REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO_______________________, de _____ de edad, portador de la Cédula de

Identidad Nº ______________, procedente de ________________

Estado _____________, como familiar o representante legal de la (el) paciente

__________________________, expreso lo siguiente:

He recibido de parte del odontólogo (a) tratante la información pertinente con

respecto al tratamiento y las condiciones, riesgos y la naturaleza de la entidad

clínica de mi representado. Así como también se me han participado las

consecuencias que pueden originar dicho tratamiento o procedimiento

quirúrgico si fuese necesario, no obstante, también los beneficios deseados por

mi parte como familiar y/o representante.

Se me han indicado que los riesgos que se pueden presentar en algunos

casos son: inflamación, dolor, hemorragias los cuales en caso de ocurrir, el (la)

odontólogo tratante y su equipo de trabajo me brindarán las pautas a seguir

para contrarrestar las consecuencias antes mencionadas.

Comprendo la necesidad de realizar tratamientos de tipo: preventivo, curativo

y de rehabilitación, así como también el uso de anestesia local siempre que sea

necesario bajo criterio del odontólogo.

En este orden también conozco los beneficios obtenidos durante y posterior al

tratamiento, dentro de ellos se encuentran la ampliación de conocimientos en

cuanto a técnicas efectivas de higiene bucal, restitución de la estética, función

masticatoria y fonética entre otros.

También se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y

acepto la realización de cualquier prueba necesaria para el diagnóstico:

interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de laboratorio, o cualquier

otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el

tratamiento odontológico.

Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la

colaboración de mi representado/a como paciente y de mí como representante

al estar vigilante con su higiene bucal adecuada, la asistencia puntual a las

citas convenidas, el cumplimiento a cabalidad de tratamientos que amerite en

la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control

clínico. Finalizado el tratamiento, se me informarán las indicaciones post-

operatorias y farmacológicas en caso de ser necesario, las cuales debo cumplir

en la forma prescrita.

De igual manera es un compromiso de mi parte cancelar las tarifas del

odontólogo, las cuales han sido notificadas previamente.

Una vez conocido por parte del profesional las ventajas y desventajas del

tratamiento a aplicar me siento totalmente confiado(a) en la praxis que

ejecutarán, dándole mi aprobación voluntaria para llevar a cabo las maniobras

necesarias que se presenten en caso de emergencia para la obtención de

resultados deseados.

Por último, estoy conforme con las aclaratorias que me han hecho con

respecto al caso y también se me ha dado libertad plena de preguntar y de

obtener respuestas satisfactorias.

En tal sentido DOY MI CONSENTIMIENTO AL ODONTÓLOGO(A) A

REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE y doy fe que mi representado(a)

FUE ESCUCHADO(A) dando así su APROBACIÓN. Así mismo entiendo que

puedo retirar este consentimiento por escrito cuando así lo desee, sin

penalidad alguna o represalia. En caso de omisión de tratamiento estoy

consciente que pudiera interferir negativamente los resultados esperados.

Autorizo al Odontólogo(a) ___________________________________ y a su

equipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi

representado(a) ________________________________________

Sin más en qué hacer referencia en conformidad con lo antes expuesto se

firma en la Ciudad de Valencia, Estado Carabobo a los ____ días del Mes de

_________ del año en curso.

_____________ ____________ _____________ Representante Odontólogo Testigo C.I.Nº. C.I.Nº. C.I.Nº. M.P.P.S. C.O.V.