CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO BIOPSIA RENAL

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL

Don/Doña Nombre:……………………………………………Apellidos……………………………………….……

de ………………………..años, Rut N° ………………………………..….…………………………...

Don/Doña

Nombre: ………………….………………………………...Apellidos…………..…………………..……

de……………………………………………años, en calidad de…………………………………….....

(Representante Legal, familiar o cuidador responsable). 2.- INFORMACION GENERAL

El médico me ha informado que mi diagnóstico es ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Al no conocer con exactitud la enfermedad que presentan los riñones, no se puede aplicar un tratamiento adecuado, por lo que se debe realizar un procedimiento diagnóstico llamado BIOPSIA RENAL.

La biopsia renal, es un procedimiento que consiste en la extracción de un fragmento de riñón con una aguja especial, tras su localización mediante ecografía u otra técnica de imagen radiológica y la administración de anestesia local.

El objetivo del procedimiento es conseguir uno o dos trozos de riñón para su análisis detallado, con el fin de poder conocer de forma precisa cual es la enfermedad que afecta a los riñones.

La otra forma de obtener tejido renal es la realización de una operación en pabellón con anestesia total, practicando una incisión en la zona lumbar.

Inicialmente la biopsia renal es un procedimiento seguro en el que no se presentan complicaciones habituales.

En más del 85% de los casos no aparecen complicaciones, debiendo guardar reposo tras la prueba durante unas 24 horas. Pueden aparecer complicaciones menores como dolor en la zona de punción o presencia de hematuria (sangre en orina), que se resuelven de forma espontánea.

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3.- DECLARO

Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico. Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud.

4.- CONSIENTO que se me realice el procedimiento de BIOPSIA RENAL.

En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………………….…

Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………………..

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Firma Médico ……………………………………………………………………………………………

Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………......................

Firma Representante Legal ………………………………………………………………................... 5.- RECHAZO que se me realice el procedimiento de BIOPSIA RENAL.

He sido informado por el................................................del procedimiento de Biopsia Renal, así como de los beneficios que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.

He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido resueltas, declarando mi negativa para que se practique el procedimiento de BIOPSIA RENAL, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.

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En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………………

Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………………………….

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Firma Médico …………………………………………………………………………………………..

Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….....................

Firma Representante Legal ……………………………………………………………….................. 6.- REVOCACION

Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento para efectuar el procedimiento de BIOPSIA RENAL.

Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura.

En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………….……

Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………………..

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Firma Médico …………………………………………………………………………………………..

Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….....................

Firma Representante Legal ………………………………………………………………..................

Nota: Documento de tres páginas.

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