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CONSENSO DE

ESPIROMETRÍA

GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA

DE GRAN CANARIA

Grupo de Respiratorio de la GAP

Revisión marzo 2015

C/ Trasera Luis Doreste Silva 33-44 (Planta Alta Del Centro de Salud Canalejas) 35004 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Tfno 928 308 300

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DEL AREA DE SALUD DE GRAN CANARIA

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ÍNDICE

- AUTORES ..................................................................................................................................................... 2

- INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 3

- INDICACIONES ............................................................................................................................................. 3

- CONTRAINDICACIONES ............................................................................................................................. 5

- LOCAL Y EQUIPAMIENTO ........................................................................................................................... 6

- TIPOS DE ESPIRÓMETROS ........................................................................................................................ 7

- TÉCNICO: formación y reciclaje .................................................................................................................... 8

- CALIBRACIÓN .............................................................................................................................................. 9

- MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA .................................................................................................................. 11

- CONTROL DE CALIDAD ............................................................................................................................. 13

- VALORES DE REFERENCIA ...................................................................................................................... 13

- PREPARACIÓN PREVIA ............................................................................................................................. 14

- TÉCNICA ADECUADA ................................................................................................................................ 15

- INSTRUCCIONES PREVIAS ....................................................................................................................... 16

- MANIOBRA ................................................................................................................................................. 17

- ERRORES MÁS FRECUENTES ................................................................................................................. 18

- TIPOS DE CURVAS ESPIROMÉTRICAS .................................................................................................... 18

- CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRIA .................................................................................... 20

- PRINCIPALES MEDIDAS ESPIROMÉTRICAS............................................................................................ 25

- PATRONES ESPIROMÉTRICOS ................................................................................................................ 27

- COMO INTERPRETAR UNA ESPIROMETRIA............................................................................................ 33

- PRUEBA BRONCODILATADORA ............................................................................................................... 34

- REGISTRO DRAGO-AP .............................................................................................................................. 36

- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ........................................................................................................... 37

- PLAN FORMACIÓN MÉDICA ...................................................................................................................... 39

- PERSONA DE REFERENCIA EN EL C.S. ................................................................................................... 39

- CIRCUITOS DE DERIVACIÓN .................................................................................................................... 39

- NEUMÓLOGO CONSULTOR ...................................................................................................................... 40

- DECÁLOGO DE LA ESPIROMETRÍA (SEPAR) .......................................................................................... 40

- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 41

- ANEXOS ..................................................................................................................................................... 43

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AUTORES

Felisa Álvarez Rodríguez

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Barrio Atlántico

María J. Cardarelli Muñoz

Enfermera Área Técnica

María del Carmen Gómez Medina

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Valsequillo

Virginia Mirabal Sánchez

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S Arucas

Pedro Martín Pérez

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Agüimes- Consultorio

Cruce Arinaga

María del Carmen Sánchez Pérez

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S Cueva Torres

María Rafaela Sánchez Pérez

Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Vecindario-Doctoral

Ana Alicia Sosa González

Enfermera C.S. Cueva Torres

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INTRODUCCIÓN

La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función

pulmonar cuya realización es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de

las enfermedades respiratorias. Esta prueba funcional se está acercando

paulatinamente al ámbito de la Atención Primaria de Salud. Diferentes

sociedades científicas han elaborado recomendaciones y normativas con la

finalidad de garantizar unos estándares de calidad (OMS, SEPAR, GINA,

GOLD, GEMA). A pesar de ello y como avalan diferentes estudios, la

espirometría sigue siendo un procedimiento fácil de hacer pero en la práctica

difícil de realizar correctamente.

JUSTIFICACIÓN

Se procede a la actualización de dicho documento puesto que tras su

elaboración en 2011 ha habido importantes cambios. No obstante, el

compromiso del Grupo de Respiratorio y la Gerencia de Atención Primaria es la

actualización cada 5 años de este protocolo.

INDICACIONES

DIAGNÓSTICO

Evaluación de síntomas o signos respiratorios

Cribaje de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar:

Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes-año

Persistencia de síntomas respiratorios incluyendo tos,

expectoración, disnea, sibilancias o dolor torácico

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Exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan

afectación respiratoria

Es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con

EPOC, asma y otras enfermedades respiratorias

Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar

Valorar el grado de afectación de una enfermedad en la función

pulmonar y los cambios que puedan darse sobre la misma así como su

pronóstico

Valorar el riesgo preoperatorio, especialmente en cirugías torácicas o

abdominales altos.

Valoración del estado de salud antes del inicio de programas de

actividad física intensa

Valorar el estado de salud respiratoria de los usuarios

MONITORIZACIÓN

Evaluación del efecto de intervenciones quirúrgicas

Monitorizar el curso de enfermedades que afecte a la función pulmonar

Monitorizar a personas expuestas a sustancias potencialmente tóxicas

para los pulmones, incluyendo fármacos.

EVALUACIÓN DETERIORO/DISCAPACIDAD

Programa de rehabilitación

Evaluación de disfunción por seguro médico y valoraciones legales

SALUD PÚBLICA

Estudios epidemiológicos

Derivación de ecuaciones de referencia

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Inestabilidad hemodinámica

Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado)

Hemoptisis aguda

Neumotórax activo o reciente (2 semanas tras la reexpansión)

Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza)

Angina inestable (en angina estable crónica se recomienda

considerar la administración previa de nitroglicerina sublingual)

Infarto de miocardio reciente (7días)

Aneurisma aorta torácico (>6cm), cerebrales o abdominales

Desprendimiento de retina reciente

Hipertensión intracraneal

RELATIVAS

Requieren de una evaluación individualizada por parte del profesional entre

riesgos y beneficios.

Niños menores de 5-6 años

Tras cirugía torácica el límite es el dolor

Cirugía abdominal (1 semana)

Cirugía cerebral (6 semanas)

Cirugía ocular u ORL (3 meses)

Crisis hipertensiva (hasta alcanzar una presión arterial media inferior a

130mmHg)

Deterioro físico importante

Deterioro mental acusado

No comprender bien la maniobra

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Traqueotomía

Parálisis facial que impida el correcto cierre de la boca

Problemas dentales o bucales

Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos

Las complicaciones de la espirometría forzada son infrecuentes. Las

más habituales son: accesos tusígenos, broncoespasmo, dolor torácico o

aumento de presión intracraneal o incontinencia urinaria. Raramente el

paciente puede sufrir un cuadro sincopal o un neumotórax.

LOCAL Y EQUIPAMIENTO BÁSICO

Para la correcta realización de la espirometría es recomendable un

espacio físico cerrado adecuado para dos personas y el mobiliario, aislado

acústicamente y en el que no se realicen actividades simultáneamente.

Además son precisos: jeringa de calibración, tallímetro, báscula, estación

meteorológica (temperatura, presión barométrica y humedad relativa) y

mobiliario para guardar material desechable, medicación broncodilatadora

(salbutamol y bromuro de ipatropio), cámaras de inhalación, boquillas de

28mm, pinzas nasales y lavabo para la limpieza de las mismas así como el

material para limpiarlas y desinfectarlas (cubeta esterilización, glutaraldehido y

agua estéril, jabón enzimático, estropajo), filtros bacterianos y membranas

desechables y una papelera para el material desechable. Todo se solicita a

suministros.

Es recomendable disponer de un libro de registro del espirómetro donde

recoger incidencias que se puedan producir.

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TIPOS DE ESPIRÓMETRO

Existen varios tipos de espirómetros:

1. Húmedos o de agua.

2. Secos:

Fuelle.

Neumotacómetro

Turbina:

Aparato con una hélice cuyo movimiento es detectado por un sensor de

infrarrojos, y los datos son analizados por un microprocesador. Estos son los

que tenemos actualmente en Atención Primaria: Datospir Micro B y C.

Para elegir un espirómetro es importante determinar cuáles son las

necesidades actuales y futuras siendo imprescindible el cumplimiento de una

serie de requisitos mínimos de calidad.

Recomendamos el uso de un sólo tipo de software para homogeneizar a

todos los centros y mejorar el mantenimiento por parte del servicio postventa

así como para la formación de los técnicos (anexo).

DATOSPIR B Y C

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TÉCNICO

Cualificación académica adecuada (DUE) que le permita conocer los

fundamentos fisiopatológicos de las enfermedades respiratorias.

Realizar el curso acreditado de la Gerencia de Atención Primaria o

en su defecto, lectura del documento y acercamiento a la técnica bien en

su Centro de Salud con la enfermera que realice las espirometrías bien

en otro Centro.

Conocimientos técnicos e informáticos para manejar el software del

espirómetro (formación con una enfermera de referencia).

Habilidades de comunicación con el paciente para conseguir el máximo

de colaboración.

Reconocer limitaciones del paciente u otras circunstancias que puedan

influir en el resultado y reflejarlo en el informe.

Ser capaz de interpretar una espirometría.

El técnico debe tener un entrenamiento supervisado suficiente como para

realizar la espirometría adecuadamente e interpretarla cumpliendo los mínimos

estándares de calidad. La ERS recomienda realizar cursos estructurados y al

menos 3 meses de experiencia específica guiada por técnicos expertos.

FORMACIÓN

Recomendamosla lectura de este documento y el Curso Espirometría

para Enfermería (formación acreditada) previa a la formación técnica

en hospital, de los enfermeros responsables de realizar las

espirometrías o interesados en conocer la Espirometría como

acercamiento a la técnica y formación teórica. Los contenidos del

programa consistirán en: Anatomía y fisiología pulmonar, Historia de la

espirometría, Aspectos básicos de la espirometría, Técnica de la

espirometría, Control y mantenimiento de calidad, Valoración e

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interpretación de la espirometría y parte práctica. En su defecto, lectura

del documento y acercamiento a la técnica bien en su Centro de Salud

con la enfermera que realice las espirometrías bien en otro Centro

previa a la formación hospitalaria.

La formación hospitalaria en pruebas funcionales será de 1 semana y,

posteriormente, según el software, es decir, el espirómetro que vaya a haber en

su Centro de Salud, se formará en el Centro de referencia según sea área sur

o norte. Esta formación será una vez en semana como mínimo y durante el

tiempo necesario hasta que el técnico sea independiente tanto en la técnica

como en la realización de la técnica, interpretación y el dominio del software.

RECICLAJE Y SEGUIMIENTO

El reciclaje y seguimiento de los técnicos debe ser continuo, con

posibilidad de reciclaje periódico y en contacto con un laboratorio de referencia,

que variará si es Área Norte o A. Sur. Podría consistirá que los técnicos

acudieran a los Centros AP con enfermeras de referencia cada 6 meses para

supervisar la técnica y resolver dudas.

CALIBRACIÓN

Consiste en comprobar la exactitud de una medida determinada. Para

llevarlo a cabo se debe aplicar al aparato, de forma externa, volúmenes o flujos

conocidos y comprobar la exactitud del registro en el espirómetro.

Usaremos una jeringa de volumen en general de 3 litros. Conectaremos

esta al adaptador del espirómetro, que viene en el maletín del aparato, y este

a su vez, al espirómetro (hay que ajustarla para evitar escapes de aire). Se

introduce varias veces el aire que contiene la jeringa y se comprueba que la

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lectura se corresponde con el volumen aplicado con un margen de error inferior

al 1%. El aparato nos indicará si está calibrado o no. En caso de no calibración-

error, procederemos a repetir la maniobra hasta un total de 3 veces. Si

continuase dando error, deberemos anular la agenda de dicho día y enviarlo

con un parte de incidencia al Departamento de Electromedicina para su arreglo.

Este parte suele hacerlo un Administrativo responsable de dicha tarea.

Mientras tanto, se solicitará al Departamento de Suministros que nos envíe uno

sustituto para poder continuar trabajando. Es importante seguir las

instrucciones del fabricante.

Calibraremos cada vez que se encienda el aparato, tras cada limpieza o

desinfección o si se detecta un problema inesperado

La jeringa se limpiará con un paño un poco húmedo. El eje se debe

engrasar cada 6 meses. Debe estar guardada en la misma habitación donde se

realiza la calibración y no debe de estar expuesta a fuentes de calor o frío.

Un procedimiento complementario de control de calidad es usar

controles biológicos, es decir personas sanas y no fumadoras, que realicen una

espirometría con facilidad y escasa variabilidad. Se recomienda el uso de estos

controles mensualmente o cuando exista dudas. Se espera que la medición no

varíe más de un 5% o 100 ml.

JERINGA CALIBRACIÓN

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MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA

En función del fabricante del espirómetro la limpieza y mantenimiento

variará. Normalmente la turbina se lavará con glutarldehido y agua bidestilada

(disolución según el fabricante) y se aclarará con agua bidestilada para evitar el

depósito de sales de manera semanal. Periódicamente y cuando haya

material biológico (sangre o secreciones) debe limpiarse la superficie del

equipo según las indicaciones del fabricante.

La boquilla viene unida al filtro bacteriano/vírico, siendo este de un

solo uso, por lo que debe desecharse entre paciente y paciente.

FILTROS BACTERIANOS-VÍRICOS

Las cámaras de inhalación se limpiarán con el jabón enzimático y

posteriormente se sumergirá en solución antiséptica en una cubeta como la de

esterilización durante 20 minutos; se aclaran con agua. El buen secado es

importante para evitar la adhesión de las partículas de los aerosoles a las

paredes.

El espirómetro requiere de una revisión anual, la cual será notificada

por el mismo aparato.

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CAMARA INHALACIÓN VOLUMATIC

El material debe sumergirse durante 20 minutos para asegurar su

desinfección. Se recomienda el uso de cubetas de esterilización para

sumergirlas.

Es recomendable llevar un libro de registro donde se recojan los datos

de la calibración diaria, controles de mantenimiento y las incidencias de

reparación o ajustes.

Para solicitar material (cubeta esterilización, solución antiséptica, agua

estéril, jabón antiséptico, estropajo, pinzas nasales, mdi/cartucho presurizado

salbutamol y bromuro de ipatropio, cámaras volumatic, filtros b/v con boquillas)

se pueden poner en contacto con Suministros con Cristina Ramos,

teléfono: 928-30 83 12.

Para cualquier incidencia con el software: instalación del espirómetro

(según llegue al centro de salud se les llamará) o demás problemas

informáticos dirigirse al Servicio de Informática de la Gerencia, teléfono:

928-30 83 25-26-27.

Para cualquier avería con el espirómetro en si: neumotacómetro, cables

o demás problemas electrónicos del software o del espirómetro llamar a

Electromedicina, teléfono: 928-30 27 40-41-17. Las personas de referencia

son Bernardino Morán Santana (Nino) y Marcos Valoira Ojeda.

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CONTROL DE CALIDAD

El control de calidad es una herramienta necesaria para asegurar que se

cumplen los standares citados.

Electromedicina será la encargada de supervisar los controles

periódicos del aparato según las instrucciones del fabricante.

La persona responsable (auxiliar de enfermería y/o enfermería) de la

limpieza y desinfección del aparato debe asegurarse al finalizar la agenda de

espirometrías de su correcta limpieza y desinfección.

En cuanto al personal responsable de realizar espirometrías deberán

tener realizado el curso avanzado de técnica e interpretación de la enfermería,

la formación hospitalaria, la supervisión por el técnico especializado hasta que

se aseguren sus habilidades y el reciclaje anual.

VALORES DE REFERENCIA

Presentan una gran variabilidad interindividual y dependen de las

características antropométricas de los pacientes (sexo, edad, talla y peso). Los

valores producidos por los pacientes deben ser comparados con los que

teóricamente corresponderían a un individuo sano con sus mismas

características antropométricas. Este valor teórico o de referencia se obtiene a

partir de unas ecuaciones de predicción.

Las ecuaciones de referencia de los espirómetros de la GAP utilizan las

ecuaciones de Roca et al. Estas ecuaciones están limitadas para pacientes

mayores de 70 años existiendo sesgos en su interpretación. Actualmente los

valores de referencia de García Río et al que incluyen el rango de 65-85 años

permiten cubrir adecuadamente esa edad..

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La Normativa SEPAR en espirometría recomienda considerar la

utilización de los valores de referencia de Casan et al. Para niños (rango 6-20

años), Roca et al. Para adultos (rango 20-65 años) y García Rio et al. Para

ancianos (65-85 años). Esto es aplicable solamente a individuos de raza

caucásica.

En el Área Norte los datos de referencia para adultos, mayores de 18

años, son los parámetros de la European Coal and Steel Community (ECSC) -

Comisión Europea del Carbón y Acero (CECA). El motivo que justifica dicho

cambio es porque la población local se asemeja más a dichos datos de

referencia y se homogeneizan con los resultados utilizados en los espirómetros

de las Unidades de Pruebas Funcionales del Hospital Universitario Doctor

Negrín. En los niños, menores de 18 años, utilizaremos los valores SEPAR

En el Área Sur, los datos que utilizamos como referencia serán los de la

Normativa SEPAR, tanto para niños como para adultos En este caso, los

espirómetros del Complejo Hospitalario Universitario Insular, Materno- Infantil

utilizan dichos parámetros de referencia.

De este modo los resultados de las espirometrías realizadas en distintos

niveles asistenciales son comparables y se puede usar los datos para estudios

de calidad e investigación.

PREPARACIÓN PREVIA

Al paciente se le deben explicar los motivos por los que se solicita la

espirometría y en qué consiste, así como una serie de recomendaciones

previas a su realización, que se especifican en la solicitud. Deben darse por

escrito. Son las siguientes:

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No usar broncodilatadores.

FARMACO TIEMPO DE ABSTINENCIA

AGONISTAS B2-ADRENÉRGICOS DE

ACCÍON CORTA

6 HORAS


ACCIÓN LARGA

12 HORAS


ACCIÓN ULTRA-LARGA

24 HORAS

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA 6 HORAS

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA 24 HORAS

TEOFILINAS DE ACCIÓN LARGA 24 HORAS

Los corticoides inhalados y los antileucotrienos no necesitan ser

suspendidos antes de la prueba. Se recomienda prestar atención a las

combinaciones (broncodilatadores+ corticoides inhalados) que sí deben ser

suspendidos siguiendo la tabla anterior.

No bebidas con cafeína o teína 6-8 horas antes

Evitar comidas copiosas 2 horas previas

No hacer ejercicio físico en las horas previas

Descansar previamente 15 minutos

No fumar 4 horas antes

Llevar ropa ligera, cómoda, no ajustada

TÉCNICA ADECUADA

La espirometría no es una técnica especialmente compleja, pero

requiere habilidad y experiencia por parte del profesional sanitario que la

ejecuta para obtener la máxima colaboración posible por parte del paciente.

Sin esta colaboración no conseguiremos una maniobra adecuada y por tanto

una espirometría que refleje fielmente el estado de la función pulmonar, que es

lo que pretendemos conseguir.

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INSTRUCCIONES PREVIAS

1. Informar al paciente en que consiste la prueba y solicitar su

colaboración.

2. Aclarar dudas o miedos que el paciente pudiera tener y dar un mensaje

tranquilizador al respecto que despeje temores y de confianza sobre el

éxito final de la prueba.

3. Confirmar preparación previa y posibles contraindicaciones o

enfermedades infecciosas que exijan retrasar la espirometría al final de

la jornada.

4. Registrar talla (cm) y peso (kg) del paciente (no basta con preguntar los

datos) y edad (años). El paciente será pesado con ropa ligera y la talla

se obtendrá con el sujeto descalzo, cuerpo estirado y cabeza erguida.

En caso de marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica, o si el

paciente no puede ponerse de pie, la talla se puede estimar midiendo la

envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de

ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo

en cruz) y estimar la altura a partir de la relación:

Talla = envergadura/1,06.

5. Mostrar la boquilla desechable y el aparato por el que debe soplar y dar

instrucciones sobre la adecuada colocación de la misma en la boca:

entre los labios, sin morderla y sin que la lengua o dentadura la

obstruya; así como la forma y la intensidad con la que debe soplar.

6. Es importante advertir al paciente para que no se asuste, de que el inicio

de la espiración forzada vendrá dada por una orden verbal firme, casi un

grito, acompañada de una palmada. Se seguirá animando al paciente

para que siga soplando: “más, màs” o “siga, siga”.

7. Se instruirá sobre la postura correcta: sentado con la espalda recta.

8. Uso de pinza nasal RECOMENDABLE.

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PINZAS NASALES

MANIOBRA

Calibración del aparato: antes de la realización de ninguna prueba. Es

suficiente con una vez al día salvo que se valore la pertinencia de

repetirla dado que la agenda es en horarios distintos en un mismo día

(mañana y tarde). Si hay sospecha de que esté dando valores erróneos

o no funcione correctamente, debería calibrarse nuevamente.

Higiene de manos previa a la entrada del paciente.

Introducir los datos del paciente en el espirómetro: talla, peso, edad,

sexo, fecha nacimiento, etnia, fumador, clave del paciente (nº historia

clínica). Revisar el correcto registro de estos datos así como que

aparecen los datos de Referencia.

AVISO: VALORES DE REFERENCIA EXTRAPOLADOS aparece

cuando la edad del paciente supera las tablas de referencia del aparato

tanto en los límites superiores o inferiores (DATOSPIR)

OJO: NO VALORES DE REFERENCIA cuando el IMC es superior a las

tablas de referencia del aparato (SPIDA).

La temperatura, humedad y la presión atmosférica vendrá dado por el

aparato.

Confirmar preparación previa del paciente.

El técnico enseñará al paciente como debe soplar por la boquilla y con

qué intensidad. Realizar demostración.

El paciente debe estar sentado, sin cruzar las piernas y permanecer

erguido durante la maniobra.

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Se pondrá una pinza nasal para que la respiración sea a través de la

boca.

El paciente realizará una inspiración máxima.

Se colocará la boquilla entre los labios cerrándolos perfectamente sobre

la misma.

El técnico dará una orden enérgica y tajante para que comience la

espiración forzada para evitar inicios dubitativos.

Animar enérgicamente al paciente para que siga soplando todo lo que

pueda.

Posteriormente debe realizar una inspiración todo lo profunda y larga

que sea.

El tiempo de espiración debe prolongarse hasta un mínimo de 6

segundos o hasta que no haya cambios en el flujo final en el último

segundo de la maniobra ( flujo inferior a 30 mL/s)

Repetir un mínimo de 3 maniobras satisfactorias y un máximo de 8

asegurándose que sean reproducibles.

ERRORES MÁS FRECUENTES

TÉCNICO PACIENTE MANIOBRA

Datos incorrectos Postura incorrecta Comienzo indeciso

No animar No colaborar Escapes de aire

No dar orden de inicio Esfuerzo submáximo

No supervisar la técnica Finalización temprana

Obstrucción de la boquilla

TIPOS DE CURVAS ESPIROMÉTRICAS

La espirometría forzada se registra gráficamente de dos maneras:

curvas de volumen-tiempo y curvas de flujo-volumen, ambas son

complementarias.

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CURVA VOLUMEN-TIEMPO

Se trata de una gráfica en la que se coloca en el eje de ordenadas el

volumen (litros) y en eje abscisas el tiempo (segundos).

La curva de volumen-tiempo normal empieza en el punto cero, donde se

cortan el eje de volumen y el eje de tiempo. Tiene un inicio con rápida subida,

que al final se suaviza hasta alcanzar una fase de meseta.

El punto más elevado corresponde a la capacidad vital forzada CVF

mientras que si se traza una línea vertical en el primer segundo y se ve donde

corta la curva, el volumen corresponde a ese punto es el FEV1.

CURVA DE FLUJO-VOLUMEN

En este tipo de curva se detecta mucho mejor los errores de la maniobra

o los artefactos que se producen durante la misma.

En el eje de ordenadas se representa el flujo (litros/segundo) y en el eje de

abscisas el volumen (litros).

La curva flujo-volumen normal tiene un ascenso muy rápido, con una

pendiente muy pronunciada, hasta alcanzar un máximo de flujo (flujo

espiratorio máximo) PEF. A partir de ese punto, la curva desciende con una

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pendiente menos pronunciada hasta cortar el eje de volumen, señalando de

esta manera la CVF.

CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA

Antes de leer los valores de una espirometría es necesario asegurarse

que la maniobra realizada cumple de forma obligatoria unos criterios de calidad

en su realización (aceptabilidad y reproductibilidad)

1. ACEPTABILIDAD

INICIO DE LA MANIOBRA: debe ser rápido y sin vacilaciones, con un

volumen de extrapolación retrógrada inferior a 150ml o 5% FVC.

El transcurso de la maniobra espiratoria debe ser continuo, sin artefactos

ni evidencias de tos en el primer segundo que podrían afectar al FEV1.

Para verificarlo debe observarse ambas curvas.

La finalización no debe mostrar una interrupción precoz ni abrupta de la

espiración. Los cambios de volumen deben ser inferiores a 0,025l

durante mayor o igual 1 segundo. La maniobra debe tener una duración

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no inferior a 6 segundos. Los adultos jóvenes pueden tener dificultad

para mantener la espiración más de 4 segundos. En estos casos hay

que verificar que el final no haya sido brusco. El final plano de la

maniobra sólo se ve en la curva volumen-tiempo.

Una maniobra puede considerarse útil cuando tenga un buen inicio y no existan

artefactos en el 1 segundo. Pero sólo se considerará aceptable si no existen

errores en el inicio, en el transcurso y la finalización.

DURACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA

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TERMINACIÓN DE LA MANIOBRA

ARTEFACTOS

Las más características son:

- Esfuerzo variable

Curva flujo/volumen en esfuerzo variable. Pequeña muesca en la curva vol/

En este caso, el paciente ha hecho dos esfuerzos tiempo por esfuerzo variable. A

con una pequeña pausa en medio. veces ésto pasa inadvertido en

este tipo de curvas

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- No colaboración

Forma típica de la curva flujo/vol cuando La curva vol/tiempo es casi normal por

el paciente no se esfuerza adecuadamente lo que en estas circunstancias podría

pasar desapercibido

- Tos en el primer segundo

Episodio de tos en la curva flujo/volumen Episodio de tos en la curva volumen/tiempo

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- Cierre de glotis

Meseta perfecta en curva vol/tiempo por cierre Caída brusca y rectilínea de la curva de flujo/vol

de glotis en el cierre de glotis

En todos estos casos la maniobra debe ser considerada como no aceptable

2. REPRODUCTIBILIDAD

Consiste en conseguir curvas cuyos valores son muy similares entre sí.

Esto nos asegura que las maniobras que obtenemos están realizadas con el

máximo esfuerzo posible (no es posible reproducir en varias ocasiones

esfuerzos submáximos).

Se considera como reproducible una maniobra donde la diferencia entre

las dos mejores curvas sea hasta ≤5% del FVC o ≤150ml.

Si estos criterios se cumplen en dos de las tres maniobras aceptables se

considera válida la prueba y si no se debe continuar hasta un máximo de 8

intentos.

En la actualidad los espirómetros advierten sobre el cumplimiento de los

criterios de aceptabilidad y reproductibilidad, salvo el Spida 5.

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PRINCIPALES MEDIDAS ESPIROMÉTRICAS

Los parámetros más importantes en espirometría son los siguientes:

1. FVC: es el volumen total de aire expulsado durante la maniobra de

espiración forzada.

2. FEV1 o VEMS: es el volumen de aire que se expulsa durante el primer

segundo de la espiración forzada.

3. Relación FEV1/FVC (FEV1%): indica la proporción de FVC que se

expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiración

forzada. Es el parámetro más importante para valorar si hay una

obstrucción.

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VALORES NORMALES (según la SEPAR)

%FEV1/FVC FCV FEV1

≥70-85%

observado

≥80% teórico ≥80% teórico

Se considera una espirometría “normal” cuando sus valores son

superiores al límite inferior del intervalo de confianza (LIN). El LIN está

alrededor del 80% del valor teórico del FEV1, FVC y VC, de 70% para la

relación FEV1/FVC y aproximadamente el 60% para el FEF 25-75% en sujetos

menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo, estos valores son

sólo aproximaciones, por lo que se recomienda utilizar el LIN determinado a

partir de las ecuaciones de referencia.

LIN: LÍMITE INFERIOR DE LA NORMALIDAD. Para la espirometría los

valores inferiores al percentil 5 son considerados inferiores al rango esperado

(debajo del LIN). En caso de no ser incluidos en las ecuaciones de predicción

que proveen los espirómetros, los percentiles pueden ser calculados con el

error estándar estimado (SEE) de la ecuación. El LIN es igual al valor predicho

menos (1.654*SEE). De esta forma, para cada parámetro (FVC, FEV1,

FEV1/FVC, PEF y FEF 25-75%), y según el sexo, edad y altura, se obtendrá un

LIN.

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PATRONES ESPIROMÉTRICOS

NORMAL (PATRÓN NO OBSTRUCTIVO) Aquel cuyos valores están dentro de la normalidad.

%FEV1/FVC ≥70% del observado

FVC ≥80% del teórico

FEV1 ≥80% del teórico

OBSTRUCTIVO (PATRÓN OBSTRUCTIVO)

Una obstrucción se caracteriza por la existencia de una dificultad en la

salida de aire de los pulmones que se traduce en un FEV1/FVC menor de 0.7

(70% observado). La capacidad pulmonar es normal, por tanto la FVC será

normal también, pero debido a la obstrucción el volumen de aire que sale en el

primer segundo (FEV1) está disminuido.

%FEV1/FVC < 70% del observado

FVC ≥80% del teórico

FEV1< 80% del teórico

Hay que tener en cuenta que el criterio de FEV1/FVC menor de 0.7 es

un criterio menos preciso en jóvenes y en ancianos dando lugar a falsos

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negativos y positivos, respectivamente. Por ello se habla de definir el patrón por

un FEV1/FVC reducido (menor del LIN).

La curva volumen-tiempo se caracteriza por un progresivo y prolongado

ascenso de la curva hasta alcanzar el punto máximo de la meseta que nos

señalará FVC que será normal.

La curva flujo-volumen se caracteriza por un ascenso firme y decidido

hasta alcanzar el pico máximo de flujo que será menor que en condiciones

normales, de menor altura. Esta falta de altura del pico estará directamente

relacionada con el grado de obstrucción. Luego la curva iniciará un descenso

adoptando una forma cóncava que será más cóncava cuanto mayor sea la

obstrucción hasta cortar suavemente el eje de abscisas.

Este patrón se detecta en enfermedades como asma, EPOC o enfisema,

entre otras.

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RESTRICTIVO (NO OBSTRUCTIVO)

Este patrón se caracteriza por la reducción de la capacidad vital total

pero sin la existencia de obstrucción a la salida. Por tanto su FVC es inferior a

la normal, un FEV1 inferior y un cociente normal o elevado. Si nos referimos al

LIN, se definiría por una FVC reducida con una relación FEV1/FVC por encima

del LIN o incluso al valor medio de referencia.

El flujo de salida o su capacidad de eliminar aire por unidad de tiempo

también es menor al normal. Esto se debe a que el flujo de aire depende tanto

de si existe o no obstrucción, como de la cantidad de aire que existe en los

pulmones.

El cociente FEV1/FVC se conservará normal porque como ambos

parámetros están disminuidos, el porcentaje de lo que el pulmón vacía en el

primer segundo con respecto a la capacidad total del pulmón es el mismo que

en condiciones normales.

%FEV1/FVC ≥70% del observado

FVC < 80% del teórico

FEV1< 80% del teórico

La curva volumen-tiempo se parecerá en todo a la normal pero en

pequeño. Será tanto más pequeña cuanto mayor sea la reducción de la FVC o

la restricción.

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La curva flujo-volumen, como en el caso de la curva V/T, es igual a la

normal pero reducida de tamaño.

Se produce en enfermedades que cursan con disminución del volumen

pulmonar que puede ser debida a alteraciones del parénquima pulmonar, de la

caja torácica o de la musculatura respiratoria y su inervación.

Precisa de pruebas de volúmenes pulmonares para medir la capacidad

pulmonar total (TLC).

MIXTO (PATRÓN OBSTRUCTIVO)

Será un patrón obstructivo al que se le añade el componente restrictivo.

El pulmón presenta una capacidad total disminuida y además una obstrucción

en el flujo de salida.

%FEV1/FVC‹70% del observado

FVC ‹80% del teórico

FEV1‹80% del teórico

En este patrón el valor de FEV1 será mucho menor que en los otros

patrones.

La curva volumen-tiempo presentará un ascenso en el primer segundo

poco firme, aplanada y luego presentará un ascenso progresivo, similar al

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patrón obstructivo pero sin alcanzar una meseta con demasiada altura propio a

su vez del patrón restrictivo.

La curva flujo-volumen asciende de forma firme y decidida hasta

alcanzar un pico de baja altura. Sigue con una rama descendiente que

presentará la concavidad típica del patrón obstructivo hasta corta el eje de

abscisas de la misma forma que se daba en el patrón restrictivo.

PATRÓN %FEV1/FVC FCV FEV1

NORMAL ≥70%del observado ≥80% del teórico ≥80% del teórico

OBSTRUCTIVO DISMINUIDO NORMAL DISMINUIDO

RESTRICTIVO NORMAL DISMINUIDO DISMINUIDO

MIXTO DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO

Los patrones restrictivo y mixto, tras verificar la ejecución correcta de

la técnica, repitiéndola al mes para su confirmación por otro técnico, deben ser

remitidos al segundo nivel asistencial para el estudio de volúmenes

pulmonares para confirmación del diagnóstico.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA ESPIROMETRÍA

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COMO INTERPRETAR UNA ESPIROMETRÍA

1º Observar la curva

a) ¿es aceptable?: inicio correcto

forma correcta y ausencia de artefactos

duración adecuada

terminación correcta

b) ¿es reproducible?

2º Leer las cifras: primero el cociente FEV1/FVC

segundo FVC

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A TENER EN CUENTA:

1. Entorno a un 10-20% de los casos no es posible conseguir maniobras

con buena calidad a pesar del esfuerzo del técnico y la colaboración del

paciente.

2. La espirometría es una técnica con una gran variabilidad. Es más

probable que los cambios sean reales cuando ocurren en más de una

variable y cuando se acompañan de cambios en la sintomatología del

paciente.

3. Las mediciones deben realizarse en fase estable aunque en el ASMA

puede ser conveniente realizarla durante las agudizaciones.

PRUEBA BRONCODILATADORA

La PBD es uno de los tests más sencillos para medir la reversibilidad

bronquial. Es imprescindible para evaluar los procesos que cursan con

obstrucción a la vía aérea. Consiste en la repetición de la espirometría tras la

administración de una determinada dosis de broncodilatador y la comparación

de sus resultados con la espirometría basal.

Se administrarán 4 puffs en la cámara espaciadora a intervalos de 30

segundos aproximadamente. Primeramente agitaremos el cartucho presurizado

y lo colocaremos en la cámara. El paciente pegará la boca a la cámara

realizando una espiración prolongada, administraremos los 1 puff mientras

realiza una inspiración prolongada, seguida de una apnea de 5-10 segundos.

También se puede pedir al paciente que haga de 6 a 8 respiraciones a través

de la boquilla. Se recomienda la utilización de agonistas beta2-adrenérgicos

(SABA), el salbutamol, salvo en el caso de intolerancia (arritmias conocidas,

temblor o reacciones adversas previas) que usaremos el bromuro de ipatropio,

aunque el inicio del formoterol es también suficientemente rápido para ser

empleado.

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Salbutamol (100 µcgr x4 puff) o terbutalina (500 µcgr x2puffs)

Bromuro de ipatropio (40µcgr x 4 puff)

En el caso de usar un beta2-agonista de acción corta (salbutamol)

esperaremos 15 minutos para repetir al espirometría. Y en el caso de usar un

anticolinérgico de acción corta (bromuro de ipatropio) esperaremos 30 minutos.

La medición de ambos fármacos midiendo la respuesta a los 30 minutos

aumenta la proporción de pacientes con EPOC que tienen una PBD positiva.

Si es la primera vez que usamos la cámara daremos un par de puffs

previos para evitar el efecto electroestático. Es fundamental que en posteriores

usos nos aseguremos de que la cámara está seca para evitar este efecto.

Se considerará positiva cuando el FEV1 o FVC mejora en un 12% y

200 ml.

A TENER EN CUENTA

Un mismo individuo puede presentar diferente respuesta en distintos

momentos y según el broncodilatador.

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REGISTRO DRAGO-AP

Vaciado de los datos por parte de enfermería/técnico: aceptabilidad,

reproductibilidad, valores de FVC, FEV1, FEV% pre y postbroncodilatación

tanto en litros como en porcentajes.

El registro del patrón será por el facultativo: normal, obstructivo,

restrictivo o mixto.

El técnico estará encargado de vaciar en DRAGO-AP en “Anamnesis

Estructurada”, en la última pestaña, en el Protocolo de Espirometría los datos

de la prueba sin rellenar la parte correspondiente al patrón que será función del

médico de cabecera.

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AGENDA DE ESPIROMETRÍA

La agenda de espirometrías será a intervalos de 20-30 minutos entre

pacientes (siempre se debe realizar pre y post); más un tramo al final de 20

minutos para el vaciado informático de los datos por parte del técnico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dado que el responsable de la técnica es un enfermero/a, este puede

darle el valor añadido de la valoración de enfermería por patrones funcionales,

siendo posible la utilización de los siguientes diagnósticos de salud entre otros,

teniendo en cuenta si el paciente es fumador, utiliza dispositivos inhalatorios,

oxígeno domiciliario, tratamiento vía oral, cuidados higiénicos en las alergias,

IMC, etc:

Desde la perspectiva enfermera el abordaje de estos pacientes se debe

de sustentar sobre tres pilares básicos:

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a) Intervenciones derivadas de las propuestas de la OMS para el

paciente crónico.

b) Guías clínicas nacionales e internacionales sobre la EPOC

(GOLD107, SEPAR-ALAT7…).

c) La valoración de las respuestas humanas que cada sujeto vaya

desarrollando ante la evolución de su situación de salud, (diagnósticos

enfermeros)

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Los diagnósticos están sujetos a las actualizaciones NANDA-NIC-NOC.

PLAN DE FORMACION MÉDICA.

- Contenidos y horas de formación necesarias para la interpretación de

la espirometría (curso acreditado ofertado por la Gerencia de A.P.).

FORMACIÓN CONTINUADA

- Reciclaje: consistirá en un taller práctico de 2h de duración una vez al

año dirigido a médicos de atención primaria que se impartirá en el

centro de salud. Se organizará la actividad del EAP para facilitar la

asistencia al taller.

- Reuniones semestrales o anuales, según las necesidades del

servicio, con los técnicos en los centros con las enfermeras de

referencia para reciclaje en la técnica e interpretación. Se valorará la

opción de una sesión formativa de repaso anual en la Gerencia de

Atención Primaria.

PERSONA DE REFERENCIA EN EL C.S.

Se recomienda la figura de una persona de referencia en el Centro de

Salud donde esté ubicado el espirómetro que sirva de enlace con el Grupo de

Respiratorio para dudas de la técnica e interpretación o con la responsable de

Espirometría en la Gerencia.

CIRCUITO DE DERIVACION

La solicitud de la prueba se realizará a través del Gestor de Peticiones

en Drago-AP, en la Historia de Salud del paciente, indicando el motivo

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por el que se solicita y adjuntando el tratamiento del mismo. Se le debe

entregar la hoja de Recomendaciones de la Espirometría Forzada

(anexo) al paciente tras la explicación de la misma donde se le indica la

preparación previa a la prueba.

NEUMÓLOGO CONSULTOR

Sería recomendable la figura del Neumólogo Consultor en todas las

Áreas de Salud de toda la Comunidad Autónoma de manera reglada.

DECÁLOGO DE LA ESPIROMETRÍA (SEPAR)

1. ADIESTRAR convenientemente al personal encargado de realizar la

espirometría.

2. CALIBRAR el espirómetro diariamente. Comprobar periódicamente el

correcto funcionamiento del espirómetro.

3. INFORMAR al paciente del procedimiento que se ha de seguir y de lo

importante que es una adecuada colaboración.

4. EVITAR la administración previa de broncodilatadores, tabaco y ejercicio

vigoroso al menos 30 minutos anteriores.

5. OBTENER TALLA Y PESO. En los pacientes con deformidades torácicas

acentuada se medirá la envergadura en lugar de la talla.

6. COLOCAR al paciente.

7. EXPLICAR la maniobra.

8. REALIZAR un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8.

9. SELECCIONAR la mejor prueba aceptable y reproducible.

10. LIMPIAR con agua y jabón y esterilizar semanalmente.

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BIBLIOGRAFÍA

1. NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN-Andalucía, con la participación

de NEUMOSUR Enfermería. Documento de consenso sobre

espirometría en Andalucía.

2. Casan P, Burgos F, Barberá JA, Giner J. Espirometría. En: Puente

Maestu L Manual - SEPAR de procedimientos. Procedimientos de

evaluación de la función pulmonar. Madrid: Luzán 5, 2002; 4-15.

3. Sanchos J, Casan P, Castillo J,González N, Palenciano L,Roca J.

Normativa para la espirometría forzada. Recomendaciones SEPAR

núm.1. Barcelona: Ediciones Doyma S.A.; 1985.Arc Bronconeumol 1989;

25: 132-142..

4. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de

Sanidad y Política Social. Gobierno de España. 2009.

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10. Cimas Hernando J. E, Pérez Fernández J. Técnica e Interpretación de

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11. Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica

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NORMAS DE UTILIZACION Y CONSERVACION DE LOS

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12. Mazón Cuadrado L., Duro Perales E, ¿SABEMOS DESINFECTAR Y

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ANEXOS

REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UN ESPIRÓMETRO PARA ATENCIÓN

PRIMARIA

• Utilización sencilla.

• Pequeño tamaño y robustez; debe tener una vida útil estimada de 5-6 años,

como mínimo.

• Facilidad de calibración sin necesidad de operarios externos.

• Mantenimiento sencillo, con cabezal desmontable para su limpieza y

desinfección.

• Pantalla para ver en tiempo real la curva (preferentemente la de

flujo/volumen), o al menos la posibilidad de conexión a ordenador para ver en

tiempo real la curva.

• Mostrar en tiempo real los criterios de reproducibilidad de la maniobra.

• Posibilidad de imprimir las curvas y las medidas obtenidas.

• Posibilidad de configurar qué valores teóricos de referencia se van a utilizar.

• Incorporar la medida automática de temperatura (e idealmente de presión

barométrica) para la conversión automática a valores BTPS.

• Acompañarse de un manual de operaciones completo, incluyendo la manera

de limpiarlo y calibrarlo.

• Ser de un proveedor solvente, que pueda dar formación y servicio técnico

adecuado.

• Tener un precio razonable; debe considerarse en este aspecto no sólo el

precio del espirómetro, sino también de los accesorios y consumibles.

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REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UN ESPIRÓMETRO SEGÚN LA SEPAR

Lectura:

• Volumen mínimo: 8 litros, con una resolución de 25 ml.

• Tiempo mínimo de registro: 10 segundos, preferible 15 segundos.

• Diferencia máxima entre dos señales de calibración:

±3% y 50 ml para FVC y FEV1

±4% y 0,07 l/s en FEF25-75%

• Resistencia <0,1 kpal · l-1 · s.

• Cálculos:

Inicio por extrapolación retrógrada.

Fin de la maniobra:

Volumen: <0,25 ml en 0,5 s

Flujo: <50 ml/s en 0,5 s

• Calibración con jeringa o señal dinámica.

Neumotacógrafo:

• Lectura de flujo de 0 a 12 l/s.

• Dispositivos para evitar condensación de agua.

• Diferencia máxima entre lecturas de flujo: ±4% y 0,07 l/s.

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ESPECIFICACIONES MÍNIMAS QUE DEBE TENER UN ESPIRÓMETRO

PARA LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA

GRADOS DE CALIDAD DE UNA ESPIROMETRÍA FORZADA

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CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA

ESPIROMETRÍA FORZADA

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CRITERIOS BÁSICOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN DE LA

ESPIROMETRÍA.

Calibración La calibración debe ser diaria, e incluso más frecuente en aquellos

espirómetros que lo requiera el fabricante.

Criterios de Aceptabilidad Para que una maniobra espiratoria sea considerada aceptable se

deben todos los siguientes criterios:

Inicio Debe ser brusco y deflexión evidente. El volumen extrapolado

inferior a 150 ml o menor del 5% de la capacidad vital forzada

Pendiente

Debe ser suave y sin melladuras.

- Ausencia de tos durante la maniobra.

- Ausencia de cierre de glotis

- Ausencia de fugas

- Ausencia de obstrucción pieza bucal

- Sin inspiraciones intercurrentes

Finalización

Debe ser asintótica. Existen dos criterios de finalización:

1. El paciente no puede continuar con la espiración. El técnico

debe tratar de conseguir el máximo esfuerzo.

2. La curva volumen-tiempo no muestra cambios en volumen

(0.025 L) en un segundo.

Duración Tiempo espiratorio superior a 6 segundos.

Número de intentos

Como mínimo se deben obtener tres curvas aceptables. Si no se

obtienen se deberán realizar nuevos intentos hasta un máximo de 8

maniobras.

Criterios de reproductividad

Menos de 150 ml de diferencia entre los dos mejores valores del FEV1 y la FVC, de las curvas aceptables.

Criterios organizativos 1. Que en todos los centros de salud exista una enfermera responsable de realizarlas.

2. Que el personal de enfermería tenga un plan de formación específico para la realización de espirometrías.

3. Que todo el personal médico y de enfermería tengan los conocimientos suficientes para poder interpretarlas.

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RECOMENDACIONES ESPIROMETRÍA FORZADA

La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar cuya realización es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades respiratorias.

La prueba no es dolorosa pero requiere de su colaboración y esfuerzo en la correcta realización de la técnica de soplar. PREPARACIÓN PREVIA

1. No utilizar broncodilatadores-inhaladores en las 12 o 24 horas previas a la prueba. 2. No tomar ni café ni té en 6-8 horas previa a la prueba. 3. No fumar en horas previa a la prueba. 4. Evitar comidas copiosas. No necesario ayunar. 5. No hacer ejercicio previo a la prueba. 6. No traer ropa ajustada. 7. Si problemas de incontinencia, traer compresas. 8. Acudir 15 minutos antes de la prueba.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Inestabilidad hemodinámica

Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado)

Hemoptisis aguda

Neumotórax activo o reciente (2 semanas tras la reexpansión)

Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza)

Angina inestable (en angina estable crónica se recomienda considerar la administración previa de nitroglicerina sublingual)

Infarto de miocardio reciente (7días)

Aneurisma aorta torácico (>6cm), cerebrales o abdominales

Desprendimiento de retina reciente

Hipertensión intracraneal CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Niños menores de 5-6 años Tras cirugía torácica el límite es el dolor Cirugía abdominal (1 semana) Cirugía cerebral (6 semanas) Cirugía ocular u ORL (3 meses) Crisis hipertensiva (hasta alcanzar una presión arterial media inferior a 130mmHg) Deterioro físico importante Deterioro mental acusado No comprender bien la maniobra Traqueotomía Parálisis facial que impida el correcto cierre de la boca Problemas dentales o bucales Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos

COMPLICACIONES Son infrecuentes. Las más habituales son: tos, broncoespasmo, dolor torácico o aumento de presión intracraneal o incontinencia urinaria.

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