CONTRIBUTION DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE

PERITONEALE : A PROPOS DE 60 CASGuirat A, Rejab H, Beyrouti MI.Service de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba

GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI

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Introduction Tuberculose péritonéale (TBP) : problèmes

diagnostic et thérapeutique. Polymorphisme clinique et manque de spécificité

des différents moyens d’explorations biologiques et radiologiques.

Confirmation diagnostic : généralement apportée par les biopsies chirurgicales a bénéficié, ces dernières années, de l’apport de la laparoscopie.

Traitement médical de la TBP est encore non consensuel du point de vue protocole et durée de traitement.

Matériels et Méthodes

Etude rétrospective de 60 cas de TBP colligés au service de chirurgie générale au CHU Habib Bourguiba sur une période de 6 ans entre janvier 2004 et Décembre 2009.

But du travail Etudier la contribution des différents

explorations radiologiques dans le diagnostic de la TBP.

Résultats

Epidémiologie:Age moyen: 41 ans ( E: 4 et 85 ans)

Sexe: 70% des femmes. Sex ratio : 0,4

Antécédents de tuberculose : 2 cas : TBC pulmonaire traitée.

RésultatsEtude clinique: Délai Moyen de consultation : 62 jours ( E: 7 j à 2

ans)Motif de consultation :

RésultatsExamen physique :

RésultatsExamens radiologiques:Radiographie du thorax : tous les patients. Pathologique : dans 28.3% des cas. Une pleurésie chez 10 patients (58,8%). Des anomalies parenchymateuses non

spécifiques chez 6 patients (35,3%). Association des 2 aspects chez 1 patient (5,8%). Une ponction pleurale était effectuée chez 6

patients (10%) : liquide pleural de type exsudatif (taux des protides >30g/l) dans tous les cas.

Une biopsie pleurale : pratiquée chez 4 patients : pleurite chronique dans les 4 cas.

 

RésultatsEchographie abdomino-pelvienne : Tous les cas

Signes échographiques

Nombre de cas Pourcentage (%)

Ascites

AbondancesGrande

Moyennefaible

59

21326

98,3

35,655,210,1

Splénomégalie 4 6,7Epanchement pleural 3 5.0

Hépatomégalie 6 10.0Adénopathies 8 13.3

Figure n° 1: Echographie abdominale: Ascite intra-péritonéale libre de très grande abondance.

Résultats

Tomodensitométrie abdominale (TDM) : Pratiquée dans 30 cas ( 50%). Elle a confirmé à chaque fois les données de

l’échographie et a objectivé en plus : Des adénopathies dans 12 cas (20%) de siège : Mésentérique de taille centimétrique dans 6 cas. Cœlio-mésentérique et rétro péritonéal de taille

centimétrique dans 4 cas. Médiastinal de taille centimétrique dans 1 cas. Un épaississement du péritoine pariétal dans 16

cas (53,3%).

Résultats Un épaississement avec importante infiltration du

mésentère et du grand épiploon réalisant l’aspect classique de « gâteau épiploïque » dans 4 cas (Fig N°2).

Fig n°2 : Epaississement hétérogène, irrégulier du grand épiploon.

Résultats

Une infiltration nodulaire par endroit de la graisse mésentérique avec épaississement des plis mésentériques dans 20 cas (fig N°3).

Fig n°3 : Infiltration de la graisse mésentérique associée à des multiples nodules péritonéaux

Résultats Un épaississement pariétal des anses iléales et

des plis mésentériques ainsi que du grand épiploon dans 5 cas (16,7%) (fig N°4).

Fig n°4 : Agglutination et épaississement des anses grêliques.

Résultats Un aspect de masse tumorale pelvienne chez

une patiente (observation 13) (fig N°5).

Image N°5 : Formation kystique sus utérine

RésultatsExplorations biologiques :Ponction du liquide d’ascite:

RésultatsIntradermoréaction à la tuberculine Recherchée par la pratique d’une IDR dans 44 cas

(73,7%). Positive (diamètre > à 10mm) chez 28 malades

(46.7%). Douteuse (7mm) chez 2 malades (3.3%). Négative (diamètre < à 5mm) chez 14 malades

(23.3%). Les résultats de notre série montrent qu’il s’agit

d’une méthode peu sensible (46,7%). La recherche du bacille de koch : La recherche de BK dans les crachats et les urines

était réalisée dans 45 cas (75%). Elle était négative chez tous les patients.

RésultatsExploration chirurgicale : Tous les cas. Laparotomie : 31 cas. Laparoscopie : 29 cas (46.7%). Geste réalisé : biopsie péritonéale.Etude anatomopathologique : Confirmation du diagnostique de tuberculose

péritonéale dans tous les cas.Traitement : Antituberculeux. Durée moyenne : 8,7 mois ( E : 6 à 16 mois).

Résultats

CommentairesEpidémiologie:Fréquence: TBP : 1 à 2 % de toutes les localisations de la

tuberculose (3) et 35% des localisations abdominales .

Mimidis K, Ritis K, Kartalis G. Peritoneal tuberculosis. Annals of

Gastroenterology 2005; 18 : 325-29.

Age et sexe: Tout âge avec un pic de fréquence entre 35 et 45

ans. (NS : 41 ans) Sexe féminin +++

CommentairesMode de contamination : Confirmation diagnostic. Hématogène.

Par rupture d’adénopathies rétro péritonéales et mésentériques dans le péritoine.

A partir des lésions dans les organes adjacents tels que l'intestin ou les trompes utérines .

Par contamination directe du péritoine chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique sous dialyse péritonéale.

Commentaires

Manifestations cliniques : polymorphes et non spécifiques.

Délai moyen de consultation : 2 à 4 mois. (NS :67 jours) Signes généraux : Fièvre , AEG , troubles du transit.Signes fonctionnels : Douleurs et distension abdominales.Signes physiques : Ascite : 67% et 96% des cas. Sensibilité abdominale : 40% des cas.

CommentairesExplorations radiologiques :Echographie abdominale :Ascite : signes le plus fréquent : 45 à 100% des cas. Libre : parfois aspect hyperéchogéne en rapport

avec la nature exsudatif. Parfois cloisonnée : argument en faveur de son

origine tuberculeuse.Epaississement du péritoine : Sous forme d’une bande trans-sonore de 5 à 20 mm

d’épaisseur. Ce signe a été retrouvé dans 91 à 100% des cas dans la série de Fadli et de Demirkazik étudiant la tuberculose péritonéale.

Commentaires

Agglutination des anses : Constitue également un argument en faveur de la

tuberculose péritonéale. Ce signe est décrit dans 29% des cas dans la série de Fadli et n’a pas été notée dans notre série.

Fadli F, Krami H, Ben Zoubeir N. Apport de l’échographie dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale. Etude rétrospective à propos de 177 cas. Ann Gastro Hépato 1998 ; 34 : 44-8.

Nodules péritonéaux : Images nodulaires échogènes, régulières siégeant

au niveau du péritoine pariétal et viscéral. Ces nodules sont rapportés dans 0 à 94%. Ce signe n’a pas été rapporté dans notre série.

CommentairesAdhérences : Sous forme de structures linéaires hypoéchogènes

en bandes fines et flottantes dans l’épanchement péritonéal tuberculeux. Elles sont notées dans 94% des cas dans la série de Fadli et dans 91% des cas dans la série de Demirkazi. Elles n’ont pas été décrites dans notre série.

Adénopathies : 9 à 50% des cas. (NS : 13,3 % des cas ) Masses hypoéchogènes multiples parfois

confluentes. Parfois , adénopathies calcifiées. Siège : au niveau du mésentère, de la région péri-

pancréatique, dans le hile hépatique, le hile splénique et en inter-aortico-cave .

Commentaires

En cas d’ascite, l’échographie doit rechercher plusieurs signes qui pourront être en faveur d’une TBP. Pris isolément, chaque signe échographique n’a aucune valeur diagnostique dans la TBP. Par contre, l’association de ces différents signes permet d’évoquer fortement le diagnostic.

CommentairesTDM abdominale :Ascite :Signes le plus fréquent : 41 à 100% des cas ( NS :

100%).Typiquement : une densité élevée (25 à 45 UH), mais,

à un stade précoce elle peut avoir une densité liquidienne.

Adénopathies : 9 à 60 % ( NS : 20%).Typiquement, un centre hypodense correspondant à la

nécrose caséeuse, avec un pourtour hyperdense. Cet aspect est caractéristique sans être

pathognomonique. Parfois , densité homogène ou être calcifiées. L’aspect calcifié est également évocateur sans être

spécifique

Commentaires

Agglutination des anses : Décrite dans 50% dans la série Oueslati . (NS :

20%).Epaississement du péritoine : Uniforme et régulier . Toutefois, un épaississement irrégulier nodulaire

peut s’observer. Ce signe est signalé par Dermirkazik dans 100% des

cas contre 16,5% dans la série de Bankier. ( NS : 53,3% des cas).

Atteinte du mésentère et de l’épiploon : Trois aspects : épaississement diffus, atteinte

nodulaire et aspect en coque . (NS :16,7% et 13,3% des cas).

Commentaires

Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Pas plus performants que les images

échographiques et scanographiques. Permet surtout de distinguer une masse d’origine

tuberculeuse d’une étiologie néoplasique.

Les examens radiologiques et surtout la tomodensitométrie peuvent évoquer le diagnostic de tuberculose péritonéale sans la confirmer. Les signes radiologiques en faveur de la tuberculose péritonéale sont peu spécifiques et doivent être interprétés en fonction du contexte clinique.

CommentairesBACTEC radiometric system : Diminue le temps de culture de moitier et devrait

être utilisé comme un examen de routine pour le diagnostic positif de tuberculose péritonéale.

Dosage de l’activité de l’adénosine désaminase  dans le liquide d’ascite (ADA) :

Test peu coûteux, reproductible, assez sensible et spécifique pour le diagnostic d’une tuberculose péritonéale et pourrait ainsi éviter une chirurgie exploratrice. Ce test devrait donc être préconisé surtout dans les pays d’endémie.

Exploration chirurgicale avec biopsie péritonéale : Examen histologique des biopsies péritonéales est

le seul moyen d’établir un diagnostic définitif.

Conclusion

Tuberculose péritonéale : défi diagnostic. Les explorations radiologiques et

biologiques :manquent de sensibilité et de spécificité.

En Tunisie, les biopsies péritonéaux par voie coelioscopique représente le moyen diagnostic le plus performant pour le diagnostic de TBP.

Dosage de l’activité de l’adenosine deaminase : nouvelle perspective à la chirurgie exploratrice.

Biopsie per cutannée radio-guidée : en cours d’essaie.