LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08/SE 1983TANGGAL : 28 April 1983

Amlapura, tanggal ................................. Kepada

Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kab. Karangasem.di

Amlapura

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas : c. Pangkat/golongan ruang : d. Jabatan pekerjaan : e. Satuan organisasi : f. Instansi : g. Tempat dan tanggal lahir : h. Jenis kelamin : i. Agama/kepercayaan terha-

dap Tuhan Yang Maha Esa : j. Alamat:

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :a. Pada tanggal b. Di

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai tersebut dibawah ini :a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas : c. Pangkat/golongan ruang : d. Jabatan/pekerjaan : e. Satuan organisasi : f. Tanggal lahir : g. Agama/kepercayaan terha-

dap Tuhan Yang Maha Esa : h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua)b. Pas foto isteri/suami saya 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

...................................................... NIP.

LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BAKNNOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :1. Nama : Irwan Wahab Johuson Siburian,S.Pd2. NIP/Nomor Identitas : 19830315 201001 1 0243. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I / III B4. Jabatan/Pekerjaan : Guru5. TempatTanggal Lahir : Lumban Lintong, 15 Maret 19836. Satuan Organisasi : SMK Negeri 2 Padangsidimpuan7. Jenis Kelamin : Pria8. Agama : Kristen9. Alamat : Jl. Sutan M. Arif Gg. Makmur, Padangsidimpuan

II. SUSUNAN KELUARGA a. ISTERI/SUAMI

NO N A M ATANGGAL

LAHIRTANGGAL

KAWINALAMAT

TANDA TANGAN

ISTRI/SUAMIKET

1. TIODOR OPPUSUNGGU

03 April 1985 26-03-2011 Jl. Sutan M. Arif Gg. Makmur, Padangsidimpuan

b. ANAK

NO N A M A LK/PR TANGGAL LAHIR NAMA IBU/AYAH KET1. CHRISTIAN

REZEKI SIBURIAN

LK 26 Desember 2011 Tiodor Oppusunggu /Irwan Wahab Johuson Siburian

Padangsidimpuan, Mei 2014

Diketahui: Kepala SMK N 2 Padangsidimpuan

Drs. NUSIRWANNIP.19580626 198403 1 004

Hormat saya,

Irwan Wahab J. Siburian, S.PdNIP. 19830315 2010011024