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Acne C o n g l o b a t aU s e o f C o r t i s o n e a n d C o r t i c o t r o p i n i n T h e r a p y

EUGENE M . F A R B E R , M . D . , S a n F r a n c i s c o , a n dEARL R , C L A I B O R N E , M . D . , O a k l a n dA C N E C O N G L O B A T A i s a d i s e a s e c h a r a c t e r i z e d b y t h ep r e s e n c e o f c y s t i c a b s c e s s e s , c o n f l u e n t f o l l i c u l a r a n dp e r i f o l l i c u l a r i n f l a m m a t i o n s a n d i n t e r c o m m u n i c a t -i n g c y s t s . T h e s e l e s i o n s a f f e c t p r i m a r i l y t h e f a c e ,n e c k , c h e s t a n d s h o u l d e r s a n d a r e t h e c a u s e o f s e r i -o u s a n d d i s f i g u r i n g s c a r s . P a t i e n t s w i t h t h i s d i s e a s ea r e u s u a l l y f r o m 1 5 t o 2 5 y e a r s o f a g e a n d h a v ea n a n t e c e d e n t h i s t o r y i n m o s t c a s e s o f a c n e v u l g a r i so f v a r y i n g d e g r e e s o f s e v e r i t y .A c n e c o n g l o b a t a may h a v e a f u l m i n a t i n g o n s e ta n d c o u r s e . C o n v e n t i o n a l t h e r a p y , c o n s i s t i n g o f a n t i .b i o t i c s , l o c a l m e a s u r e s a n d r o e n t g e n i r r a d i a t i o n , i sf r e q u e n t l y d i s a p p o i n t i n g . B e c a u s e o f t h e e x p l o s i v en a t u r e o f t h e l e s i o n s a n d t h e s e e m i n g l y d i s p r o p o r -t i o n a t e s c a r c i t y o f b a c t e r i a l i n f e c t i o n i n t h e m , t h ep o s s i b i l i t y o f u n d e r l y i n g A r t h u s o r S h w a r t z m a n r e -a c t i o n w a s c o n s i d e r e d . On t h i s p r e s u m p t i o n , t h ea u t h o r s a d m i n i s t e r e d c o r t i s o n e a n d c o r t i c o t r o p i n t os i x p a t i e n t s w i t h a c n e c o n g l o b a t a .

T h e p a t i e n t s r a n g e d i n a g e f r o m 1 3 t o 1 8 y e a r s .F o u r w e r e m a l e a n d t w o f e m a l e . A c a r d i o l i p i n b l o o dt e s t f o r s y p h i l i s w a s d o n e i n a l l . c a s e s a n d i n a l l t h er e s u l t s w e r e n e g a t i v e . T h e t o t a l n u m b e r o f l e u k o -c y t e s i n t h e b l o o d w a s w i t h i n n o r m a l l i m i t s i n a l lc a s e s , a s w e r e t h e d i f f e r e n t i a l l e u k o c y t e c o u n t , h e m o -g l o b i n c o n t e n t , s e d i m e n t a t i o n r a t e , u r i n a r y 1 7 - k e t o -s t e r o i d d e t e r m i n a t i o n s , b a s a l m e t a b o l i c r a t e , s e r u mc h o l e s t e r o l a n d r e s u l t s o f u r i n a l y s i s . No a b n o r m a l i -t i e s w e r e n o t e d i n x - r a y f i l m s o f t h e c h e s t . I n f i v ec a s e s s t a p h y l o c o c c i g r e w o n c u l t u r e s o f p u r u l e n t e x u -d a t e f r o m t h e c y s t s , a n d i n o n e t h e c u l t u r e w a s s t e r -i l e . A n t i b i o t i c s w e r e e m p l o y e d a n d t h e a g e n t u s e d i ne a c h c a s e w a s t h e o n e t o w h i c h t h e o r g a n i s m w a sf o u n d t o b e m o s t s e n s i t i v e a s d e t e r m i n e d b y s e n s i -t i v i t y s t u d i e s .

C A S E 1 . An 1 8 - y e a r - o l d m a l e w h o h a d h a d a c n ev u l g a r i s f o r f o u r y e a r s , h a d e x p l o s i v e o n s e t o f a c n ec o n g l o b a t a i n J u l v 1 9 5 3 . P a p u l e s , p u s t u l e s a n d i n t e r -c o m m u n i c a t i n g c y s t s 1 t o 2 c m . i n d i a m e t e r i n v o l v e dt h e c h e s t , f a c e a n d u p p e r b a c k . P r e v i o u s i n t e n s i v et h e r a p y h a d b e e n r e l a t i v e l y u n s u c c e s s f u l .T r e a t m e n t c o n s i s t e d o f d a i l y i n t r a v e n o u s i n f u s i o n so f 4 0 u n i t s o f c o r t i c o t r o p i n ( A C T H ) i n 5 0 0 c c . o fF r o m t h e D i v i s i o n o f D e r m a t o l o g y , D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , S t a n -f o r d U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e .P r e s e n t e d b e f o r e t h e S e c t i o n o n D e r m a t o l o g y a n d S y 1 p h i l o l o g y a t t h e .8 3 r d A n n u a l S e s s i o n o f t h e C a l i f o r n i a M e d i c a l A s s o c i a t i o n , L o s A n -g e l e s , May 9 - 1 3 , 1 9 5 4 .

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* S i x p a t i e n t s w i t h a c n e c o n g l o b a t a w e r et r e a t e d w i t h c o r t i s o n e a n d a d r e n o c o r t i c o t r o p i ch o r m o n e . D e f i n i t e i m m e d i a t e i m p r o v e m e n t w a so b s e r v e d i n a l l o f t h e m . I n t h r e e c a s e s c o n t r o lo f t h e d i s e a s e w a s m a i n t a i n e d o n r e l a t i v e l y l o wd o s e s o f s t e r o i d . , I n o n e c a s e t h e r e w a s r e s p o n s et o s u p e r f i c i a l x - r a y t h e r a p y a f t e r t h e a c u t ep h a s e o f t h e d i s e a s e h a d s u b s i d e d i n r e s p o n s et o s t e r o i d s . R e s i s t a n c e t o s t e r o i d t h e r a p y a p -p a r e n t l y d e v e l o p e d i n o n e p a t i e n t a f t e r a p p r o x -i m a t e l y 1 8 m o n t h s o f t r e a t m e n t . O n e p a t i e n tr e s p o n d e d t o t r e a t m e n t a n d t h e n r e m a i n e d w e l l( f o r t w o m o n t h s w h e n l a s t o b s e r v e d ) a l t h o u g hs t e r o i d s a n d a l l o t h e r t r e a t m e n t w e r e d i s c o n -t i n u e d .T h e c o m b i n e d u s e o f a n t i b i o t i c s a n d s t e r o i d si n t h e p a t i e n t s t r e a t e d g a v e t h e b e s t r e s u l t s .

5 p e r c e n t d e x t r o s e i n d i s t i l l e d w a t e r . D e f i n i t e i m -p r o v e m e n t w a s n o t e d w i t h i n t w o d a y s . T h e p a t i e n tw a s d i s c h a r g e d f r o m t h e h o s p i t a l o n e w e e k a f t e ra d m i s s i o n , g r e a t l y i m p r o v e d . R e l a p s e o c c u r r e d a f t e rd i s m i s s a l f r o m t h e h o s p i t a l . A t t h e t i m e o f r e p o r t ,t h e r a p y c o n s i s t e d o f 4 0 u n i t s o f c o r t i c o t r o p i n g e lg i v e n i n t r a m u s c u l a r l y t w o t i m e s - a w e e k , s u p p l e -m e n t e d w i t h a c h r o m y c i n b y m o u t h . T h e l e s i o n s a g a i nw e r e r e d u c e d i n s i z e a n d t h e g e n e r a l a p p e a r a n c e o ft h e p a t i e n t w a s i m p r o v e d .

C A S E 2 . A 1 6 - y e a r - o l d g i r l w h o f o r t h r e e y e a r s h a dh a d a c n e v u l g a r i s , h a d e x p l o s i v e o n s e t o f a c n e c o n -g l o b a t a . T h e r e w e r e m a n y p a p u l e s , c y s t s , p u s t u l e sa n d k e l o i d - l i k e l e s i o n s o n t h e f a c e , b a c k - a n d c h e s t .T h e r a p y c a r r i e d o n o v e r a f o u r - m o n t h p e r i o d w a s u n -s u c c e s s f u l . P r o m p t r e s p o n s e w a s n o t e d w i t h i n 7 2h o u r s a f t e r t h r e e d a i l y i n t r a v e n o u s i n f u s i o n s o f 2 0u n i t s o f c o r t i c o t r o p i n i n 5 0 0 c c . o f 5 p e r c e n t d e x -t r o s e i n d i s t i l l e d w a t e r . T h e p a t i e n t w a s a l s o g i v e n2 g m . o f t e r r a m y c i n d a i l y .S h e w a s d i s c h a r g e d f r o m t h e h o s p i t a l a f t e r f i v ed a v s , c o n s i d e r a b l y i m p r o v e d . A m i l d e x a c e r b a t i o no c c u r r e d t w o d a y s a f t e r l e a v i n g t h e h o s p i t a l .C A S E 3 . A 1 3 - y e a r - o l d g i r l h a d a c n e v u l g a r i s f o rs i x m o n t h s p r i o r t o a n e x p l o s i v e o n s e t o f a c n e c o n -g l o b a t a i n v o l v i n g t h e f a c e , c h e s t a n d s h o u l d e r s .P r e v i o u s t h e r a p y h a d b e e n r e l a t i v e l y u n s u c c e s s f u l .A d m i n i s t r a t i o n o f 7 5 m g . o f c o r t i s o n e a n d 1 g m . o fa u r e o m y c i n b y m o u t h d a i l y w a s b e g u n . I m p r o v e -

CALIFORNIA MEDICINE

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F i g u r e 1 . - L e f t , c y s t i c a n d k e l o i d l e s i o n s o f t h e f a c ea d d e d t o treatment f o r a p e r i o d o f two w e e k s . ( C a s e 6 ) b e f o r e s t e r o i d t h e r a p y . R i g h t , a f t e r s t e r o i d s w e r e

F i g u r e 2 . - L e f t , c r u s t i n g a n d h y p e r t r o p i c s c a r s o n b a c k ( C a s e 6 ) b e f o r e a d d i t i o n o f s t e r o i d s t o t h e r a p y . R i g h t , a f t e rt w o w e e k s o f s t e r o i d t h e r a p y .m e n t w a s n o t e d a f t e r f i v e d a y s a n d w a s m a i n t a i n e df o r s i x w e e k s . O n d i s c o n t i n u a n c e o f t h e t h e r a p yt h e r e w a s m i l d e x a c e r b a t i o n o f t h e l e s i o n s .

C A S E 4 . A b o y 1 8 y e a r s o f a g e h a d a c n e v u l g a r i sf o r s i x y e a r s , w h e n a n e x p l o s i v e o n s e t o f a c n e c o n -g l o b a t a o c c u r r e d . A l l p r e v i o u s t h e r a p y h a d b e e nu n s u c c e s s f u l . Many p u s t u l e s , p i t t e d s c a r s , k e l o i d sa n d c y s t s w e r e n o t e d o n t h e u p p e r b a c k , c h e s t a n df a c e .T r e a t m e n t c o n s i s t i n g o f 1 5 0 m g . o f c o r t i s o n e g i v e nd a i l y f o r s i x d a y s b y m o u t h r e s u l t e d i n d e f i n i t e i m -p r o v e m e n t , i n t h a t t h e c y s t s d e c r e a s e d i n s i z e a n dn o n e w o n e s a p p e a r e d .C A S E 5 . A 1 4 - y e a r - o l d b o y w h o w a s e x a m i n e d i nt h e S t a n f o r d U n i v e r s i t y o u t p a t i e n t c l i n i c i n J u l y

1 9 5 2 , h a d h a d a c n e v u l g a r i s f o r o n e y e a r . I n M a r c ho f 1 9 5 2 a c n e c o n g l o b a t a d e v e l o p e d e x p l o s i v e l y o v e rt h e f a c e , c h e s t a n d u p p e r b a c k . N u m e r o u s p u s t u l e s ,c y s t s a n d i n t e r c o m m u n i c a t i n g k e l o i d - l i k e l e s i o n sp r a c t i c a l l y c o v e r e d t h e f a c e . P r e v i o u s t h e r a p y , i n -c l u d i n g s u p e r f i c i a l x - r a y t r e a t m e n t , h a d b e e n u n -s u c c e s s f u l . T h e p a t i e n t w a s h o s p i t a l i z e d a n d g i v e n2 0 0 m g . o f c o r t i s o n e d a i l y a n d 5 0 0 m g . o f e r y t h r o -m y c i n f o u r t i m e s d a i l y . T h e r e w a s r e s p o n s e t o t h e r -a p y w i t h i n 4 8 h o u r s , m a n i f e s t e d b y f l a t t e n i n g o f t h ec y s t s a n d a d e c r e a s e i n t h e n u m b e r o f p u s t u l e s a n dk e l o i d s .T h e p a t i e n t c o n t i n u e d t o i m p r o v e f o r t h e n e x tf o u r m o n t h s w h i l e d o s e s o f c o r t i s o n e a n d t e r r a m y c i nw e r e g r a d u a l l y r e d u c e d . A d d i t i o n a l x - r a y t h e r a p y

VOL. 8 1 . NO . 2 * AUGUST 1954 7 7

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w a s a d m i n i s t e r e d w i t h h e a v i e r - f i l t r a t i o n a n d t h e d i s -e a s e r e m a i n e d u n d e r c o n t r o l f o r t h e n e x t t e n m o n t h s .A n e x a c e r b a t i o n o c c u r r e d i n D e c e m b e r 1 9 5 3 a n d t h ep a t i e n t w a s h o s p i t a l i z e d a n d g i v e n 4 0 u n i t s o f c o r -t i c o t r o p i n i n 5 0 0 c c . o f 5 p e r c e n t d e x t r o s e i n d i s -t i l l e d w a t e r i n t r a v e n o u s l y o v e r a n e i g h t - h o u r p e r i o d .I m p r o v e m e n t w a s s l i g h t b u t d e f i n i t e a n d t h e p a t i e n tw a s d i s c h a r g e d f r o m t h e h o s p i t a l a f t e r o n e w e e k .A d m i n i s t r a t i o n o f c o r t i s o n e , 7 5 m g . - d a i l y , a n de r y t h r o m y c i n , 6 0 0 m g . d a i l y , w a s c o n t i n u e d . Newl e s i o n s d e v e l o p e d a f t e r d i s c h a r g e f r o m t h e h o s p i t a la n d a p p a r e n t l y r e s i s t a n c e t o t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t so f t h e s t e r o i d h a d d e v e l o p e d .C A S E 6 . A 1 5 - y e a r - o l d b o y h a d a c n e v u l g a r i s f o rs i x m o n t h s b e f o r e a n e x p l o s i v e o n s e t o f a c n e c o n -g l o b a t a o c c u r r e d . T h e r e w er e m a n y h y p e r t r o p h i cc r u s t e d l e s i o n s , d e p r e s s e d s c a r s , k e l o i d s a n d f l u c t u -a n t c y s t s o n t h e b a c k , c e n t r a l p o r t i o n o f t h e c h e s t ,f a c e a n d s c a l p . C o r t i c o t r o p i n g e l ( 3 0 u n i t s ) a n dt er r am y c i n w e r e a d m i n i s t e r e d i n a d d i t i o n t o l o c a lt h e r a p y i n t h e f o r m o f h o t c o m p r e s s e s . T h e p a t i e n t

w a s d i s c h a r g e d f r o m t h e h o s p i t a l , c o n s i d e r a b l y i m -p r o v e d , a f t e r t e n d a y s o f t h i s t h e r a p y . T h e m e d i c a -t i o n w a s g r a d u a l l y w i t h d r a w n a n d , w h e n o b s e r v e dt w o m o n t h s l a t e r , t h e p a t i e n t h a d b e e n a s y m p t o m a t i cw i t h o u t t r e a t m e n t o f a n y k i n d .D I S C U S S I O N

T h e r e w e r e c e r t a i n common f a c t o r s i n t h e s i xc a s e s h e r e r e p o r t e d . T h e p a t i e n t s w e r e b e t w e e n t h ea g e s o f 1 3 a n d 1 8 a n d a l l h a d a c n e v u l g a r i s b e f o r et h e d e v e l o p m e n t o f a c n e c o n g l o b a t a . A l l , h a d i m -p r o v e m e n t w i t h i n t w o t o s i x d a y s a f t e r s t e r o i d t h e r -a p y w a s b e g u n . T h e r a t e o f r e s p o n s e a p p e a r e d t o b ei n f l u e n c e d b y t h e r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o n o f t h e d r u g- e a r l i e r w h e n g i v e n i n t r a v e n o u s l y t h a n i n t r a m u s -c u l a r l y o r o r a l l y . T h e r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o n w a sd e t e r m i n e d b y t h e s e v e r i t y o f t h e d i s e a s e p r o c e s s .I t w a s f u r t h e r s i g n i f i c a n t t h a t s t a p h y l o c o c c a e w e r ec u l t u r e d f r o m e x u d a t e i n f i v e o f t h e s i x c a s e s .

A l t h o u g h t h e i n f l u e n c e o f a d r e n a l c o r t i c a l h o r -m o n e s u p o n h y p e r s e n s i t i v i t y i s s t i l l i n t h e e a r l y s t a g eo f e v a l u a t i o n , i t s e e m s i n e v i t a b l e t h a t s t u d i e s o ft h e s e a g e n t s w i l l r e v e a l b a s i c f u n d a m e n t a l i n f o r m a -t i o n c o n c e r n i n g t h e i m m u n o l o g i c a l a n d h y p e r s e n s i -t i v i t y s t a t e s o b s e r v e d i n c l i n i c a l m e d i c i n e . 5T h e m e c h a n i s m s i n v o l v e d i n t h e u s e o f c o r t i s o n ea n d a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e i n h y p e r s e n s i t i v i t yr e a c t i o n s a r e p o o r l y u n d e r s t o o d . I n r a b b i t s a n t i g e n -a n t i b o d y u n i o n i s b l o c k e d i f s t e r o i d s a r e g i v e n i nm a s s i v e d o s a g e . T h e r e d o e s n o t a p p e a r t o b e ah u m a n c o u n t e r p a r t , f o r t h e s m a l l d o s a g e w h i c h i s

c l i n i c a l l y e f f e c t i v e i n man d o e s n o t c o n s i s t e n t l y i n -h i b i t o r s u p p r e s s a n t i b o d y f o r m a t i o n . F u r t h e r m o r e ,i f p r e f or m e d a nt ib od y i s g i v e n , i t d i s a p p e a r s t o os l o w l y t o e x p l a i n t h e d r a m a t i c c l i n i c a l i m p r o v e m e n to b s e r v e d e a r l y i n p a t i e n t s w h o r e c e i v e s t e r o i d t h e r -a p y . 3 C o n v e r s e l y , a n t i b o d i e s p r o d u c e d b y p r e v i o u sv a c c i n a t i o n h a v e b e e n s h o w n t o d e c r e a s e b y a s m u c ha s 2 5 p e r c e n t u n d e r t h e i n f l u e n c e o f c o r t i s o n e . ' T h i sw o u l d s u g g e s t t h a t t h e r e i s a s u p p r e s s i o n o f a n t i -b o d y f o r m a t i o n .

" I t i s n o t c o m p l e t e l y c l e a r w h y t h e p a s s i v e A r t h u sp h e n o m e n o n i s u n a f f e c t e d , w h e r e a s i n t h e S h w a r t z -man p h e n o m e n o n , a h i s t o l o g i c a l l y s i m i l a r r e a c t i o n ,t h e e f f e c t s o f t h e p r e p a r a t o r y d o s e o f t o x i n i n d u c e sa n u n u s u a l l y s e v e r e r e a c t i o n w h e r e a s t h e s e c o n d , o rc h a l l e n g e d o s e o f t o x i n , i s i n h i b i t e d . " 3 N e i t h e r h a sb l o o d v e s s e l d a m a g e , w h i c h i s b e l i e v e d t o b e a c o n -s t a n t c h a n g e i n h y p e r s e n s i t i v i t y r e a c t i o n s , s u c h a st h e A r t h u s a n d S h w a r t z m a n p h e n o m e n a , b e e n e x h i b -i t e d i n b i o p s y s p e c i m e n s f r o m a n y o f t h e c a s e so b s e r v e d b y t h e a u t h o r s .

When a d m i n i s t e r e d i n t h e r a p e u t i c d o s e s c o r t i s o n es u p p r e s s e s a d r e n a l c o r t e x a c t i v i t y b y i n h i b i t i n g p i t u i -t a r y a d r e n o c o r t i c o t r o p i c o u t p u t . 6 T h e u r i n a r y 1 7 -k e t o s t e r o i d d e t e r m i n a t i o n s u s u a l l y r e f l e c t a d e c r e a s ei n a n d r o g e n s e c r e t i o n , 4 e s p e c i a l l y i n f e m a l e s . I n t h es i x p a t i e n t s i n t h e p r e s e n t s t u d y t h e v a l u e s f o r u r i -n a r y e x c r e t i o n o f 1 7 - k e t o s t e r o i d s w e r e n o r m a l b e -f o r e a n d d u r i n g s t e r o i d t h e r a p y .

A l t h o u g h i t i s i m p o s s i b l e i n t h e l i g h t o f k n o w ne x p e r i m e n t a l d a t a t o e x p l a i n t h e i m p r o v e m e n t n o t e di n t h e c a s e s h e r e r e p o r t e d u p o n , i t w a s p r o b a b l yo w i n g t o t h e s t e r o i d s , e s p e c i a l l y w h e n t h e d r a m a t i cr e s p o n s e t o t r e a t m e n t a n d t h e e x a c e r b a t i o n s u p o nd i s c o n t i n u a n c e o f s u c h t h e r a p y i s c o n s i d e r e d .

S t a n f o r d L a n e H o s p i t a l .R E F E R E N C E S

1 . C a r l i s l e , J . M . , G i b s o n , A . , a n d S c h m a t o l l a , E . : C o r t i -s o n e , P o s t g r a d . M e d . , 2 : 1 1 3 , 1 9 5 0 .2 . G e r m u t h , F . G . , J r . , O y a m a , J . , a n d O t t i n g e r , B . : T h em e c h a n i s m o f a c t i o n o f C o m p o u n d E a n d A C T H i n e x p e r i -m e n t a l h y p e r s e n s i t i v i t y i n r a b b i t s , J . E x p e r . M e d . , 9 4 : 1 3 9 -1 7 0 , 1 9 5 1 .3 . K a s s , E . H . , F i n l a n d , M . : A d r e n o c o r t i c a l h o r m o n e s i ni n f e c t i o n a n d i m m u n i t y , A n . R e v . M i c r o b i o l . , 7 : 3 7 3 , 1 9 5 3 .4 . M e r c a d e l , P . J . , T a r g , G . M . , a n d B a s s a s , G . M . : T h ei n v e s t i g a t i o n o f u r i n a r y 1 7 - k e t o s t e r o i d s a n d p r e g n a n d i o l i nj u v e n i l e a c n e , A c t a - d e r m o - s i f i l o g r . , 9 : 8 1 9 , 1 9 5 2 .5 . R a f f e l , S . : F a c t o r s I n f l u e n c i n g I m m u n i t y , I m m u n i t y H y -p e r s e n s i t i v i t y - S e r o l o g y , c h a p . 1 2 , p . 1 9 2 , 1 9 5 3 .6 . S p r a g u e , R . G . , e t a l . : O b s e r v a t i o n s o n t h e p h y s i o l o g i ce f f e c t s o f c o r t i s o n e a n d A C T H i n m a n , A r c h . I n t . M e d . , 8 5 :1 9 9 - 2 5 8 , 1 9 5 0 .

78 CA LIFO RNIA MEDICINE