contribution au traitement du...
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UNIVÉRSITE DE DAKA:R
FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE'PHARMACIE
ANNEE 1978 N° 43
CONTRIBUTION AU TRAITEMENT
DU ,TETANOS: ETUDE COMPARATIVE\
DE LA 'SEROTHERAPIE HETEROLOGUE
INTRA THECALE ET
INTRA MUSCULAIRE
(A propos de 355 observations)
THESE
Présentée et SO\ltenue publiquement le 23 Décembre 1978
pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
par
AwaMarie BA née COLLInteme des Hôpitaux de Dakar
Née le 1er Mai'1951à Dakar
Président de thèse : Professeur Ibrahima Diop Mar
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PERSONNEL DE LA FACULTE----~-----------------------
-:-:-:.:-:-:-:-:-:-:-
D 0 YEN •••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • •• M. Ibrahima DIOP MAR
PREMIER ASSESSEUR... • • • • •• • • • • • • •• • • •• • M. Oumar SY LLA
DEUXIEME ASSESSEUR •• ••• •••••• •••••••••• M. Samba DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS •••••• M. André BAILLEUL
. . . . . . . . . .-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
UNIVERSITE DE DAKAI!-.
FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
1 - MEDECINE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE----------------------------------.------------POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE--.---------------------------
1978 - 1979
PROFESSEURS TITULAIRES
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PROFESSEURS SANS CHAIRE-----------_.'.._-------.-----
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DIALLO
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Histologie-Embryologie
Bactériologie-Virologie
Bacté riologie-Virologie
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Mlle Christine LACHAISE Pharmacie Galénique
Mlle Elléaore PRINCE Pharmacie Galénique
·.
JE DEDIE CETTE THESE A
A MON PERE TROP TOT DISPARU
Tu es celui qui a su éveiller en moi
l'anDur de la médecine. A mes yeux. tu
resteras un exemple de courage et de dignité.
A MA MERE
Pour le dévouement et la tendresse dont
tu Q S-"tClujour s fait preuve.
Tu sais ce que je te dois.
AARDO Merci pour tout.
A BICHETTE source de joie •••
A MES SOEURS ET FRERES
A MA BELLE-FAMILLE qui a su m'adopter spontanément
et que je remercie très sincèrement.
A MES NIECES
A TOUS MES PARENTS
A TOUS MES CAMARADES DE PROM:>TION
A MES AMIS
(
AUX MEMBRES DE L'ASSOCIATION DES INTERNES
, ET ANCIENS INTERNES DES HOPITAUX DE DAKAR
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DES MALADIES
INFECTIEUSES ET EN PARTICULIER DE LA RAM
A 1<INE si gentille et si compétente, Mnle CISSE et Libasse DIOP
A TOUT LE PERSONNEL DE L'HOPITAL LE DANTEC
ET DE L'HOPITAL DE SAINT-LOUIS
AU PROFESSEUR AGREGE DENIS ET AU DOCTEUR BADIANE
pour l'aide qu'ils nous ont apporté dans.
l'élaboration de cette thèse.
A TOUS MES CONFERENCIERS D'INTERNAT
A MONSIEUR LAMINE DIOP, DIRECTEUR DU SERVICE
DE LA STATISTIQUE
que la modestie.
Jdont la haute compétence n'a d'égal
(.
AU PROFESSEUR AGREGE RENE NDOYE
A NOS JUGES
---...-------.-
A NOTRE MAITRE
LE PROFESSEUR IBRAHIMA DIOP MAR
Vous nous avez inspiré le sujet de cette th~se.
Pendant tout le temps passé dans votre service,
vous n'avez jamais cessé de nous manifester votre sympathie.
Veuillez trouver ici, l'expression de notre gratitude
et de notre profond re spect.
AU PROFESSEUR GABRIEL SENGHOR
Vous ~tes l'une des personnes qui nous a
influencée dans le choix de cette carrière médicale.
Vous avez accepté de . ous juger.
Nous vous en remercions bien sinc~rement.
AU PROFESSEUR AHMEDOU MOUSTAPHA SOW
Nous avons toujours admiré vos immenses qualités
d'enseignant et votre disponibilité toujours égale, en
particulier pendant les conférences d'Internat.
Nous vous en sommes vivement reconnaissante.
AU PROFESSEUR AGREGE OUMAR BAO
La finesse de votre jugement nous a toujours
impressionnée et vos sages conseils ne nous ont jamais
manqué.
Soyez assuré de notre Gratitude.
AU ;PROFESSEUR AGREGE ABDOURAHMANE SOW
Vous serez toujours pour nous un exemple
de rigueur, de compétence et de dévouement envers
les malades.
Nous vous serons toujours reconnaissante
des principes que vous n'avez jamais cessé de nous
inculquer.
"Par délibération, la Faculté a arreté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent
!tre considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle
nientend leur donner aucune approbation nl improbation",
PLAN
INTRODUCTION
GENERALITES
1 - IMPORTANCE DU TETANOS EN PATHOLOGIE
INFECTIEUSE
A - Dans le monde
B - Au_Sénégal
II - LES DIFFERENTES ETAPES DE LA
CONNAISSANCE DU TETANOS
A - Etape clinique
- Historique
- Clas sification
1) - Cla s sification en deux stade s
2) - " " trois stades
ex : Mol1aret et Dakar
3) - Autres classifications
ex : classification internationale
B - Etape bactériologique
l} - Germe
2) - Toxine
C - Etape thérapeutique
1) - Traitement symptomatique
2) - Sérothérapie
•••
MALADES ET METHODES
I .. LES MALADES
A • Selon lIft:ge
B .. Selon le poids
C .. Selon la porte dl entrée
D .. Selon la classification
II .. LA SEROTHERAPIE
III • LE TRAITEMENT ADJUVANT
IV .. DIFFERENTS GROUPES ETUDIES
A .. 1er GROUPE: Tous les malades reçoivent le sérum
par voie intrathéc.:J.e, mai s à des
doses différentes.
B .. le GROUPE : La moitié des malades reçoit le
sérum par voie intrathécale,
l'autre en ~tramusculaire.
C .. 3e GROUPE : Tous les malades reçoivent le
sérum par voie intrathécale,
mais à des doses différentes et
moindres que dans le premier groupe.
RESULTATS
I .. COMPAR.AISON DE LA VOIE INTRAMUSCULiURE
ETINTRATHECALE
II .. COMPARAISON DES RESULTATS SELON LES DOSES
EN INT RATHE CALE
A - Selon l'~ge
B .. Selon le poids
C .. Selon le Sexe
D .. Selon le score
COMhiENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
.1.
. i .'
/ INTRODUCTION jJ
- 2 -
Considéré comme une maladie de la négligence dans les
pays à niveau de vie élevé où la vaccination est obligatoire, le
Tétanos, dans les pays sous-développés, peut ~tre tenu pour une
maladie de l'ignorance.
Cette toxi-infection, encore très souvent mortelle,
constitue un sérieux problème de santé publiq ue.
Ce sont les classes déshéritées ql1i en sont les victimes,
l'existence de cette maladie étant essentiellement liée aux condi.
tions socio-économiques et culturelles.
Malgré le vaccin découvert en 1923 par RAMON et les
résultats remarquables auxquels on peut s'attendre par l'immu
noprophylaxie, le Tétanos demeure une maladie actuelle: et en
attendant son éradication, il importe de lui trouver la thérapeu
tique la plus efficace.
La maladie déclarée a vu son pronostic se transformer
par les méthodes modernes d'assistance respiratoire qui, à Cause
de leur cont très élevé, ne sont pas accessibles aux pays du tiers
monde.
Aussi toute nouvelle thérapeutique efficace et peu cod.
"'üU'C.c: doit.elle retc:U:t ll.'~'tre ?ttention.
La sérothérapie intrathécaleréhabilitée par ILDIRlM
et KRYZHANOVSKY il y a une dizaine d'années, semble répondre
à notre::attent.eo
La IVe Conférence Internationale sur le Tétanos E:n
avril 1975 a permis de tirer des conclusions encourageantes
sur l'avantage de cette méthode avec du sérum antitétanique
homologue comme i:':. ressort des travaux de BOLOT (lO),
CHARMEAU (23), DIOP MAR (29), GRECO (44) et leurs
collaborateu~B.
Les études s'orientent maintenant vers la sérothérapie
intrathécale hétérologue avec ou sans corticofdes.
• ••
- 3 -
C'est dan8 cette optique que nous rapportons ici, les
leorm1ue1b;;:tQ d'une étude faite du 1er janvier 1977 au
30 avril 1978 à la Clinique des Maladies Infectieuses de
Dakar, dont les résultats préliminaires ont été présentés
à la Ve Conférence Internationale sur le Tétanos à Ronneby
en Suède (juin 1978)- (31).
1 GENERALITES /J...--__-'
- 1 -
IMPORTANCE DU TETANOS EN PATHOLOGIE______________ ~ __~ 4_~__~~ _
INFECTIEUSE
- 5 -
A - DANS LE MONDE
Les études épidémiologiques de l'O.M.S. présentées
par BYTCHENKO au IVe Congrès International sur le Tétanos de
Dakar, estiment à un million le nombre annuel de décès dans le
monde à la suite de cette affection{20).
Le rOle des facteurs socio-économiq ues est évident
quand on étudie sommairement une carte de la distribution rn:mdiale
du tétanos faite par le mt!me auteur (19). L'Afrique, l'Amérique
latine et l'Asie du Sud_Est sont les régions les plus affectées par
cette maladie.
Les mt!mes conclusions ont été retrouvées par
CVJETANOVIC ( 25 >.En Inde, entre 1962 et 1964, 80.000 Cas ont été recensés
avec une mortalité de 21.000 personnes. Dans le mt!me pays,
VAKIL <hZO) rapporte en 1975 une étude statistiq ue faite sur une
période allant du 1er janvier 1951 au 31 décembre 1974 et portant
sur 5.001 cas dont 1.666 décès, soit 300/0.
MOREAU en COte d'Ivoire publie en 1977 (65 ) une étude
statistique couvrant une période de 10 ans (1967-1976) pendant
laquelle, il a pu recenser 1.869 cas de tétanos dont 835 sont décé
dés, soit un taux moyen de létalité de 44, 680/0. ette maladie se
classe après la rougeole, les diarrhées infectieuses et les ~ningites
purulentes au point de vue fréqu ence, ct au 2e rang après la rougeole,
en ce qui concerne la mortalité.
En France, entre 1958 et 1968, la ITXlrtalité par tétanos
était de 400 à 500 malades par an, soit 1,1 pour 100.000 habitants.
En 1970, 308 cas ont été recensés, et en 1975, 317 Cas
de tétanos déclaré s. La France se place au 2e rang dans les pays
européens après le Portugal et avant l'Italie. Selon JOLIVET (.3) à
Lyon, le nombre de Cas n'a pas varié de façon importante de 1960
à 1976 avec le maximum de cas en 1972 (51 Cas dans cette ville)•
•••
1
\
~~~.
11/1
i
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> 32.00
1.01.16.00
.. 16.01.32.00
2.01.4.00
1.01.2.00
,, .
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Ê----g 0.51. 1.00
~--
\
\
-----~-~ -
Estimation de la mortalité annuelle du tétanos pour ~8Q 000 habitants dans le monde de 1951-lê6D (d'aprè"s BYTCHENKO 25)
_ '6 _
Dans tous les cas, quel que soit le pays en cause, le
traitement est très coQteux. Selon CVJETANOvrC (ZS), en
Amérique du Nord, en Europe, en U. ReS.S. et en Australie,
plus de 1.000 Dollars sont utilisés pour le traitement d'un
tétanique, tandis que dans les pays à niveau de vie peu élevé,
comme ceux d'Afrique Noire et d'Asie, le traitement d'un
malade est de 100 Dollars, mais le nombre des cas est beaucoup
plus important.
B - AU SENEGAL
Le tétanos au Sénégal reste une maladie préoccupante
de par Ba fréquence et son taux de létalité.
Le tableau suivant montre la répartition des Cas de
tétanos et leur taux de mortalité dans les différentes régions
du pays.
Le Cap-Vert est la région on l'on retrouve le plus
de tétaniques, tandis que le Sénégal Oriental a le moins de
malades.
• ••
- 7 -
Tableau nO I
REPARTITION DU TETANOS AU SENEGAL
· · · · · ·· · · · · ·REGIONS · · 1972 · 1973 · 1974 · 1975 · 1976• · · · · ·
· · · : ·· · · ·· · : :· CAS · 336 334 520 441 5oz.
CAP-VERT · DECES · 97 · 99 · 155 : 136 · 180• · · · ·· · : : : ·· · ·· · · ·• CAS 182 · 189 · 206 230 · 219
CASAMANCE • DECES : 25 30 37 · 36 · 37· · ·: : 1 :
· CAS · 103 97 71 74 129DIOURBEL · ·DECES 30 19 · 12 16 · 13: : : · : ·: · : ·· ·
FLEUVE : CAS 95 92 119 151 132DECES 14 : 15 : 21 9
: 16• · · : •· • · ·: • : ·CAS · · 19LOUGA : DECES : : · 9·
t t 1 e t
SENEGAL- · CAS · 17 · 28 : 12 29 : 18· · ·ORIENTAL DECES Il 10 5 2 4: . •. •
· : · :· ·SINE-SALOUM • CAS · 25 37 70 113 205: · ·· DECES · 4 9 · 13 16 · 47
: : • : •• ·• : :· CAS 99 78 71 78 274THIES • DECES 50 4r:' : 21 15 • 50• ·: 1 : · : 1
,·TOTAL • CAS . 857 355 : 1. 069 :1.086 1.493· .
· DECES 231 239 264 230 356• : :· .
Au Service des Maladies Infectieuses de Dakar, le
tétanos vient en 4e position après la rougeole, le paludisme et
les méningites purulente s.
En 1976, sur 3.489 malades hospitalisés, nous avons
observé 315 tétaniques, soit 90/0.
Table~u n· II
Statistiques 1976 dans le Service des Maladies Infectieuses
de Dakar
• .f·• •MALADIES · NOMBRE DE MALADES • 0/0 LETALITE
••1 r
: :ROUGEOLE 567 ·. 33,30/0·
• •• •.. •· •• •· ·PALUDISME 436 • 26,020/0
•
·••••·MENINGITE PURULENTE • 401 • 46,30/0 •• •••
· •· •• •· •
TETANOS • 315 • 41,50/0· ·• ·· ·· • •· ·• • 1· •
DIARRHEE 284 37,40/0
•·• •· •
•••
.. 9 -
Nombre Malades : 315
de Décès • 131·maladesLétalité • 41,50/0•
40
3331 ,-
3028 28
27---..26 26
23 22. ,~
20 1920
10
MA M Jll A S o N D
TETANOS A DAKAR EN 1916.
Nous notons un pic avec 33 Cas au mois d'aoftt qui est
le mois le plus chaud, suivi du mois de mars qui est un mois froid.
Cela rejoint les constatations de ALnIONOU (1) à Dakar qui, d'une
manière plus systématique, a observé une augmentation de la fré
quence du tétanos néo-natal pendant les mois chauds et humides
par rapport :!,!,X mois froids. Seule une incidence mensuelle échappait
~, sette règle, celle du mois de mars.
Cette recrudescence a déjà été observée par DEBROISE
et SATGE (27).
A Bombay, PATEL (67) a abouti à des conclusions analogues.
- 9 -
• TI
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA CONNAISSANCE----------------_._-----------------------------DU TETANOS-----------_.
- 10 -
A - ETAPE CLINIQUE
Le tétanos, en raison de oes manifestations cliniques
spectaculaires, est connu depuis l'antiquité. n a été décrit par
HIPPOCRATE et Arétée De CAPPADOCE il Y a 24 siècles.
Ambroise PARE et le Baron LARREY (ce dernier a
pu observer cette maladie dans les rangs de l'armée napo
:l6ani.enne) l'ont parfaitement décrit.
Le souci de prévoir l'évolution de cette affection dès
l'arrivée du malade ou dans les premiers jours qui suivent son
hospitalisation, est à 110rigine de plusieurs tentatives de classi
fication pour certains, la recherche des facteurs de gravité pour
d'autres. Ces derniers sont éléments étiologiques, anamnestiques,
cliniques ou parfois biologiques ( 12).
1) - La première ébauche de classification est lue
dans le "Dieulafoy" en 1897, opposant le tétanos à marche rapide
qui meurt toujours au tétanos prolongé avec rémission dont la
mort est un peu moins fréquente.
Une autre classification en deux stades est proposée'
par COSTE en 1930 ;', et:' ..: reprise par SANDERS en 1970.
2) - Les classifications en trois stades
a) - RAMON) en définit une en 1931 dan s ses
cliniques ( 73 ).
- Le tétanos suraigu très grave. li se caraC
térise par son évolution rapide vers la mort en 1 à 4 jours.
- Le tétanos subaigu qui aboutit lui aussi à
la nnrt, mais en 6 à 10 jours.
- Le tétanos chronique dans lequel la guérison
est une terminaison fréquente j elle est presque de règle après
quinze jours de maladie, mais la mort peut cependant survenir
à l'occasion d'une poussée fortuite.
• ••
- 11 -
L'inconvénient d'une telle classification réside dans le
fait qU'Qll ne peut porter un jugement que rétrospectivement.
Ces trois stades ont aussi été proposés par ROSE en
1915, GOLLA en 1916, MOLLARET en 1954, DEVENS et
SCHOSTOCK en 1957, JENKINS et LUHNS en 1963, COLE et
YOUNGMAN en 19690
Les classifications modernes après 1950 intègrent
volontiers des éléments thérapeutiques comme celle de
MOLLARET.
b) - Classification de MOL.!....ARET ( 61 )
- Le groupe l correspond aUX formes frustes
dans lesquelles il n'existe ni crises paroxysmiques, ni dysphagie.
- Le groupe il comprend les formes aigut!s
typiques dans lesquelles on observe une dysphagie dont la seule
présence doit faire craindre la survenue d'un spasme laryngé.
des paroxysmes toniques spontanés ou provoqués.
- Le groupe ID comprend les formes gra..
vissimes avec paroxysmes spontanés fréquents ou subintrants,
une dysphagie intense et un retentissement respiratoire constant
et grave. Ces formes sont difficilement contrOlées par les sédatifs
m@me administrés à de fortes doses, et imposent soit le recours
à la ventilation artificielle, soit la curarisation.
DUREUX (34) ajoute à ce 3e groupe pour contrtner les
contractures, une dose de valium supérieure à 250mg par jour
chez l'adulte.
c) - La classification de Dakar s'est inspirée de celle
de 1vfOLLARET. La différence intéresse le groupe ID qui est sub..
divisé en deux sous-groupes.
- Le sous-groupe nIa dans lequel les paroxysmes
tonico-cloniques apparaissent L:U~'(_. '- Je ln 72e heure d'évolution.
•••
- 12 •
• Le sous-groupe nIb dans lequel les paroxysmes
tonico-cloniques apparaissent dans les 72 premiàres heures d'évo.
lution. Ce sont des formes foudroyantes.
3) - Les autres classifications
Une classification en 5 stades est proposée en
1963 par PATEL. n distingue 5 critères de gravité ~6) :
• le trismus
- l'incubation inférieure à 7 jours
- les paroxysmes
• l'invasion inférieure ou égale à 48 heures
- la température rectale supérieure ou égale à 37·8
Elle a le gros avantage d'~re une classification à l'arririe
du malade. LI~ce et:Jun dé: Der cTitàres permet de tnlrquer un
point pour le stade. Celui.ci peut varier de 0 à 5.
Le stade 1 a moins de 10% de mortalité, tandis que le
stade 5 en a plus de 90%. L'issue est imprévisible pour les stades
intermédiaires.
Ces classüications, de par leur disparité, illustrent
l'impoosibilité de comparai~on entre elles.
C'est ainsi qu'une e1assüication intermédiaire a été pro
posée au IVe Congrà s International sur le Tétanos en 1975 à Dakar ( 12).
Elle est basée sur des facteurs de pronostic il'IFortants et
sur une échelle numérique dans laquelle il est attribué un point pour
chaque facteur de .pronostic défavorable et aucun point dans le cas
contraire. La cotation maximale est 6 et le nombre de degré 7, Y
compris le degré O. La classification est effectuée apràs 48 heures
de maladie, c'est.à.dire le 3e jour.
Son rOle sera:
• de permettre aux différents chercheurs qui ne parlent
pas la m@me langue, de pouvoir échanger des données qui seront
groupées sous forme d'une classüication bien comprise par tous;
•••
le prono stico
- 13 ..
• de prévoir l'évolution de la maladie, c'est-à-dire
, • · •• • ·N° Facteurs de
1 point o point• • ·• pronostic • ·· • •· • •• • ·• • ·
1 • Période · <. 7 jours · ~7 jours· · ·
• d'incubation • ou inconnue• ·• • ·· • ·
2 • Période • l,. 2 jours • .~ 2 jours• • ·, • d'invasion • · ou inconnue• · •• • ·· • ·• · •
3 • Porte d'er.trée • Ombilic, utérus, · Toute s autre s• • •• · br1llures, fractures • portes d'entrée• • •• • ouvertes, multiples, · + inconnue: • • J• post-opératoires, •• • •· · aprè s injection lM •
• •· ·• • · •
4 · Spasmes · Présence · Absence• • • ,• · •• • •• · •
5 • Fièvre • > 38°4 · ~ 38°4 1• · •• • •• • •• • · ,-· · ·6 • Tachycardie .> 120 batl' sIc adultes • ,(. 120 batl' de adulte,• · •• • ,. 150 batl' sIc NNés •< 150 bat/' sIc NNés,· • ·, • • • 1· · ·• • •· • ·
- 14 -
B - ETAPE BACT~RIOLOGIQUE.. ~ (94)
La nature infectieuse du t~tanos est prouvée dès
1884 par CARLE et RATTONE qui ".:,' démontrent sa trans
missibilité aux animaux en boculant du pus pr~levé chez un
t~tanique à un lapin.
Puis en 1885, c'est à NICHOLAER que nous devons
la description de Clostridium Tétani.
KITASATO en 1889 réussit à isoler le germe et à
partir de culture pure, à reprf.)duire la maladie.
KNUD ..FABER en 1890 met en évidence le rOle
primordial du filtrat dans le déclenchement de la maladie. La
toxine est ainsi découverte..
WASSERMAN démontrera plus tard son neurotropisme.
PILLEMER en 1948 précise sa structure et l'obtient
sous une forme purifiée.;.(7I).
1) - Le germe
a) - Clostridium tetani est un bacille
Gram (+) nDbileo Peu exig~tp il pousse sur les milieux usuels
anaérobies et l'addition de sang ou de sérum favorise sa croissance
qui est lente et demande de :2. il 6 jours. La culture en surface mon
tre des colonies p~_ates de 2 à 5mm de diamètre, brillantes, aux
bords mal limitée.
En milieu liquide on note une odeur caract~ristique
de 'èorne brm~e"o
Ce germe a un pouvoir réducteur et glucidolytique.
Sa structure antigénique est riche.
L'agglutination du bacille tétanique a ét~ étudi~e dès
1898 par COURMONT.
En 1910, TULLOCH distingue 4 types antigéniques
qui sont maintenant aU nombre de 10, en appliquant les m~thodes
•••
- 15 -
d'agglutinations flagellaires et somatiques.
Clostridium tetani pos sède un antigène somatique 0
thermostable et un antigène flagellaire H thermolabile.
Sa forme ;,-égétative est fragile, tandis que sa forme
sporulée est résistante.
b) - La forme sporulée
Elle est de morphologie typique. Il
s'agit d'une spore ronde terminale, plus large que le corps
bactérien, ce qui donne un aspect en tête d'épingle.
Elle est favorisée par le vieillissement
des cultures.
c) - L'habitat
Il conditionne l'épidémiologie du tétanos,
maladie tellurique provoquée par la contamination d'une plaie par
des produits contenant des germes.
En fait la spore est-trè s répandue dans le sol. Certains
sols en sont plus riches qœ d'autres.
Clostridium tetani est retrouvé avec une grande fréquence
dans les feces de nombreux animaux, ainsi que chez l'homme.
z) - La toxine
a) - Sa structure
KRYZHANOVSKY en 197F (55) décrit
trois sites de fonctionnement.
- un site antigénique toxophorique responsable
de la toxicité
- lm site permettant la liaison de la toxine
avec le récepteur sur la cellule nerveuse
c·~ Ul'l.. ~ut:re.- renpon-sable de la tmli.cité
•••
- 16 -
Elle renferme plusieurs facteurs.
en 1965. Cet auteur a démontré son action cardiotoxique entrat..
nant des modifications de l'électrocardiogramme, hémolytique
vis-à-vis des hématies humaines, antiphagocytaires et nécrotiques.
Sa constante de sédimentation est de 3,2 s.
- ~_e__ I?!~~<:.i'p_e__~~~_~~;'~l~.?$~!1:_appelé N. S. p.
"non spasmodic principle" qui a ét,é isolé et purifié par TOMISA
et FEI GEN en 1959. Cette substance aurait une action péri
phérique au niveau des plaques terminales en augmentant la
fréquence des micropotentiels.
Elle n'est pas absorbée par le complexe cérébroside
ganglioside. Sa. constante de sédimentation est de 2,2 s.
- La tétl3noopasmine. C'est la composante essen------~-----------delle responsable des manifestations cliniques (35).
De structure protéique, elle est formée de 2 unités
monomériques dé poids moléculaire 70.000 fortement liées entre
elle s.
Son pouvoir toxigène est très important ; l~ de toxine
représente 10.000.000 doses minimales mortelles pour la souris.
Son neutropisme indiscutable a été utilisé par
WASSERMAN pour prouver l'intér@t de la sérothérapie intrathécale.
Elle a une action centrale.
Sa constante de sédimentation est de 7 s.
b) - Sa toxicité
Dans une étude comparative, VAN HEYNIGEN,
en 1968, rapporte que la dose létale de toxine tétanique pour un
homme est très faible. Elle est par exemple cent fois inférieure
à celle de la toxine diphtérique.
• ••
- 17 ..t
VAN HEYNIGEN (106)d .. Son rmde de propagiltion
Il a été longterrps sujet à controverse.
Plusieurs théories ont été tour à tour proposées: vasculaire,
lymphatique et nerveuse.
,1,1rCrotactin
11 (Rattle snake)
~ Ricin
t(Castor Bean)
.. Alpha Toxin
1(Clœtridium Welchi)
• Diphteria Toxin
t
• Dysentery Toxinr1
·~?cfulbu!l T OYJ.n ,
• Tetanus Toxin1
• . .. " " •100
..00 01 0001 001 01 10 1000
Presumed lethal dose for men (milligrams)
Sa diffusion et sa localisation ont été étudiées par
FEDINEC et ERIKSSON (36). Ces études ont permis de démontrer
l'existence d'un transport nerveux de la toxine qu'on retrouve sur..
tout dans l'épinèvre et la périnèvre.
Dans tous les cas, il est maintenant certain que le
tétanos est une maladie polysystémique•
.. Au niveau du système nerveux central. la toxine
perturbe la libération du médiateur clinique•
.. Au niveau périphérique, elle agit sur la fonction
neuromusculaire, ou elle se fixe sur la membrane pré synaptique.
Là elle pe~turbe le métabolisIne de l'acétyl choline.
•••
- 10 -
KRYZHANOVSKY ( 56) a démontré que le tétanos est
une maladie à tropisme multiple se traduisant par d!fférents
troubles correspondant à une atteinte polymorphe. D'autres
auteurs ( 93). (35), (36) ont abouti aux m!mes conclusions.
- Le système nerveux central est touché par un
phénomène de dé sinhibit1on./. - Le système nerveux autonome présente une hyper-
activité sympathique.
- Au niveau du système endocrinien, en plus des ano
malies des catécholamines et d'une insuffisance glucocorticorde,
on note un déficit au niveau des sécrétions hypothalarno. hypophy
saires.
- Au niveau de l'appareil pleuropulmonaire e~ cardio
vasculaire, on observe des troubles circulatoires locaux avec
oedèmes et hémorragies; au microscope électronique. on observe
surtout des lésions périvascu1aires dues à la tétanolysine. Elles
sont responsables de troubles microcirculatoires. Par ailleurs, il
y a des anomalies du système nerveux végétatif.
- L'atteinte rénale est fréquente d'une manière globale,'
mais l'action préférentielle de la toxine se situe sur le tube proxionl
entraihant des troubles de la réabsorption de l'eau et de la natriurèse.
- Au tube digestü, on observe une altération de l'acti
vité motrice avec ulcération et hémorragie.
A toutes ces atteintes il faut ajouter celle sur le métabolis
me avec augmentation du métabolisme basal.
d) - Son mode d'action (64)
n est établi que la toxine tétanique supprime
l'inhibition médullaire chez les mammifères. A elle seule, cette
action peut expliq uer les contractures et les spasmes, cependant
de nombreux 6léments montrent que ce n'est pas le seul mode d'action
de la toxine et qu'eUe exerce aussi une action p~riphériqueprobable
ment par blocage de la transmis sion neuronusculaire.
• ••
- 19 -
L'action centrale----------------Dès 1854- SIMPSON a montré la similitude
des sympte.es du tétanos et de l'empoisonnement par la strych
nine, puis SHERRINGTON (1905) démontre que strychnine et
toxine tétanique transformaient une réponse inhibitrice des ré.
flexes en excitation. BROOKS (1955) a confirmé cette opinion.
Le tétanos généralisé pourrait aussi s'expliquer par
la suppression générale de l'action inhibitrice aynaptique puisque
la toxine envahit la totalité du système nerveux.
Les symptOmes du tétanos localisé évoquent
auS si la pOGl3ibilité d'une action locale de la toxine.
FROHI.JCH (1912) établit une düfércnee entre contrac.
tion réflexe des muscles (spasmes) et leur raccourcissement pro
gressü (contractures).
L'origine de cette action locale doit t!tre recherchée,
pour de nombreux auteurs, dans une modüication du système
acétyl choline sous l'influence de la toxine.
C - ETAPE THERAPEUTIQUE
1) .. Le traitement symptomatique
C'est celui qui fait l'unanimité. Certains auteurs
comme MOLLARET (62) s'y limitent.
n a été le premier utilisé dans le traitement du tétanos.
Le baron LARREY, au 1ge siècle, préconise un traite
ment local avec des amputations, des cautérisations profondes et
des éradications plus ou moins larges du foyer d'inoculation. Par
la suite des méthodes moins radicales sont introduites co~ le
simple parage d'une plaie ou l'extraction d'un corps étranger. Puis
le malade est calmé par de l'opium à fortes doses (9).
• ••
- 2.0 -
Les curarisants' ont été expérimentés en 1858 par
SPENCER et WELLS pu),l' par VELLA en 1859 et reprie
par LASSEN en 1954. Ces auteurs s'inspirant des études
faites dans les formes respiratoires de la poliomyélite, les asso
cient à la ventilation positive intermittente par voie endotrachéale.
Cette méthode est améliorée par MOLLARET.
Entrant en compétition avec les curarisants dont ils
diminuent le champ d'action, les sédatüs, barbituriques, antispas
modiques et myorelaxants ont été utilisés seuls ou en association.,,/
Parmi les antibiotiqu'es, la pénicilline essentiellement
arr@te la croissance de Clostridium tetani, mais elle est sans
action sur la toxine tétanique.
En 1837 CURLING propose la trachéotomie" EIleest largement utilisée après 1945 ainsi que l'intubation nasotrach~ale.
C'est en 1955 que MOLLARET ( 61) met au point la ventilation assistée.
2.) - TraitemEmt étiologique
a) - La sérothérapie classique
En 1892. ROUX et VAILLARD
découvrent le Bérum antitétanique. Ils le préparent par immunisation
des chevaux.
La première application chez l'homme dans le traitement
du tétanos date de 1893. Elle est 'utilisée à de très fortes doses variant
de 150.000 UI à 1 million d'unités internationales.
Cependant la constatation de nombreux accidents aller
giques a favorisé des critiques acerbes et la remise en question de
cette thérapeutique qui est abandonnée par de nombreux auteurs dont
VAISHNAVA en 1966 (101)et MOLLARET et collaborateurs.
D'autres cependant prouvent l'effet néfaste de l'arr@t de
la sérothérapie par l'augJ:nentation de la mortalité. REY (79 ) en
1967 note 62. % de mortalité sans sérwn, 31 % après traitement.
Les m@mes constatations sont observées par MARSHALL da,pe
le tétanos néonatal et par GENDRON en Haute-Volta ( 40 ).
- 21 -
PATEL ( 70) à Bombay, è&ns une premi~re étude, n'a trouvé aucune
différence significative, puis dans une seconde plus vaste, a pu
dérrDntrer l'intértt de la sérothérapie.
b) - La sérothérapie intrathécale
- Historique
Elle a subi les m~mes fluctuations
que la sérothérapie en général. Son point de départ semble ~tre
expérimental.
En 1898, WASSERMAN et TAKAKI signalent ce
qu'ils appellent IIl'action antitétanique des centres nerveux".
WASSERMAN incorpore une dos'e de toxine à une
émulsion d'éléments du cerveau ou de la moelle épinière d'un animal
sain. Le mélange injecté à la oouris ne provoque aucune réaction,
alors que la m~me dose seule, entrathe un tétanoe rapidement mortel.
Cette expérience provoque la m@me année plusieurs
travaux de MARlE, METCHNIKOFF, ROUX et BOREL ( 04) qui
aboutissent à la sérothérapie intrarachidienne.
A. MA..'tUE utilise des lapins sur lesquels il pratique
des injections intracérébrales de toxines libres puis de toxines
broyées avec quelq\.l•• cellules cérébrales. Le taux de mortalité est
beaucoup plus grand dans le premier groupe que dans le second. n ne
s'agit pas d'une action antitoxine vraie, mais d'une fixation réversible
au niveau du cerveau.
METCHNIKOFF trouve les ~mes résultats,
mais invoque un autre processus. Pour lui, le mélange "toxine,
masse cérébrale" injecté, détermine une importante réaction in.
flammatoire, et ce sont les macrophages qui absorbent la toxine
tétanique fixée sur la mati~re cérébrale empt!c::htant ainsi son action.
L'affinité entre ln. toxine et le s centre s nerveux 3
été confirmée et étayée par:
•••
• 22 -
ROUX et BOREL en 1898 <l34 ) qui, véritables pré
curseurs de la sérothérapie intrathécale, ont procédé en plusieurs
temps. Pour eux:
• La toxine tétanique par voie générale est happée
par les cellules nerveuses, entralhant un tétanos généralisé,
tandis que la toxine injectée par voie intracérébrale provoque
un tétanos cérébral. ns ont injecté à des lapins, des rats et des
souris, de la toxine par voie intrarachidienne, ce qui a entratb.é
des crises de contractures généralisées•
• L'antitoxine tétanique nia pas la m@me affinité
élective que la toxine pour la cellule nerveuse.
On savait déjà qu'un animal ayant reçu une séropréven.
tion obtient une immunité passive.
n résiste alors à des doses plusieurs fois rn>rtelles de
toxine sous.cutanée. Cela ne veut pas dire que la cellule nerveuse
est insensible au poison. En effet l'injection intracérébrale de
toxine provoque un tétanos chez le lapin qui a reçu 48 à 36 heures
auparavant jusqu'à 40ml de sérum antitétanique par voie générale.
Le., o.uteuro en concluent que les cellules nerveuses
n'ont pas la m@me affinité pour l'antitoxine que pour la toxine. Le
contre.poison n'arrive pas au niveau du poison. Le sérum antité
tanique est impuissaRt contre le poison quand il est arrivé au niveau
des éléments nerveux.
Les conclusions thérapeutiques qui en découlent se ré
sument aL"lai: "ce n'est pas dans le Bang des tétaniques qu'il
faut aceurrru1er les antitoxines. Pour les guérir, il faut les mettre
là m@me où progressent les toxines et préserver les portions vi.
tales de la rrDelle avant qulelles en soient atteintes ".
Au Congrès de Madrid du 12 aoo.t 1898, une phrase
peut résumer le courant qui prévalait: "11 ne suffit pas de donner
de l'antitoxine, il faut la mettre au bon endroit".
La voie intracérébrale peut t!tre considérée comme le
précur seur de la voie intrarachidienne.
• ••
- 23 -
La première application clinique fut pratiquée la m{!me
année par ROUX et SICARDo
La sérothérapie intrathécale a soulevé de 1898 à 1940
de nombreuses polémiques.
On retrouve un certain nombre d'observations dans la
littérature anglosaxonne et allemande (DIETRICH, SPATCH,
YODH, BREN, FIROR). Par contre dans la littérature française,
elles sont plus rares (DUHAMEL, CASTE:R:..Y, COUTURAT qui,
en 1929, écrit: "La voie intrathéca1e n'est nullement dangereuse,
c'est la voie de choix").
Cependant cette méthode ne fait pas l'unanimité. Ses
adversaires restent nombreux, en raison de la fréquence des
complications en particulier sériques; ce sont G UILLAU,
DE SEZE, M. STERNE et GAMMEL!N selon lequel: "Il n'y a
aucun avantage à pratiquer des injections de sérum par cette
voie, pL'iuqu'elle ne prime pas les autres, ni cn rapidité
d'absorption, ni en quantité injectée".,
La méthode est abandonnée en 1940,
L:l sérothérapie connart un regain
d'intér~t en 1969-1970 par ILDIRIM et en 19ï1 par KRYZHANOVSKY.
ILDIRIM rapporte une expérimentation effectuée chez le
chien (49).
• 5 animaux témoms reçoivent de la
toxine en intraveineuse (3220 LD 50
de cobaye); ils ~urent dans un délai
allant de 4 jou··), 3 heures à 5 jours
13 ' ·-.~es ;
• 6 chiens reçoivent, outre la toxine,
de la prednisolone en intrarachidienne.
La mortalité est de 83%, la mort sur
ve:!:'l.ant entre 5 jouro 8 heures et 11 jours
21 heure FJ ;
Cl ••
- 24-
• 14 chiens reçoivent 4.000 unités par
Kg d'antitoxine en intraveineuse et en
intramusculaire et Il.500 unités en
intrarachidienne ; la mortalité est de
43% ;
• enfin, 16 animaux reçoivent le m@me
traitement associé à 25mg de predni
solone en intrarachidienne ; la mortalité
estde7,7%.
On peut reprocher à l'auteur d'avoir retiré du lot 2
chiens morts d'infection. Malgré cela, la mortalité serait quand
m@me inférieure à 20%. Il attribuera les accidents antérieurs
rencontrés au conservateur qui était le phénol à 0,5% et qui est
maintenant le thimerosal.
En 1971, KRYZHANOVSKY fait une 'tude chez les rats.
L1intér@t de ce travail réside dans le fait que l'efficacité _de l'anti
toxine intrarachidienne a été testée à différents moments et par ....
rapport à l'action de la sérothérapie par différentes voies dont
intrarrusculaire et intraveineuse.
Ces travaux ont paru intéressants et ont suscité l'utili
sation de gamma-globulines hyperimmunes à Lyon, Bordeaux,
Clermont-Ferrand, Nancy et Dakar. Cette dernière étude a prouvé,
avec des résultats statistiquement valables,la supériorité de la voie
intrarachidienne.
Pour illustrer cette affirmation, nous avons relevé à
l'appui, les différentes études qui ont été réalisées.
BOLOT à Lyon ( Il) en 1972, a traité 80 malades en
intrarachidienne et 136 autres par voie générale. Le traitement
par voie intrarachidienne a baissé la mortalité, mais les résultats
n'ont pas été statistiquement significatifs. n a présenté au IVe
Congrès International sur le Tétanos de Dakar en 1975, une étude
randomisée de 87 cas où il a montré une diminution de la mortalité
de 40,5% à 33% en utilisant des gamma-globulines.
• ••
- 25 ..
CARDINAUD ( 21) en 1973, réalise une expérien<:!e clinique
portant sur l'analyse de 125 cas. La rrx>rtalité passe de 57% à 34%.
DIOP MAR ( 29) en 1974, dans une étude randomisée de
245 cas,C'7:':ient de bons résultats avec une réduction de la mortalité
de 49% à 33%. Les résultats varient selon la dose inoculée et l'~ge ;
les meilleurs sont obtenus chez Iœ moins de 5 ans et les plus de
20 ans.
GRECO à la suite d'une expértmentation faite en 1971 et
présentée au IVe Congrès International de Dakar sur le Tétanos
en 1975, portant sur des tétanos obstétricaux et néonataux, montre
la supériorité de la voie intrathécale.
Cependant le IVe Congrès de Dakar n'a pas rrDntré la
supériorité du sérum homologue sur le e~:r~.': '. hétérologue.
C'est ainsi que MOREAU à Abidjan, en 1976, a étudié un
lot de 266 malades traités par voie intrarachidienne par du sérum
antitétanique hétérologue associé aux corticordes. Les résultats
obtenus ont été statistiquement valables. La mortalité est passée
de 46,15% à 24,71 %.,
SANrER5 en 1977 (07), dans un travail relatil à 322 cas
étàlé sur 2 ans. obtient des résultats comparables à ceux des'
centres spécialisés avec 200 UI de sérum antitétanique, une forte
dose de betamethasone en intrathécale et du valium.
Nous rapportons ici les résultats définitifs d'une étude
faite du 1er janvier 1977 au 30 avri11978 à la Clinique des Maladies
Infectieuses de Dakar, service du Professeur I. DIOP MAR dont un
avant-propos a été présenté à la Ve Conférence Internationale sur
le Tétanos à Ronneby (5 ;J,ède) du 18 au 23 juin 1978.
•
... 26 ...
l~ d ~
/ MALADES~; ~ETH~~: /
- 27 -
- 1 -
LES MALADES
-~---------~~--------
- ze -
Notre étude porte sur 355 malades observés de
janvier 1977 à avril 1978.
A - REPARTITION SELON L'AGE (Tableau nO III)
Tous les 9.ges ont été observés dans notre lot, du
nouveau-né aux sujets âgés; ces derniers sont peu nombreux, le
malade le plus ~gé a 80 ans. Ils sont répartis comme suit.
Age
Nouveau-nés
t
Nombre de cas
44··
%
lZn39
1 5 · 75- ans · Z1,12
··6 - 10 ans · 64 · 10,02· ·,
A- t· ··+ 10 ans 17Z • 48,45•· •• ·· ·
TOTAL · 355 : 100%···
Le tétanos en Idrique et au Sénégal en particulier, est
une maladie de l'enfance. Plus de 50% des malades ont moins de
10 ans. Dans notre série nous observons 183 malades sur 355,~
soit 51,55 %. Cela s'explique par le fait que la population est
jeune et aussi parce que non vaccinéo, les enfants entrent très
tOt en contact avec le bacille tétanique.
•••
- 29 -
B - REPARTITION SELON LE SEXE (Tableau nO IV)
• • t• ·, Sexe. · Nombre de cas · %• •• • ,· ·
Masculin • 194 • 55,36• ·• 1 1 t
Féminin • 161 :' 44,64•••
• •• •TOTAL • 355 • 100%
• •• •• ·
La prédominance des cas masculins (55,36%) peut se
justitifer par lc.s conditions de vie des l:.êJm.me::: davantage soumis
aux traumatismes.
Lee fe1T.llllllOs, par contre, se blessent plus rarement.
Elles offrent des portes d'entrée particulières: obstétricales
ou des procédés à visée esthétique.
C - REPARTITION SELON LA PORTE D'ENTREE (Tableau net V)
Les portes d'entrée de la spore tétanique sont multiples.
Cependant il faut noter la prédominance des plaies tégumentaires
(voir tableau~· V).
• ••
.30 -
• •·• Porte d'entr~e • Nombre de cas • % ..· •, • • ' '
• • • , '
T~gumentaire · 167 • 47,S• •· ·Orobilicale • 44 • 12,5• •
" Injection intramusculaire • 30 • 8,5· •• •
Otite • 15' • 4,5• · ,• •
Perc~e d'ornille • 14 4 ,• :
• Obst~tricale post-partum • 8 • 2,5• ·• • •Molluscum contagiosum · 12 • 3,5
• • •· •
• Intervention chirurgicale • 10 • 3• •, (circoncision, cé sarienne, • • , )• •
cure de cystoeèle, ampu- • •• •tation) • :•
Pyodermite • 5 • 1,5• ·Inconnue • 44 • 12,5• •
• • , '
• ·-----------~------------------ ------------------ -----------------• • f· •
TOTAL • 355 • 100%• •• •• ·
1) - T~gumentaire
n est à noter la pr~dominance des portes d'entrée
t~gumentairesaprès plaies traumatiques, mais il faut remarquer
d'autres plus rares comme le Cancer du sein ou une tumeur royale
chez une de no 6 malade s ayant une neurofibromatose de
Reck1inghausen.
Dans notre Dérie, nous en avons retrouvé 167 sur 355,
soit 47,5%.
Ce pourcentage rejoint celui publié par REY (77) dans
une communication faite lors de la première Conf~renceInternationale _-,
sur le Tétanos.
• ••
- 31 -
2) - ambilicale
Nous avons observé 44 Cas sur 355, soit 12,5%.
Cette étiologie se retrouve encore mais son taux a nettement diminué
depuis 1956, année à partir de laquelle la séroprévention est systé
matiquement faite aux nouveau-nés (750 m) dans les maternités de
Dakar et banlieue (27).
Une politique de vaccination rationnelle, en partieu1ier des
femmes enceintes, et la multiplication des maternités rurales sont
les moyens les plus efficaces pour supprimer le tétanos néo-natal.
3) - Injections intramusculaires
Nous avons relevé 30 cas sur 355, soit 8,5%.
Le pourcentage est de plus en plus important dans nos régions,
comme il ressort de l'expérience de GALLAIS et BOURGEADE en
Cete d'Ivoire(}1-15) et DIOP MAR à Dakar (33 ).
n est dft à la mauvaise qualité des soins en dehors des
postes de santé où les conditions d'hygiène sont précaires.
Le produit le plus souvent retrouvé dans notre série est
à base de quinine, une fois un antispasmodique, ot t. fois la
nature du produit :Jo 6t6 ind6tQrmin:ie.
D - REPARTITION SELON LE SCORE (Tableau nO VI)
• • l• ·ScorE! · Nombre de Cas • 0/0• •• ·0 • 53 · 15• •• •
1 • 99 • 28,9• •
2 • 85 • 24,9• •
· •3 • 57 • 16• •• •
4 : 45 • 12,7•
5 • 10 • 2,9• •• · 1,66 • 6 •
._---------------.--~---~~--------------.----------------': Total: 355 •· 100%
•._----------~---------
•••
..
- 3Z -
Les scores les plus faibles sont les mieux pourvus
avec 53,8%" pour les scores 1 et Z.
Les malades sont les plus nombreux pour les
scores les plus faibles.
60,8% d'entre eux appartiennent aux scores 0, 1 et Z.
Par contre nous n'observons que 1,6% des patients
pour le score 6.
\
- 33 -
-ll-
LE ;ERUM AN'I1TETANlQUE------------~--------------
.."\\.
..' 34-
Il s'agit d'un sérum hétérologue d'origine équine produit
par l'Institut Mérieux. Il avait été prévu pour la voie sous-cutanée
et intramusculaire. Nous l'avons utilisé également pour la voie
intrathécale.
Ce sérum "est conservé au tricrésol à 0,5%. La dose
est fonction de l'âge, de la voie et du numéro d'ordre d'r:rrÏ'v.6e.
C'est ainsi que les doses varient de 250 UI à 10.000 UI.
Les plus faibles sont administrées par voie intrarachidienne.
(Tableau nO VII).
La voie intrathécale a été utilisée, alternée ou non
avec la voie intramusculaire selon les lots considérés.
- 35 -
- III -
LE TRAITEMENT ADJUVANT
---------------------------
tt•j1
!f1
!r
.. 36 ..
A .. LA CORTICOTHERliPIE,
Dans une étude préliminaire portant sur 24 malades,
nous avons associé au sérum antitétanique, 40mg de méthyl..
prednisolone : 12 sujets ont reçu du sérum antitétanique seul,
12 autres du sérum antitétanique a.ssocié aux corticordes~
Les résultats du second lot nlont pas été supé
rieurs à ceux des malades traités sans corticordes.. Dès
lors, en dépit de 1 a faible valeur statistique de nos échantillons,
nous nous sommes limités à la sérothérapie seule, étant donné
sa bonne tolérance.
B - TRAITEMENT DE BASE
1> .. Soins de la porte d'entrée
Les soins locaux ont toujours été faits :
nettoyage, parage d'une plaie, incision d'abcès de fesse (par
suite d'injection intramusculaire), débridemen+ ~!·..lr~ .c.::gmon, otee CI.
2) .. Antibiothérapie
Nous utilisons l'association pénicilline..
streptomycine dans le but de détruire le bacille tétanique. La
posologie varie selon ll~ge et le poids: 500.000 UI pour les
nouveau-nés, 1.500.000 ur pour les enfants de 1 à 1::) ans et
3.000.000 UI chez les adultes.
Chez 1:: '- nouveau-nés, 1", streptomycine n'cet: pas utilisée.
3) .. Les sédatifs
Ils ont toujours eu une place importante dans
le traitement du tétano s.
....
• 37 -
ns ont la propriété de supprimer ou au moins de
contrOler les contractures et les paroxysmes.
Dans notre travail ils ont été utUisés le plus souvent
en association. Ces différent 5 produits sont:
- Le valium qui e st un myorelaxant trè 6 peu---------toxique (47). Son efficacité, sa bonne tolérance et sa maniabilité
ne sont plus à déplontrer depuis les premières études mondiales
faites sur le traitement du tétanos en 1964 (46 ).
En France les premiers résultats thérapeutiques sont
publiés par CASTAING, DUREUX et LEROY en 1965-1966 (27 ). (60l,
A Dakar REY et ses collaborateurs en sont les pionniers dès 1966.
Nous a.vons eu recours à toutes les voies d'administration.
La posologie varie selon l'~ge, le poids et ln gravité de
la rm.ladie entre lmg et IOmg/Kg/J. Les fortes doses sont nieux
tolérées par les enfants. Elles sont adaptées quotidiennement à la
demande.
Le valium a été utilisé dans nos séries comme sédatif
de base.
- !':_S;;~~~:2I;!J4-hydroxybutyrate de sodium)
La première expérimentation de ce produit
dans le tétanos a étébU4aA Dakar à la Clini<:",\e des Maladies
Infectieuses en 1966 (78 ).
il a un effet rapidement favorable sur les paroxysmes
par voie intraveineuse directe.
il peut ~tre efficace également par voie digestive, in
troduit dans une sonde nasogastrique chez les notveau-nés. Dans
ce cas, il est toujours associé au valium et administré en alter
nance avec celui-ci, à raison d'une prise de l'un ou de l'autre
•••
i,11!lf
11t1Î1·t:,:
1
fr1.
1~i
.. 3ü -
médicament toutes les heures (SCHAAF, REY et SOw) (88), (93).
C'est un séd."tif d'appoint.
C'est un sédatü d'appoint en général.
Il est rarement utilisé seul sauf dans les formes frustes.
Les voies d'introduction sont intramusculaire ou
per os.
.. Le tranxène (Clorazépate Dipc:>tassique)..... __........_-n'a pas été" utilisé dans notre série, bien qu'U l'ait été anté ..
rieurement comme à Lyon par ROBERT et collaborateur El (82).
C .. LA TRACHEOTOMIE
C'est le seul moyen d'assistance respiratoire dont
nous disposons dans notre étude. Elle permet de lutter contre
l'encombrement trachéobronchique. Nous avons dO recourir à
cette technique dans les tétanos graves pour prévenir le spasme
laryngé.
La trachéotomie est un geste chirurgical simple mais
précis. Elle est pratiquée par les médecins du service après
renforcement du traitement sédatif; nous avons alors souvent
utilisé le gamma-OH en injection intraveineuse directe.
Notre voie d'abord habituelle est une médiane sous
isth.Jnique longitudinale. Puis une incision horizontale est pra
tiquée après anesthésie endotrachéale à la xylocalhe, entre deux
anneaux (6e..7e ou 7e-8e). Cette ouverture permet l'introduction
d'une canule en argent de Krishaber qui est changée tous les jours.
Dans notre série, 39 malades sur 355 ont été trachéo
tomsés, soit 10,90/0.
•••
- 39 -
D - LE NURSING ET L'AUMENTATION
• Le Nursing, outre le confort qu'U procure au
malade, permet d'éviter d'une part les escarres, d'aut~e
part les surinfections bactériennes notamment par voie uri.
naire et parentérale.
- L'Alimentation peut ~tre semi-liquide par la
bouche quand U n'y a pas de dysphagie ; sinon alle ce f.,Ut p:-:-.r
une sonde nasogastrique chez les nouveau.nés, les enfants
ou chez le s adultes aprè s trachéotomie.
Le sérum glucosé en perfusion continue, qui sert de
véhicule aux sédatifs et certains antibiotiques, contribue, dans
une faible mesure, à l'apport nutritif et calorique.
- 40-
-IV -
LES DIFFERENTS GROUPES ETUDIES
---.---.--~-------~----------------
• 41 -
Notre travail comporte trois grotplll s'étalant du
1er janvier 1977 au 30 avril 1978.
A - PREMIER GROUPE.: 1er janvier - 3',,' juillet 1977 (tnbleau nOvrr
Ce groupe comporte 108 malades ayant tous reçu
du sérum antitétanique hétérologue (SAT) par voie intrathécale.
La posologie suivante a été adoptée:
Jusqu'à 5 ans
De 6 à 10 ans
Au.dessus de 10 ans
•·•·••
750 unités
1.500 unités
3. 000 unité s
• • • • • ..• · • • ·• 500 UI • 7.50 · 1.50G • 3.000 • TOTAL ,• · • • •
'. • • • •• • · · ·t • · • • •• · · · ·• Nouveau-né • 1 • 1 · • •· · · · ·
• • · • • ,-• · · · ·
t 1 " 5 ans • 4 • 19 · 3 • • 26 t-a • • · · •1 t t t •
6 à • • • ·10 ans • · 1 · 20 · 21• • • • • •• · · · ·• • · •· · · ·+ 10 ans • • t7 • 42 • 59•• · · · ·
i • • • • •· • · · •TOTAL · 5 • 21 • 40 · 42 • 108• · · · •
• • · •· • · ·
La distribution selon 1'!ge, comme il ressort de
l'examen du tableau ci-dessus, s'explique de plusieurs
façons.
•••
- 42 -
1) - Les malades ont été traités dès l'entrée selon
l'Ige déclaré verbalement à l'admission._ Un correctif a été
apporté après vérilication de l'état civil.
2) - Ce lot ne comporte que deux nouveau-né s parce
que la dose de sérum primitivement retenue pour cet Ige
(750 ut) nous semblait mal adaptée.
Devant la mauvaise tolérance (apnée de quelques
secondes après l'injection intrarachidienne, nous avons éliminé
cette tranche d'~ge.
Au total:
- 2 nO'ClVeau-nés ont reçu 760 U1
: 4 malades ont reçu
: 19 malades" "
: 3 malades Il "
500 UI
750 DI
1.500 UI
- de 6 à 10 ans : 1 malade a reçu 750 UI
: 20 malades ont reçu 1.500 UI
- au-delà de 10 ans: 17 malades ont reçu 1.500 UI
: .42 malades" " 3.000 UT
Le sérum antitétanique hétérologue a été adrrinistré
par vt>ie sous-occipitale d'Wle manière générale, sauf chez deux
malades ou la voie lombaire a été utilisée à la suite d'Wl échec
de la première.
B - DEUXIEME GROUPE
Cette étude va du 1er aont au 31 décembre 1977 et
comporte 147 malades.
n s'agit d'une étude comparée de la sérothérapie
, > -
•••
- 43 -
intrathécale et de la sérothérapie intramusculaire. Les patients
ont reçu alternativement du sé~'wn antitétanique par voie intra
musculaire (73 cas) et par voÎi~' tintrathécale (74 cas) suivant
l'ordre d'hospitalisation.
Les doses utilisées sont différentes selon la voie
d'administration du sérum et selon l'!ge.
1) - Répartition selon llâge •
pour la voie intrathécale : 3 groupes de malades
Tableau nOIX
••Nombre de cas
24
31
19
••
1
•·
··1
:
Dose SAT
250 UI
500 UI
1.500 UI
Nous constatons une diminution des doses de sérum
antitétanique par rapport au premier groupe. Da..'"lS ce lot les
nouveau-né 6 ont été pris en charge•
..E0ur la voie intramusculaire 4 groupes de malades
Nous avons utilisé le schémél. habituel du Service
des Maladies Infectieuses.
• ••
- 44 -
Tableau nO X
Age Nombre de cas Dose SAT Unités ,: Internatiomles,
Jusqu'à 1 an 18 1.500• •• ·
: ..1 ... 5 ans 3 3.000a
, •6 ... 10 ans • 15 • 5.000a • ·
•·.: :
+ 10 ans 37 10.000• ·• ·
C - TROISIEME GROUPE : va du 1er janvier au 30 avril 1978.
Il cnncerne 100 malades traités uniquement par
sérothérapie hétérologue intrarachidienne.
Un nouveau schéma thérapeutique a été utilisé
il essaie de rechercher l'efficacité de la dose minimale.
La p<: :lologie suivante a été adoptée selon l'ordre
d'ho spitali sation.
- Tous les numéros d'arrivée pairs: 250 UI
- Tous les numéros d'arrivée impairs reçoivent
une dose qui dépendra de l'~ge. C'est ainsi que
• Jusqu'à 1 an
• De 1 à 10 ans ..250 UI
500 UI
• Au-dessus de 10 ans : 1.500 UI
•••
.. 45 -
Tableau nO XI
Dose
250 ur
500 ur
1.500 ur
•.1
Nombre de malades
61
15
24
-'
Parmi El malades traités avec une dose de sérum de
250 unités, on observe:
- 6 malades ayant reçu 250 ur sans considérer
leur numéro d'ordre d'hospitalisation.
Ce sont les 6 premiers de la série.
- 5 malades de numéro d'ordre impair mais
ayant moins d'un an
- 5 malades de numéro d'odre d'hospitalisation
impair ayant :;>lus d'un an.
Le rectificatif à l'état civil étant survenu après
le traitement, parfois il s'agit d'une erreur.
- 45 malades de numéro d'ordre d'hospitalisation pair•
•••
- 46 -
- 47 -
LES RESULTATS
----------------
- 48.
- 1 -
COMPARAISON DE LA SEROTHERAPIE
------------------------------------INTRATHECALE ET INTRAMUSCULAIRE------_._-----------------------------
- 49 -
Nous ferons une étude comparative de la voie Intra.
thécale et de la voie intramuseulaire d'une part, de l'autre,
l'étude des différents lots traités par voie intrathécale à doses
eroissantes.
Le critère de comparaison pour les différents lots
e st la mortalité.
Par eonvention, les düférents lots sont numérotés
comme suit:
- Lot ne 1 : tétaniques traités par voie intramusculaire
- Lot ne 2 : tétaniques traités par voie intrathéeale
pendant la m~me pédode
- Lot n· 3 : tétaniques traités en intrathécale avec
250 ut de sérum
- Lot ne 3' : nouveau.né s du lot 3
- Lot n· 4 : tétaniques traités en 1ntrUhécale avec
500 UI de sérum
- Lot n· 5 : tétaniques traités en intrathécale avec
1.500 UI de sérum
- Lot n· l' : nouveau.né s du lot 1
- Lot G 1 tous les tétaniques traités par voie
intrathécale.
- 50 -
A - LES DIFFERENTS LOTS ETUDIES
1) - Tétaniques traités du 1er aol1t au 31 décerri>re 1977.
Il s'agit de 73 malades traités par voie intramusculaire et 74
par voie intrathécale.
- Etude selon le sexe (Tableau n" XliI)
:----_._-------.--------------.-------.....-_.
· •· ·Masculin · Féminin ·: · ·, 1
: 38 35
Total
1
,
73
40, 000/0:44,750/0
Lot n· 1
tétanique s traité s par
voie intramusculaire :
------------....I---------1.~------ .......I-------_·•
7434:40:
• • •· . .tétaniques traités par. -----------..--~-- ..-----------~---••--..- .....-.· . .Lot n· 2
~ - --~------ __-----~-_••-~---_•••J
voie intrathécale
TOTAL
••
••·
29,50%
78
•··
32,650/0
69
•·••·
3 1,08%
147
,
•·37,120/0 ·· 36,320/0 :
:36,77%
Les pourcentages correspondent au taux de mortalité
pour tous les tableaux qui suivront.
Dans 1er; deux lots, les hommes sont plus nombreux
que les femmes, mais dans le lot ne 2, b. mortalité est supérieure
chez les femmes.
• ••
t.~, 1 1 r < • , 1
- 51 -
l '
- Etude selon l'age (Tableau n ct XIV)
: ••AGE
:
t. 1 an
••:
1 - 1Oan s: ,. 1 0 an s : TOTAL
:
·•Lot nO 1 • 18 • 18 • 37 • 13· . . .-------------------------------...... ,
••
• 40,5% •· .tétaniques traité s par
voie intramusculaire61,1% 27,7%
·• ·· 42,46%
Lot n· 2 • 24 • 31 • 19 • 74· . . .-----------~-----------------.-~~.~...
tétaniques traités par
voie intrathécale• 45,8%•••
•·•·•·
••9, 6 % : 47, 3 % : 3 l, 08 %
··• 42 • 49 • 56 • 147· . . .------_.--------------~----------._~-
,,
TOTAL
• 53,45%•••
• 18,65%•:
43,9%•·•·
36,77%
,
Dans le lot n ct 2, les malades Gont beaucoup plus
jeunes. La mortalité dans les deux lots est beaucoup plus
importante pour les (J1fants !tgés de moins d'un an (61, 1 %
pour la voie intramusculaire et 45, 8% pour la voie intra
rachidienne).
• ••
- 52 -
- Etud~ selon le stade de gravité (Tableau nO XV)
SCORE··
·•
o•·
··
1
26
· · · •· · · ·2 3 ·4 · 5 6 • TOTAL· ·
• · · •· · · ·• · •· · ·
11 14 • 14 · 3 • 0 • 73· · · •
~------~------~------~-----~-----~------~-----~---------,:tnique s traité s pa~ · • :· · ·e intramusculaire · 0% • 23,07%. 18,1%. 50% • 92, D%. 100% 0% 42,46%· · · · · · :
• , , , , r t r
• • • • •· · • · ·nO 2 • 8 20 13 14 15 ·1 0 74•· ·
: 23,07oJo21,4%: 66,6%: • :10% 100% • 0% 31,08%
· : • • • ·· · · · ·1 • 1 1 1 • ,
• · •· · ·46 24 28 29 7 0 1-17• •· ·13••
------------------------------------------------------.-------· . . . . . . .· . . . . . . .TOTAL
-------------------------------------------------------------_.· . . . . . . .Lniques traités· • • • • • • •
voie intrathécale: 0%
•· 0% 16,5% : 20,5%: 35,7%: 79,7%: 1000/0 36,77%
•· •• : •·
Dans les deux lots, pour le score l, les malades sont
plus nombreux.
Nous n'avons observé aucun cas pour le score 6.
Nous constatons par ailleurs une mortalité presque
nulle pour le score 0, tandis que pour le score 5, elle est
de 100%.
• ••
- 53 -
2) - Tétaniques traités en intramusculaire et ceux
traités avec 250 UI de sérum antitétanique par voieintrathécale.
- Etude selon le sexe (Tableau nO XVI)
Total
73
:-------------.-------------.--------------,tétaniques traité s par · •• •voie intramusculaire
: 44,75% · 40, 0% · 42,46%· •
· · •· · ·· ·· ·
Lot nO 3 55 30 85· .: · .------------------------------~-~---------tétaniques traité s par : : ••
voie intrarachidienne · 29, 1 % · 3.3,3% : 30,6%· ·avec 250 UI • ·• ••·
TOTAL : 93 · 65 : 158·• •· ·
: · •· ·
Nous aboutissons aux m~mes conclusions que dans
l'étude précédente.
• ••
- 54 -
- Etude selon l'~ge (Tableau nO XVII)
AGE 1 an ·· 1 - 10 ans 10 ans TOTAL
Lot n° 1 le ID ·· 37 : 73
tétaniques traité s par:------------1------------:-----------:------------ ,
35
42,46%
30,6%
··
····
··
23
40,5%
30,4%
··
····
33
27,7%
13,1%
··
····29
61,1%
48,3%
······
··
Lot n° 3
voie intramu sculaire
tétanos traité s par ---------------.-------------------._-------------· . . .voie intrarachi~enne• • • •
avec 250 VI
: 47 ·· 51 60 158
TOTAL : : :----------~-----------------~---------------------• ·· ·· : : ·· ·
··
Dans le 1er lot,les malades de moins de 10 ans et ceux
de plus de 10 ans sont en nombre sensiblement égal ... Par contre
dans le lot nO 3, les rnoins de 10 ans sont nettement plus nom
breux.
• ••
- 55 -
- Etude selon le stade de gravité (Tableau nO XVIII)
•• ••SCORE o 1 2 3 4 5 6 TOTAL
·· 5 26 : 11 14 14··
3 o 73
42,46'/:
0%:100%
··: 92,8%:50%
··:0%
:
f! ~ ~ ~ ~ J~ ~ ~ ~ _
jétaniques traité B pu
roie intramusculaire:
·· 12 8 24 17 17 3 ·· 35, .~étaniques traité s ~r •------..:---- ..-~------.:--- .. --.:------.:--- .. ---.:-------.:--------"'...:,1'" ,l""4 • • • • • • • • •! ••••••••
Ivoieintrarachidimne 8,3% 0% 4,2%.35,3%.64,7%.100% 0% 30,6%~ :.: ... ::
-----------------------------------------------------------· . . . . . .· . . . . . .TOTAL17
:
34·· 35
·· 31 31 ·· 7
•·:
3
··153
:
··: ·· ··
Dans le lot nO 1, les malades ayant le score 1
sont en majorité. Tandis que pour le lot n° 3, cèsont les
scores 2, 3 et -1 qui l'emportent.
• ••
-556i'il-
3) - Etude comparative des tétaniques nouveau-nés
ayant reçu 250 UI de sérum antitétanique par voie intrathécale
et ceux ayant reçu 1.500 UI par voie intramusculaire.
- Selon le sexe (Tableau nO XIX)
SEXE
Lot n· l'
•·Masculin Féminin TOTAL
• •· ·• •· ·
9 : ? · 18·~--------------~-----------~-~--------------Itétanique traité s par· • •
voie intramusculaire: : 61, 10/0•·
Lot nO 4'··•· 16
··•· 13
•·•· 29
nouveau-nés traités
en intrarachidienne
250 ur
TOTAL
:--------------.-------------.--------------,: •·• • · 48,3%· · ·· • •· · ·
: •·• 25 22 47·: ~ .-------------.--------------t•· •·
•·
Dans le lot nO l', on observe le même nombre de garçons
que de filles. Tandis que dans le lot nO 3', le nombre de garçons
est supérieur.
La mortalité dans les deux lots est supérieure chez les
garçons.
• ••
j
1, - 56 -
.. Selon le score
o 1 2
..3
····
5 6
····TOT~
· . . . . . .· . . . . . .-~--- .._---------------------------------------------------_.-
• ·. ·0% 250/0 % 40% : e5,7% : 100% · 0% 61, 1·
• •· ·• · ·· · ·
1 1 · 3 3 . 12 2 2 2S·
: 472
100% •·····
4
50%
19··13
12,5%.33,3%.· .0%
3
0% •·
51
0%
,
ILot nO 3'
ltétaniquea traités
jpar voie irtrcthécale
~50UI (nouveau-néo)1
t-'-----------...;:------,;,.----.....;;,,----....;;.-----..,;------,;,.-----~---....;.--1j111
i .fJot n 0 1 : 0 • 4 : 0 : 5 • 7 • 2 • 0 : 18'I-"'t 0 t °t' •••••••te aDiques rai espar ... ---.".1-~oie intranusculaire :
~chez les nouveau-nés):
j :
TOTAL >_ .......... -=-- -)- J.- .. _+ .... -:- :-- .... :__ .. _e.
· · : ·· 0% 25% 0% 26,2% • 56,5% 75% 100% · 54,7'. ·. ·i : : :j--
Chez les nouveau-nés, les maladeB du score nCl 4
sont les 'plun nombreu:". :~ ans les deux lots, contr:lirement à
ce que l'on a observé dans les groupes précédents, la mortalité
est moins élevée pour le lot 3'.
• ••
- 57 -
B - STRUCTURE DES LOTS
Nous l'étudierons selon le sexe, lI~ge et le
stade de gravité.
1) - Selon le sexe
.. Pour 1ee lot;; 1 - 2 - 3 (Tableau nO XXI)
:
SEXE Masculin Féminin .. TOTAL %..· ·· ·
Lot n° 1 52 13 100%
•·Lot nO 2 54,0 45,9 100%
Lot n° 3 67,7 :..
35,3 : 1000/0
- Pour Ica lot'C' l' et 3' (Tableau nO XXII)
SEXE
Lot nO l'
Lot nO::;'
• Masculin Féminin·
:50 50:
1 1
55 45: :
TOTAL %
:100%
100%•·
•••
~
1lff.!
1fl
1
1if
1
- 58 -
2) - Selon l'~ge (Tableau nO xxrn)
· · · :.. ,
· • ·• • · ·· · · ·AGE • 1 an • 1 - 10 ans · 10 ans • TOTAL % t· · · ·, .
1 - t·• · • ·· · · ·
Lot n- I · 24,7 · 24,7 · 50,6 · 100%• · · ·• • •· · ·• • • ·· · · ·· • • •· · · ·
Lot n- 2 • 32,4 · 41,9 • 25,7 • 100% •• · · ·• · • •· · • ·
1 1 1
· • •· • •• • •Lot n° 3 · 34, 1 · 38,8 · 27, 1 100%• • • •• • • ·
• • •• • ·• • • :· • •
..-
111~ - 59 -
b) .. btu l'et 3' (Tableau nO XXV)
· : ·· ·STADE • 0 : 1 2 3 ,1 . 5 6 :rotaI %' t· .
J[
·
1
•Lot nO l' 0 : 22,2 0 • 27,7 · 38,S 11,1 0 100% ,• :· • ·
t- . ·. ·Lot ne 3' 3,4 3,4. 10,6 : 27,5 · 41,4 6,0 6, G 100% '·
: · · :· ·
•••
.. 60 -
<~) - Observation sur la structure de~ lot.c d~ i.u:,.l:'..-1CG
- Le sexe
Les lots l, 2 et 3 contiennent plus
d'hommes que de fem~s.
Chez les nouveau-nés, .les pourcentages
de filles et de garçons sont à peu prie..
identiques.
Les différents lots ne sont pas homogènes.
Dans le lot nO 1, il Y a surtout des malades
de plus de 10 ans.
Dans le lot nO 2, ils ont entre 1 et 10 ans.
Dans le lot nO 3, ils sont à peu près
également répartis.
- Le score
Pour tous les lots, il y a peu de malades
de score 6 et plus <L'mG les scores
intermédiaires 2, 3 et 4.
• ••
11j1
- 61 -
C - COMPARAISON DES DIFFERENTS RESULTATS
EN FONCTION DE LA LETALITE
(par le test du XZ)
1) - Comparaison des traitements 1 et 2
- Effectifs observés (Tableau nO XXVI)
Le lot nO 1 correspond aux malades traités par voie
intramusculaire du 1er aoQt au 31 décembre 1977.
Le lot n° Z correspond aux malades traités par voie
intrathécale pendant la lTêm e période.
• ••
- 62 -
- Effectifs théoriques (Tableau nO XXVII)
X2 = 2,13
Pour une probalilité œ 0,01 X2 =
" " " 0,05
6,63
X2 = 3,88
StatiatiqU't.~:.t il n'y a pas de différence significative.
• ••
1
1
f1!
- 63 -
2) - Comparaison des traitements 1 et 3
- Les effectifs observés (Tableau nO XXVIII)
··DECES • SURVIES · TOTAL· ·
··· :·· •Lot nO 1 31 · 42 · 73· ·· ·• :·· ·· ·· •· ·
Lot ne 3 26 · 59 · 85· ···· ·· ·• ·· ·· ·TOTAL 57 · 101 · 158· ·· ·
:
· •· ·
•••
Donc il n'y a pas de différence significative.
2,43
0,01
0,05
X2 =
X2
X2
=
=
6,63
3,84
1
1
1f!!
1i
-64-
3) - Comparaison des lots n· l'et 3 1
- Effectifs observés (Tableau nO XXIX)
: •·• DECES · SURVIES · TOTAL• · ·• · •• • ·• : ~·• : ·Lot nO 11 • 11 7 · 18: · •· ·• : :·· · •• · ·: • ·· ·Lot n" 31 · 1<1 · 15 · ~7· · ·• · ·· · •
· :·• • •· • •• ·· ·TOTAL • 25 • 22 47· ·• •· •
· • ·· · ·
0,01
0,05
X2 =
X2
X2
0,79
==
6,63
3,Ü4
La différence nlest pas significative.
• ••
1j!1t
.. 65 ..
4) .. Comparaison des lots 1 et de l'ensemble
des lots traités par voie intrathécale•
.. Effectifs observés (Tableau nO XXX)
· • ·· · ·• DECES SURVIES • TOTAL· ·•·· ·· · .
• · :Lot nO 1 · 31 · 42 73• • ·· · ·• :·
:
• · •· · ·Lot G • 79 203 282· : :
• · ·· · ·• · ·· · ·• :·· : ·· ·TOTAL 110 • 245 • 355: · ·: • ·· ·: • ·· ·
X2 = 5,611
Donc pour un seuil de probabilité de 0, 02, la différence
de létalité entre le lot traité par voie intramusculaire et ceux
traités par voie intrathécale est significative.
X2 global
0, os
0,02
0,01
X2
X2
X2
=
=
=
3,84
5,02
6,63
3,02
f~,f1i~,
!i
!!1
1f1·
1f
•••
66 -
-II-
COMPARAISON DE DIFFERENTS GROUPES----------------------------------------AYANT RECU DU SERUM PAR VOIE INTRATHECALE-------------------------------------------------
A DES DOLS DIFFERENTES---------------------------
- 67 -
,1) - Différents lots étudiéo
- ScIon le sexe (Tableau nO XXXI)
: · •· ·SEXE • Masculin · Féminin · TOTAL •· · ·
• •·• • ·· · ·
Lot nO 3 • 55 30 • C5· ·.----------------~---------------~----------------I250 UI · · ·• • 29, 1% 33,3% • 30,6%· ·1 1 1
• · •• 21 · 25 · ,16Lot nO 1 • • •· · ·-------------------------------------------------500 UI • • • •· • ·
• 19, 0% • 2·:~ ..),? • 21,70/0:· · ·• • •· • ·• 43 • 40 • 33· • ·:- ~-----M---------.----------------·
.----------------~---------------~----------------I· . .
1.500 UI
Ensemble
•·•·•·•·
30,3%
119
•·•·••
··
13 %
95
•••·•·• 214·
••
··27,7%
··30,5% •·
:
29,0%
Dans tous les lots. les malades du sexe masculin sont les plus
norrbreux, sauf pour le lot n° 4: (25 femmes pour 21 hommes)•
•••
- 60 ..
- }~elon l'ftge (Tableau ne XXXII)
.---------------~-_.--------~----------~-----------~-----------,· . . . .• 4ü, 3 0/0 • 26,3% • 0% • 30,4% • 30,6%· · • · •
t 1 1 • 1
· • • • ·· 0 · 18 · 27 · 1 • 46• • • • ·• • • • ·--------------------------------------------------------------
Lot n· 3
250 ur
Lot ne 4
t · • • •• · • •
: NOUVEAU-NES: 1 - 5 ans · 6 - 10 ano: 10 ans •· ·• • : • •• · • •• • • • ·· · · · ·t 29 · 19 • 1·1: • 23 •· · · ·
TOTAL
cs
500 UI
Lot n° 5
•·••
•••·
0%
o
•••···•·
11,1 %
4
• • ·· · ·• • •• 25,9% · 100% ·• 1 1
· • •• · ·• 20 • 59 •· • ·
21,7%
83
1.500 UI ~----.------~---~---------.~-----------~---~-------~---------- ,· . . . .· • • · •• 00/0 · 0% · 5% • 42,4% · 30,6%• • · • ·• • • • ·• · • • ·• · · · ·• 29 • 41 · 61 • 83 · 214
Ensemble · • · • ·---------------~-----------------.----------~-----------------· • • • •· · • · ·• 43,.3% • 17,1% · 13,1 % • 39,7% • 29,0%• · • · ·· • • • .· · · • •
Seul le lot ne 3 contient des nouveau-nés dont la
mortalité est plus importante par rapport aux autres tges•
•••
- 69 -
_ .Selon le poids (Tableau nO XXXIII)
• • • · •· • • · ·1 POIDS • 5Kg • 6à 10Kg • 17 à 30Kg • 30Kg : INCONNU f• · • ·
• .. • • •· • · · ·· : .. · •• · • ·25 • 22 • 12 • 11 • 15•Lot nO 3 • · · · ·.------"---~-"--~----"~----------~----------~---------.,· · · · ·· lJ8i.(lT,', • 22, 7 % • 0% • 1B,2% • 46,70/0· · · · ·· • • •· • · ·• • · • •· · • · ·0 25 • 16 • 0 5· • :Lotn" 4 · '. · ·.----------~----------~~---------~----------~-~--~-----,· . . . .· 0% : 20,0% • 12,5% : 0% • 60%• · ·· • : · ·· · · ·· : · • :· · ·• 0 • 6 : 17 · 33 : 27Lot ne 5 · · ·.-------.--~----------~----------~----------~----------1· · · · ·• · .. : ·· 0% · 16,7% · 0% 30,3% · Si'J, 570.. • • •· · · ·
· · · •· · · ·• 25 : 53 • 45 .. 41 · 47· · · ·
1 Ensemble :---..--••-..-4----,-------I----------~---------_~-------- __ ,• • • · ·· · · · ·
1 • 40,07,0. 20, 7 ï~ • 4,4'70 • 27,370 • 53,3%· · • · ·f · · · · :• · · ·Trop de malades ont un poids inconnu, ce qui rend
cet élément inexploitable.
Les malades entre 6 et 30 Kg sont les plus nombreux
pour les lots 3 et 4.
• ••
.. 70 ..
.. Selon la gravité (Tableau nO XXXIV)
[3TADE o
12
··1
c
···•24
•·····
3
17
··•···
4
17
·····••·
5
4
•·•·:
··
6
3 : 85Lot nO 3
:-~------~-------~--------~--------4~-------.-------.---~---.-----_._-
C, 37 -70 ·· 0%•· ··4,270 •·
•·35,3%. 64,7'70.· .··100% ··
··100% • 30, 6 '7·
:--------~---_._-~--------~--------.--------.-------.'-----~-.------,~Lot u"> 12,
7 15
•·13
···· 7
•··· 2
:
····
1 1
••
·· 16
0%·· 0%
•···
··15,4% •···71,470 : 50% ··
··100% ·..•·100% • 21,7'1:·
-------------------------------------------------------------------· . . . . . . .· . . . . . . .i Lot nO 5 ·· 13
:
16 ·· 25 ··
1
··14 12
•:
··
1
:12 ·· 1
1
:
: 83
!nsemble
112,7% : · · · : ·0% 26,9% · 50% · 66,7% · 100% 100% · 301. 6{• · · • •• · · · ·
· ·· •
39 63 · · · ·31 3k3 · 31 · 7 • 5 · 214. · · · • • ·. · · · · · ·------------------------------------------------------------------_.· · ·· · •. 3,1% : 17,7%: 15,9% · 47,970: 66,7% : 100% 100% • 29%. · ·. : . . . . •. • • . • .Dans le lot ne 3, la majorité des malades a les scores 2, 3 et 4.
Dans le ':)t ne 4, " Il " " " 1 et 2.
n an s le lot n Cl 5 " " Il " le score 2
La mortalité est relativement peu~mportantepour le lot 4 qui
est faiblement pourvu.
•••
- 71 ..
z) - Structure des différents lots
.. Selon le sexe (T'ab1cnu n· XXXV)
•••
.. 7Z -
- Selon lltt.ae (Tableau n lt XXXVI)
f · · · •· · · ·AGE NOUVEAU-
1 - 5 ans 6 - 10an s:} .. 10 ans TOTAL• ·· ·· NES ·· ·:
1 Lot nO 3 34,1 ZZ,3 16,5 Z7,1 · 100%·• · ·· · ·• • e • t
• ·· ·· ·Lot nO 4 0 · 39,1 51\ 7 Z, Z · 100%
•·• •• ·· · •· · ·
•·Lot n" 5 0 · 4,0 Z4,1 · 71, 1 • 100%· · ···
• ·· •: • •· ·
: • •· ·• : • •Ensemble · 13,5 19, Z · Ze,5 30,8 · 100%
· • •· · ·· ·· ·
•••
- 73 -
- Selon le poids (Tableau nO XXXVII)
l • :•
· • •POIDS 5Kg · 6 à l6Kg 17 à 30Kg· 30Kg • Inconnus
• • ·· • ·· • •· · •
: • • • •• • • •1 Lot nO 3 29,4 • 25,9 : 11, 1 · 12,9 17,7· ·
• • • •• • • •
• • 1 1 ,• : :•
J : • · • ·Lot ne 4 0 · 54,3 · 34, e · 0 • 10.9• • · • •· · · · ·• • : : •· • •
: : • •· ·• • • · •· · · · ·, Lot nO 5 • 0 : 7,2 • 20,5 • 39, r, • 32,5• • · •
• : · •• · ·: · · •· · ·• · • · :· · · ·, • • ·· · ·, Ensemble · 11,7 24,8 : 21,0 · 20,5
: 22,0· ·• · • •· · • •
· • : : ·· · ·• • • •· · • ·
•••
- 74-
_ Selon la gravit~ (Tableau nO XXXVIII)
• • · • · •· • · · · •
• : • • • • •3TADE · 0 1 • 2 · 3 4 · 5 · 6 · TOTA
: : : • • • • •• · · · ·ft ft e , ft 1 1 1· · ·· • • : · · 1 :· · • · ·
Lot nO 3 • 14, 1 • 9,4 • 20,3 · 20,0 : 20,0 4,7 • 3,5 • 100,0%· · · · · •
: · • • •· • • ·• · • • • • •· • , , , • ·• • • · • · · •· · · · · · · ·· • • • • • •
Lot nO 4 · 15,2 · 32,6 • 2S, J 15,2 · 4,3 · 2,2 · 2,2 • 100, 00/0• • • • • · • •· · · · · · • ·• : • · • · •· · · · · ·ft • , : : ! ft· ·• · • · • : : •· · · · · ·
• • : : : ·Lot nO 5 15,7 19,3 · 30, 1 · 16,9 14,4 2,4 1,2 · 100, OO/C: : • · : • ·• · · ·: · • • • • :· • • • ·• • • · • • • •• · • · • · · ·
• : • • • ·· · · · ·• · · : · : • •· • · · · ·
: • • · : : •:nGemble 14,9 1n, 2 · 29,4 · 17, B • 14,0 3,3 2,4 · 100, 00/0
• : • : • : • ·· · · · ·• • • : • : · •• · · · · •• • : • • •· · • · •
•••
- 75 -
5) .. Quelques observations sur la structure de la,
population des malades traités et étudiés
- Le lot nO 3 se caractérise par les traits
suivants:
• Il contient tous les nouveau-né s ;
• :plus de la moitié des individus pèsent
moins de 16 Kg;
• 13lus des 2/3 des malades appartiennent
aux stades 2,3 et 4.
- Le lot nO 4 :
• ne contient aucun nouveau-né
• il comporte un pourcentage de Émmes
plus -élevé que d'hommes contrairement
aux lot s 3 et 5 ;
• plus de la moitié des indin.'àrs1='è:oWlot entre
6 et 15 Kg ;
• plus de la moitié des malades a entre
6 et 10 ans;
• plus des 3/4 des individus appartiennent
aux stade s 0, 1 et 2.
- Le lot nO 5 :
• ne cont~t non pluo aucun nouveau-nés;
• la majorité deo maladeo pè se plus de 17 Kg ;
• pluo de la moitié deo individus appartient
au stade 0, 1 et 2.
• ••
- 76 -
- Leo observationo généraleo
• le nombre d'individus dont le poids eGt
inconnu est relativement important.
Ce critère ne pourra donc pas @tre retenu:
• pour toua le G lots lèn taux de décès sont
de 100% aux stades 5 et 6. Par contre,
pour les stades 0 et 1, la létalité est
très faible;
• les trois lots ne sont pas homogènes du
point de vue des variables ~ge et poids.
Ils le sont plus du point de vue sexe et
stade de gravité de la maladie.
C - COMPARAISON DES DIFFERENTS TRAITEMENTS'II 1
1) - Au niveau global
a) - Comparaison des traitements 3 et 5
(Tableau nO XXXIX)
,,. -~, -'-"-- ,r"-----------------.-------•
T·6TAL
•·····
DECES
26
26
52
Xl
•·:
··
SURVIES
59
•·
··
TOTAL
135
03
1613
Il n'y a :)as de différence significative entre]co taux de décès avec
les traitenEnt s 3 et 5.• ••
XZ
.. 77 ..
= 1,17Z7
Il n'y a pas de, différence significative entre les deux lots•
•••
.. 78 ..
c) - Com.l?araison des traitements 4~
(Tableau nO XXXXI)
•· DECES SURVIES TOTAL
··: :
Lot nO 4 • 10 · 36 46· ·••1 f
: :
• · ·Lot ne 5 • 26 · 57 · r3• :·· ·• ·· · •• · ·
Ensemble • 36 • 93 • 129· · ···
: • ·• •
X2 = 1,351D
n n'y a donc pas de différence signi:fhrative entre les
taux de décès enregistrés dans les lots 4 et 5.
• ••
- 79 -
• · ·· · ·Lot nO 5 26 57 t33
•·· :·
· ·· ·Ensemble · 62 · 152 214· ·
• •· ···
X2 = 1,4746
Il ni y a donc pas de différence signüicative entre le taux
de décès observé ~our les lots 3, <~ et 5.
• ••
- BD -
2) - Suivant le critère sexe
D'après des calculs similaires comparant
les différents lots, le X2 montre qu'il n'y a pas de différence
significative du taux des décès selon le sexe.
- 31 ...
3) ... Suivant l,e critère stade de gravité de la maladie
Les stades 5 et 6 seront écartés car les pour.
centages de décès sont tous égaux à 100%. De m~me les stades
o et 1 seront éliminés Car l1J: guérissent pre6que toujours, quel
que soit le traitement institué.
a) - Stade 2 (Tableau n& XXXXIII)
... Effectifs observés
• ·· ··DECES SURVIES · TOTAL
··· •· ·· ·· ·Lot n· 3 • 1 • 23 · 24· · ·· ·· ·t 1
· •· ·· ·Lot n& 4 2 · 11 · 13
··· ·· ·· ·· ···Lot n· 5 7 19 • 26·
··, t
• .' ·· · ·:
TOTAL 10 · 53 · 53· ···· ·· ·
•••
pour
pour
- az -
0,05
X2
X2
=
=
Conc1uoion: i1a8 de différence oignüicative entre les----------taux des décèo oboervéo dano les 3 loto au stade de gravité 2.
b) - Le stade 3 (Tableau ne XXXXIV)
X2 = 2,62
pour = 0,01 X2 = 9,21
pour = 0,05 X2 = 5,99
Conc.lusion : pas de différence significative entre les taux de décès
observés dans les 3 lots du stade de gravité 3.
• ••
- 83 ..
c) - Le stade 4 (Tableau nO XXXXV)
.. EffectUa oboervés
xz = 0.23
Il n'y a pas de différence significative entre les taux
de décès observés dans les 3 lots du stade 4.
• ••
- 84 -
- 85 ..
- l -
METHODOLOGIE
-------~--------
- 86 -
A - Il Y a une hétérogénéité entre les différents groupes
étudiés selon la posologie, qui est fonction de l'age. C'est
ainsi que presque tous les malades ayant reçu des doses
3.000 et 1.500 UI de sérum éntitétanique sont des adultes.
Ceux qui ont bénéficié de 500 UI ont entre 5 et 10 ans. Par
contre le lot traité avec 250 ur regroupe tous les ~ges dont
des nouveau-nés.
Or d'une manière générale, pour tous les traitements,
quelle que soit la voie utilisée, la létalité est élevée chez le
nouveau-né et le vieillard et diminue sensiblement chez les
enfants entre 5 et 10 ans.
B - La méthode de double aveugle n'a pas été strictement
utilisée m~me dans l'étude comparative entre les voies intra
musculaire et intrathécale. Aussi le médecin savait que deux
malades consécutifs n'avaient pas reçu le m@me traitement.
La méthode par alternance n'est pas idéale.
C - Certains effectifs étant trop faibles, leur étude statis
tique est difficile. Nous avons de ce fait supprimé les groupes
de malades traités avec 3.000 ur et 750 UI de sérum hétérologue
antitétanique.
D - Le seul élément de comparaison pri 5 en considération
a été la rrx>rtalité. Les autres critères tels la durée d'hospita
lisation, la dose de sédatifs, la porte d'entrée, n'ont pu ttre
étudié s stati stiquement.
- C7 -
-II-
TOLERANCE DU SERUM-----------------------
PAR VOIE INTRATHECALE
--------~----------------
- SB -
Dans une étude prélimindre concernant 24 mnbdes
qui ntentrent p3.S d::ms cette série. 12 d'entre eux ont reçu du
sérum antitét.:l,nique par voie intrnthécale, S,:l,ns corticordes
et les 12 autres avec corticordes. Nous n'.s.vons pns retrouvé
de différence significative entre les deux groupes. Dès lors
nous avons estimé, malgré le petit nombre de m:lb.des de
cette étude préliminn.ire, que l'nssocintion de la corticothérapie
est dénuée dlintér~t, contr3.irement à ILDIRIM, GALLAIS et
~REAU m'::l:~!"~ plus d'un tiers de rénctions secondaires
diverses après sérothérapie intrathécale avec corticothérapie.
Toutefois qu-elques accidents transitoires ont été
observés, disparaissant rapidementotu bout de quelques heures.
Il s'agit de céphalées isolées (5 cas) dont 4 chez des
malades traités sans corticordes, les autres manifestations
sont survenues chez des malades ayant reçu des corticordes
(3 CaS de vomissements et 2 Cas de sueurs).
Cela nous a permis d'amorcer notre expérimentation
avec des doses plus faibles. Au cours de celle-ci, la tolérance
a été d'une manière générale trè s bonne.
Nous avons noté:
• une maladie sérique chez un garçon de 9 ans,
10 Kg, pré sentant un tétanos fruste ayant reçu
750 ln de sérum en intrarachidienne ;
• trois apnées ont été cignalées : 2 chez des tétanos
ombilicaux graves ayant reçu 750 UI de sérum en
sous-occipitale; l'autre Cas survenu chez un
garçon de 3 ans, victime d'un tétanos médical
grave ayant bénéficié d'une dose de 250 UI.
• ••
• 89 •
Ainsi, sur 282 cas de tétanos traités par voie
intrathécale, nous n'avons eu à déplorer que ces 4 incidents,
eoit 1,4%.
L'inocuité est certaine,tant précoce que lointaine.
Dans l'immédiat il n'y a jamais eu d'aggravation des paroxysmes,
ni des troubles neurologiques qui ont été pourtant rechel"chés.
Cependant la méningite sérique, complication bien connue et
parfaitement décrite, ne fut éliminée que sur l'absence de signes
cliniques d'appel~p:ù''':1y'r..ï·;'cytochimique du liquide céphalorachi.
dien ayant montré dans une étude antérieure la constance de cette
méningite sérique mt!me en l'absence de signes cliniques d'appel.
La tolérance est d'autant meilleure que la dose est
moins forte comme nous l'avons observé chez le nouveau-né.
- 90-
- III -
L'EFFICACITE
---..~------~ ..
• 91 •
Notre étude confirme leG réaultato de travaux anté.
rieurs faits par DIOP MAR et collaborateurG dans le traitement
du tétanos par les gammaglobulines:à savoir la supériorité de
la voie intrarachidienne sur la voie intramusculaire.
La voie intJ!athécale. en particulier sous-occipitale
que nous avons utilisée. a l'avantage d'apporter le produit le
plus près possible deEl centre s nerveux car "Il ne üuffit paa de
donner l'antitoxine. il faut la mettre au bon endroit".
Dans ce travail. sur un total de 262 patients traité s par
voie intrarachidienne. 79 sont décédés. soit 28%. Tandis que
parmi les 73 malades traités par voie intramusculaire, 31 sont
morts, soit une létalité de 42, 5 %.
La différence e st significative avec un X2 de 5,6 pour
un seuil de probabilité de O,.OZ. Cependant pour des lots plus
faibles (malades traités par voie lM et ceux traités par voie IR
avec 250 UI ainsi que pour lesnouveau.nés appartenant aux
deux groupes), la différence n'est pas significative malgré un
pourcentage de mortalité plus faible constaté pour la voie
sous-occipitale.
Ces résultats c<mfirment Cleux retrouvés par MOREAU
en faveur de la voie intrathécale ( 65 ) avec Z7,55 % de létalité
contre 44, 09 % de mortalité pour la voie intramusculaire:
cet auteur ayant retiré de ses lots leo nouveau-nés.
Par ailleurs,la létalité dans le tétanos ombilical passe
de 61 %par le traitement intramusculaire :::. _~3 > pour la voie
intrathécale.
C'est la première fois en P..frique Noire qu'une telle
observation est faite. La mortalité s'est toujours située au-
•••
- 92 -
dessus de 50%. Cette étude n'est toutefois pas statistiquement
valable comme le révèlent les conclusions tirées dans le cha~
pitre précédent. SALIMPOUR en Iran obtient une mortalité de310/0 (a6)~
Le dernier enseignement fourni par ce travail pro
vient de la comparaison des résultats obtenus avec différentes
doses de sérum antitétanique par voie intrathécale. 3 lots sont
étudiés: ceux des malades ayant reçu 250, 500 et 1.500 Ul.
Avec un X2 égal à 1,47, on voit que la différence
n'est pas significatîve. Il n'y a donc aucun avantage à faire
les fortes doses supérieures à 250 UI. Cette constatation ne
confirme pas la loi dose-effet qui a été signalée par DIOP MAR
et collaborateurs au IVe Congrès International sur le Tétanos
de Dakar qui prévoyait une efficacité meilleure par l'augmenta
tion de la dose de sérum homologue.
Nous rejoignons par contre SANDERS (87 ) dans ses
conclusions. Cet auteur obtient de meilleurs résultats avec des
posologies faibles de l'ordre de ZOO m de sérum équi~
Les faibles doses laissent entTevoir de bien meilleurs
résultats avec un gain appréciable sur l'efficacité, mais surtout
sur le coOt du traitement. :,
Le sérum antitétanique hétérologue est peu onéreux et
disponible dans les centres hospitaliers et les formations sani
taires des pays du tiers monde.
Mais ce traitement, malgré les espoirs qu'il fait naftre,
a des limites, car plus le score est élevé, plus le pronostic est
sombre, avec une létalité de 1000/0 pour les scores 6. L'é:m~lio
ration du traitement sYmptomatique devra donc toujour s ~tre
recherchée. Les efforts devraient alors se porter sur les sédatifs
et la réanirration re spiratoire. Ce rtam sauteurs comme
LEONARDI (59) préconisent des régénérateurs de la cholinestérase,
d'autres les bêta-bloquants. Ce sont là de nouvelles voies de rechercheso
•
,
- 93 -
;-C-O-N-C-L-U-S-I-O-N- }'
............
- 94 -
Le traitement du tétanos par le sérum équin en
injection intrathécale, inauguré pui s abandonné ver 5 la fin
du aièc1e dernier, connart un regain d'intér~t depuis une
dizaine d'années avec les travaux d'ILDIRIM.
Les gamma-globulines antitétaniques homologuel;,
bien que parfaitement _, tolérées, content cher, ce qui
limite leur utilisation dan s nos pays. Aussi ce travail qui
fait appel à nouveau au sérum antitétanique équin vise-t-il
à trouver un traitement efficace, bien toléré et peu onéreux.
l'·Totre étude c.éuvt'.:1nt l6.mi::l1it',-<<cln J1~~fjS\Dvier 1977 au
30 avril 1978, totalise 355 malades répartie en troin groupes
traités par voie intrathécale et intramusculaire avec du sérum
antitétanique équin purifié conservé dans du tricrésol, et sans
corticordes.
La dOGe de sérum utilia.".c ,"). varié en fonction de l'~ge
et de la voie d'administration. C'est ainsi que 282 malades ont
reçu par voie intrar'3.chidienne, des doses allant de 250 à
3.000 UI et 73 des doses allant de 1.500 à 10.000 tn par voie
intramusculaire.
Les conc1usions suivantes ont été tirées.
1) - La tolérance du sérum antitétanique hétéro
logue par voie intrathécale est parfaite avec les petites doses
que nous avons utilisées, vu le peu d'incidents que nous aVons
enregistrés.
• ••
- 95 -
2) - La supériorité de la voie intrarachidienne
sur la voie intramusculaire a été confirmée.
- La létalité globale abaissée de 42,460/0
à 28 % avec une düférence statistiquement
significative
- Chez les nouveau-nés, pour la première
fois en Afrique Noire, nous avons un
taUX de mortalité au-dessous de 500/~
Il est dans notre travail dë4'C'~~ ;~'" ~:;1or.l.es
lots étant trop faibles, la différence oSe:l'%
pas statistiquement significative.
3) - L'analyse du groupe traité par voie intra
thécale 1)e montre paf) de différence statistiquement significative
avec des doses de sérum différentes. Cela nous amène à pré
coniser des doses ne dépassant guère 250 UI en une seule fois.
Cela du point de vue du coQt a un avantage indéniable, quel que
soit l''5:ge,le:cex-~ la gravité de la maladie.
Malgré les résultats très encourageants, observés
à partir de la sérothérapie intrathécale dans le tétanos, il est
toutefois préférable d'instituer une politique correcte de pré
vention. Seule une stratégie de vaccination de masse pourra
résoudre les problèmes posés par le tétanos dans nos pays.
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J. Indian Mede As s., 1966, 46, 237
93 - soy! (At)
Une Unité de Soins Intensifs à Dakar. Ou les
possibilités de réanimation neuroresoiratoire en. ..pathologie infectieuse dans \ID pays en voie de
développement
Thèse Méd., Dakar, 1971
94 - TABLE RONDE
Mode d'action physiologique de la toxine tétanique
Modérateur: EDSALL (G.)
Comptes Rendus IVe Conf. Intern. sur le Tétanos,
Dakar, 1975, 1" 213-223
95 - TABLE RONDE
Propositions pour une classification internationale
Modérateur: V/.KIL (B.J.) Undia)
Comptes Rendus IVe Conf. Intern. sur le Tétanos,
Dakar, 1915, !, 349-361
•••
- 115 -
96.. T ABLE RO~E. ......-Progrès dan & la sérothérapie du tétanos déclaré
Modérateur: DUREUX (J. B.)
Comptes Rendus IVe Conf. Intern. sur le Tétanos,
Dakar, 1975, 1, 467-484
97.. TOMPKINS (A. B. )
Tetanus in african children
Arch. Dis. Chilclli" 1959, 34, (I77, 398 ..405
93.. TOURE (B.)
A propos de 63 Cas de tétanos
P.1r. Méd., jan. 1978, 156, 24-25
99.. TOURTELOTTE (w.)
On an hospital fluid immunoglobu~n (Hg quotients
in multiples sc1erosis and other diseases).
A review and a new formula to c stimatc the account
of IgG syntherised per day by the central nervous system
1. Neurol. Sci., 1970, !Q, 279..304
100 - .!!L~ER (T. B.), VELASCO-J0V:EN (E.A.. ),
!'RUBOVSKY (S. ).
Studios on the prophylaxy and treatment
Bull. Johns Hopkins Hosp., 1953, (102), 71-78
A controlled trial of antiserum in treatment of tetanus
Lancet, 1966, ii, 1371-1373
•••
- 116 -
102 - VAKIL (B.].), ,ARMITAfiE (P.), LAURENCE (D.R.)
Therapeutic trial of intrathecal human tetanus
immunoglobulin in severe tetanus.
A preliminary communication
In : Proceedings of IVth Intern. Conf. on Tetanus,
Dakar, 1975, l, /423-426
Ways of inoculation.
PortaIs of entry of tetanus and ri sk evaluation of a wound
In : Proceedings of IVth Intern. Conf. on Tetanus,
Dakar, 1975, l, 23-"11
104 - VERONESI (R.), yrTULE flg-{O (A.),KERRARETO (J.)
Vertebral fractures in tetanus : a clinical and
roentgenographic study of 161 cases
In : Proceeding s of IVth Intern. Conf. on T etanus,
Dakar, 1975, l, 292-304
105 - vrC-DUP0I'JT (V.), VACHON (F.), GAUDEBOUT (G. ),
MANUEL (C~), TR~~OLIERE~.(F.)
Essai en double aveugle de globulines humaines
antitétaniques hyperimmunes par voie intraveineuse
dans le traitement du tétanos généralisé
Comptes Rendus IVe Conf. Intern. sur le Tétanos,
Dakar, 19'75, l, 401-403
106 - VAN.HEYNlGEN (W.E.), MELLP.NBY (J.)
Biochemical research on the :nnde of action of tetanus toxin.
IInd Intern. Conf. on T etanu s, 1966, l'17
Principlcs on tetanus, Hans Huber Edit., Berne, 1966
ï .
TABLE DES MATIERES
----------.-----------Pages
INTRODUCTION 1
GENERALITES <1:
1 - IMPORTANCE DU TETANOS EN PATHOLOGIE 5
INFECTIEUSE
A - DanG le monde 6
B - Au Sénégal
II - LES DIFFEREN':'ES ETAPES DE LA
CONNAISSANCE DU TETANOS,
A - Etape clinique
- Historique
• Classification
9
1\!
1) - Classification en deu:~ stades
ex : Mollaret et Dakar
3) - ;O.utres clas sifications
ex : clas sification internationale
2) " Il trois "
10
10
11
12
B - Etape bactériologiq~o
1) - Germe
2) - Toxine
C - Etape thérapeutique
1) - Traitement symptomatique
2) - Sérothérapie
a) - Classique
b) - Intrathécale
1<1
15
16
19
21
21
•••
MALADES ET METHODES
1 - LES MALADES
A - Selon l':lge
B - Selon le poids
C - Selon la porte d'entrée
o - Selon la c1as sification
II - LA SEROTHERAPIE
III - LE TRAITEMENT ADJUVANT
Pages
IV - DIFFERENTS GROUPES ETUDIES ·10
A - 1er GROUPE: Tous les malades reçoivent le 11
sérum par voie intrathécale,
mais à des doses différentes.
B - 2e GROUPE La moitié des malades reçoit 12
le sérum par v:>ie intrathécale,
l'autre en intramusculaire.
C - 3e GROUPE : Tous les mah.dec reçoivent le ":-<1:
sérum par voie intrathécale,
mais à des dOGes différentes
et moindres que dans le pre
mier groupe.
RESULTATS 47
1 - COMPARAISON DE LA VOIE INTRAMUSCULAIRE ,j,D.ET INTR.A.THECALE
A - Différents lots étudié s 50
B - Structures des différents lots 57
C - Comparaison des différents résulta!s 61
en fonction de la létalité
•••
il -.COMPARAISON DES RESULTATS SELON
LESDOSESENINTRATHECALE
A - Selon l't\ge
B - Selon le poids
C - Selon le Bcore
COMMENT AIRES
CONCLUSION
BI BLIOGRAPHIE
SERMENT D'HIPPOCRATE
- - - - - - - - -----------~--------
"En pré sence de s Martre 5 de cette Ecole, de
mes chers condisciples, je promets et je jure d'~tre
fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice
de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent
et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me
seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les
moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant
envers mes Martres, je rendrai à leurs enfants l'instruction
que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses! Que je sois couvert d'opprobre et
méprisé de mes confrères si j'y manque".
- - - - - - - - - -------.---------.-.--
VU LE PRESIDENT DU JURY
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE
DE DAKAR
VU LE DOYEN