CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERROCONSEQUENCES OF IRON DEFICIENCYManuel Olivares G, Toms Walter K.Laboratorio de Micronutrientes, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.Este trabajo fu recibido el 19 de Agosto de 2003 y aceptado para ser publicado el 2 de Octubre de 2003.El hierro pese a encontrarse en cantidades muy pequeas en nuestro organismo, participa como cofactor en numerosos procesos biolgicos indispensables para la vida, tales como el transporte de oxgeno, fosforilacin oxidativa, metabolismo de neurotransmisores y la sntesis de cido desoxiribonucleico (1).La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms prevalente a escala mundial y la principal causa de anemia (2). En los pases en vas de desarrollo los grupos mas afectados son los nios debido a los mayores requerimientos determinados por el crecimiento, y la mujer en edad frtil por la prdida de hierro debida al sangramiento menstrual o a las mayores necesidades de este mineral durante el embarazo. Este aumento de las necesidades no es cubierto por la dieta habitual la que tiene cantidades insuficientes de hierro y/o presenta una baja biodisponibilidad de este nutriente (predominante en inhibidores de la absorcin de hierro y con un bajo contenido de hierro hemnico) (3).En la infancia la causa ms frecuente de la carencia de hierro es la nutricional, originada por la dificultad de cubrir los mayores requerimientos de este mineral por la dieta habitual, predominantemente lctea (4). Esta predisposicin a desarrollar anemia es an mayor en el prematuro debido a sus menores depsitos de hierro al nacer y requerimientos de hierro ms elevados. Esta susceptibilidad tambin es mayor en el nio con lactancia artificial, a menos que reciba frmulas lcteas fortificadas, ya que el contenido de hierro de la leche de vaca es bajo y este mineral es pobremente absorbido (5). Por el contrario el lactante de trmino alimentado con leche materna exclusiva, pese al bajo contenido de hierro de sta, se encuentra protegido hasta los 6 meses de vida debido a la excelente biodisponibilidad del hierro de esta leche (50%) (6).En el nio mayor la etiologa nutricional es menos prevalente, debido a la disminucin del ritmo de crecimiento y a una dieta ms abundante y variada, siendo habitualmente a esta edad la deficiencia una situacin que se arrastra desde el perodo de lactante (4). En esta etapa de la vida adquieren importancia otras causas, especialmente las prdidas sanguneas aumentadas y el sndrome de malabsorcin. De los sangramientos el ms frecuente es el digestivo. En los pases tropicales una causa comn de prdida crnica de sangre son infestaciones por parsitos intestinales hematfagos, como la ancilostomiasis y la trichocefalosis masiva. La malaria, en regiones donde es endmica aumenta la incidencia de la anemia, pero no se debe exclusivamente al dficit de hierro.En la mujer en edad reproductiva la prdida de hierro por la menstruacin determina un aumento de los requerimientos de este mineral, lo que hace que este grupo sea ms vulnerable a experimentar una deficiencia de hierro (7). Existen importantes variaciones individuales en la prdida de hierro por la menstruacin, sin embargo en una misma mujer esta variacin entre diferentes perodos es pequea. Por otra parte los mtodos anticonceptivos pueden alterar significativamente la prdida menstrual. La prdida de hierro es menor a lo normal en mujeres que utilizan anticonceptivos orales y mayor que lo normal cuando utilizan dispositivos intrauterinos (8). El requerimiento de hierro para afrontar un embarazo es de 1040 mg. De esta cifra 350 mg son entregados al feto y la placenta y 250 mg se pierden con el sangramiento del parto. En el periodo de gestacin se necesitan 450 mg para cubrir la demanda impuesta por la expansin de la masa eritrocitaria materna. Las prdidas basales normales continan, excepto la prdida menstrual, lo que suma aproximadamente 240 mg. Sin embargo, la prdida neta de hierro es de 840 mg (1040 mg - 250 mg perdidos en el parto + 450 mg recuperados en el post parto al contraerse la masa eritrocitaria) (9). Esta prdida neta es mayor en partos por cesrea, ya que el sangramiento es casi el doble que en un parto normal.Los requerimientos de hierro son desiguales durante el embarazo. La cantidad promedio de hierro absorbido requerido diariamente es de 0,8 mg en el primer trimestre (incluso menor que el la mujer no gestante), concentrndose la mayor parte de los requerimientos en los dos ltimos trimestres, 4,4 mg en el segundo trimestre y 6,3 mg en el tercer trimestre en mujeres que comienzan su embarazo con depsitos ausentes o mnimos (10). Por otra parte, la absorcin de hierro dietario es baja en el primer trimestre, para luego aumentar progresivamente a medida que declina la nutricin de hierro, llegando a triplicarse alrededor de la semana 36 de gestacin (9). No obstante este aumento, es imposible cubrir los elevados requerimientos slo con el aporte de hierro de la dieta. Se estima, que a pesar del aumento de la absorcin de hierro, se requieren entre 300 a 500 mg de depsitos de hierro previo a la concepcin para cubrir el dficit neto de hierro impuesto por el embarazo (9). Esta cuanta de depsitos de hierro es difcil de encontrar an en sociedades con altos ingresos econmicos. En un grupo de 343 adolescentes embarazadas del rea sur oriente de Santiago, un 77% tena depsitos de hierro inferiores a 300 mg durante el primer trimestre de gestacin y un 95% inferiores a 500 mg (11). En embarazadas multparas, con perodos intergestacionales cortos, esta condicin suele ser an peor. En un estudio realizado en Santiago, un 27% de mujeres adultas tena depsitos de hierro depletados en el primer trimestre de la gestacin (12)Cuando el aporte de hierro es insuficiente para cubrir los requerimientos se producen etapas progresivas de severidad de la deficiencia de hierro (4,13). Primero se agotan los depsitos (deficiencia latente) que se caracteriza por una disminucin de la ferritina srica (FS). Si el aporte insuficiente contina se compromete el aporte de hierro tisular (eritropoyesis deficiente en hierro) que se caracteriza precozmente por un aumento de los receptores de transferrina sricos (RTf) y ms tarde por una disminucin de la saturacin de la transferrina (Sat) y aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria (PLE). Finalmente al persistir el balance negativo se llega a la etapa ms severa, caracterizada por una anemia microctica hipocroma.La deficiencia de hierro se puede prevenir mediante modificaciones de la dieta, fortificacin de los alimentos y suplementacin con hierro medicinal. Ninguna de estas estrategias es excluyente. La forma ideal de prevenir la carencia de hierro es mediante una dieta adecuada, lo que no siempre es posible de lograr por limitaciones econmicas o hbitos muy arraigados. Las modificaciones de la dieta incluyen aumentar el consumo de alimentos ricos en sustancias que favorecen la absorcin del hierro no hemnico (cido ascrbico, carne), disminuir el consumo de inhibidores de la absorcin (polifenoles, fitatos) y aumentar el consumo de hierro hemnico (todo tipo de carnes, sangre). En el lactante se debe fomentar la lactancia materna por la excelente biodisponibilidad de hierro de la leche humana. La fortificacin de los alimentos con hierro es la forma ms prctica de prevenir la carencia de hierro (14). Su principal ventaja es que el consumo de estos productos no requiere de una conducta activa del sujeto. Cuando no se est consumiendo alimentos fortificados con hierro o se requiere proveer una gran cantidad de hierro en un perodo corto (embarazo), se recomienda la suplementacin con hierro medicinal (14). La efectividad de esta medida se ve principalmente limitada por la dificultad de mantener la motivacin de consumir el medicamento en individuos sanos, as como el hecho que algunos individuos pueden experimentar molestias gastrointestinales, especialmente cuando se utilizan dosis altas. La incidencia de estos efectos adversos se puede disminuir cuando se utilizan compuestos de hierro protegidos, los que liberan mas gradualmente el hierro inico a nivel intestinal, o se recurre a una suplementacin intermitente en la cual el hierro es administrado una vez a la semana. Por otra parte, debido a que el hierro tiene propiedades pro-oxidantes, la reduccin en la cantidad y/o frecuencia de hierro administrada adems de disminuir la incidencia de los efectos adversos reducira el riesgo de estrs oxidativo.En nuestro pas con posterioridad al ao 1975 no existen estudios de prevalencia de anemia en una muestra representativa nacional, existiendo slo estudios puntuales en diversos grupos de la poblacin (15). Estos estudios muestran que la anemia ferropriva no es un problema de consideracin en preescolares, escolares y en el hombre adulto y que la prevalencia en el lactante ha disminuido notablemente a cerca de un 8% (16,17). En la mujer en edad frtil la prevalencia es de 8 a 10% y aumenta a un 20% en embarazadas durante el segundo y tercer trimestre de gestacin (16,18,19). Este perfil de prevalencia de anemia se explica por los programas nacionales de fortificacin de alimentos. En Chile desde la dcada del 50 la harina de trigo est fortificada por ley con hierro, como sulfato ferroso, 30 mg/kg y a partir de 1999 la leche Purita que entrega el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria se fortifica con 10 mg de hierro, como sulfato ferroso, 5 mg de cinc, 0,5 mg de cobre y 70 mg de cido ascrbico por 100 g de polvo. Una revisin de los programas nacionales de fortificacin de los alimentos con hierro se encuentra disponible un artculo publicado en la Revista Chilena de Nutricin (16). En el embarazo, dado los altos requerimientos en un corto perodo de tiempo, la estrategia a utilizar es la suplementacin preventiva, la que se indica a partir del segundo trimestre de la gestacin.CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERROLas manifestaciones de la carencia de hierro derivan de aquellas propia de la anemia, y de otras no hematolgicas causadas por una malfuncin de las enzimas hierro dependiente. Se han descrito alteraciones de la capacidad de trabajo fsico y de la actividad motora espontnea, alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrfilos, una controvertida mayor susceptibilidad a las infecciones especialmente del tracto respiratorio, disminucin de la termognesis, alteraciones funcionales e histolgicas del tubo digestivo, falla en la movilizacin de la vitamina A heptica, mayor riesgo de parto prematuro y de morbilidad perinatal, menor transferencia de hierro al feto, disminucin de la velocidad de crecimiento, alteraciones conductuales y del desarrollo mental y motor, velocidad de conduccin ms lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual, y reduccin del tono vagal (20-26).Analizaremos en mas detalles los efectos de la deficiencia de hierro sobre la esfera cognitiva y conductual, as como sobre el embarazo y su producto.CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERROEN EL EMBARAZODesde hace bastante tiempo se ha estudiado la relacin entre los niveles maternos de hemoglobina o hematocrito y el curso del embarazo. Existe una asociacin entre la relacin hematocrito/hemoglobina materna, el parto prematuro (