Contoh Form Pengusulan Obat Formularium : Makassar, Januari 2015

Nomor :Lamp : 1 (Satu ) BerkasPerihal : Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,

Ketua Panitia Penyusunan Formularium

RS Universitas Hasanuddin

Di-

Makassar.

Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh panitia penyusunan formularium RS. universitas hasanuddin agar dapat dicantumkan pada formularium RS universitas hasanuddin.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi….. RS. Universitas hasanuddin

LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN TAHUN 2015

BAGIAN/SMF/SUBDIVISI …………………… RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN

KELAS TERAPIBENTUK SEDIAA

N

KEKUATAN (ISI)

HARGA (Rp.)

SATUAN

PABRIK (DISTRIBUTOR)

KET. (Untuk Hal tambahan seperti

perhatian khusus dan penandaan obat)

SUB KELAS TERAPI

NO.GENERIK NAMA DAGANG

CATATAN : WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.

Makassar, Januari 2015

Mengetahui, Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi….. RS. Universitas hasanuddin

Sekretariat :Panitia penyusunan formularium RS.UnhasRuang Manajemen Lt.1 Gedung E-F RS. UnhasCP. Abd. Rakhmat M, S.Si.,Apt. (081241227766) dr. Ayu Fitriani, MARS. (082190950595)