contoh ncp

Download Contoh NCP

Post on 09-Nov-2015

219 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gizi

TRANSCRIPT

  • Studi Kasus Rotasi KlinikPASIEN CVA TROMBOSIS, DM TIPE II DENGAN STATUS GIZI KURANGDi Bagian IPD RSU.Dr.Saiful Anwar Malang

  • Identitas PasienNama: Tn JRJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 79 tahunAlamat: Jl. Birowo RT 03/05 BlitarStatus Perkawinan: KawinPekerjaan : Pensiunan GuruAgama: IslamSuku : JawaTanggal MRS: 07 Maret 2007No Registrasi: 076360Ruang/ kamar: 24 B/ 9 C

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)1.Diagnosa Medis CVA trombosis + DM Tipe II

    2.Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Lemah pada Badan bagian kiri.

    3.Riwayat Penyakit SekarangPx mengeluh lemah badan kiri mendadak 3 hr yll saat px bangun tidur sore. Sehari sebelum lemah, keluarga px melihatnya merot. Tidak ada mual, muntah, kejang atau nyeri.Px mendapat terapi insulin, Juga mendapat injeksi fepiram, calmecco, penitoin, pentoksifilin. Obat Grahabion, Carmazepin, Captopril, Aspilet, Neurofenac.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)4.Riwayat Penyakit DahuluPx mempunyai riwayat HT sejak 2 thn yll.

    5. Riwayat Penyakit Keluargakakak kandung px menderita HT

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Pemx Anthropometry (A) TB = 150 cm, LILA = 22 cm BBI = 50,6 kg, BMI = 71,7% (Kurang) (22/30,7 x 100%) Pemx Laboratorium (B)Gula darah puasa = 147 mg/ dl () Gula darah 2 JPP = 291 mg/ dl ()Kolesterol HDL = 39 mg/ dl () Kolesterol total= 141 mg/ dl(N)Kolestrol LDL = 93 mg/ dl(N)Trigliserida = 136 mg/ dl(N)As. Urat = 3,3 mg/dl (N) Albumin= 3 g/dl ()Hb= 12,8 gr/dl(N)Leukosit= 8600 /mm3(N) Trombosit= 13.400 /mm3(N)

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Pemx Fisik/Klinis (C)KU : LemahKes : cmTensi : 140/80 mmHg (N)Nadi : 80 x/menitRR : 22 x/menit

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Riwayat Gizi Sekarang (D) Mendapatkan diet DM 1900 Kalori (tidak patuh diet) Nafsu makan px kurang. Mengkonsumsi mkn luar RS (puding manis, bakso,sate ayam, teh manis) Px tidak mempunyai alergi makanan, Px sulit mengunyah karena gigi banyak yang tanggal. Hasil recall 24 jam : E : 1278 Kalori (76,6%), P : 48 gram (76,2%), L : 34 gram (91,8%), KH : 162 gram (59,9%).

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainaniProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Riwayat Gizi Dahulu (D)Pola makan tidak teratur Makanan pokok yang sering nasi jagung Lauk hewani yang sering dikonsumsi ikan asin Lauk nabatinya tempe dan tahu Sayur yang disukai gambas + blonceng Suka makanan bersantan dan digoreng Suka makanan manis seperti kue manis, teh manisBelum pernah mendapat edukasi diet.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)

    7.Lain-lain

    Sosial-Ekonomi Pensiunan guru Agama Islam Jumlah Keluarga 5 orang Kebiasaan Hidup Merokok sejak 50 th sampai sebelum jatuh sakit.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Intake energi kurang

    Domain Clinic :1. Status Gizi kurang2. Kadar Glukosa darah tinggi 3. HDL Rendah4. Albumin Rendah 5. Riwayat Hipertensi6. Lemah separuh badan7. CVA Trombosis8. DM tipe II

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok KelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Behaviour :Pola Makan Tidak teratur (2-4x/hari)Sering mengkonsumsi Ikan AsinSuka Makanan yang digoreng, bersantanSuka Makan dan Minum ManisSering mengkonsumsi selingan gorengan dan makanan asinMempunyai Kebiasaan MerokokTidak pernah mendapat edukasi dietTidak patuh terhadap diet yang diberikan RS

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok KelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Intake energi kurangIntake energi kurang (NI- 1.4)CVA trombosis (gangguan menelan) dan kebiasaan merokokhasil recall : energi 76,6%protein 76,2% dstDx Gizi TERPISAHdlm PESTujuan Diet (NI-1.4)meningkatkan intake energi dan menghilangkan kebiasaan merokok

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok KelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Status Gizi kurangBerat badan kurang dari normal (NC- 3.1)gangguan menelan akibat CVA dan gangguan nafsu makan akibat DMStatus Gizi bdsr Lila = 71,7% (kurang)BMI = 16 kg/m2Dx Gizi TERPISAHdlm PESTujuan Diet (NC-3.1)meningkatkan berat badan dan nafsu makan pasien

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok KelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)PES 1Intake energi kurang (NI- 1.4) disebabkan oleh CVA trombosis (gangguan menelan) dan kebiasaan merokok yang ditandai dengan hasil recall energi 76,6%, protein 76,2%, dst.

    PES 2Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1) disebabkan karena gangguan menelan akibat CVA dan gangguan nafsu makan akibat DM yang ditandai dengan Lila 71,7% dan BMI 16 kg/m2.

    PES 3Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metabolisme karbohidrat dan lemak (NC- 2.2) disebabkan karena gangguan fungsi endokrin dan metabolik yang ditandai dengan kadar GDP 147 mg/dl, GD 2JPP 291 mg/dl, kolesterol (HDL) 39 mg/dl.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)PES 4 Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1) disebabkan karena hilangnya albumin melalui kencing (albuminuria) ditandai dengan albumin dalam urin 3+.

    PES 6Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2) disebabkan karena kurangnya pengetahuan tentang makanan ditandai dengan suka makan/minum manis (teh 2-3x/hr, kue manis) dan asin (3-5 ptg ikan asin sedang/makan), suka makanan bersantan (sayur bersantan 3-5x/mgg) dan digoreng (selingan gorengan tiap hari). PES 5 Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4) disebabkan karena hipertensi.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)

    Dx Gizi 1 : Intake energi kurang (NI- 1.4)Tujuan Diet :- Memberikan mkn adekuat untuk meningkatkan intake E- menghilangkan kebiasaan merokok

    Dx Gizi 2 : Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1)Tujuan Diet :meningkatkan berat badan dan nafsu makan pasien

    Dx Gizi 3 : Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metab. karbohidrat dan lemak (NC- 2.2) Tujuan Diet :- Membatasi asupan bahan makanan indeks glikemik tinggi- Membatasi asupan bahan makanan tinggi lemak

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)

    Dx Gizi 4 : Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1)Tujuan Diet :Membantu meningkatkan kadar albumin dengan meningkatkan asupan protein (albumin).

    Dx Gizi 5 : Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4)Tujuan Diet :menurunkan asupan natrium untuk membantu mengendalikan tekanan darah

    Dx Gizi : Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2)Tujuan Diet :- memperbaiki pola dan kebiasaan makan yang salah- memberikan edukasi tentang makanan yang boleh/tidak dikonsumsi.

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)RENCANA TERAPI DIET

    Kebutuhan Energi & Zat Gizi :

    BEE = 30 Kkal/kg BBI (1518 kalori)FS : + 10%BEE, FA : + 20%BEE, KU :- 20%BEE

    TEE = BEE + FS + FA - KU = 1669 kaloriProtein = 15% (63 gram/hari)Lemak = 20% (37 gram/hari)Kh = 65% (271 gram/hari)\Natrium= 1000 mg

    Prinsip Diet :Cukup Energi dan zat giziRendah Natrium

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)RENCANA TERAPI DIET

    Jenis Diet : Diet DM 1700 kalori + RG III

    Bentuk Makanan : Lunak (Tim) dengan Lauk cincang

    Cara Pemberian : Oral

    Frekuensi Makan : 3x makan utama2x selingan (buah)Konsultasi Gizi : 1. Edukasi Diet DM-RG2. Edukasi makanan yang boleh/tidak boleh diberikan dan BM yang dibatasi3. Motivasi untuk patuh diet DM-RG

    Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

  • PERTIMBANGAN TERAPI GIZIPerubahan berat badan ( + / - )Perubahan asupan makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / N / - )Gangguan GIT : sariawan ( + / - ), kelengkapan gigi ( + / - ), sakit gigi ( + / - ), sulit menelan ( + / - ), sulit mengunyah ( + / - ), mual ( + / - ), muntah ( + / - ) ... x/hari, diare ( + / - ) ...... x/hari, konstipasi ( + / - )Alergi ( + / - ) dan intoleransi zat gizi ( + / - ) berupa Diberikan diet khusus ( + / - ) dan modifikasi diet ( + / - )Diberikan makanan enteral ( + / - ) berupa ........., parenteral ( + / - ) berupaENCOSOL (NaCl) 24 tts(ma)/15 jamHasil Recall 24 jam : E = ....1278...... kal, ..48..... gr protein, .....34...