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MINISTERIO DE SALUD DE PANAMÁ
Dirección General de Salud Pública
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE Elaborado por: Dr. Félix Correa
CONSTRUCCIÓN DE UN HEMOCENTRO NACIONAL
Resumen Ejecutivo
Tradicionalmente los 30 bancos de sangre en el país están adscritos tanto a instituciones públicas
como privadas de salud, en un modelo de Sistema de Bancos de Sangre Intrahospitalarios y por ende
actúan de manera descentralizada, por esta razón no se implementan los estudios precisos que
muestren la rentabilidad y el mercado que están perdiendo por falta de estrategias y procesos
apropiados. En este sentido, el concepto de centralización nacional corresponde a la tendencia de
los países más desarrollados y competitivos de organizar los bancos de sangre para cumplir con las
necesidades de alcanzar altos parámetros de seguridad, calidad y equidad.
Basado en lo anterior se hace evidente la necesidad de solicitar el apoyo y compromiso de las
estructuras gubernamentales para el mejoramiento de la planificación y gestión del Plan Nacional
de Sangre que requiere la creación de un Hemocentro Nacional el cual será modelo de eficiencia y
eficacia, es decir, permitirá abaratar costos en el procesamiento de la sangre como consecuencia de
una mayor escala de producción, también permitirá garantizar que todos los componentes
sanguíneos procesados cumplan los estándares necesarios de seguridad.
Ficha Técnica del Proyecto
Estado Origen del Proyecto Nombre para DIPRENA
Perfil de Proyecto Simple Activo Decisión Institucional Construcción de un
Hemocentro Nacional
Ubicación Geográfica Información Institucional Provincia: Panamá Institución dueña Ministerio de Salud
Distrito: Panamá Institución ejecutora Dirección General de Salud (MINSA)
Corregimiento: Río Abajo Unidad formuladora del perfil Dirección General de Salud
Poblado: Matías Hernández Área de Influencia Nivel Nacional
Ámbito Sectorial Relación con Plan de Gobierno y
acuerdos de concertación Nacional Área: Infraestructura Eje 1. Bienestar y desarrollo humano
“Vida buena para todos”
Sector: Salud Sub Eje 1.3 Derecho a la salud
Objetivo 1.3.2 Construir nuevas infraestructuras de salud como hospitales y centros de salud
Sub Sector: Fortalecimiento institucional
Mesa de Concertación 5. Salud
Acuerdo de Concertación 5.1 Sistema Público Unificado
Generación de empleo Población Beneficiada
Operación Beneficiados Directos
Beneficiados Indirectos
Calificado 139 Pobreza extrema 8,311 413,442
Semi Calificado 39 Pobres 20,617 1,025,654
No Calificado 112 No Pobres 50,982 2,536,308
Objetivo de desarrollo Construir un Hemo centro Nacional que incorpore un modelo de atención que sea capaz de dar respuesta nacional a las necesidades de sangre, asegurando la calidad y eficiencia de los servicios de transfusión y bancos de sangre.
Objetivos de ejecución 1. Diseño, 2. Construcción, 3. Equipamiento de un Hemocentro Nacional
Impactos Esperados Obtención de componentes sanguíneos para la red hospitalaria con el más alto estándar de calidad y seguridad para la población.
Fortalecimiento de la coordinación multisectorial para implementar el Sistema Nacional de Sangre
Aumento del 200% en la disponibilidad de componentes sanguíneos
Incremento de la provisión de sangre basándose en donaciones voluntarias y en el uso eficiente de los recursos.
Economía de escala que influye en disminución de los costos de las compras y de operación de los hemocomponentes en comparación con el modelo descentralizado.
Acceso oportuno a los hemocomponentes
Aseguramiento de una excelente calidad de todos los productos, a nivel nacional
Equidad para todos los grupos socioeconómicos del país.
Recursos Financieros
Posibles fuentes de financiamiento: Presupuesto del MINSA
Fecha estimada de inicio de ejecución de la obra Mayo de 2018
Fecha estimada de finalización de ejecución de la obra Abril de 2019
Operaciones y funcionamiento
Ingresos 15,419,292
Costo de recolección 13,986,899
Gastos en operaciones 1,935,906
Costo de Inversión 4,570,398.00
Terreno 0.00
Infraestructura 2,500,000.00
-Área Cerrada 2,300,000.00
-Área Abierta 200,000.00
Maquinaria y equipo 1,802,760.00
Desarrollo de Recurso Humano 50,000.00
Imprevistos (5% del presupuesto total) 217,638.00
Antecedentes
En Panamá los servicios de transfusión y
bancos de sangre se han organizado para
brindar a la población la garantía de la calidad
de la sangre y sus componentes; sin embargo,
atraviesan por una serie de problemas
administrativos, financieros y tecnológicos
entre otros para alcanzar la meta de la
seguridad sanguínea.
Aún se cuenta con Bancos de Sangre ubicados
en hospitales y dependientes de los
laboratorios clínicos, donde no asumen la
responsabilidad directa sobre ninguno de los
procesos de gestión financiero contable,
administrativo.
La operación descentralizada de los mismos,
no permite una correcta gestión y
administración del stock de
hemocomponentes, generando desigual
distribución de los productos y en muchos
casos, el vencimiento de aquellos que
hubiesen podido resolver problemas de
manera puntual y cuya falta traen graves
consecuencias en el ámbito sanitario, a veces
incluso la muerte, todo esto solucionable
mediante un centro que gestione una red de
distribución adecuada de los
hemocomponentes y garantice un estándar
de controles de calidad.
Una pobre política de promoción de cultura
de donación lo cual se deriva en una baja
oferta de donación de sangre per cápita que
para el 2014 fue de 1.5%, quedando por
debajo del mínimo y menos de la mitad del
recomendado por la OPS/OMS. En este
contexto la disponibilidad de hemoderivados,
no solo es escasa si no que, su gestión no
permite el control de existencias en stock,
generando una significativa inequidad al
servicio.
Con referencia a la donación voluntaria de
sangre, esta sigue siendo baja; para el periodo
2011- 2013, hubo un promedio de un 5.9%,
4.4% y 5.8%, respectivamente, siendo una de
las más bajas de Latinoamérica y el Caribe.
En la actualidad la provincia de Darién y la
Comarca GunaYala no cuentan con Bancos de
Sangre ni centros de transfusión y cuando es
necesario transfundir a los pacientes son
trasladados a otros hospitales, generalmente
a la ciudad de Panamá.
La planificación de la preparación y
distribución eficiente de componentes
sanguíneos seguros requiere adoptar
modelos que garanticen la buena gestión del
producto además de la calidad de los
procedimientos de laboratorio, así como
satisfacer la demanda oportunamente y con
equidad.
Por último, los altos costos derivados de la
gestión del servicio ocasiona la baja de
presupuesto para controles de calidad
estandarizados para el país.
Justificación
En términos políticos el proyecto encuentra
justificación en múltiples iniciativas:
Según recomendaciones para la estimación
de las necesidades de sangre y sus
componentes publicadas en 2011 por la
Organización Panamericana de la Salud, la
mortalidad materna constituye un parámetro
de referencia para la medición de la calidad de
los cuidados durante el embarazo, parto y el
puerperio. Las razones de mortalidad
materna y de muertes maternas asociadas a
hemorragias pueden ser utilizadas para
evaluar la disponibilidad y el acceso oportuno
a cuidados especializados, incluyendo
transfusión sanguínea.
En el marco de los Objetivos del Milenio, en
mortalidad materna, Panamá se planteó
como desafío, reducir al 2015 en tres cuartas
partes la tasa de 53.4 por cada 100 mil
habitantes que prevalecía en 1990 y en
nuestro informe final de País de ODM con
estadísticas de 2012 encontramos que no solo
fracasamos en disminuirla sino que
aumentamos casi una cuarta parte la cifra de
prevalencia de 1990.
Tomando en consideración que más del 12 %
de las mismas son causadas por temas
hemorrágicos, nuestro proyecto se hace muy
atinente.
Por otra parte, La Política Nacional de Salud y
Lineamientos Estratégicos 2010-2015 del
Gobierno actual, establece como uno de sus
objetivos, mejorar la condiciones de vida de la
población y propiciar la inclusión mediante
acciones orientadas a elevar los niveles de
cobertura, la calidad y accesibilidad a los
servicios sociales básicos, dotaciones y
equipamientos urbanos que contribuyan a
reducir las diferencias espaciales en el grado
de cobertura.
Para el año 2013, se incorporó a la meta del
Plan Nacional de Sangre, la ejecución de un
Hemocentro nivel nacional, dado que el
modelo de los bancos de sangre y la
prestación de los servicios transfusionales
demostraron su ineficacia e ineficiencia
debido a las debilidades en el desarrollo de
estrategias que respondieran a la
modernización, innovación y al desarrollo
científico de los servicios de sangre.
Es importante destacar que en Panamá, los
bancos de sangre a pesar que cuentan con un
personal calificado en la actividad de
medicina transfusional y que se desempeñan
a un buen nivel, la atención a las crecientes
necesidades de transfusión en los servicios de
urgencias, unidades de cuidado intensivo,
cirugía y hospitalización, propugnan por la
conveniencia de implementar un Hemocentro
nacional.
Definición y análisis del Problema
Definición y análisis del Problema
En Panamá los servicios de transfusión y bancos de sangre se han organizado para brindar a la
población la garantía de la calidad de la sangre y sus componentes; sin embargo, atraviesan por una
serie de problemas administrativos, financieros y tecnológicos entre otros para alcanzar la meta de
la seguridad sanguínea.
Aún se cuenta con Bancos de Sangre ubicados en hospitales y dependientes de los laboratorios
clínicos, donde no asumen la responsabilidad directa sobre ninguno de los procesos de gestión
financiero contable, administrativo.
La operación descentralizada de los mismos, no permite una correcta gestión y administración del
stock de hemocomponentes, generando una desigual distribución de los mismos y en muchos casos,
el vencimiento de productos que hubiesen podido resolver problemas de manera puntual y cuya
falta traen graves consecuencias en el ámbito sanitario, a veces incluso la muerte.
El siguiente Árbol de Problemas, muestra con claridad la relación entre la naturaleza descentralizada
del servicio existente con las causas y deficiencias del sistema.
ÁRBOL DEL PROBLEMA
ÁRBOL DE LOS OBJETIVOS DE OPERACIÓN DE LOS HEMO CENTROS.
Deficientes
Controles de
Calidad y
Seguridad
Baja disponibilidad
de Hemoderivados
Costos
Aumentados
Inequidad del
acceso al servicio
Pobres Tácticas de
Promoción y
Captación de
Donación
Baja Oferta de
Donación de Sangre
Per Capita
Descentralización de Operaciones en
Bancos de Sangre
Negociar Mejores
Costos
Inequidad del
acceso a servicio
Costos
Aumentados
Aumento de la
disponibilidad de
Hemoderivados
Tácticas Eficientes
Promoción y
Captación de
Donación
Baja Oferta de
Donación de Sangre
Per Capita
Creación de Hemocentro Nacional y
Regional (Red Centralizada)
Estructura de desglose de trabajo
Localización
AREA DE
CONSTRUCCIÓN DEL
HEMOCENTRO
Estudio de mercado
El contexto del mercado en la cual ilustramos nuestro proyecto de un Hemocentro Nacional, es la
de brindar una idea sobre las alternativas viables observando un comportamiento de las variables y
su grado de incertidumbre o riesgo que correrá el producto derivado del manejo adecuado de la
sangre. Se requiere comprobar si existe una demanda, estableciendo su producción la cual debe
ofertar el proyecto y su disposición dentro del mercado y la buena disposición que tengamos como
donadores de este producto de vida.
Definición del Producto
Se conciben los Homocentros como establecimientos públicos donde se realizan los procedimientos
necesarios para la recolección, procesamiento, fraccionamiento, almacenamiento y distribución de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos y de investigación, debidamente
autorizados por el MINSA.
El Hemocentro propuesto es como un sistema que se encargara de la provisión de sangre en forma
oportuna con niveles de la más alta calidad, seguridad y equidad, basándose en donaciones
voluntarias y en el uso eficiente de los recursos que garantice la calidad técnica, científica y
administrativa de los servicios de sangre.
Las unidades de sangre trabajada bajo criterios del área médica especializada para obtener
hemocomponentes y su mayor aprovechamiento de productos de la sangre como: sangre completa,
glóbulos rojos, plasma fresca congelada, plaquetas y crio precipitados mediante la donación de 2.06
hemocomponentes. (Ver ilustración Nº)
La estructura arquitectónica del homocentro contempla áreas tipificadas como: sala de espera para
donantes, cafetería - internet donantes y sala de proyección, recepción y control, gerencia
administrativa y gerencia técnica, cafetería de colaboradores, un área de confort, biblioteca, salón
de reuniones, consultorios de traje, consultorios de extracción de 17
sangre, laboratorios con áreas de bacteriología, química, química especializada, serología, VIH,
unidades filtrantes, sala de análisis moleculares y subatómico, servicios sanitarios para donantes,
servicios sanitarios para colaboradores, área de aseo y estacionamientos para donantes y donantes.
Análisis de la Demanda actual y futura
En términos económicos, se entiende por demanda la cantidad de bienes y servicios que el mercado requiere o solicita para buscar satisfacción de una necesidad específica a un precio determinado. La sostenibilidad del sistema actual del manejo de la sangre es determinada por los siguientes elementos del proceso de preparación y transfusión de unidades hemocomponentes de la República de Panamá para el año 2014 se logró establecer la disponibilidad siguiente en cuanto a su manejo: se atendieron 94,464 donantes, de los cuales se establecieron en estudio un grupo de estos donantes diferidos en evaluación médica de 36,556 con un resultado de un 39% por condiciones (presión baja, caries, leucocitos elevados, medicamentos, conducta sexual de riesgo, hemoglobina baja entre otros). Mientras en las pruebas serológicas unos 2,070 de estos donantes o sea un 2%, presentaron problemas con hepatitis, VIH y chagas. Mientras que se logró una donación efectiva de 55,838 un 59%, la preparación de hemocomponentes reflejo 115,292, cuyas unidades transfundidas establecieron un 92,749 un 80% y unidades vencidas de 13,771 un 12%. Mientras que el 8% restante quedo en almacenamiento o reserva. Para establecer la demanda del hemocentro tenemos que partir del análisis sustancial de la
realidad del manejo actual del líquido de vida que es la sangre en la República de Panamá se
obtiene mediante bancos de sangre que se encuentra diseminados dentro de las instalaciones
de salud tanto del Ministerio de Salud y de la Caja de Seguro Social. (Ver cuadro Nº 4 de
instalaciones).
Cuadro Nº4 Instalaciones de Salud de La Republica de Panamá
Unidades de Banco de Sangre
Unidades de Banco de Sangre Bancos de Sangre del País de Panamá, según Tipo de Institución y Región
Región de Salud Total MINSA CSS Patronato Privados
Bocas del Toro 1 0 1 0 0 Coclé 2 1 1 0 0
Colón 1 0 1 0 0
Chiriquí 4 0 2 1 1 Herrera 2 1 1 0 0
Los Santos 2 2 0 0 0
Metropolitana 11 0 3 3 5 San Miguelito 2 2 0 0 0
Panamá Oeste 1 1 0 0 0 Panamá Este 2 0 2 0 0
Veraguas 3 1 2 0 0
Total 31 8 13 4 6
LOCALIZACIÓN DE MERCADO ACTUAL DE BANCO DE SANGRE DE INSTALACIONES DE SALUD A NIVEL NACIONAL TIPO DE INSTALACIÓN
Para la demanda futura esperada es necesario que exista un crecimiento de requerimientos
de hemocomponentes sobre todo en los concentrados plaquetarios y aféresis de plaquetas,
cuya demanda ha aumentado en los pacientes con neoplasias hematológicas, cirugías
cardiovasculares y cuidados intensivos.
Nivel de complejidad de un Hemocentro versus otras instalaciones captadoras mediante
donación de sangre entre centros de donación, bancos de sangre y centro transnacionales.
Mercado objetivo Consideramos como mercado objetivo para el proyecto una gran parte de un segmento de la población de familias de todos los estratos sociales, estudiantes a niveles de pre intermedia y media, universitaria, técnicos y profesionales del país. Dentro del contexto de la demanda, el Hemocentro Nacional, pretende establecer otros servicios que en algún momento pudieran representar la obtención de algunos ingresos supliendo estudios de investigación a universidades y centros médicos privados del país mediante foros sobre los hemocomponentes, estos recursos pueden darse en transferencia de tecnología médica o asistencial en la preparación de futuros técnicos de esta especialidad clínica. Como Panamá es un lugar de alto tráfico internacional se puede procurar la obtención del líquido vida sangre de nacionales (turistas y de residentes estacionales que se encuentren en embajadas, consulados, otras instancias).
Análisis de la Oferta En teoría práctica de aplicación la oferta es la cantidad de bienes y servicios que un cierto número de productores están dispuestos a poner a disposición del mercado a un precio determinado. Consideramos como mercado objetivo para el proyecto una gran parte de un segmento de la población de familias de todos los estratos sociales, estudiantes a niveles de pre intermedia y media, universitaria, técnicos y profesionales del país. La generación de servicios en nuestro país tiene un nivel importantísimo por su condición de tránsito, que ha ayudado al soporte de los actuales bancos de sangre, esta actividad de la donación hace posible establecer el concepto de hemocentro nacional que ayude a satisfacer el mercado del manejo de la sangre en el territorio nacional, focalizado en las instalaciones de salud de la República de Panamá. La oferta dentro de las 31 instalaciones de salud, hace que contemos con una disponibilidad inicial, la cual proyectamos aumentar en el desarrollo inicial del hemocentro con el objetivo a nivel porcentual de superar las cifras actualmente obtenidas pero con un alto grado tecnológico bioseguro.
Análisis de la Competencia En cuanto al hemocentro, la verdad al analizar las actividades de este mediante la ilustración sobre el nivel de complejidad de este con el resto de las instalaciones de salud observamos que el hemocentro promueve, capta, realiza estudios de serología, procesa, almacena y distribuye contrario a otras instalaciones dentro del sistema del manejo de la sangre que realizan solo algunas actividades. Como centro especializado de alta tecnología el hemocentro nacional se posicionara en el mercado como una instalación que atenderá las prioridades de este abastecimiento de manera expedita y oportuna. Los servicios que ofertara hemocomponentes productos como: sangre completa, glóbulos rojos, plasma fresca congelada, plaquetas y crioprecipitados con alta calidad para el uso de las instalaciones de salud tanto gubernamentales como privadas, ya que se ubicara en una zona de fácil accesibilidad tanto para su captación como su distribución.
Oferta del Producto El hemocentro producirá para satisfacer el mercado nacional, como una unidad de salud especializada mediante su producción de hemocomponentes derivados de sangre procesada en esta instalación de salud, que comparativamente ofrecerá mayores ventajas para sus usuarios. Su infraestructura compleja pero con gran capacidad de manejo demandara la atención del mercado nacional con la proyección futura luego del éxito que este alcance como unidad para el uso de las actividades que se identifique con los transfusionados. Cuando formulamos la creación del hemocentro como unidad especializada para la producción de hemocomponentes, se pensó en aspectos relacionados a la promoción para la captación de posibles donantes, pero al mismo tiempo sobreviene los aspectos relacionados con la educación e investigación que al mismo tiempo puede ser aprovechado para otros alcances de tipo tecnológico que puede servir para la identificación y clasificación de nuevos grupos sanguíneos debido a la posición geográfica del país y al turismo creciente que se proyecta a niveles muy altos.
Sistema de Comercialización del Proyecto La estructura de comercialización en el caso del homocentro deberá enfocarse en dos tendencias importantes dentro de las actividades y estrategias de mercadotecnia que permitirán captar un alto porcentaje de donantes que es unas de estas actividades que se realizaran mediante la promoción la cual debe llegar a todos los segmentos del mercado identificados con anterioridad en este documento, por otro lado la distribución del productos que en todo caso debemos en enfocarnos en las donaciones captadas dentro del homocentro y las captadas en otras instalaciones de salud estas últimas garantizaran el líquido vital obtenido mediante la entrega de muestras que luego de ser procesadas en el hemocentro constituirá la viabilidad para las futuras transfusiones a pacientes que requieran de estas unidades de sangre o de hemocomponentes. Promociones: El Hemocentro ofrecerá a sus posibles donantes boletos a juegos deportivos, conferencias, formaciones de clubes, foros, giras, a instalaciones captadoras de unidades de sangre fortaleciendo el tratamiento entre el ente emisor y el receptor proporcionando políticas para su mejor manejo. Estrategias de Mercado y Publicidad: El Hemocentro se promoverá mediante espacios radiales en emisoras estatales y privadas que
permitan un espacio patrocinado por empresas y clubes que respalden estas iniciativas. Como
la tecnología anda de la mano con nuestros potenciales donantes el hemocentro estará en la
cultura de los medios del internet mediante una página informativa. Brochures estos se
distribuirán estratégicamente en puntos importantes como mall, estaciones del metro,
terminales (aéreos, acuáticos y terrestres), bomberos, policías, clubes cívicos. Televisoras
mediante entrevistas sobre el hemocentro sus productos y servicios y de campañas auspiciadas
por organismos internacionales y nacionales, Teletón. Se incluirán visitas masivas a empresas
como Zona Libre de Colón, Autoridad de la Región Interoceánica, petroleras, zonas recreativas
parques, cinta costera, competencias deportivas. Vallas publicitarias las cuales se instalaran en
puntos estratégicos de mayor visibilidad y movimiento vehicular y peatonal alrededor de todo
el país, al igual que en los cines y teatros.
Proyección de la oferta del Hemocentro.
VOLUMEN Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10
Poblacion
4,098,135
4,158,783
4,218,808
4,278,500
4,337,406
4,395,414
4,452,823
4,509,530
4,565,559
4,620,975
HEMOCENTRO
Donantes atendidos
67,670
74,437
81,881
85,975
90,274
94,787
99,527
104,503
109,728
115,214
Diferidos en evaluación
26,187
28,806
31,686
33,271
34,934
36,681
38,515
40,441
42,463
44,586
Serología Reactiva
574
631
694
729
766
804
844
886
930
977
Unidades Hemocentro
40,000
44,000
48,400
50,820
53,361
56,029
58,831
61,772
64,861
68,104
Unidades para CSS
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
19,600
Unidades para MINSA
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
17,200
Unidades para Privados
3,200
3,520
3,872
4,066
4,269
4,482
4,706
4,942
5,189
5,448
HEMORED
Donantes atendidos
101,505
111,656
122,821
131,009
139,811
149,279
159,467
170,438
182,256
194,996 Unidades donadas al hemocentro
40,000
44,000
48,400
50,820
53,361
56,029
58,831
61,772
64,861
68,104 Unidades donadas a otros bancos de sangre
20,000
22,000
24,200
26,620
29,282
32,210
35,431
38,974
42,872
47,159
UNIDADES TOTAL
60,000
66,000
72,600
77,440
82,643
88,239
94,262
100,746
107,732
115,263 Crecimiento hemocentro 10.0% 10.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0%
Crecimiento nacional 10.0% 10.0% 6.7% 6.7% 6.8% 6.8% 6.9% 6.9% 7.0%
% de la población 1.5% 1.6% 1.7% 1.8% 1.9% 2.0% 2.1% 2.2% 2.4% 2.5%
Modelo Financiero
INGRESOS Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10
Ingreso por Unidades
Unidades recolectadas
40,000
44,000
48,400
50,820
53,361
56,029
58,831
61,772
64,861
68,104
Nivel de merma 12.0% 11.5% 11.0% 10.5% 10.0% 9.5% 9.0% 8.5% 8.0% 7.5%
Perdidas por merma
4,800
5,060
5,324
5,336
5,336
5,323
5,295
5,251
5,189
5,108
Unidades a transfundir
35,200
38,940
43,076
45,484
48,025
50,706
53,536
56,521
59,672
62,996
Precio x unidad de sangre entera
330.00
320.00
310.00
300.00
290.00
280.00
265.00
255.00
250.00
245.00
Ingreso por colocacion
11,616,000
12,460,800
13,353,560
13,645,170
13,927,221
14,197,761
14,186,976
14,412,958
14,917,945
15,433,992
Unidades procesadas
20,438
22,482
24,730
27,203
29,924
32,916
36,208
39,828
43,811
48,192
Manejo y procesamiento
65
65
65
65
65
65
65
65
65
65
Servicio de Serologia a Hemored
1,328,487
1,461,336
1,607,469
1,768,216
1,945,038
2,139,542
2,353,496
2,588,845
2,847,730
3,132,503
Iunsumos para multicomponente
1,561,850
1,718,035
1,889,839
1,984,330
2,083,547
2,187,724
2,297,111
2,411,966
2,532,564
2,659,193
Insumos doble rojo
92,500
101,750
111,925
117,521
123,397
129,567
136,046
142,848
149,990
157,490
Manejo y procesamiento
496,305
545,936
600,529
630,556
662,083
695,187
729,947
766,444
804,766
845,005
Servicio de Aféresis
2,150,655
2,365,721
2,602,293
2,732,407
2,869,028
3,012,479
3,163,103
3,321,258
3,487,321
3,661,687
Donaciones particulares (para operar)
Padrinos Nuevos
300
300
300
300
300
300
300
300
300
300
Salidas
50
50
50
50
50
50
50
50
50
Padrinos totales
300
550
800
1,050
1,300
1,550
1,800
2,050
2,300
2,550
Donación mensual (valor de 1 pinta)
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
20.00
Ingreso x donaciones particulares
36,150
102,000
162,000
222,000
282,000
342,000
402,000
462,000
522,000
582,000
Donaciones corporativas (para operar)
Padrinos
24
48
72
96
120
144
168
192
216
240
Donación mensual
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
COSTO DE RECOLECCION Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10
HEMOCENTRO Y MOVIL FIJA
337,310
357,549
379,002
390,372
402,083
414,145
426,570
439,367
452,548
466,124
Personal
337,310
357,549
379,002
390,372
402,083
414,145
426,570
439,367
452,548
466,124
EN UNIDAD MOVIL
263,260
278,981
295,914
305,513
315,485
325,847
336,613
347,799
359,422
371,499
Personal
185,260
200,081
216,087
224,731
233,720
243,069
252,792
262,903
273,419
284,356
Gasolina, lubrincantes, mantenimiento
30,000
30,900
31,827
32,782
33,765
34,778
35,822
36,896
38,003
39,143
Depreciacion unidad movil
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
SATELITES
313,500
329,322
346,004
356,384
367,075
378,088
389,430
401,113
413,146
425,541
Personal
213,900
226,734
240,338
247,548
254,975
262,624
270,503
278,618
286,976
295,585
Alquiler de espacio (2 X 70m)
75,600
77,868
80,204
82,610
85,088
87,641
90,270
92,978
95,768
98,641
Servicios basicos
24,000
24,720
25,462
26,225
27,012
27,823
28,657
29,517
30,402
31,315
COMPARTIDO
11,536,056
12,662,669
13,899,944
14,589,445
15,512,997
16,464,676
17,259,707
18,093,489
18,967,961
19,885,157
Insumos - Por Muestra
10,986,132
12,084,745
13,293,220
13,957,881
14,655,775
15,388,563
16,157,992
16,965,891
17,814,186
18,704,895
Insumos - General
80,000
88,000
96,800
101,640
106,722
112,058
117,661
123,544
129,721
136,207
Reparación y mantenimiento
90,138
90,138
90,138
90,138
90,913
94,015
94,015
94,015
94,015
94,015
Depreciación Total (ex flota)
379,786
399,786
419,786
439,786
659,587
870,040
890,040
910,040
930,040
950,040
Insumos de Serología
929,941
1,022,935
1,125,229
1,237,751
1,361,527
1,497,679
1,647,447
1,812,192
1,993,411
2,192,752
IMPREVISTOS
606,831
664,960
728,743
764,266
811,528
860,233
901,144
944,033
988,997
1,036,139
COSTO DE RECOLECCION TOTAL
13,986,899
15,316,416
16,774,835
17,643,731
18,770,695
19,940,668
20,960,911
22,037,993
23,175,485
24,377,212
COSTO DE RECOLECCION POR UNIDAD
349.67
348.10
346.59
347.18
351.77
355.90
356.29
356.76
357.31
357.94
Ingreso x donaciones corporativas
288,000
576,000
864,000
1,152,000
1,440,000
1,728,000
2,016,000
2,304,000
2,592,000
2,880,000
INGRESO TOTAL 15,419,292
16,965,856
18,589,322
19,519,793
20,463,286
21,419,782
22,121,574
23,089,062
24,366,996
25,690,182
INGRESO TOTAL POR UNIDAD
385.48
385.59
384.08
384.10
383.49
382.30
376.02
373.78
375.68
377.22
% de donaciones 2.1% 4.0% 5.5% 7.0% 8.4% 9.7% 10.9% 12.0% 12.8% 13.5%
Donacion por muestra 9.21
17.41
23.82
30.21
35.86
40.82
45.17
48.94
52.19
54.96
GASTOS OPERATIVOS Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10
ADMINISTRACIÓN
732,340
780,301
763,902
780,241
796,946
814,026
831,491
849,349
867,609
886,281
Personal
569,900 592,696
616,404
628,732
641,307
654,133
667,215
680,560
694,171
708,054
Acreditaciones
36,440
57,825
13,825
13,825
13,825
13,825
13,825
13,825
13,825
13,825
Capacitaciones
53,000 54,590
56,228
57,915
59,652
61,442
63,285
65,183
67,139
69,153
Telecomunicaciones
17,000
17,510
18,035
18,576
19,134
19,708
20,299
20,908
21,535
22,181
Seguro (resp civil)
50,000 51,500
53,045
54,636
56,275
57,964
59,703
61,494
63,339
65,239
Electricidad
6,000 6,180
6,365
6,556
6,753
6,956
7,164
7,379
7,601
7,829
PRODUCCIÓN, PROCESAMIENTO Y ALMACENAMIENTO
718,210
770,186
826,003
856,644
888,424
921,385
955,572
991,030
1,027,806
1,065,950
Personal
676,210 726,926
781,445
810,749
841,152
872,696
905,422
939,375
974,602
1,011,149
Rep y mantenimiento
12,000 12,360
12,731
13,113
13,506
13,911
14,329
14,758
15,201
15,657
Electricidad
30,000
30,900
31,827
32,782
33,765
34,778
35,822
36,896
38,003
39,143
VENTAS Y LOGISTICA
393,170
419,209
447,325
464,993
483,387
502,537
522,474
543,234
564,849
587,358
Personal
157,170 170,529
185,024
192,888
201,086
209,632
218,541
227,829
237,512
247,606
Mercadeo y publicidad
150,000 154,500
159,135
163,909
168,826
173,891
179,108
184,481
190,016
195,716
Electricidad
6,000 6,180
6,365
6,556
6,753
6,956
7,164
7,379
7,601
7,829
Varios
80,000 88,000
96,800
101,640
106,722
112,058
117,661
123,544
129,721
136,207
IMPREVISTOS
92,186
98,485
101,862
105,094
108,438
111,897
115,477
119,181
123,013
126,979
GASTO OPERATIVO TOTAL
1,935,906 2,068,181
2,139,092
2,206,972
2,277,194
2,349,846
2,425,014
2,502,793
2,583,277
2,666,568
GASTO OPERATIVO POR UNIDAD
48.40
47.00
44.20
43.43
42.68
41.94
41.22
40.52
39.83
39.15
Recursos Humanos
CARGO AREA
PU
ESTO
S
SALA
RIO
S
SALARIO
BASE MENSUAL
SALARIO CON
PRESTACIONES
Director general Administracion 1 1 $ 8,000 $ 10,845.83
Gerente administrativo Administracion 1 1 $ 4,000 $ 5,445.83
Gerente de logistica Administracion 1 1 $ 3,500 $ 4,770.83
Gerente de mercadeo ( recaudación de fondos y comunicaciones)
Administracion 1 1 $ 3,500 $ 4,770.83
Encargado de contabilidad Administracion 1 1 $ 2,500 $ 3,420.83
Encargado de RRHH Administracion 1 1 $ 2,000 $ 2,745.83
Encargado de sistemas Administracion 1 1 $ 2,000 $ 2,745.83
Encargado de compras Administracion 1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Encargado control interno Administracion 1 1 $ 2,000 $ 2,745.83
Encargado de call center Administracion 1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Asistente de comunicaciones (community manager y diseño gráfico)
Administracion 1 1
$ 1,500 $ 2,070.83
Asistente administrativo Administracion 1 1 $ 800 $ 1,125.83
Asistente de cobros Administracion 1 1 $ 750 $ 1,058.33
Asistente de cxp Administracion 1 1 $ 750 $ 1,058.33
Analista de inventarios, programacion y entregas
Administracion 1 1
$ 1,000 $ 1,395.83
Asistente de planilla Administracion 1 1 $ 700 $ 990.83
Asistente de facturacion Administracion 1 1 $ 700 $ 990.83
Asistente de mantenimiento y flota Administracion 1 1 $ 700 $ 990.83
Operadores de call center Administracion 2 4 $ 650 $ 3,555.83
Conductor motorizado - emergencias/mensajeria
Administracion 1 1
$ 600 $ 855.83
Recepcionista Administracion 1 3 $ 500 $ 2,070.83
Trabajador manual - aseo Administracion 2 2 $ 500 $ 1,395.83
Vigilancia externa nocturna Administracion 1 1 $ 1,000 $ 1,395.83
Encargado de sistema de calidad Gestion de calidad
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Jefe médico (director médico) Banco de sangre
1 1 $ 5,000 $ 6,795.83
Jefe técnico del banco de sangre Banco de sangre
1 1 $ 1,800 $ 2,475.83
Encargado de colectas (móviles y fijas)
Banco de sangre
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Encargado de control de calidad Banco de sangre
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Laboratorista clínico (acopio y despacho)
Procesamiento sangre
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Laboratorista clínico (fraccionamiento)
Procesamiento sangre
2 4 $ 1,500 $ 8,145.83
Laboratorista clínico (lab serología) Procesamiento sangre
2 4 $ 1,500 $ 8,145.83
Laboratorista clínico (lab nat) Procesamiento sangre
2 4 $ 1,500 $ 8,145.83
Laboratorista clínico (lab inmunohematologia)
Procesamiento sangre
1 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Laboratorista clínico (almacenaje y envió)
Procesamiento sangre
1 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Laboratorista clínico (vacaciones) Procesamiento sangre
1 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Laboratorista clínico (nocturno) Banco de sangre
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Medico Colecta en hemocentro
3 4 $ 1,800 $ 9,765.83
Laboratorista clínico Colecta en hemocentro
1 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Laboratorista clínico (vacaciones) Colecta en hemocentro
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Asistente de laboratorio Colecta en hemocentro
2 4 $ 800 $ 4,365.83
Medico Colecta movil - fija
1 1 $ 1,800 $ 2,475.83
Laboratorista clínico Colecta movil - fija
1 1 $ 1,500 $ 2,070.83
Asistente de laboratorio Colecta movil - fija
2 2 $ 800 $ 2,205.83
Conductor van - transporte de sangre Colectas 1 1 $ 750 $ 1,058.33
Medico Colecta movil-bus
2 2 $ 1,800 $ 4,905.83
Laboratorista clínico Colecta movil-bus
2 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Asistente de laboratorio Colecta movil-bus
2 4 $ 800 $ 4,365.83
Conductor bus Colecta movil-bus
2 2 $ 750 $ 2,070.83
Medico Satelite 2 2 $ 1,800 $ 4,905.83
Laboratorista clínico Satelite 2 2 $ 1,500 $ 4,095.83
Asistente de laboratorio Satelite 4 4 $ 800 $ 4,365.83
Auxiliar de laboratorio Satelite 2 2 $ 500 $ 1,395.83
Recepcionista Satelite 2 2 $ 600 $ 1,665.83
Servicio de limpieza tercerizado Satelite 2 2 $ 500 $ 1,395.83
- Personal 24 horas Total 75 94
178,313
Equipamiento
PLANTA DE EQUIPOS HEMOCENTRO
DONACIÓN 120,767.67
Cantidad precio unitario
Total Observación
Sillones de donación 6 7,761.00 46,566.00 Mezcladores de sangre 12 3,500.00 42,000.00 Sellador eléctrico 3 3,400.56 10,201.67 Contador hematológico 0 40,000.00 - Comodato
Máquina de Aféresis Multicomponentes 0 35,000.00 - Comodato
Máquinas de aféresis de 2GR 0 35,000.00 - Comodato
Balanza y Tallimetro de Adulto 4 500.00 2,000.00
Centrifuga de tubos de uso general 2 10,000.00 20,000.00
FRACCIONAMIENTO Y PRODUCCIÓN 372,607.10 Fraccionadores automáticos 0 37,598.00 - Separadores de Plasma con sensor 12 1,572.56 18,870.72 Balanza para bolsas de sangre antes de centrifugar
6 1,222.73 7,336.38
Centrifuga Refrigerada de 12 posiciones 4 60,000.00 240,000.00 Soldador de Tubo Esteril 3 15,000.00 45,000.00 Sellador Estéril (SCD) 2 3,200.00 6,400.00 Iluminador para inactivación de Patógenos
1 55,000.00 55,000.00
ALMACENAMIENTO 1,176,052.50 Congelador de –80ºC 4 25,000.00 100,000.00 Sistema de RFID para Neveras de GR y cadena de frio (sistema integrado)
0 900,000.00 900,000.00
Nevera de doble puerta para muestras 1 12,000.00 12,000.00 Nevera de doble puerta para reactivos 2 12,000.00 24,000.00 Congelador 1 pta -30C para Seroteca 1 13,000.00 13,000.00 Agitadores-Incubadores de Plaquetas 5 15,610.50 78,052.50 Cajas de Transporte MT 8 10 1,400.00 14,000.00 Cajas de transporte MT 25 10 3,500.00 35,000.00 Centrifuga de tubo de mesa 3 10,000.00 30,000.00
Equipo de Inmunohematología automatizado (automatizado)
0 65,000.00 - Comodato
Equipo automatico para tamizaje serologico
0 80,000.00 - Comodato
Irradiador 0 600,000.00 - Comodato
Equipo para NAT 0 310,000.00 - Comodato
Equipo de Inmuno (Erytra) 0 160,000.00 -
30,000.00 650,000.00
EQUIPOS SATELITE (Para donación) Cant. 2. 34,444.00 Cantidad precio
unitario total
Sillones de donación portatil 3 2,148.00
6,444.00
Mezcladores de sangre 3 3,500.00
10,500.00
Selladores eléctricos 1 5,000.00
5,000.00
Equipo Deteccion de Hemoglobina no invasiva 0 5,000.00 - Balanza y Tallimetro de Adulto 1 500.00 500.00 Caja de transporte activo (tiene compresor y regulador de temperatura) para traslado de las unidades de sangre
1 12,000.00
12,000.00
EQUIPOS DE VISITA (para donación) Cant. 1 34,444.00 Sillones de donación portatil 3 2,148.00 6,444.00 Mezcladores de sangre 3 3,500.00 10,500.00
Selladores eléctricos 1 5,000.00 5,000.00 Contador hematologico 1 Equipo Deteccion de Hemoglobina no invasiva 0 5,000.00 - Balanza y Tallimetro de Adulto 1 500.00 500.00
Caja de transporte activo (tiene compresor y regulador de temperatura) para traslado de las unidades de sangre
1 12,000.00 12,000.00
Gran total para equipamiento 1,802,759.27
Cronograma
Formulación de Proyecto Marzo 2016 – Enero 2017
Presentación de Proyecto Marzo 2017
Obtención de aprobación del MEF Enero 2018
Inicio de Etapa de Diseño Marzo 2018 – Julio 2018
Inicio de Construcción del hemocentro Septiembre 2018
Inicio de Equipamiento de Hemocentro Febrero 2019
Inicio de operaciones Etapa Abril 2019
Resultados esperados
Resumen narrativo
Indicador de desempeño Medio de verificación
Metas del proyecto
1 Se cuenta con un suministro suficiente, eficaz y oportuno de sangre segura en la Rep. De Panamá
1.1
% de solicitudes de hemocomponentes entregados oportunamente
1.1.1 Estadísticas epidemiológicas y de Banco de Sangre
Propósito del proyecto
Se cuenta con una Institución que coordina el acopio de las donaciones de sangre, organiza y monitorea el funcionamiento y la calidad de la red de bancos de sangre, distribuye hemocomponentes sanguíneos seguros y en cantidad suficiente a toda la red de bancos de sangre a nivel nacional oportunamente.
1.1 % de bancos de sangre afiliados al hemocentro nacional y regionales, mayor del 95%
Estadísticas de los hemocentros nacional y regionales
1.2
Los resultados de los controles de calidad internos y externos cumplen con más del 95% de la calidad requerida
informes de control de calidad de los hemocentros
1.3 % de cumplimiento de solicitudes de hemocomponentes despachados por unidad ejecutora superior al 95%
estadísticas de los hemocentros
1.4 % de quejas por entregas tardías es inferior a 1%.
informes de los hemocentros
Salidas del proyecto
1 La sangre y los hemocomponentes recibidos son analizados con las técnicas de úlima generación para asegurar la entrega de los mismos libres de enfermedades y en forma suficiente y oportuna
1.1
Los métodos utilizados para el análisis de las muestras cumplen con las exigencias científicas de acuerdo con estándares internacionales en un 100%
procedimientos del hemocentro nacional
2 Se cuenta con los equipos y sistemas que aseguran la calidad y trazabilidad óptima de los productos
2.1
Los equipos utilizados permiten el monitoreo de la temperatura y trazabilidad de las muestras durante todo el proceso en un 100%
inventario de os l hemocentros
2.2
Los equipos analíticos cumplen con la sensibilidad y sensibilidad recomendada de un 99 a 100%
inventario de os l hemocentros
3 Se cuenta con el mejor recurso humano y en cantidad suficiente para ofrecer un servicio de calidad a todo el país
3.1
El personal contratado cumple con los perfiles especificados en un 100%
expedientes de recurso humano
3.2
Se cuenta con el personal necesario de acuerdo con la programación de necesidades en un 100%
3.2.1 Dpto de recurso humano
4 Se cuenta con un sistema de transporte eficaz que asegura la integridad y calidad delas muestras y hemocomponentes además de su entrega oportuna.
4.1
Se cuenta con un sistema de transporte que preserva la cadena de frio en un 100%
eexpedientes de los equipos
4.2 El personal que transporta y maneja las muestras está capacitado en las normas de transporte en un 100%
evaluaciones del personal
4.3
Se cuenta con los equipos en cantidad suficiente para la entrega oportuna a cualquier usuario de la red en un 100%
inventarios
5 Los resultados del análisis de las muestras de donantes y del sistema de calidad, son evaluados para introducir continuamente mejoras y para apoyar al sistema de salud en la elaboración de políticas públicas para preservar la salud pública.
5.1
# de publicaciones anuales
publicaciones
5.2
# de reportes al servicio de epidemiologia del MINSA
reportes
6
Se cuenta con un equipo de trabajo que monitorea el uso adecuado de la sangre y reporta al Programa Nacional de Sangre
6.1 Procedimientos elaborados y difundidos
procedimientos de os l hemocentros
6.2 el programa de supervisiones y auditorías se cumple en un 95%
programa de supervisiones y auditorías
6.3 # de capacitaciones para el personal de salud.
archivos de docencia
7 Se cuenta con un suministro ininterrumpido de reactivos, insumos y todo lo que requieran las pruebas.
7.1
% de desabastecimiento es inferior al 1%
informes de administración de los hemocentros
8 Se cuenta con un mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos para evitar paros por daños.
8.1
% de paro de equipo es inferior al 1%
historial de los equipos
8.2 % de respuesta para mantenimiento correctivo superior al 95%
historial de los equipos
8.3
% de cumplimiento del cronograma de mantenimiento preventivo es superior al 95%
historial de los equipos
9 Los funcionarios de los B de S conocen y aplican los procesos utilizados en los Hemocentros
9.1
% de personal capacitado es superior al 95%
Programa de docencia
9.2
% de personal con evaluaciones satisfactorias de competencia analítica por arriba del 95%
expedientes de recurso humano
10
Se cuenta con un equipo de trabajo que planifica y monitorea el programa de donación voluntaria a nivel nacional
10.1
% de incremento de la donación voluntaria se duplica cada año
Estadísticas de los hemocentros nacional y regionales
11 La comunicación con la red de Bancos de sangre y los hemocentros, es ininterrupida y total en tiempo real, a través de un sistema de información electrónico por medio de internet.
11.1
% de fallos en la comunicación es inferior al 5%
Informes de Informática
Actividades del proyecto Entradas
1.1 Pruebas serológicas 1 B/.1,050,000.00 1.1.1
Pruebas moleculares NAT B/.1,000,000.00
Control de calidad interno B/.8,000.00
Evaluación externa del desempeño B/.5,000.00
Pruebas inmunohematológicas
Controles clinicos del donante .1.1
2.1 Equipos de monitoreo de la temperatura y trazabilidad de las muestras
Equipos para la preparación de las muestras y hemocomponentes(centrífugas, etc)
Equipos para la conservación de las muestras y hemocomponentes(refrigeradores, freezers)
Equipos para la realización de las pruebas serológicas, moleculares, inmunohematológicas
Equipos de comunicación(teléfonos, fax, impresoras, fotocopiadoras)
Hardware(SIL)
Software(SIL)
Equipos para la preparación de los hemocomponentes
Equipos para la obtención de la sangre del donante(camillas, mezcladores, envases de alcohol)
Equipos de oficina
Mobiliario de oficina
Mobiliario del laboratorio
Equipos para el traslado de los hemocomponentes (cajas de transporte, termómetros, enfriadores, etc.)
Mobiliario médico
Equipo médico
3.1 Recurso humano técnico
Recurso humano médico
Recurso humano administrativo
Asesorías
Pasantías
4.1 Camionetas para el transporte de hemocomponentes y recolección de muestras según especificaciones técnicas
Automovil para transporte de personal
Bus de 16 pasajeros para giras
Helicóptero para casos de urgencia
5.1 Software de monitoreo epidemiológico(spss)
Suscripción de revistas relacionadas
6.1 Hardware y software para comunicación vía teleconferencia
Equipo para docencia(pantallas, proyectores, micrófonos, tableros inteligentes, etc)
7.1 Reactivos de laboratorio
Insumos de laboratorio
Materiales de laboratorio
8.1 Contratos de mantenimiento preventivo
Contratos de mantenimiento correctivo
9.1 Capacitaciones en panamá
Capacitaciones en el exterior
10.1 Material didáctico para preparar trípticos, folletos, volantes, etc.
Equipos para preparar el material para promoción de donación voluntaria
Contrato de publicación de material promocional para la donación voluntaria
Contrato de empresa publicitaria
Camión para recolección de sangre en campañas de donación voluntaria
11.1 Contrato de instalación y mantenimiento
Contrato de instalación y mantenimiento de internet
Bibliografía
Consejo Técnico de Salud. (2013). Resolución
07 de 17 de abril de 2013. Por la cual
se aprueban las normas técnicas y
administrativas que regulas los
bancos de sangre y servicios de
medicina transfusional para su
aplicación en todas las instalaciones
públicas y privadas donde se prestan
estos servicios de salud. Panamá:
Ministerio de Salud.
Gaceta Oficial 20614. (1986). Ley 17 del 31 de
julio de 1986. Por la cual se
reglamentan los bancos de sangre y
las transfusionessanguineas y se
dictan otras medidas. Panamá:
Asablea Legislativa.
Gobierno Nacional de Panamá. (2014). Plan
Estratégico de Gobierno. Panamá.
Grupo de las Naciones Unidas para el
Desarrollo. (2014). Implementación
de la agenda para el desarrollo
después de 2015. Ginebra.
Ministerio de Salud de Panamá. (2016).
Políticas de Salud 2016 - 2025.
Panamá.
Organización Panamericana de la salud.
(2010). Recomendaciones para la
estimación de las necesidades de
sangre y sus componentes.
Washington, D.C: paho.