conocimientos básicos en tricoscopia (parte 1): alopecias
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Técnicas de diagnóstico
Conocimientos básicos en tricoscopia (parte 1):
alopecias no cicatriciales
Trichoscopy for beginners (i): Dermoscopy of non-scarring alopecia
Daniel Morgado-Carrascoa,⁎, Jaime Piquero-Casalsb y Xavier Bosch-Amatea
aServicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, EspañabDermik, Clínica Dermatológica Multidisciplinar, Barcelona, España
Introducción
La dermatoscopia es un método diagnóstico no invasivo
progresivamente adoptado en atención primaria,
especialmente para el diagnóstico de cáncer cutáneo. En
los últimos años se han descrito diversas aplicaciones
como la inflamoscopia (dermatoscopia de dermatosis
inflamatorias como la psoriasis, el liquen plano, el eccema,
entre otras), la onicoscopia (dermatoscopia de la afección
ungueal), la entomoscopia (dermatoscopia de las parasito-
sis) y la tricoscopia (dermatoscopia del cuero cabelludo y
del tallo piloso). La tricoscopia es considerada como
indispensable para el diagnóstico diferencial y el
seguimiento clínico de las alopecias1–5. En la práctica
clínica el diagnóstico de las alopecias suele realizarse con
base en hallazgos clínicos y tricoscópicos, y el estudio
histológico se reserva para los casos dudosos. En estas
situaciones la tricoscopia puede elegir el lugar más
adecuado para obtener la muestra.
En esta primera parte presentaremos un enfoque
simplificado de diagnóstico tricoscópico de las alopecias
no cicatriciales (ANC), orientado a dermatólogos y no
dermatólogos con escasa experiencia en este campo, los
cuales pueden ser de crucial importancia para el
diagnóstico precoz de procesos que pueden ocasionar un
gran impacto emocional y dejar secuelas irreparables.
Conceptos básicos de tricoscopia
La tricoscopia permite visualizar el tallo piloso y la piel
circundante de forma no invasiva. La magnificación utilizada
varía entre 8× a > 100× video. Un dermatoscopio estándar
alcanza aumentos de 8 a 10×. La tricoscopia habitualmente se
realiza «en seco» (sin líquido de inmersión). En caso necesario
se puede utilizar alcohol, gel ecográfico o agua1. Estos
eliminan el exceso de descamación, pero dificultan la
observación de pelos vellosos o blancos1.
Tricoscopia del cuero cabelludo/cabello normal
Es normal una cierta variabilidad del grosor del cabello, con
hasta un 10% de pelos «vellosos», especialmente en la zona
temporal6. En niños, esta variabilidad puede ser más
acentuada (figs. 1A y B)1. Es característico observar pelos
vellosos en la línea de implantación capilar frontotemporal1.
Los pelos terminales cortos se diferencian de los vellosos en que
son intensamente pigmentados, lineales y con la punta hacia
arriba4. Se pueden visualizar de 1 a 3 (muy infrecuentemente 4)
tallos pilosos emergiendo de un ostium folicular. En cuanto a los
vasos sanguíneos, se pueden observar vasos puntiformes en la
zona frontal y vasos arboriformes en la región temporal y
occipital. Ocasionalmente se evidencian puntos amarillos, y
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⁎ Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (D. Morgado-Carrasco).
https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.05.0230213-9251/n 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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hasta un 10% de los cabellos presentan una coloración
marronácea peripilar (signo peripilar)6. Se debe evitar
interpretar erróneamente restos de tintes, lacas o de productos
para la higiene capilar, así como de polvo o fibras,
especialmente en niños1.
Alopecias cicatriciales y no cicatriciales
Las alopecias cicatriciales primarias (ACP) producen destrucción
irreversible de las unidades pilosebáceas, e incluyen el liquen
plano pilar, la alopecia frontal fibrosante (AFF), el lupus cutáneo
discoide, la alopecia central centrífuga, la celulitis disecante y la
foliculitis decalvante, entre otras. Se caracterizan por la pérdida
de los ostium foliculares dentro de áreas cicatriciales5. En la
tricoscopia no se observan aperturas foliculares4 y se evidencian
áreas rojo-lechosas (signo incipiente de la fibrosis subyacente) y
puntos o parches blancos fibróticos4,5. En las ANC las aperturas
foliculares se evidencian como puntos vacíos (depresiones color
piel), puntos amarillos o negros2.
Consejos iniciales
En la exploración tricoscópica del cabello es importante tener
en cuenta siempre las siguientes recomendaciones:
a. No existen signos tricoscópicos patognomónicos de un
proceso concreto; el diagnóstico se basa en la anamnesis,
signos y exploraciones clínicas y hallazgos tricoscópicos2,3.
b. Primero recomendamos evaluar si estamos frente a una
ANC: buscar la presencia de ostium foliculares (puntos
vacíos color piel, puntos amarillos o negros); ausencia de
signos de fibrosis (áreas rojo-lechosas, parches blancos
fibróticos); y de inflamación como eritema, exudación o
descamación perifolicular1.
c. Ver el patrón clínico de alopecia: en placas, difusa o
marginal3, y posteriormente buscar signos tricoscópicos
específicos (fig. 2)1.
d. En las alopecias «en placas» debe realizarse tricoscopia del
centro y del borde de la placa, buscar la presencia de
aperturas foliculares y de signos de actividad de la
enfermedad1.
e. En las alopecias «marginales» (afectan la línea de
implantación del pelo) se debe evaluar la presencia de
pelos vellosos. En la AFF no se observan. Es importante no
confundirlos con los pelos solitarios (pelos terminales),
característicos de la AFF1.
f. En las alopecias difusas es conveniente examinar la línea
media del pelo en la zona frontal, parietal, vértex y zona
occipital, buscando aumento de la heterogeneidad del
grosor piloso, característico de la alopecia androgenética.
La zona occipital se ve menos afectada en esta enfermedad
Figura 1 – Tricoscopia normal. A) Adulto: se observan tallos pilosos homogéneamente pigmentados con mínima variabilidad en
su grosor, y entre 1 y 3 pelos en cada ostium folicular. B) Niño de 10 años: nótese la mayor variabilidad en el grosor del tallo
piloso. Alopecia areata. C) Placa alopécica ovalada en el vértex. D y E) Tricoscopia: múltiples puntos amarillos (flechas rojas),
puntos negros (flechas blancas) y pelos en signo de exclamación (obsérvese que la base es más estrecha que el extremo
superior).
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y puede servir de comparación1. Además, se deben buscan
signos de alopecia areata (AA) difusa o de AFF difusa.
Alopecias no cicatriciales en placas
Alopecia areata
La AA es una de las ANC más frecuentes. Es una alopecia
autoinmune mediada por linfocitos T, y caracterizada
clínicamente por placas alopécicas ovaladas bien delimitadas,
afectando mayoritariamente a niños y jóvenes7. Existen
formas clínicas atípicas como la AA difusa o incógnita,
difíciles de diagnosticar clínicamente.
Tricoscopia: los hallazgos más frecuentes son puntos
amarillos, pelos vellosos, puntos negros, pelos rotos y pelos
en signo de exclamación (tabla 1, figs. 1C-E) (pelos peládicos)8.
Otros signos tricoscópicos son pelos circulares (o en «cola de
cerdo») y las constricciones de Pohl-Pinkus9. Los puntos
negros, los pelos rotos y los pelos en signo de exclamación
se correlacionan positivamente con la actividad de la
enfermedad, y los pelos vellosos cortos se observan más
frecuentemente en la remisión de la enfermedad10. Ya que no
existen signos tricoscópicos patognomónicos en la AA, el
diagnóstico se debería basar en la presencia de varios hallazgos
tricoscópicos8. El diagnóstico diferencial tricoscópico de la AA es
fundamentalmente con la tricotilomanía, como veremos a
continuación.
Tricotilomanía
La tricotilomanía es una alteración compulsiva caracterizada
por la tracción repetitiva del cabello. Es más frecuente en
niñas (9 a 13 años) y los pacientes habitualmente niegan este
comportamiento. Clínicamente se manifiesta con placas
alopécicas irregulares, localizadas frecuentemente en el
vértex y la zona parietal. El diagnóstico clínico puede ser
difícil3.
Tricoscopia: los hallazgos son derivados de la rotura de los
tallos pilosos. Los más frecuentes son: pelos rotos de distinto
largo, signo de la V, pelos en llama, polvo piloso y pelos
enroscados. Otros signos son los pelos en tulipán, tricoptilosis
(pelos de largo variable y puntas «partidas») y puntos negros11.
Es muy poco frecuente observar puntos amarillos o pelos con
signo de exclamación, esto ayuda en el diagnóstico diferencial
con la AA10.
Tiña capitis
La tiña capitis corresponde a una infección fúngica del cuero
cabelludo cuya incidencia pareciera ir en aumento. Es
habitualmente causada por especies de Microsporum y
Figura 2 – Algoritmo diagnóstico en las alopecias no cicatriciales. aLa alopecia areata y la alopecia frontal fibrosante pueden
tener presentaciones atípicas e infrecuentes con patrones difusos, por lo que es recomendable buscar signos tricoscópicos de
estas enfermedades, como puntos negros y pelos en signo de exclamación (alopecia areata). bLa tiña capitis puede presentar
signos inflamatorios como eritema, descamación y pústulas, y puede provocar en algunos casos alopecia irreversible. cSi la
alopecia traccional es mantenida en el tiempo puede provocar una alopecia cicatricial.
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Tabla 1 – Caraterísticas clínicas y tricoscópicas más frecuentes en las alopecias no cicatriciales
Alopecia nocicatricial
Características clínicas Tricoscopia Ilustración
Alopecia
areata
Mayoritariamente en niños y jóvenes Puntos amarillos, pelos vellosos, puntos negros, pelos
rotos y pelos en signo de exclamaciónPlacas alopécicas ovaladas bien delimitadasa,b
Tricotilomanía Más frecuente en niñas (9 a 13 años) Pelos rotos de distinto largo, signo de la V, pelos en
llama, polvo piloso, pelos enroscados, pelos en tulipán y
tricoptilosis
Los pacientes habitualmente niegan este
comportamiento
Placas alopécicas irregulares, localizadas
frecuentemente en el vértex y la zona parietal
Tiña capitis Producidas por Microsporum y Trichophyton Pelos en coma, pelos en sacacorchos, pelos en código
Morse, pelos en zigzag, pelos doblados, pelos en «i» y
descamación perifolicular e interfolicular
Más frecuente en niños de 3 a 7 años
Zonas alopécicas con descamación
Pueden observarse signos inflamatorios y pústulas
Alopecia
traccionalbMás frecuente en mujeres Vainas hiperqueratósicas peripilares
Secundaria a la tracción mantenida del pelo (sin
intención de dañarlo) con el peinado o uso de
turbantes o cascos de protección
Alopecia marginal en zona frontal y/o temporal, o
alopecia en placa, dependiendo del tipo de peinado o
trenza utilizado
Puede provocar una alopecia irreversible si la tracción
es mantenida en el tiempo
Alopecia
androgenética
femenina
Pérdida capilar difusa en la zona central, frontal y
parietal
Aumento de la variabilidad del grosor piloso, de los
pellos vellosos y presencia del signo peripilar
Efluvio
telógeno
Factor externo como una cirugía, fármacos,
infecciones, enfermedades sistémicas, déficit
vitamínicos, u otros (2,5 a 4 meses antes)
Pelos cortos en crecimiento apuntando hacia arriba,
ostiums foliculares con un solo tallo piloso o vacíos y el
signo peripilar
Caída difusa del cabello Ausencia de diferencias tricoscópicas entre el área
frontal y occipitalRetroceso en la región temporal y parietal
Efluvio
anágeno
Caída capilar difusa 2 semanas después de la
quimioterapia o exposición a tóxicos
Puntos negros, pelos en signo de exclamación y pelos
tipo moniletrix
Síndrome
anágeno corto
Más frecuente en niños Densidad capilar normal conmúltiples pelos terminales
de distinto largoCabello que no crece
Síndrome
anágeno
suelto
Más frecuente en niños Estructuras rectangulares negras y granulares, y puntos
amarillos aisladosPelo claro y corto que no crece
aLa alopecia areata y la alopecia frontal fibrosante pueden presentarse infrecuentemente como alopecias difusas.bLa alopecia traccional puede manifestarse como una alopecia marginal o una alopecia en placas, dependiendo del tipo de peinado, trenza u
otro utilizado.
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Trichophyton, y afecta más frecuentemente a niños de 3 a
7 años. El gold estándar diagnóstico es el cultivo micológico,
aunque los resultados tardan varias semanas y la sensibilidad
es variable. Clínicamente se caracteriza por zonas alopécicas
con descamación, pueden haber signos inflamatorios y
pústulas. Las tiñas inflamatorias (Querión de Celso) pueden
ocasionar una alopecia cicatricial secundaria12.
Tricoscopia: los hallazgos más característicos son los pelos
en coma, pelos en sacacorchos, pelos en código Morse, pelos
en zigzag, pelos doblados (figs. 3A-C) y pelos en «i», y su valor
predictivo positivo es superior al 90%. Otros hallazgos son
puntos negros, pelos rotos y descamación perifolicular e
interfolicular12. La tricoscopia puede ser útil para monitorizar
la respuesta terapéutica: a la cuarta semana han desaparecido
los pelos rotos, pelos en sacacorchos y pelos en zigzag. Los
pelos en coma, puntos negros y la descamación difusa
requieren más tiempo para remitir (8 semanas)13.
Alopecias no cicatriciales marginales
Alopecia traccional
La alopecia traccional es más frecuente en mujeres y es
secundaria a la tracción mantenida del pelo (sin intención de
dañarlo) con el peinado o uso de turbantes o cascos de
protección. Se manifiesta como una alopecia marginal
afectando la zona frontal y/o temporal, o como una alopecia
en placa, dependiendo del tipo de peinado o trenza utilizado.
Puede provocar una alopecia irreversible si la tracción es
mantenida en el tiempo3,14. Es clave diferenciarla de la AFF,
alopecia cicatricial que se presenta con un patrónmarginal en
la zona frontotemporal. La AA ofiásica y sisaifo también es un
diagnóstico diferencial a considerar.
Tricoscopia: la presencia demoldes o vainas perifoliculares
es un hallazgo característico (figs. 3D y E)14.
Alopecias difusas
Alopecia androgenética femenina
La alopecia androgenética femenina (FAGA) es una enfermedad
multifactorial y la causa más frecuente de pérdida de cabello en
mujeres. Se caracteriza por la miniaturización progresiva de los
folículos pilosos y la conversión de folículos pilosos terminales
en folículos vellosos, junto amicroinflamación. Clínicamente, se
observa una pérdida capilar difusa en la zona central, frontal y
parietal15.
Tricoscopia: un hallazgo característico es una
variabilidad > 20% en el grosor piloso (coexistencia de tallos
pilosos finos, medianos y gruesos) (figs. 4A y B). Esto se
aprecia mejor en la zona frontal. Se pueden comparar
distintas áreas de la línea media del pelo con la región
occipital, característicamente menos afectada en la FAGA.
Otros signos tricoscópicos son un incremento de la cantidad
de pelos vellosos, presencia del signo peripilar (coloración
marronácea peripilar) y ostiums foliculares con un único
pelo4,14. En estadios más avanzados se evidencian puntos
amarillos, zonas focales con atriquia (ausencia de cabello) y
pigmentación reticulada del cuero cabelludo15.
Efluvio telógeno
El efluvio telogéno es una alteración del ciclo de crecimiento
del cabello que provoca la caída de los pelos en telógeno,
habitualmente 2,5 a 4 meses después de un factor externo
como una cirugía, fármacos, infecciones, enfermedades
sistémicas, déficit vitamínicos, entre otros. Se puede observar
Figura 3 – Tiña capitis. A) Placa alopécica redonda en el vértex. B) Tricoscopia: pelos en coma (flecha blanca), pelos en
sacacorchos (flecha roja), pelos en zig-zag (flecha azul) y pelos doblados. C) Detalle a mayor aumento. Alopecia traccional. D)
Placa alopécica mal delimitada en la zona temporal. E) Tricoscopia: vainas hiperqueratósicas peripilares (flechas).
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un retroceso en la región temporal y parietal3. El diagnóstico
diferencial con la FAGA puede ser difícil, y no es infrecuente la
coexistencia de las 2 enfermedades4.
Tricoscopia: no se han descrito hallazgos tricoscópicos
específicos. Es frecuente observar múltiples pelos cortos en
crecimiento apuntando hacia arriba, ostiums foliculares con
un solo tallo piloso o vacíos y el signo peripilar. La ausencia de
diferencias tricoscópicas entre el área frontal y occipital ayuda
a diferenciarlo de la FAGA4.
Efluvio anágeno
El efluvio anágeno es la caída del cabello secundaria al daño
de los folículos en anágeno (90% del total de folículos en
condiciones normales) por fármacos como quimioterápicos o
tóxicos. La caída capilar se produce generalmente después de
2 semanas de la quimioterapia16.
Tricoscopia: en el efluvio anágeno por quimioterapia se
observan puntos negros, pelos en signo de exclamación y
pelos tipo moniletrix4.
Síndrome de anágeno corto
Se caracteriza por pelo fino y corto desde el nacimiento.
Presenta una fase anágena reducida, de solo meses, frente a
los 2 a 6 años normales. Esto determina un aumento de pelos
en telógeno y su consecuente caída, dando la impresión de
que el cabello no crece. Pareciera ser más frecuente en niños.
Esta condición tiende a mejorar con la edad17.
Tricoscopia: se observa una densidad capilar normal con
múltiples pelos terminales de distinto largo.
Síndrome de anágeno suelto
Es el principal diagnóstico diferencial del síndrome de
anágeno corto. La presentación es similar: niños de pelo
claro y corto que no crece. Existe un defecto de adhesión del
tallo pilar, y se desprende en fase telógena. También tiende a
mejorar con la edad18.
Tricoscopia: se evidencian estructuras rectangulares
negras y granulares, y puntos amarillos aislados19.
Otras procesos no cicatriciales que afectan el tallopiloso
La pediculosis capitis se caracteriza por prurito occipital y
retroauricular, y el rascado puede dañar el cabello. Se debe
iniciar la exploración en la región occipital y no es infrecuente
la presencia de adenopatías. La tricoscopia permite observar
con facilidad los parásitos y liendres20, y diferenciarlas de las
seudoliendres (figs. 4C y D): escamas de la dermatitis
seborreica o psoriasis del cuero cabelludo, estructuras
tubulares observadas en tricobacteriosis de las axilas,
infecciones micóticas piedra blanca o restos de productos de
higiene capilar20.
Figura 4 – Alopecia androgenética femenina.A) Alopecia difusa en la zona frontoparietal. B) Gran variabilidad en el grosor del pelo.
Múltiples pelos vellosos y signo peripilar (flechas). C) Pediculosis.Múltiples liendres ocupadas (flechas blancas) y liendres vacías
(flechas azules). D) Seudoliendres. Descamación o restos de productos de higiene capilar. Se debe evitar confundirlas con
liendres o parásitos adultos. E) Moniletrix. Tallos pilosos con nódulos y estrechamientos internodales (pelos en «collar de
perlas» o en «cuentas de rosario»).
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La tricoscopia también puede ayudar en el diagnóstico de
enfermedades congénitas infrecuentes que alteran el tallo
piloso como el moniletrix (fig. 4E), pili annulati, pili torti,
tricorrexis nudosa y tricorrexis invaginada, entre otras4.
Conclusión
La tricoscopia es una herramienta fundamental en el
diagnóstico y el manejo de las alopecias. El médico de familia
podría ampliar el uso de la dermatoscopia a la evaluación del
cuero cabelludo y del pelo, y continuar contribuyendo al
diagnóstico precoz de enfermedades con gran repercusión en
la calidad de vida.
Financiación
Los pacientes han dado autorización verbal y por escrito para
utilizar sus fotografías en este artículo.
Conflicto de intereses
No.
Puntos clave
• La tricoscopia es un método diagnóstico no invasivo.
• Es muy útil para el diagnóstico y seguimiento de los
procesos que afectan el cuero cabelludo y el tallo
piloso.
• Puede evitar la realización de biopsias y
procedimientos invasivos.
• El primer paso en la valoración es definir si estamos
frente a una ANC o frente a una ACP.
• Las ANC se caracterizan por la presencia de aperturas
foliculares (puntos vacíos, puntos amarillos o puntos
negros) y ausencia de áreas rojo-lechosas, parches
blancos fibróticos o signos inflamatorios.
• Las alopecias se pueden clasificar según su patrón
clínico en alopecias en placas, marginales o difusas.
• Dentro de las ANC en placas se incluyen la AA, la
tricotilomania y formas no inflamatorias de tiña
capitis.
• La AA se caracteriza por puntos amarillos, pelos
vellosos, puntos negros, pelos rotos y pelos en signo
de exclamación.
• Dentro de las ANC difusas se incluyen la alopecia
androgenética, los efluvios y los síndromes de anágeno
corto/anágeno suelto.
• La FAGA se caracteriza por un aumento de la
variabilidad del grosor piloso, de los pelos vellosos y
la presencia del signo peripilar.
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