contribución al estudio de la nefrosis lipoídica

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA NEFROSIS LI DEA 169

Contribución al estudio de la nefrosislipoídica

Pel doctor Bartolome Vallespir(Palma de Mallorca)

Sessió del 26 d'abril de 1934

Presidència: DR_ BASSOLS

Como consecuencia de los trabajos de Friedrich MULLER, WOL-HARD, y FAHR, se conoce con el nombre de Nefrosis ciertas formasde enfermedades crónicas de los riñones, en las cuales existe unadegeneración anatómica del epitelio de los tubos uriníferos, sin elmenor trazo de inflamación glomerular y del tejido celular inters-ticial ; sin comprobarse la menor manifestación histológica de ,ITe-fritis.

Se conocen numerosas variedades de nefrosis; necrötica (mercu-rial, por ejemplo), grasosa, amiloide, lipoídica, etc.

Así como van multiplicándose los casos de INefrosis Lipoídica enla literatura, parece afirmarse el criterio que tiende a negarle la plaza.nosológica que para ella pretendieron en su tiempo los clínicos ale-manes que la describieron. Se va comprobando, a medida que se laestudia bajo sus diferentes aspectos, como raramente se presentacon los fenómenos completos y puros, señalados por MULLER (1905),WOLHARD, FABER y MuNck.

La Nefrosis Lipoídica es sobre todo una enfermedad crónica,que evoluciona progresivamente, con periodos intermediarios de re-misión. Puede durar muchos meses y también varios años, pero lamuerte es su terminación habitual, ya por una infección sobreañadi-da, en particular neumoc6cica, ya por una complicación renal de tiponefrítico. Hay muchos casos publicados de curación completa, inclu-so serológica. CHABANIER ha aportado recientemente dos casos : enuno la curación se estableció después de una infección intestinal

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aguda ; en el otro, después de una amigdalitis, durante la cual elmasaje externo de las glándulas producía una recrudescencia de lossíntomas de nefrosis.

La Nefrosis Lipoídica es frecuente en la infancia ; la tesis dePaul BERTIER cuenta con 63 observaciones. Rara después de los 35arios; su máximo de frecuencia parece coincidir con la pubertad. Haycuatro casos publicados en los dos primeros años de la vida, de loscuales el más joven tenía once meses (LOENILARDT). Su sintomato-logia no ofrece diferencias con la del adulto. La aportación pediá-trica sobre esta enfermedad ha recaído particularmente sobre los fac-tores metabólicos y constitucionales.

En la infancia puede observarse la forma pura en toda su evolu-ción, pero lo más frecuente son las formas mixtas, con 'lesiones denefritis verdadera, elevación de la azotemia, hipertensión, cilindru-ria granulosa, elevación de la constante de Ambard y retando en laeliminación de la f enolftaleína. Se ha señalado, además, la posibili-dad de una forma seca y de formas glucosítricas con o sin hiper-glucemia.

Los estigmas químicos de la Nefrosis Lipoídica recaen sobre loslípidos, las proteínas y también los otros constituyentes delplasma. El síntoma más importante, el de la sobrecarga lipoídica delparénquima renal, la lipoiduria, puede comprobarse examinando lasorinas al microscopio, polarizador y aislando con el suficiente aumen-to los corpúsculos birrefringentes descritos por MUNK y constitui-dos por colesterina. Aparecen ya dentro de las células descamadas,ya en estado libre, bajo la forma de gotitas brillantes marcadas enel centro con una cruz obscura de polarización. Esta lipoiduria se.puede dosificar químicamente por extracción alcohólica de los lípi-dos con el aparato de Kumagawa ; en estado normal se encuentranunos 5 miligramos por 24 horas; en la Nefrosis Lipoídica se hanobtenido cifras de 9'6o a 1'3o grs.,

Las proteínas del suero en la Nefrosis Lipoídica están fuerte-mente disminuidas a expensas sobre todo de la seria, mientras queel valor absoluto de la globulina puede estar . aumentado; está inver-tida la relación seria -globulina. Mientras que normalmente las pro-teínas totales son de 7 a 9 por ciento, la seria 4 a 5 por ciento Yla globulina 2 a 3 por ciento, en la Nefrosis Lipoídica el valor de lasproteínas totales puede bajar hasta 4 por ciento, la seria hasta o'5por ciento y la globulina alrededor de 3'5 por ciento.

La azotemia es siempre norrnal en las formas puras, pero puedeelevarse cuando coexiste con lesiones epiteliales o esclerosas exten-sas. El ácido úrico y el nitrógeno no proteico generalmente rebasansu cifra normal. La urea sanguínea está muchas veces aumentada ;esta elevación progresiva traduce la superposición de una lesión irre-parable. .

Sin pretender describir completamente la sintomatología de la

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enfermedad y sus desviaciones químicas, nos parece útil llamar laatención sobre la asociación frecuente del síntoma dolor abdominalen forma de cólico umbilical. Estos dolores, ya señalados por ScruFFen 1932, difieren de una observación nuestra de Nef rosis Lipoídicaactualmente en observación, en que no hemos podido comprobar elcortejo infeccioso que señala el clínico alemán, ni el eritema erisi-pelatoso de los muslos. Este dolor, en nuestro caso, aparece variasveces en un mismo día para después ausentarse durante varios, ysiempre es producido por la presión profunda del abdomen.

* * *

Con el fin de aportar al estudio de la Nefrosis Lipoidica de laedad infantil, y especialmente para tratar de esclarecer el desacuer-do que existe entre los investigadores sobre la tasa normal de coles-terina en los primeros meses de la vida, emprendimos hace un ariouna serie de determinaciones que vamos a exponer.

El estudio de la colesterinemia lo hemos determinado en 72 niñosnormales, cuya edad oscila entre 1 y 24 meses. De ellos 34 pertene-cen al sexo femenino y 38 al masculino. Nuestro material procede dela clientela hospitalaria de Viena y de nuestra consulta particular dePalma de Mallorca. Para ello hemos seleccionado niños que se han,desarrollado normalmente y que acuden al médico por un trastornoque no afecta el metabolismo. No hemos intervenido en la alimenta-ción del niño para formularle una dieta especial antes de la deter-minación colesterinémica, pero sí se calculó y era normal su régitnen

Las cif ras de .colesterinemia las exponemos a continuación :

Femen loo Masculino

095 0'76 Promedio . . . =085084 1'02 7 niños de 1 mes. . niños 0,92098 0'66 niños =079

074098

090 080 Promedio . . 0'891'12 091 8 niños de 2 meses . niñas . 0910'71 120 niños. 088

069082

172 I3ARTOL0M VALLESPIR

Femenino Masculino

1'02 0'86 Promedio . . . , -7--- 0'880'76 090 4 niños de 3 meses . » ninas • —089

» niños. =O'88

0'84 0'74 Promedio . . . . = 0'91115 0'93 7 niños de 5 meses , » niñas . = 1'02129 1'07 niños . =0'96

1'09

096 119 Promedio .— 1161 . 39 1'34 6 niños de 7 meses . » niñas . --= 1'12112 1'07 » niños . = 120

142 136 Promedio . . . . = 1'31154 129 18 niños de 8 meses. » niñas . r= 123162 1'42 » n i ños. = 1'40086 1'600'95 1'36099 1'46

136 194 (Promedio . . . . = 1'271'25 097 7 niños de 10 meses. niñas . = 1241'46 112 niños. =1340'88

1 60 1'54 ( Promedio . . . . -=, 1'32093 141 7 niños de 12 meses.; e niñas . = 126098 1'32 1 » niños • = 1'421'50

1'30 1'79 Promedio . . . . -= 1'45126 1'08 12 niños de 2 años 2 » niñas . = 1'39162 1'67 niños. = 1490'93 1'361'56 1'381'72 136

' 1'561'60

De los procedimientos más usuales para la determinación coleste-rinemica, el de GRIGAUT, el de BLOOR y el de BURGER V HABs, hemosempleado solamente el primero.

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA NEFROSIS LIPOIDEA 173

Gráfico de colesterinemia según la edad.g/1000

1,50

1,40

1,30

1,20

1,10

1,0

0,90

0,80

meses 1

2 3 5 7 8 10 12 24

Gráfico para demostrar las diferencias enlre sexo.

g/1000

1,40

'1,30

1,20

1,10

0,90

0,80

meses 1 2

3 5

10 12 24

174 BARTOLOME VALLESPIR

Nuestras cifras confirman la opinión general que existe en lainfancia un nivel colesterimétrico de tendencia progresiva y que noalcanza su tasa normal hasta la pubertad. También pone de relievesu inferioridad comparado con el del adulto.

Nuestras dosificaciones difieren de las obtenidas por otros ' auto-res. La colesterinemia, es según

BLOOR...

GORDON y CONH

. GORDON y CON II

MANICATIDE

MANICATIDE

3/IANICATIDE

BAYLAC y SEN-DRAIL.

BAYLAC y SEN-DRAIL.

VARONE

LE'REBOULLET .

COELHO y Ro-cnETA

(Proc. de Bloor) 2,20 gr. por 1 .000(Proc. de Bloor) 1,65 33 22

(Proc. de Bloor) 1,77 77

59

(Proc. de Bloor) niños menos•de dos años 0,89

(Proc. de Bloor) niños más dedos arios 410 Y) 95

(Grigaut) niños menos decuatro meses ... 1,31 )7 )5 77

Grigaut) recién nacidos ... 1,25 >) )5

(Grigaut) de 4 a 12 meses ... 1,16 J1 75

(Grigaut) 1,49

(Grigaut) niños rnenos i arlo 1,15

(Grigaut) niños de 2 a 8 años 1,37 , )1

(Bloor)

1,85

(Grigaut) 1,50 I"

77

(Grigaut) 1,40 a 1,80

Las diferencias entre sexo apenas son marcadas, corno puedeverse comparando nuestros gráficos. En las niñas, que después delnacimiento tienen una colesterinemia un poco superior a la de losniños, lo progresión es más regular y estable. A los dos años sulimite parece claramente inferior al del sexo opuesto.

La colesterina, que se incluye de forma un poco artificial en elgrupo de los lipoides, con los fosfátidos y los cerebrósidos, ha sidoestudiada particularmente por CIIAUFFARD y GRIGAUT. La funcióncolesterinógena pertenece a las surrenales para CHAuFFARD, al cuer-po amarillo y al bazo para ABELOUS y Sour,A, y a la mayor parte delos tejidos según GRIGAUT y YOVANOVITCH, excepto los pulmones yel hígado, que es donde parece que tiene lugar la colesterolisis.


En la génesis del síndrome Nefrosis Lipoídica intervienen tresfactores :

t. Un factor renal de tipo ordinario. El suero lactescente, conaumento marcado del colesterol y de los lípidos totales, se encuentraen diversos grados en las nefritis de todas clases, agudas o crónicas,epiteliales o esclerosas, hidrópicas o azotémicas. El aspecto lactes-cente del suero, que es parecido a una solución acuosa de coleste-rina, se encuentra en las nefritis hidropígenas clásicas corriente-mente.

2. Un factor eventual inconstante endocrino, que se localiza enuna glándula, particularmente en el tiroides.

3. Un elemento general metabólico, con actuación directa sobrelos prótidos y los lípidos, y en el que el hígado juega un papel pri-mordial.

La lipemia sanguínea se mantiene a un nivel constante por unmecanismo de regulación, en el cual juega un papel insignificante elaporte, la producción o la destrucción lípica. La constante está man-,tenida por el paso desde el plasma a los elementos celulares y vice-versa. La regulación colesterinémica puede emplazarse probable-mente en los fenómenos de regulación puramente física de la cons-tancia del medio interno.

Las variaciones de solubilidad de la colesterina está íntimamenteligada a la diferente proporción de las proteínas y a su estado físico,de la misma manera que puede lograrse "in vitro" la solubilizacióny transparencia de estas mismas soluciones, añadiendo proporcio-nes variables de lecitina y de albúmina.

Esta combinación soluble de la colesterina que se encuentra enel plasma, en parte libre y en parte bajo la forma de esteres de áci-dos grasos y las proteínas del suero, es mantenida actualmente porla mayor parte de los investigadores.

La colesterina de la sangre parece Como un constituyente delplasma cuyas relaciones con el quimismo de la nutrición son infini-tamente menos importantes que el papel puramente físico de laconstante del medio humoral. Las variaciones de la colesteronemiabajo la influencia del acto digestivo son independientes de la absor-ción. Está demostrado que es suficiente una inyección de un ácido

: en el duodeno, para aumentar la cantidad de colesterina en el suero,y nosotros hemos podido comprobar como se producía su aumento,


en un niño sujeto a tratamiento por trastornos digestivos, bajo lasola influencia de la leche desnatada con un 6 por mil de ácido lác-tico.

Bor lo demás, WACKER y BECK han podido comprobar la exis-tencia de balances negativos de colesterol, y BEUMER demostró hacetiempo, que en los lactantes el balance de colesterina es siempre ne-gativo, produciéndose un empobrecimiento constante de los tejidos.

Los esteres de colesterina están dentro de estos complejosunidos a las albúminas por uniones físico-químicas, lo suficientefuertes para modificar sus caracteres de solubilidad y permitirlesresistir a los disolventes ordinarios. Si por un tratamiento adecuadose dislocan estos complejos, la solución inmediatamente se trans-forma en lactescente.

EPSTEIN, después EPPINGER y posteriormente GARDNER, conoce-dores del efecto terapéutico de la medicación tiroidea sobre los ede-mas de la Nefrosis Lipoídica, han sostenido el origen tiroideo de laenfermedad. Los trabajos de LOEPER en Francia sobre la funciónproteocrásica del tiroides, parecieron confirmar esta opinión.

Los trabajos modernos, especialmente los de COELHO y ROCHE-TA, han puesto de evidencia que el tiroides no tiene mas que un papelaccesorio directo sobre los trastornos del metabolismo de la NefrosisLipoídica. Las dosificaciones en el perro tiroidectomizado sometidoo no a la administración de tiroidina, no pone de evidencia ningunamodificación en las albúminas totales ni en la relación seria globu-lina, como tampoco cambios significativos comparables a los halla-dos en la Nefrosis Lipoídica. Es verdad que en algunos mixedema-tosos se ha podido comprobar una disminución muy débil de la sen-na y un aumento de la globulina, pero las albúminas totales y lacolesterina del suero siguen siendo normales y además no se hacomprobado nunca la existencia de cuerpos birrefringentes en laorina.

Los buenos efectos que se observan con la medicación tiroideaen la Nefrosis Lipoídica, siendo siempre mucho más activa la tiro-xina intravenosa que el extracto tiroideo, parece que depende de lasmodificaciones que produce en el estado físico-químico de las pro-teínas del plasma.

La sangre presenta una solución coloidal de prótidos. Estos pró-tidos tendrían una determinada fuerza de atracción para los crista-loides, tipo cloruro sódico. Poniendo suero sanguíneo en un diali-zador y sumergiéndolo en una solución de cloruro sódico isotónica,se obtiene el paso de la solución clorurada hacia el suero, como si lasolución proteínica del suero tuviera una fuerza de atracción sobrela solución salina y todo ello a pesar de tener ambos líquidos en sucomposición anterior, una concentración molecular salina idéntica.Esta presión osmótica de las proteínas, según Starling, regula loscambios líquidos entre sangre y tejidos y a su vez la infiltración tisu-


lar. Disminuye aquélla y sobreviene un aumento de líquido inters-ticial y por tanto el edema.

Por otra parte, parece de cada día más evidente la intervencióndel hígado en la génesis del síndrome Nef rosis Lipoídica. Las inves-tigaciones de HIRSCH pusieron de relieve la importancia del estadofuncional de esta glándula al estudiar la lipemia alimenticia. HIRSCHadministraba 5 grs. de colesterina en solución con too grs. de aceitede oliva y dos gotas de esencia de menta. Así pudo comprobar queen los casos de insuficiencia hepática, la lipemia alimenticia dejabade manifestarse. Posteriormente a los estudios de HIRSCH se haintentado hacer de esta prueba un método diagnóstico para conocerel estado funcional del hígado.

Por nuestra parte hemos podido comprobar la realidad de losdatos de HIRSCH. Para ello hemos analizado la lipemia en las mis-mas condiciones, en niños con síntomas claros de insuficiencia he-pática. Para determinarla nos hemos servido de la prueba del aguade ADLER, POLLITZER y STOLZ, de la urobilinuria y de la elimina-ción de substancias colorantes para las cuales el tejido retículo-endo-telial juega un papel notable. Así hemos podido constatar variacionesnetas de la lipemia en los casos de ascitis de etiología diversas, enlas fiebres severas y en la caquexia. En tres casos de cirrosis del'hígado la lipemia faltaba.

*

Hasta que estudios posteriores consigan poner en claro el meca-nismo total que condiciona el establecimiento de lo que llamamoshoy Nef rosis Lipoidica, nos parece que debernos considerar a laenfermedad de MULLER-WOLHARD COMO un síndrome particular,realizado por el mecanismo siguiente :

Un transtorno renal, al cual se superpone.Una dishormonia, en particular tiroidea, que modifica el estado

físico-químico de las proteínas del plasma y por tanto disloca el com-plejo de solubilidad proteína-colesterol, dando al plasma el aspectolactescente de las soluciones acuosas de colesterina.

Y una modificación de la constante colesterinémica, condicio-nada por el estado funcional le la glándula hepätia.


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RESUMEN

Con el 'fin de aportar al estudio de la nefrosis lipoidea infantil yespecialmente esclarecer el desacuerdo que existe entre los investiga-dores sobre la tasa normal de colesterina n. los primeros meses de la vida,.ha emprendido el autor una serie . de determinaciones en 72 niños flor-


males, cuya edad oscila entre uno y veinticuatro meses. De ellos 34 per-tenecen al sexo femenino y 38 al masculino.

En 7 niños de un mes el promedio era de 0,85 gr. por mil. En 8 ni-ños de dos meses 0,89. En 4 de tres meses de 0,88. En 7 de cinco mesesde Lot. En 6 de siete meses 1,16. En 12 de ocho meses 1,31. En 7 dediez meses 5,27. En 7 de doce meses 1,32. Y en 52 niños de dos arios1,45. El procedimiento empleado para su determinación ha sido el deGRICAUT.

Des pués de la exposición de datos y teorías de diversos autores fi-naliza el trabajo diciendo que hasta que estudios posteriores consiganponer en claro el mecanismo total qce condiciona el establecimiento delo que llamamos hoy nefrosis, parece que se debe considerar a la en-fermedad de MULLER-WOLHARD como un síndrome particular, realizadopor el mecanismo siguiente : Un trastorno renal al cual se superpone,una dishormonía, en particular tiroidea, que modifica el estado físico-químico de las proteinas del plasma y, por tanto, disloca el complejode sodubilidad proteina-colesterol, dando al plasma el aspecto lactes-cente de las soluciones acuosas de colesterina. Y una modificación dela constante colesterinémica, condicionada por el estado funcional de laglándula hepática.

RESUME

A fin d'apporter a l'étude de la néprhose lipoidique enfantile et spé-cielernent pour éclaircir la discordance qui existe entre les envestigateurssur la regle normale de colestérine dans les premiers mois de la vie,l'auteur a antrepris une serie de , déterminations en 72 enfants nomaux,.dont l'age oscile entre i et 24 mois. 34 d'entre eux appartiennent au sexe-f éminin et 38 au masculin.

Dans 7 enfants de 1 mois le pourcentage était de 0'85 gr. o/oo. Dans.8 enfants de 2 mois, 0'80. Dans 4 de 3 mois, o'88. Dans 7 de 5 mois, t'ot.Dans 12 de 8 mois, 1'31. Dans 7 de to mois, 1'27. Dans 7 de 12 I/101S, 1'32.Et dans 12 enfants de 2 ans, 1'45. Le procede': employe pour sa détermi-nation a éte celui de Grigaut.

Après l'exposé des données et theories des divers auteurs, il terminel'étude en disant que pendant que en des études posterieüres on n'arrive

mettre à jour le mécanisme total qui conditionne l'établissement . del'appellée, aujourd'hui, néphrose lipoidique, ii semble que l'on doit consi-dérer la maladie de Muller Wolhard comme un syrnirome particulier réa-lisé per la mécanisme suivant: Un trouble renal auquel se superpose unedyshormonie en particulier thyroidée, qui modifie l'etat physico-chimi-que des ,protéines du plasme et par concéquent disloque le complexe desolubilite protéine-colestérol, donnant au plasme l'aspect lactes .cent des so-lutions aqueuses de' colesterine. Et une modification de la constante co-lestérinémique, conditionnée par l'état fonctionnel de la glande hépa-tique.

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