congreso del centenario de la sociedad argentina de … · 1) alteraciones del eje hipotalamo...

Congreso del Centenario de la Sociedad Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría.Argentina de Pediatría.

Consideraciones generales en el diagnóstico y Consideraciones generales en el diagnóstico y tratamiento con Hormona de Crecimiento tratamiento con Hormona de Crecimiento

RecombinanteRecombinante

Dra. Mirta Beatriz Miras MiartusSetiembre 2011

•• En los últimos 50 años sucedieron diferentes avances en En los últimos 50 años sucedieron diferentes avances en el diagnóstico y tratamiento con Hormona de Crecimiento.el diagnóstico y tratamiento con Hormona de Crecimiento.

•• Efectos promotores del crecimiento mediados por HC en forma Efectos promotores del crecimiento mediados por HC en forma directa e indirecta por IGFdirecta e indirecta por IGF--I, en GHD y tratamientos no I, en GHD y tratamientos no convenconven--cionalescionales ..

•• Nuevas técnicas en el diagnóstico por imágenes.Nuevas técnicas en el diagnóstico por imágenes.

•• Estudios de genética molecular que contribuyeron a establecer lEstudios de genética molecular que contribuyeron a establecer las as causas que afectan la secreción y síntesis de los factores que causas que afectan la secreción y síntesis de los factores que integran el eje HCintegran el eje HC--IGF´sIGF´s..

•• Métodos de optimización en el diagnóstico funcional de la Métodos de optimización en el diagnóstico funcional de la secreción de HC e secreción de HC e IGF´sIGF´s..

•• Individualización del tratamiento mediante análisis de Individualización del tratamiento mediante análisis de predictorespredictoresde la respuesta al tratamiento para asegurar sus beneficios . de la respuesta al tratamiento para asegurar sus beneficios .

••Factores genéticos que influencian la respuesta al tratamiento. Factores genéticos que influencian la respuesta al tratamiento.

Ranke,MB Endocrine Development.Vol 18 ,2010

HOSPITAL DE PEDIATRHOSPITAL DE PEDIATRÍÍA A PROF.DR.J.P.GARRAHANPROF.DR.J.P.GARRAHAN: : Dra. Alicia BELGOROSKYDra. Alicia BELGOROSKYDDr. Marco RIVAROLAr. Marco RIVAROLADDr. Horacio LEJARRAGAr. Horacio LEJARRAGADDra. Virginia FANOra. Virginia FANO

HOSPITAL DE NIHOSPITAL DE NIÑÑOS OS ““DR. RICARDO GUTIERREZDR. RICARDO GUTIERREZ””: : Dra. Alicia MARTINEZ Dra. Alicia MARTINEZ Dr. Dr. Juan J. HEINRICH Juan J. HEINRICH

HOSPITAL HOSPITAL ““DR.TDR.T. ALVAREZ. ALVAREZ””: : Dr. Hugo FIDELEFFDr. Hugo FIDELEFFHOSPITAL DE AGUDOS HOSPITAL DE AGUDOS ““DR. DR. C.DURANDC.DURAND””: : Dra. Mirta STIVELDra. Mirta STIVELHOSPITAL ITALIANO DE HOSPITAL ITALIANO DE BS.ASBS.AS: : Dra. Titania PASQUALINIDra. Titania PASQUALINIHOSPITAL NAC. HOSPITAL NAC. ““DR. A.POSADASDR. A.POSADAS””::Dra. Regina PAPAZIANDra. Regina PAPAZIANHOSPITAL DE NIHOSPITAL DE NIÑÑOS OS ““SOR MARIA LUDOVICASOR MARIA LUDOVICA”” LA PLATA: LA PLATA: Dra. Zulma SANTUCCIDra. Zulma SANTUCCI

Dr. Luis GUIMAREYDr. Luis GUIMAREYHOSPITAL DE NIHOSPITAL DE NIÑÑOS OS ““H. NOTTIH. NOTTI”” MENDOZA: MENDOZA: Dra. LDra. Líía GONZALEZ a GONZALEZ

Dra. SilvDra. Silvana COLL ana COLL HOSPITAL DEL NIHOSPITAL DEL NIÑÑO JESUS DE O JESUS DE TUCUMAN:TUCUMAN:DraDra. Cristina BAZAN. Cristina BAZANHOSPITAL DE NIHOSPITAL DE NIÑÑOS DE CORDOBA: OS DE CORDOBA: Dra. Mirta MIRASDra. Mirta MIRASFAC.DEFAC.DE MEDICINAMEDICINA--UNIV.NAC.CUYOUNIV.NAC.CUYO MENDOZA: MENDOZA: Dr. Pedro ESTEVESDr. Pedro ESTEVESHOSPITAL DE NIHOSPITAL DE NIÑÑOS OS ““DR. DR. V.JV.J. VILELA. VILELA”” ROSARIO: ROSARIO: Dr. AmDr. Amíílcar MENICHINIlcar MENICHINIHOSPITALDE NIHOSPITALDE NIÑÑOS ZONA NORTE ROSARIO: OS ZONA NORTE ROSARIO: Dr. Aldo MIGLIETTADr. Aldo MIGLIETTA

Ministerio de Salud de la NaciónComisión asesora para el financiamiento del tratamiento con rhGH

1) 1) AlteracionesAlteraciones del del ejeeje HipotalamoHipotalamo HipofisarioHipofisario (DGHA y DGHM)(DGHA y DGHM)

Ministerio de Salud de la NaciónTratamiento con rhGH - Patologías Financiadas

Solo se financian los pacientes sin cobertura de la seguridad social.

En le caso de DGHM los pacientes deben estar adecuadamente sustituidos con el Tto hormonal requerido.

2) Baja talla secundaria a:

b) IRC y Post TXRc) RCIU/PEG.

a) Sindrome de Turner

1) Un formulario (ingreso al Programa) de Historia Cl1) Un formulario (ingreso al Programa) de Historia Clíínica particular nica particular para cada una de las patologpara cada una de las patologíías financiadas y un as financiadas y un instructuctivoinstructuctivo para para su llenado definiendo los campos obligatorios.su llenado definiendo los campos obligatorios.

2) Un formulario de aprobaci2) Un formulario de aprobacióón de continuidad del n de continuidad del TtoTto. .

3) Un Formulario de finalizaci3) Un Formulario de finalizacióón de n de TtoTto..


La Comisión asesora del Programa ha elaboradopara cada una de las patologías financiadas:

Formas Clínicas:

1) Aislada (DAGH):frecuentemente es esporádica y no se puede reconocer una causa, refiriéndose a esta entidad como DAGH idiopática. La alteración en el gen GH-1 y/o en los genes involucrados en la regulación de la síntesis de GH son poco frecuentes.

2) Múltiple (DMGH):deficiencia de por lo menos dos hormonas hipofisarias, en general la deficiencia de GH se asocia con mayor frecuencia a deficiencia de TSH/LH,FSH.

DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO

Habitualmente es múltiple

1) Historia de tumor cerebral.

2) Irradiación craneal.

3) Infecciones del SNC

4) Anormalidades SNC (DSO).

5) Antecedente de traumatismo en el SNC.

6) Patología Autoinmune (Hipofisitis)

DGH Orgánica

Signos ClSignos Clíínicos : Orientacinicos : Orientacióón Diagnn Diagnóósticastica

Los hallazgos clínicos dependen de la edad:

Periodo neonatal:1) Peso y LC de nacimiento normal 2) Suelen presentar la tríada clásica : Ictericia,

Hipoglucemia y en el varón micropene.

Niñez: 1) Talla Baja (≤2SDS). 2) Disminución de la velocidad de crecimiento y retrasode la maduración esquelética.3) Inicio del desarrollo puberal: suele estar retrasado 4) Tendencia a acumular tejido celular subcutáneo y

graso en forma centrípeta y tienen poco desarrollomuscular.

Criterios Criterios AuxolAuxolóógicosgicos que que definen pacientes definen pacientes candidatos para estudiar la presencia de DGH candidatos para estudiar la presencia de DGH

1) Talla ≤-1.5 SDS de la talla parental

2) Talla baja extrema ≤-3 SDS

3) Talla ≤ 2 SDS y VC ≤-1 SDS, o la perdidade mas de 0.5 SDS de talla en 1 año

4) En ausencia de talla baja, una VC ≤-2 SDS Antecedentes que sugieren posible DGHO

Ministerio de Salud de la NaciMinisterio de Salud de la NacióónnEstudios complementarios para el diagnostico de DGHEstudios complementarios para el diagnostico de DGH

1) Analisis de rutina.2) Anticuerpos antigliadina y antiendomisio(Celiaquia).

3) Test farmacológicos para evaluar secreciónde GH.

4) T4,T3,TSH y Test funcionales.5) IGF-1, IGFBP3. 6) Rx mano y muñeca izquierda (EO)7) Prolactina.8) RMN (anomalías del tamaño de la pituitaria,del tallo hipofisario, ubicación de la Nhipofisis,tumor del área selar y supreselar y otrasanomalías estructurales del SNC).

El MSN ha adoptado, desde octubre de 2007,las nuevas curvas de crecimiento de la OMS para el seguimiento y la atención, individual y poblacional,de los niños entre el nacimiento y los 5 años de edad, en reemplazo de las anteriores, en uso durante los últimos 20 años.

Esta decisión está refrendada por la Resolución Ministerial 1376/07, luego de discusiones y reuniones con expertos en crecimiento, nutrición y lactanciamaterna, y con el acuerdo de la SAP.

Ministerio de Salud de la NaciónCurvas de Crecimiento

La estatura <La estatura <--2SDS y la VC (<al p10 referidas en el 2SDS y la VC (<al p10 referidas en el standardstandardbritbritáánico). En el DGHO, se considerarnico). En el DGHO, se consideraráá de mayor valor VC baja y de mayor valor VC baja y por lo menos, 1 apor lo menos, 1 añño de seguimiento despuo de seguimiento despuéés de finalizado el s de finalizado el tratamiento espectratamiento especíífico, y la ausencia de enfermedad originariafico, y la ausencia de enfermedad originaria..

La edad La edad óósea debe ser sea debe ser ≤≤13 a13 añños en las nios en las niññas y as y ≤≤14 a14 añños en los os en los varones.varones.

La BT del niLa BT del niñño debe cumplir un papel central en la salud o debe cumplir un papel central en la salud biopsicosocialbiopsicosocial del paciente y el aumento de la estatura, una del paciente y el aumento de la estatura, una mejormejoríía de su calidad de vida.a de su calidad de vida.

Ministerio de Salud de la NaciónPACIENTES CON DGH-CRITERIOS DE EVALUACION

Dosis mDosis mááxima de 0.5UI/xima de 0.5UI/kgkg (0.16 (0.16 mgmg)) de peso corporal del de peso corporal del paciente por semana.paciente por semana.

Cuando la dosis semanal supere las 28 UI el cCuando la dosis semanal supere las 28 UI el cáálculo se harlculo se haráá en en base a la superficie corporal, aconsejbase a la superficie corporal, aconsejáándose la financiacindose la financiacióón hasta n hasta un mun mááximo de 15 UI ximo de 15 UI (5mg)(5mg)/m2/semana/m2/semana, ,

Adecuaciones de dosis: sAdecuaciones de dosis: sóólo cada 6 meses, seglo cada 6 meses, segúún la progresin la progresióón n del peso corporal.del peso corporal.

Toda situaciToda situacióón diferente, debern diferente, deberáá discutirse en la Comisidiscutirse en la Comisióón n Asesora.Asesora.

Ministerio de Salud de la NaciónDGH, DOSIS FINANCIADAS

Continuidad del tratamiento:Continuidad del tratamiento:

Respuesta adecuadaRespuesta adecuada: 1er a: 1er añño incremento de la VC equivalente a 2 o incremento de la VC equivalente a 2 cm. o mcm. o máás respecto a la VC previa. 2do as respecto a la VC previa. 2do añño en adelante se o en adelante se mantendrmantendráá la financiacila financiacióón del tratamiento si la VC es 4 cm. o mn del tratamiento si la VC es 4 cm. o máás s por apor añño. o.

SuspensiSuspensióón del tratamienton del tratamiento: Si no se cumplen todos los requisitos : Si no se cumplen todos los requisitos enunciados en continuidad, la Comisienunciados en continuidad, la Comisióón Asesora podrn Asesora podráá discutir la discutir la suspensisuspensióón del financiamiento.n del financiamiento.

Ministerio de Salud de la NaciónDGH, Criterios de seguimiento

FinalizaciFinalizacióón del tratamiento:n del tratamiento:

1) En todo paciente que presente una velocidad de crecimiento 1) En todo paciente que presente una velocidad de crecimiento menor a 3 cm./amenor a 3 cm./añño durante un pero durante un perííodo de 6 meses, con edad odo de 6 meses, con edad óósea sea ≥≥14 a14 añños en las mujeres e os en las mujeres e ≥≥15 a15 añños en los varones. os en los varones.

2) En caso de que el/la paciente alcance una estatura 2) En caso de que el/la paciente alcance una estatura correspondiente al correspondiente al percentilopercentilo 3 del est3 del estáándar nacional y ndar nacional y mantenga una VC apropiada, la continuidad del tratamiento mantenga una VC apropiada, la continuidad del tratamiento serseráá discutida en la Comisidiscutida en la Comisióón Asesora.n Asesora.

Ministerio de Salud de la NaciónDGH, Criterios de seguimiento

b) IRC y Post TXRc) RCIU (Pendiente de aprobación).




a) Síndrome de Turner

Es uno de los desordenes genéticos mas comunes asociado con anomalías del cromosoma X.

Su prevalencia al nacimiento fue estimada en 1:2500 recién nacidas vivas.

Genéticamente las niñas afectadas pierden en forma completa o parcial la información contenida en el segundo cromosoma sexual.

Esta condición genética es la responsable de los estigmas clínicos mas frecuentes del ST como son la talla baja y la disgenesia gonadal.

Síndrome de Turner

Baja TallaBaja Talla

Disgenesia GonadalDisgenesia Gonadal

Perdida auditivaPerdida auditiva

MalformaciMalformacióón renaln renal

Hipotiroidismo primarioHipotiroidismo primario

Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

Signos clSignos clíínicos secundarios al nicos secundarios al linfedemalinfedema fetal como son el cuello corto y fetal como son el cuello corto y la implantacila implantacióón baja del cabello.n baja del cabello.

La mLa máás seria de las consecuencias de la s seria de las consecuencias de la

haplohaplo--insuficiencia del cromosoma X es la anormalidad cardiaca y insuficiencia del cromosoma X es la anormalidad cardiaca y vasculares que pueden comprometer la vida. vasculares que pueden comprometer la vida.

SSííndrome de Turnerndrome de TurnerCaracterCaracteríísticas clsticas clíínicas mas frecuentesnicas mas frecuentes

1) Análisis de rutina. Insulina y glucemia 2) Anticuerpos antigliadina y antiendomisio(Celiaquía).

3) Test farmacológicos para evaluar secreciónde GH (Optativo).

4) T4,T3,TSH y Test funcionales.5) IGF-1, IGFBP3. 6) Rx mano y muñeca izquierda (EO)7) Cariotipo (Conteo de al menos 20 metafases).8) Ecografía renal.9) Evaluación cardiológica. TA.

Ministerio de Salud de la NaciónEstudios complementarios para el diagnostico de ST

Dosis mDosis mááxima de 1UI/xima de 1UI/kgkg (0.33 (0.33 mgmg)) de peso corporal del paciente de peso corporal del paciente por semana.por semana.

Cuando la dosis semanal supere las 42 UI el cCuando la dosis semanal supere las 42 UI el cáálculo se harlculo se haráá en en base a la superficie corporal, aconsejbase a la superficie corporal, aconsejáándose la financiacindose la financiacióón hasta n hasta un mun mááximo de 30 UI ximo de 30 UI (10 (10 mgmg) ) /m2/semana/m2/semana, ,

Adecuaciones de dosis: sAdecuaciones de dosis: sóólo cada 6 lo cada 6 meses,segmeses,segúúnn la progresila progresióón del n del peso corporal.peso corporal.

Toda situaciToda situacióón diferente, debern diferente, deberáá discutirse en la Comisidiscutirse en la Comisióón n Asesora.Asesora.

Ministerio de Salud de la NaciónST, DOSIS FINANCIADAS

EC EC ≥≥4 a.4 a.

La estatura <3p y/o la VC < al p10, La estatura <3p y/o la VC < al p10,

La edad La edad óósea debe ser sea debe ser ≤≤12a.12a.

La BT de la niLa BT de la niñña debe cumplir un papel central en la salud a debe cumplir un papel central en la salud biopsicosocialbiopsicosocial del paciente y el aumento de la estatura, una del paciente y el aumento de la estatura, una mejormejoríía de su calidad de vida.a de su calidad de vida.

Ministerio de Salud de la NaciónST-CRITERIOS DE EVALUACION

Continuidad del tratamiento:Continuidad del tratamiento:

Respuesta adecuada :1er aRespuesta adecuada :1er añño incremento de la VC equivalente a 2 o incremento de la VC equivalente a 2 cm. o mcm. o máás respecto a la VC previa. 2do as respecto a la VC previa. 2do añño en adelante se o en adelante se mantendrmantendráá la financiacila financiacióón del tratamiento si la VC es 4 cm. o mn del tratamiento si la VC es 4 cm. o máás s por apor añño. o.

SuspensiSuspensióón del tratamiento:n del tratamiento:

Si no se cumplen todos los requisitos enunciados en continuidad,Si no se cumplen todos los requisitos enunciados en continuidad, la la ComisiComisióón Asesora podrn Asesora podráá discutir la suspensidiscutir la suspensióón del financiamiento.n del financiamiento.

Ministerio de Salud de la NaciónST, Criterios de seguimiento


1) En todo paciente que presente una velocidad de crecimiento <31) En todo paciente que presente una velocidad de crecimiento <3cm/acm/añño durante un pero durante un perííodo de 6 meses, con edad odo de 6 meses, con edad óósea sea ≥≥14 a14 añños os en las mujeres. en las mujeres.

2) En caso de que la paciente alcance una estatura 2) En caso de que la paciente alcance una estatura correspondiente al correspondiente al percentilopercentilo 3 del est3 del estáándar nacional y mantenga ndar nacional y mantenga una VC apropiada, la continuidad del tratamiento seruna VC apropiada, la continuidad del tratamiento seráá discutida discutida en la Comisien la Comisióón Asesora.n Asesora.

Ministerio de Salud de la NaciónST, Criterios de seguimiento


.

c) RCIU (Pendiente de aprobación).




b) IRC y Post TXR

IRC y IRC y TxTx RenalRenal

El retardo de crecimiento es un importante problemaclínico aun no resuelto ni correctamente manejado en niños

con IRC.

Factores identificados:Edad de inicio de la IRC, acidosis metabólica, osteodistrofia renal, malnutrición y alteraciones del eje somatotrófico.El transplante renal (TxR) exitoso no suele por si mismocorregir el retardo de crecimiento, cuando el injerto no alcanza una función optima.Tratamiento con glucocorticoides como terapiainmunosupresora.

TtoTto conservador o dialconservador o dialíítico.tico.Criterios de inclusiCriterios de inclusióón (1):n (1):

Bicarbonato de sodio plasmBicarbonato de sodio plasmáático tico ≥≥20meq/l 20meq/l

PTH no mayor de 4 veces el lPTH no mayor de 4 veces el líímite superior normal.mite superior normal.

HbHb ≥≥10 g/10 g/dldl

AlbAlbúúmina mina ≥≥3.0 g/3.0 g/dldl

Ministerio de Salud de la NaciónIRC-CRITERIOS DE EVALUACION

TtoTto conservador o dialconservador o dialíítico.tico.Criterios de inclusiCriterios de inclusióón (2):n (2):

Ingreso calIngreso calóóricorico--proteico adecuado. proteico adecuado.

Talla <3erp.Talla <3erp.VcVc ≤≤ al 10mo p,1 aal 10mo p,1 añño previo a la solicitud, EO o previo a la solicitud, EO ≤≤12a(M) y 13(V).12a(M) y 13(V).

RelaciRelacióón Peso/Talla (sin edemas) > 78 %n Peso/Talla (sin edemas) > 78 %

La baja estatura del niLa baja estatura del niñño debe cumplir un papel central en la o debe cumplir un papel central en la salud salud biopsicosocialbiopsicosocial del paciente y el tratamiento debe mejorar su del paciente y el tratamiento debe mejorar su calidad de vida.calidad de vida.


TtoTto conservador o dialconservador o dialíítico:tico:Criterios de exclusiCriterios de exclusióón:n:

CistinosisCistinosis, , OxalosisOxalosis,(salvo que medie tambi,(salvo que medie tambiéén TX hepn TX hepáático).tico).

Rechazo del primer transplante (condicionado a la etiologRechazo del primer transplante (condicionado a la etiologíía del a del rechazo).rechazo).

Proteinuria Proteinuria ≥≥40 40 mgmg/m2/hora./m2/hora.

HbHb glicosiladaglicosilada elevada.elevada.

Signos Signos RxRx de de osteodistrofiaosteodistrofia

Enfermedad concomitante que interfiera en la respuesta al Enfermedad concomitante que interfiera en la respuesta al TtoTto..


Criterios de inclusiCriterios de inclusióón:n:

Tiempo postTiempo post--TxRTxR ≥≥ a un aa un añño con funcio con funcióón renal estable.n renal estable.

ClrClr de creatinina >50 ml/de creatinina >50 ml/minmin/1.73 m2/1.73 m2

El resto de los El resto de los parametrosparametros metabolicosmetabolicos y y auxologicosauxologicos similares al similares al TtoTtodialiticodialitico y/o conservador.y/o conservador.

Ministerio de Salud de la NaciónTxR-CRITERIOS DE EVALUACION

Dosis Dosis rhGH1rhGH1 UI (0.33 UI (0.33 mgmg) / ) / KgKg de peso corporal del paciente por de peso corporal del paciente por semana.semana.

Cuando la dosis semanal supere las 42 UI el cCuando la dosis semanal supere las 42 UI el cáálculo se harlculo se haráábasbasáándose en la superficie corporal, aconsejndose en la superficie corporal, aconsejáándose la financiacindose la financiacióón n hasta un mhasta un mááximo de 30UI (10 ximo de 30UI (10 mgmg)/m2/SC por semana. )/m2/SC por semana.

Ministerio de Salud de la NaciónIRC y Post TxR, DOSIS FINANCIADAS

1) Evaluaci1) Evaluacióón cada seis meses. n cada seis meses. 2) Respuesta adecuada:2) Respuesta adecuada:

1er a1er añño de o de TtoTto::Incremento de la velocidad de crecimiento equivalente a 2 cIncremento de la velocidad de crecimiento equivalente a 2 cm/am/añño o o o mmáás respecto a la velocidad previa al inicio del mismo.s respecto a la velocidad previa al inicio del mismo.

2do a2do añño en adelante: o en adelante: a) Se mantendra) Se mantendráá la financiacila financiacióón del tratamiento si la velocidad de n del tratamiento si la velocidad de crecimiento es de 4 cm/acrecimiento es de 4 cm/añño o mo o máás s b) El mb) El méédico nefrdico nefróólogo de cabecera deberlogo de cabecera deberáá informar acerca de la informar acerca de la permanencia en estabilidad de la funcipermanencia en estabilidad de la funcióón renal en el caso de los n renal en el caso de los pacientes trasplantados y de la estabilidad de los parpacientes trasplantados y de la estabilidad de los paráámetros metros exigidos para la inclusiexigidos para la inclusióón de los pacientes en el programa.n de los pacientes en el programa.

Ministerio de Salud de la NaciónIRC y Post TxR, Criterios de Continuidad (1)

1) En caso de que el/la paciente alcance una estatura 1) En caso de que el/la paciente alcance una estatura correspondiente al correspondiente al percentilopercentilo 3 del est3 del estáándar nacional y/o adecuada ndar nacional y/o adecuada para la talla parental la continuidad del tratamiento serpara la talla parental la continuidad del tratamiento seráá discutida discutida en la Comisien la Comisióón Asesora.n Asesora.

2) Si se produjeren interrupciones del tratamiento por causas 2) Si se produjeren interrupciones del tratamiento por causas inherentes al paciente, el reingreso al programa se harinherentes al paciente, el reingreso al programa se haráá ssóólo a lo a solicitud del msolicitud del méédico tratante con la debida justificacidico tratante con la debida justificacióón.n.

Ministerio de Salud de la NaciónIRC y Post TxR, Criterios de Continuidad (2)


Se darSe daráá por concluido el financiamiento del tratamiento:por concluido el financiamiento del tratamiento:

1) una VC<3 cm./a1) una VC<3 cm./añño durante un pero durante un perííodo de 6 meses.odo de 6 meses.

2) EO 2) EO ≥≥14a en Mujeres 14a en Mujeres ≥≥15a en Varones. 15a en Varones.

Ministerio de Salud de la NaciónIRC y Post TxR, Criterios Finalización


b) IRC y Post TXR



c) RCIU/PEG.


DefiniciDefinicióón:n:

PN y/o LC PN y/o LC ≤≤2 SDS de la media de acuerdo a la EG.2 SDS de la media de acuerdo a la EG.

Incidencia:Incidencia:

Global:17 % (OMS) Global:17 % (OMS)

Argentina; 10,8 %. Argentina; 10,8 %.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG

EvoluciEvolucióón:n:

AproxAprox, el 90% de los ni, el 90% de los niñños nacidos con RCIU/PEG recuperan su os nacidos con RCIU/PEG recuperan su peso/estatura antes de los 2peso/estatura antes de los 2ªª

Un <% lo hace hasta los 5a y alrededor del 7% queda con una estaUn <% lo hace hasta los 5a y alrededor del 7% queda con una estatura tura adulta definitiva por debajo de adulta definitiva por debajo de ––2 SDS de la media poblacional.2 SDS de la media poblacional.

Entre un 20 y un 25% de las personas adultas con talla menor a Entre un 20 y un 25% de las personas adultas con talla menor a --2SDS nacieron con RCIU/PEG. 2SDS nacieron con RCIU/PEG.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG

Objetivo del tratamiento continuo y prolongado con Objetivo del tratamiento continuo y prolongado con rhGHrhGH

Lograr el crecimiento compensador en la niLograr el crecimiento compensador en la niññez temprana, mantener de ez temprana, mantener de allallíí en adelante un crecimiento adecuado y lograr una talla adulta en adelante un crecimiento adecuado y lograr una talla adulta normal.normal.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG- Tratamiento rhGH

1) Peso y/o longitud corporal al nacimiento <p3 para la EG.1) Peso y/o longitud corporal al nacimiento <p3 para la EG.

2) Ausencia de otro diagn2) Ausencia de otro diagnóóstico especstico especíífico que justifique su baja fico que justifique su baja estatura, a excepciestatura, a excepcióón del sn del sííndrome de ndrome de SilverSilver Russell. Russell.

3) A los 5 a o m3) A los 5 a o máás de EC, mantenga una tallas de EC, mantenga una talla≤≤––2,5 SDS2,5 SDS

4) VC en el 4) VC en el úúltimo altimo añño <al p50.o <al p50.

5) Sin signos de desarrollo 5) Sin signos de desarrollo puberalpuberal..

6) EO <11 a, en Mujeres y <12 a6) EO <11 a, en Mujeres y <12 añños, en Varones. os, en Varones.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-Criterios de Evaluación

Peso y/o longitud de nacimiento:Peso y/o longitud de nacimiento:

Se considerarSe consideraráá que el nique el niñño tiene RCIU/PEG cuando o tiene RCIU/PEG cuando el peso y/o la LG al nacer sea < del p3 para EG. el peso y/o la LG al nacer sea < del p3 para EG. Entran tambiEntran tambiéén en categorn en categoríía de candidatos, los a de candidatos, los niniñños de bajo peso (<2500 os de bajo peso (<2500 grgr) y los ni) y los niñños os pretpretéérminosrminos con restriccicon restriccióón de crecimiento n de crecimiento perinatal.perinatal.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-Criterios de Evaluación,Datos auxologicos (1)

Se requieren tres mediciones de Talla y peso del paciente tomadoSe requieren tres mediciones de Talla y peso del paciente tomados en s en forma estandarizada en el forma estandarizada en el úúltimo altimo añño, o tres mediciones separadas por un o, o tres mediciones separadas por un aañño o mo o máás incluyendo la actual.s incluyendo la actual.

Informar el resultado de la mediciInformar el resultado de la medicióón de la circunferencia craneana, como n de la circunferencia craneana, como mmíínimo el dato mnimo el dato máás reciente. s reciente.

Informar la Talla de ambos padres obtenida, en lo posible, por mInformar la Talla de ambos padres obtenida, en lo posible, por mediciedicióón n directa.directa.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-Criterios de Evaluación,Datos auxologicos (2)

1) Análisis de rutina.2) Anticuerpos antigliadina y antiendomisio(Celiaquia).

3) Test farmacológicos para evaluar secreciónde GH.

4) Glucemia e insulina basal y cálculo del ISI. 5) T4,T3,TSH y Test funcionales.6) IGF-1, IGFBP3. 7) Rx mano y muñeca izquierda (EO)8) LH Y FSH (PUB O ECPUB) y Prolactina.9) RMN.10) Cariotipo si se justifica

Ministerio de Salúd de la NaciónRCIU/PEG-Estudios complementarios

Dosis Dosis rhGH1rhGH1 UI (0.33 UI (0.33 mgmg) / ) / KgKg de peso corporal del paciente por de peso corporal del paciente por semana.semana.

Cuando la dosis semanal supere las 42 UI el cCuando la dosis semanal supere las 42 UI el cáálculo se harlculo se haráábasbasáándose en la superficie corporal, aconsejndose en la superficie corporal, aconsejáándose la financiacindose la financiacióón n hasta un mhasta un mááximo de 30UI (10 ximo de 30UI (10 mgmg)/m2/SC por semana. )/m2/SC por semana.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-DOSIS FINANCIADAS

Primer año de tratamiento.

Respuesta adecuada:incremento de la VC 3 cm/año o más respectode la VC previa al inicio del mismo.En la evolución:El déficit de talla deberá ir disminuyendo a través del curso del tratamiento.Otros Controles:TA anual, IGF-I anual, insulina y glucemia basales, en ayunas cada 6 meses. En el caso de detectarseanormalidades en la homeostasis de la glucosase recomendará la suspensión del tratamiento.Suspensión del tratamiento: Si no se cumplen estos requisitos la Comisión Asesorapodrá discutir la suspensión del financiamiento.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-Criterios de continuidad


Se darSe daráá por concluido el financiamiento del tratamiento:por concluido el financiamiento del tratamiento:

1) una VC<3 cm/a1) una VC<3 cm/añño durante un pero durante un perííodo de 6 meses.odo de 6 meses.

2) EO 2) EO ≥≥14a en Mujeres o 14a en Mujeres o ≥≥15a en Varones. 15a en Varones.

Ministerio de Salud de la NaciónRCIU/PEG-Criterios de Finalización

EvaluaciEvaluacióón del Programan del Programa

Ministerio de Salud de la NaciónComisión asesora para el financiamiento del tratamiento con rhGH

PACIENTES EN EL PROGRAMA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

94' 95' 96' 97' 98' 99' 00' 01' 02' 03' 04' 05' 06' 07' 08' 09'

Núm

ero

de p

acient

es p

or a

ño (n)

PACIENTES ACEPTADOS Y RECHAZADOS POR CADA APACIENTES ACEPTADOS Y RECHAZADOS POR CADA AÑÑO. O. (A(AÑÑO INICIAL Y QUINQUENIOS)O INICIAL Y QUINQUENIOS)

0

10

20

30

40

50

1994 95/99 00/04 05/09

Núm

ero

de p

acient

es p

or a

ño (n)

60

RechazadosAceptados

25%25% 19%19%

7%7%9%9%

NUMERO DE PACIENTES INGRESADOS AL PROGRAMANUMERO DE PACIENTES INGRESADOS AL PROGRAMAPOR CADA APOR CADA AÑÑO. EN %, ETIOLOGIA DE LOS INGRESOSO. EN %, ETIOLOGIA DE LOS INGRESOS

(A(AÑÑO INICIAL Y QUINQUENIOS)O INICIAL Y QUINQUENIOS)

0

10

20

30

40

50

1994 95/99 00/04 05/09

Def. H.Crec. Turner

IRCRCIU

Núm

ero

de p

acient

es p

or a

ño (n)

60

50%50%

50%50%

45%45%

55%55%

48%48%

52%52%

30%30%

64%64%

2%2%4%4%

(10,9)

(11,7)

(6,2)

0

2

4

6

8

10

12

14

NUMERO DE PACIENTES TRANSFERIDOS A OBRA NUMERO DE PACIENTES TRANSFERIDOS A OBRA SOCIAL (SOCIAL (Pacientes/aPacientes/aññoo).).

1994 95/99 00/04 05/09Núm

ero

de p

acient

es p

or a

ño (n)

En parentesis, % del total de pacientes incluidos en el programa

EVALUADOS POR COMISION ASESORAEVALUADOS POR COMISION ASESORAPacientes/aPacientes/aññoo

02468

101214161820

1994 95/99 00/04 05/09Núm

ero

de p

acient

es p

or a

ño (n)

DISTRIBUCION DE PACIENTES DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CIUDAD DE BUENOS AIRESEN CIUDAD DE BUENOS AIRES

% Pacientes Totales, Promedio/A% Pacientes Totales, Promedio/Añño o Quinquenioo o Quinquenio

0

10

20

30

40

50

60

1994 95/99 00/04 05/09

% Pa

cien

tes

Tota

les

Prom

edio/A

ño o

Quinq

uenio

DISTRIBUCION DE PACIENTES POR PROVINCIAS% Pacientes Totales, Promedio/Año o Quinquenio

0

10

20

30

40

50

60

Córdoba Mendoza EntreRios

Chubut SantaFe

Tucuman CABA

1994.

95/99.

00/04.

05/09.

% Pa

cien

tes

Tota

les

Prom

edio/A

ño o

Quinq

uenio

DISTRIBUCION DE PACIENTES POR PROVINCIASDISTRIBUCION DE PACIENTES POR PROVINCIAS% Pacientes Totales, Promedio/A% Pacientes Totales, Promedio/Añño o Quinquenioo o Quinquenio

0

1

2

3

4

5

6

Sgodel

Estero

Neu-quén

Co-rrien-tes

Jujuy Salta Chaco Mi-siones

RioNegro

SanJuan

SantaCruz

For-mosa

LaRioja

SanLuis

Cata-marca

LaPampa

1994.

95/99.

00/04.

05/09.

% Pa

cien

tes

Tota

les

Prom

edio/A

ño o

Quinq

uenio

El Programa para el financiamiento del El Programa para el financiamiento del tratamiento con tratamiento con rhGHrhGH ha sido eficaz para:ha sido eficaz para:

1) El control de los recursos p1) El control de los recursos púúblicos.blicos.

2) Beneficiar a los ni2) Beneficiar a los niñños con baja talla sin os con baja talla sin cobertura de la seguridad social, la posibilidad cobertura de la seguridad social, la posibilidad de acceder al tratamiento con de acceder al tratamiento con rhGHrhGH..

3) Ofrecer a los ni3) Ofrecer a los niñños con baja talla una os con baja talla una igualdad de oportunidades. igualdad de oportunidades.

Ministerio de Salud de la Nación

Estrategia Futura: PropuestaEstrategia Futura: Propuesta

Favorecer un programa que permita Favorecer un programa que permita concientizar a los padres de exigir a los concientizar a los padres de exigir a los agentes de salud la informaciagentes de salud la informacióón sobre el n sobre el desarrollo pondo desarrollo pondo estaturalestatural del nidel niñño. o.

Ministerio de Salud de la Nación

El concepto de bioequivalencia es aplicable a los medicamentos gEl concepto de bioequivalencia es aplicable a los medicamentos genenééricos ricos derivados de la sderivados de la sííntesis quntesis quíímica por lo tanto son intercambiables.mica por lo tanto son intercambiables.

La bioequivalencia no es aplicable a los La bioequivalencia no es aplicable a los biosimilaresbiosimilares SSóólo es aplicable el lo es aplicable el concepto de equivalencia terapconcepto de equivalencia terapééutica, que deberutica, que deberáá avalarse en los aspectos avalarse en los aspectos referentes a seguridad y eficacia con ensayos clreferentes a seguridad y eficacia con ensayos clíínicos propios. No se nicos propios. No se puede asegurar que los procesos de puede asegurar que los procesos de produccionproduccion sean siempre sean siempre identicosidenticos..

Para el control de la seguridad de los Para el control de la seguridad de los biomedicamentosbiomedicamentos se requiere realizar se requiere realizar farmacovigilancia intensiva. farmacovigilancia intensiva.

La ComisiLa Comisióón Asesora con conformidad del MSN Establece la n Asesora con conformidad del MSN Establece la no no intercambiabilidadintercambiabilidad de los productos biotecnolde los productos biotecnolóógicos.gicos.

Ministerio de Salud de la NaciónConcepto de productos Biosimilares

••Futuras direcciones. Futuras direcciones. •• Diagnóstico y tratamientos tempranos de las deficiencias de HC Diagnóstico y tratamientos tempranos de las deficiencias de HC debidas a defectos genéticos del gen de GHdebidas a defectos genéticos del gen de GH1 1 con el desarrollo decon el desarrollo detratamientos específicos en pacientes con defectos de tratamientos específicos en pacientes con defectos de splicingsplicing ..

•• Seguimiento a largo plazo de pacientes afectados con formas Seguimiento a largo plazo de pacientes afectados con formas genéticas de GHD y deficiencias adicionales de otras hormonas genéticas de GHD y deficiencias adicionales de otras hormonas pituitarias. pituitarias.

••Estudios Estudios farmacogenómicosfarmacogenómicos que ayuden a optimizar el que ayuden a optimizar el tratamiento de las deficiencias de HC y otras condiciones tratamiento de las deficiencias de HC y otras condiciones asociadas a la baja estatura. asociadas a la baja estatura.

••Profundización de los conocimientos en los mecanismos Profundización de los conocimientos en los mecanismos limitantes del crecimiento.limitantes del crecimiento.

••Desarrollo de programas genéticos multiorgánicos asociados a Desarrollo de programas genéticos multiorgánicos asociados a genes responsables de la modulación del crecimiento. genes responsables de la modulación del crecimiento.

congreso del centenario de la sociedad argentina de … · 1) alteraciones del eje hipotalamo...

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