Consensus statement van de ADA en EASDConsensus statement van de ADA en EASD

Behandeling van hyperglycemiebij diabetes mellitus type 2

glucose-opname

LipogeneseLipolyse

SpieropbouwEiwitafbraak

Glucose homeostase Glucose homeostase

bloedglucose

glycogeneseglycogenolysegluconeogenese

insuline

1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94

Genetisch:1,2 Insulinedeficiëntie↓ beta-cel functie →↓ insulinesecretie

35030025020015010050

Insuline level

Insulineresistentie

Afname beta-cel functie

250

200

150

100

50

0

Rel

atie

veb

eta-

cel f

un

ctie

(%

)

Nuchtere glycemie

Post-prandialeglycemie

Glu

cose

(m

mo

l/ltr

Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie

Verkregen:1,2 Insulineresistentie↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels

DIAGNOSE

Jaar

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Klin

isch

eco

mp

licat

ies

Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000

MICRO ↑

MACRO ↑

Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2

Diabetes mellitus wereldwijde epidemieDiabetes mellitus wereldwijde epidemie

Bron: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org.

28.340.5+43%

16.232.7+102%

10.418.7+80%

24.544.5+81%

53.264.1+21%

46.580.3+73%

67.099.4+48%

Global projections for the number of people with diabetes (20-79 age group), 2007-2025 (millions)

Worldwide:

246 million people in 2007

380 million projected for 2025

55% increase

Africa

Eastern Mediterranean and Middle East

Europe

North America

South and Central America

South-East Asia

Western Pacific

< 71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3

24

20

16

12

8

4

0

Rel

atie

ve r

isic

o o

p o

ntw

ikke

len

ty

pe

2 d

iab

etes

Middelomtrek (cm)

Bewerkt naar Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9

Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2

Atherogenedyslipidemie

Insulineresistentie

Thrombotischestatus

Inflammatoirestatus

Genetische component

Westerse leefstijl

DM2

Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2

Bewerkt naar: Despres JP et al. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20.

Adiposetissue

IL-6

Adiponectine

TNFα

PAI-1

FFA

Insuline

Angiotensinogeen

Lipoproteïne lipase

Inflammatie

Diabetes mellitus type 2

Hypertensie

Atherogenedyslipidemie

TromboseAtherosclerose

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Visceraal vet en cardiometabole effectenVisceraal vet en cardiometabole effecten

41%

59%

43%57%

Controlled

Uncontrolled

16%

84%

Hypertensie Hyperlipidemie Type 2 diabetes

Ongecontroleerd Ongecontroleerd Ongecontroleerd

Gecontroleerd Gecontroleerd Gecontroleerd

Bron: NHANES IIIhttp://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm.

Ongecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactorenOngecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactoren

Complicaties:• Neuropathie: amputatie jaarlijks 0,6%

• Neuropathie: zenuwafwijkingen (gevoel, incontinentie)

• Retinopathie: slechtziendheid/blindheid

• Nefropathie: nierfalen, kans op dialyse

• Cardiovasculaire sterfte (mannen 2x hogere mortaliteit, vrouwen 3x hogere mortaliteit)

Ongecontroleerde hyperglycemieOngecontroleerde hyperglycemie

9

8

7

6

Target volgens de NHG / ADA

00 3 6 9

Jaren na start

12 18

Conventioneel

Intensief

7,4%

6,6%

8,5%

7,5%

8,7%

8,1%

Med

ian

e H

bA

1c (

%)

Intensieve therapie geeft significante reductie HbA1c (p<0,0001)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Risicoreductie (%)

p=0,000054

p=0,015

p=0,052

p=0,0099

p=0,029

0 5 10 15 20 25 30 35

Diabetesgerelateerdeeindpunten

Myocard-infarct

Albuminurie

Retinopathie

Microvasculair 25%

21%

16%

33%

12%

Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties

Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS

Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204

Tijd (jaren)

ß-c

el f

un

ctie

(%

)

0

100

diagnose

Hb

A1c

(%

)

5

6

7

8

9

Leefstijl 1 OAD 2 OAD Insuline+ OAD

HbA1c

ß celfunctie

Onvoldoende tijdige therapeutische intensiveringOnvoldoende tijdige therapeutische intensivering

A consensus statement from the American Diabetes Association and European

Association for the Study of Diabetes

A consensus statement from the American Diabetes Association and European

Association for the Study of Diabetes

Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and

adjustment of therapy

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

Normoglycemisch Gecontroleerd Ongecontroleerd

HbA1c < 6% 6.1–7.0% > 7%

Start of intensiveer behandeling wanneer

HbA1c ≥ 7%

Diabetes Type 2 is een progressief verslechterende aandoening

Voor het behalen van behandeldoelen is intensivering van de behandeling de regel, niet de uitzondering!

Streef naar tijdige therapeutische intensiveringStreef naar tijdige therapeutische intensivering

DIAGNOSE DM type 2

Metformine + bewegen & dieet

HbA1c 7%NEE JA

Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

STAP 1:

• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2

• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2

STAP 1:

• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2

• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2

STAP 1

Behandeling volgens ADA en EASD Behandeling volgens ADA en EASD

HbA1c 7%NEE JA

Toevoegen basale insuline−

meest effectief

Toevoegen SU derivaat − goedkoop

Toevoegen TZD − geen hypoglycemie

HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA

STAP 1

STAP 2

OF OF

STAP 2:

• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;

basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine

• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde

• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3

STAP 2:

• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;

basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine

• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde

• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3

Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD

Metformine + bewegen & dieet

HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA

+ TZD1Intensiveren insuline Toevoegen basale insuline + SUD1

HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JA NEE JA

Intensieve insuline + metformine ± TZD

Toevoegen basale insuline of intensiveren insuline

STAP 3

STAP 1

STAP 2

1) Hoewel 3 orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt zouden kunnen worden, verdient de start en instensivering van insulinetherapie de voorkeur gebaseerd op effectiviteit en kosten

Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD

Metformine + bewegen & dieet

Toevoegen basale insuline / SU / TZD

Interventie HbA1c reductie Voordeel Nadeel

Insuline 1,5 – 2,5%Geen doseringslimiet, goedkoop, verbeterd

lipiden profiel

Injecties, monitoren bloedglucose, hypoglycemie,

gewichtstoename

Metformine 1,5% Goedkoop, gewichtsneutraal GI bijwerkingen

SU derivaten 1,5% GoedkoopGewichtstoename,

hypoglycemie

TZD 0,5 – 1,4%Geen hypoglycemie,

verbeterd lipiden profielOedeem,

gewichtstoename, duur

α-glucosidase remmers

0,5 – 0,8% GewichtsneutraalGI bijwerkingen, frequent

doseren (TID), duur

Exenatide 0,5 – 1,0% GewichtsafnameInjecties, GI bijwerkingen,

duur, weinig ervaring

Glinides 1,0 – 1,5% Korte werkingsduurFrequent doseren (TID),

duur

GI, gastrointestinaal; TID, driemaal daagsBewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

Insuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapieInsuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapie

Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79

Normaal HbA1c 5%

15

10

5

Basale hyperglycemie:± 2% HbA1c

Blo

edg

luc

ose

(m

mo

l/L

)

06:00 12:00

Postprandialehyperglycemie:

± 1% HbA1c

18:00 24:00 06:00

Tijd van de dag (uur)

Ongecontroleerde hyperglycemieHbA1c 8%

Blo

edg

luc

ose

(m

mo

l/L

)

Normaal HbA1c 5%

15

10

5

06:00 12:00 18:00 24:00

Tijd van de dag (uur)

Controle basale hyperglycemieHbA1c 6,5%

Start met controle van basale hyperglycemieStart met controle van basale hyperglycemie

Effect van toevoegen en ophogen basale insuline op hyperglycemie : AT.LANTUS

FB

G (

mg/

dL)

Insu

lined

ose

rin

g (

IE)

Weken sinds randomisatie

Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288

*p<0,003

Afname nuchter bloedglucose versus toename insulinedosering

0 2 4 6 8 10

12

14

16

18

20

22

24

90

110

130

150

170

20

25

30

35

40

45

50

Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972Bg = bloedglucose

Voeg 2e en 3e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale bg

NEE

HbA1c 7%

Metformine + bewegen / dieet

Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avondsof

10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds

Toevoegen SU Toevoegen TZD

HbA1c < 7% na 2-3 maanden?Continueer insulinebehandeling.Controleer HbA1c elke 3 maanden

JA NEE

Als de nuchtere bg binnen het titratiedoel ligt,controleer bg voor lunch, diner en slapen gaan.

Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L

Indien hypo´s dandosering verlagen

Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer bg 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan

Consensus ADA en EASDConsensus ADA en EASD

Bg voor diner te hoog:+ snelwerkend insuline bij

lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)

Bg voor lunch te hoog:+ snelwerkend insuline bij

ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)

Bg voor slapen te hoog:+ snelwerkend insuline bij

diner (start ± 4E en + 2E / 3d)

HbA1c < 7% na 3 maanden?JA

Glargine ±OAD

* p<0,001 t.o.v. baseline

*

-1,6

-1,4

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

Glargine ± OAD +1x maaltijdinsuline

Glargine ± OAD +2x maaltijdinsuline

Glargine ± OAD +3x maaltijdinsuline

*

* *

-1,21%

-1,35%-1,39%

-0,74%

Davies et al. Diabetes 2006; 55:455-P (ADA 2006)

Hb

A1c

(%

)Effect op glycemische controle met injecties maaltijdinsulineEffect op glycemische controle met injecties maaltijdinsuline

ADA/EASD NHG-Standaard

STAP 0 1. Leefstijladvies

STAP 1 1. Metformine + leefstijladvies 1. Toevoegen metformine

STAP 2 1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline

2. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel

1. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel

STAP 3 1. Intensiveer insuline

2. Toevoegen eenmaal daags basale insuline

3. Toevoegen derde orale bloedglucose verlagend middel (niet aanbevolen)

1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline

STAP 4 1. Basaal/bolus regime + metformine ± TZD

1. Basaal/bolus regime

2. Tweemaal daags insuline + metformine ± SU

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2