazidime--cefotaximecefotaxime--ceftriaxoneceftriaxone--resistente.resistente.E.coli E.coli ciprofloxacina ciprofloxacina ––resistente.resistente.K.K.pneumoniae ceftazidimepneumoniae ceftazidime--cefotaximecefotaxime--ceftriaxone ceftriaxone resistente.resistente.Enterobacter ceftazidimeEnterobacter ceftazidime--cefotaximecefotaxime--ceftriaxone ceftriaxone resistente.resistente.Enterobacter imipenem Enterobacter imipenem resistente.resistente.

ETIOLOGIA INFEZIONI

OSPEDALIERE

I batteri sono i piu’frequenti agenti causa di infezioni ospedaliere.La flora nosocomiale esogenaLa flora nosocomiale esogena e’ costituita da batteri notevolmente resistenti(pressionepressioneantibioticaantibiotica) immessi periodicamente nell’ambiente ospedaliero da pazienti e personale.Tali batteri trovano attecchimento in strumentazioni difficilmente sterilizzabili.Ma possono anche essere presenti nell’ambiente e veicolati dalle mani degli operatori sanitari (uso dei guantiuso dei guanti)

ETIOLOGIA

Anche una Flora batterica endogenaAnche una Flora batterica endogena,,modificata dalla degenza ospedaliera e dalla pressione selettiva degli antibiotici, puo’essere resposabile di inf.osp.(inf.postchirurgiche)

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

SEGNALARE AUTOMATICAMENTE E IN TEMPO REALE OGNI EVENTO EVENTO SENTINELLASENTINELLA CON NOTIFICA DIRETTA SIA AL REPARTO CHE ALAL REPARTO CHE ALCIOCIO.

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

PRODURRE REPORTREPORT SU RICHIESTA,IN QUALUNQUE MOMENTO PER QUALSIASI REPARTO.

OBIETTIVI DEL

PROGETTO

RAPPRESENTARE UN OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO FORNENDO DATI SU:NUMERO ESAMINUMERO ESAMIGERMI SELEZIONATIGERMI SELEZIONATIPROVENIENZE (reparti,gruppi,tutti)PROVENIENZE (reparti,gruppi,tutti)MATERIALEMATERIALEPATTERN DI RESISTENZEPATTERN DI RESISTENZE

ANALISI REPORT

SORVEGLIANZA BASATA SUI DATI DI LABORATORIOOTTIMA FONTE INFORMATIVA INOLTRE PER

1.1. MONITORARE LA FREQUENZA DELLE MONITORARE LA FREQUENZA DELLE RESISTENZERESISTENZE

2 IDENTIFICARE LE EPIDEMIE IDENTIFICARE LE EPIDEMIE SOSTENUTE DA UN UNICO AGENTESOSTENUTE DA UN UNICO AGENTE

Analisi report

sorveglianza sui dati di

laboratori

L’analisi costante degli isolamenti per reparto,per tipo di microrganismo e di materiale biologico,permette di evidenziare un aumento statisticamente significativo degli isolamenti di un particolare microrganismo e di conseguenza la possibile insorgenza di un episodio epidemicoepisodio epidemico e puo’ indicare la necessita’ di indagine specifica e di opportune azioni correttive.

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE:

Diffusione di pazienti a potenziale rischio di infezioni prevenibili (cateterizzati,operati,esposti a catetere cateterizzati,operati,esposti a catetere vascolare,esposti a ventilazione assistitavascolare,esposti a ventilazione assistita)

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE

Diffusione di pratiche ad elevato rischio che necessitano di essere modificate immediatamente (cateteri urinari o chirurgici a cateteri urinari o chirurgici a drenaggio aperto,uso non appropriato della drenaggio aperto,uso non appropriato della chemioprofilassi chemioprofilassi chirurgica)chirurgica)

ANALISI REPORT

CONFRONTI NEL TEMPO

PER STIMARE E QUANTIFICARE:

Specie e frequenza di microrganismi circolanti in ospedale e la loro resistenza agli antibiotici.Specie e frequenza di microrganismi presenti nel proprio reparto e la loro resistenza agli antibiotici.

ANALISI REPORT

1. Valutare la pressione selettiva svolta dall’impiego dei chemioterapicichemioterapici,l’impatto delle resistenze sull’esito delle terapie e sulla spesa.

2. Mettere in risalto ll’’uso non appropriato degli uso non appropriato degli antibiotici.antibiotici.

3. Giustificare le decisioni terapeutiche,di profilassi e di limitazione programmata dell’uso di certi antibiotici..

4. Valutare e confrontare dati totali,aggregati e disaggregati per reparto.

ANALISI REPORT

Idati sulla distribuzione microbiologica riguardano cinque gruppi di materiali da cui provengono gli isolamenti dei germi.Materiale urinario.Materiale urinario.Materiale non urinarioMateriale non urinarioEmocoltureEmocoltureMateriale chirurgicoMateriale chirurgicoBroncopolmonareBroncopolmonare

ANALISI REPORT

Misurare la frequenza delle

i.o.

CRITERI DI INCLUSIONE:

1.1. Essere ricoverati.Essere ricoverati.

2.2. Non essere soggetti Non essere soggetti giagia’’ infetti al momento infetti al momento del ricovero.del ricovero.

3.3. Essere studiati per una sospetta infezione.Essere studiati per una sospetta infezione.

4.4. Isolamento sullo stesso paziente di germi Isolamento sullo stesso paziente di germi diversi da uno stesso materiale o dello diversi da uno stesso materiale o dello stesso germe da materiali diversi.stesso germe da materiali diversi.

ANALISI REPORT

COME STIMARE CORRETTAMENTE LA FREQUENZA DELLE RESISTENZE?

Gli isolamenti ripetuti dallo stesso paziente devono essere contati UNA SOLA VOLTAUNA SOLA VOLTA.

Se cio’non viene fatto la frequenza di resistenze osservata rappresenta una stima distorta di quella vera.

LE RESISTENZE

MICROBICHE

UN PROBLEMA CONTROLLABILE?

IL DOPPIO RISCHIO

ESITI NEGATIVI PER IL PAZIENTE (SEPSISEPSIDA ENTEROCOCCHI O STAFILOCOCCHI DA ENTEROCOCCHI O STAFILOCOCCHI VANCOMICINA RESISTENTI,SEPSI NELLEVANCOMICINA RESISTENTI,SEPSI NELLETERAPIE INTENSIVETERAPIE INTENSIVE)

IMPIEGO ENORME DI RISORSE NELLA RICERCA E NELL’IMPIEGO DI NUOVI FARMACI CHEMIOTERAPICI (COMPLESSIVAMENTE GIA’ OGGI 15/20% DELLA SPESA OSP.PER FARMACI)

CONDIZIONI FACILITANTI

L’INSORGENZA DELLE R

USO DI ANTIBIOTICI SENZA PRECISE USO DI ANTIBIOTICI SENZA PRECISE INDICAZIONI.INDICAZIONI.ABUSO DI ANTIBIOTICI,SPECIE A LARGO ABUSO DI ANTIBIOTICI,SPECIE A LARGO SPETTRO.SPETTRO.USO DI DOSAGGI SUBOTTIMALI.USO DI DOSAGGI SUBOTTIMALI.IMPIEGO DI ASSOCIAZIONI IMPIEGO DI ASSOCIAZIONI ANTAGONISTICHE.ANTAGONISTICHE.USO DI ANTIBIOTICI IN ZOOTECNIA E USO DI ANTIBIOTICI IN ZOOTECNIA E NELLA CONSERVAZIONE DEGLI NELLA CONSERVAZIONE DEGLI ALIMENTI.ALIMENTI.

CONDIZIONI FACILITANTI

LA TRASMISSIONE DELLE

R

NON RISPETTO DELLE NORME DI IGIENE AMBIENTALE E DI DISINFEZIONE.NON RISPETTO DELLE PROCEDURE DI PROFILASSI E DI ISOLAMENTO.ABUSO DI ACCESSI VENOSI,CATETERI,VENTILAZIONE INVASIVA.

MISURE PER LIMITARE IL

FENOMENO DELLE R

Evitare lEvitare l’’abuso di accessi venosi centrali e di abuso di accessi venosi centrali e di cateteri cateteri vescicalivescicali..Impiego razionale dei Impiego razionale dei ChemioterapiciChemioterapici:terapia :terapia mirata,razionalemirata,razionale--empirica,mai irrazionaleempirica,mai irrazionale.LL’’uso sconsiderato di Antibiotici a largo uso sconsiderato di Antibiotici a largo spettro,di recente sintesi e per di spettro,di recente sintesi e per di piupiu’’ ad alto ad alto costo ecosto e’’ forse la causa forse la causa piupiu’’ importante importante delldell’’insorgenza della farmaco resistenzainsorgenza della farmaco resistenza.Utilizzo di schemi Utilizzo di schemi validati validati di profilassi di profilassi antibiotica antibiotica in Chirurgiain Chirurgia.

LA RESISTENZA

BATTERICA:DEFINIZIONI

Un microrganismo si definisce resistente quando il valore della concentrazione minima inibente in vitro(MICMIC) e’ superiore a quella che l’Antibiotico puo’normalmente raggiungere in vivo.

Si distinguono due tipi di resistenza:Resistenza intrinseca o naturale o Resistenza intrinseca o naturale o primariaprimaria.Resistenza acquisitaResistenza acquisita.

Valutazione della

resistenza batterica

Con isolamento del germe ed esecuzioneCon isolamento del germe ed esecuzionedelldell’’AntibiogramaAntibiograma.

Si ottiene ,quando e’ possibile l’isolamento e l’identificazione del ceppo Batterico,mediante opportuni test di sensibilita’ agli AB((AntibiogrammaAntibiogramma)

La resistenza

acquisita:teorie sull’origine

Adattamento Adattamento fenotipicofenotipico per induzione diretta dell’AB.

Mutazione spontaneaMutazione spontanea selezionata dall’AB per pressione selettiva.

Scambi geneticiScambi genetici,con possibilita’di multiresistenzamultiresistenza,,per trasporto di materiale genetico,sia cromosico che extracromosico,da un germe all’altro anche di specie diverse.

La sensibilita’si

puo’misurare con:

Test di diffusioneTest di diffusione .Test di diluizioneTest di diluizione.Test Test torbidimetricitorbidimetrici,in automatico,in automatico,che misurano la modificazione della torbidita’di una coltura batterica indotta da diversi AB.Nel nostro laboratorio:sistema VITEK,ID sistema VITEK,ID ee ASTAST (BIO MERIEUX)

Valutazione della

resistenza batterica con

germe isolato

MIC:Concentrazione Minima inibenteMIC:Concentrazione Minima inibente .

La piu’bassa concentrazione di un AB espressa in microg./ml,in grado di determinare l’inbizione completa della crescita in vitro di un germe.

Valutazione della

resistenza batterica

IL DATO DELLA MIC IN VITRO NON SIIL DATO DELLA MIC IN VITRO NON SIPUOPUO’’ TRASPORRE AUTOMATICAMENTE TRASPORRE AUTOMATICAMENTE ININ VIVOVIVO,essendo le concentrazioni utili del farmaco,raggiungibili a livello degli organi-bersaglio condizionate da specifiche dinamiche distributivo-metaboliche.

L’informazione sulla MIC e’ espressa in 3 categorie: SensibilitaSensibilita’’(S) (S) SensibilitaSensibilita’’intermedia(I) Resistenza(R)intermedia(I) Resistenza(R)

Principali agenti eziologici

di infezione postoperatoria

Chirurgia pulita(Chirurgia pulita(protesica protesica e non)e non)Staphylococcus aureus,stafilococchi coagulasi negativi,enterobacteriaceae.Chirurgia della testa e del colloChirurgia della testa e del colloAnaerobi del cavo orale,gram negativi aerobi.Chirurgia gastroduodenaleChirurgia gastroduodenaleEnterobacteriaceae,bacteroides spp.

Principali agenti eziologici

di infezione postoperatoria

Chirurgia biliareChirurgia biliareEnterobacteriaceae,enterococcus spp.Chirurgia Chirurgia urologicaurologicaEnterobacteriaceaeChirurgia rettoChirurgia retto--colica,appendicectomiacolica,appendicectomiaEnterobacteriaceae,bacteroides fragilisChirurgia ostetricoChirurgia ostetrico--ginecologicaginecologicaEnterobacteriaceae,bacteroides spp,enterococcus .

ANALISI REPORT

periodo 1/1/2004

15/11/2004

PREVALENZA NELLE EMOCOLTUREPREVALENZA NELLE EMOCOLTURE253 POSITIVI/1222 CAMPIONIGERMI GRAM – 73 (29 E.COLI)GERMI GRAM + 189 (41 STAAUR,121 S.C.N)LIEVITI 24 (CANDIDA ALBICANS 15)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI MATERIALI PREVALENZA NEI MATERIALI BRONCOPOLMONARI:BRONCOPOLMONARI:

ESPETTORATI,LAVAGGI BRONCHIALIESPETTORATI,LAVAGGI BRONCHIALI.

293 POSITIVI/824GERMI GRAM – 215 (PSEUD.AERUGINOSA 117)

GERMI GRAM + 114 (STAAUR 61)LIEVITI 107 (C.ALBICANS 66)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI C.V.C:PREVALENZA NEI C.V.C:44 POSITIVI/123 CAMPIONIGERMI GRAM – 11 (PSEUD.AERUGINOSA 4)GERMI GRAM + 40 (S.C.N.26)LIEVITI 11 (CANDIDA NON ALBICANS 8)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NELLE FERITE PREVALENZA NELLE FERITE CHIRURGICHE:CHIRURGICHE:44 POSITIVI/73 CAMPIONIGERMI GRAM – 13 (PSEUD.AERUGINOSA 6)GERMI GRAM + 46 (STAAUR 27,SCN 13)

ANALISI REPORT

PREVALENZA NEI CATETERI VESCICALIPREVALENZA NEI CATETERI VESCICALI:

62 POSITIVI/171 CAMPIONIGERMI GRAM – 43 (E.COLI 14,PSEUD.AERUGINOSA 14)GERMI GRAM + 40 (ENTEROCOCCUS FAECALIS 17,S.C.N. 18)

LIEVITI 25 (C.ALBICANS 19)