Conexión de FAV y Prótesis.

Circulación Arterial

A) Brachial artery. profunda brachii artery. ulnar collateral artery. point of division of the brachial artery into radial and ulnar arteries. radial recurrent artery. B) Radial artery. C) Ulnar artery. branch to the cubital articular rete. ulnar recurrent artery. medial interosseous arteries. continuation of the ulnar artery. dorsal ramus of the radial artery. volar ramus of the radial artery. dorsal ramus of the ulnar artery. divided end of the volar ramus of the ulnar artery, from which the superficial palmar arch is formed. superficial palmar arch. deep ramus of the palmar branches of the ulnar artery. princeps pollicis artery. volar radial indicis artery. volar digital arteries communis. volar interosseous arteries.

A

C

B

Circulación Venosa

Vena Cefálica

Vena Basílica

Procedimiento

Es imprescindible previo a la utilización de un acceso:

a) Establecer la dirección del flujo sanguíneo y evaluar la profundidad a la que se halla el acceso.

b) Determinar la posición en que se insertarán las agujas

La determinación del flujo y profundidad del acceso puede efectuarse:

d) Disponiendo del protocolo quirúrgico o gráfico confeccionado por el cirujano

e) Efectuando un gráfico de enfermería luego de determinar la dirección del flujo mediante cualquiera de los siguientes procedimientos:

Identificación de la dirección del flujoIdentificación de la dirección del flujo

Aplicar presión previo a la canulación en la parte media del acceso utilizando 2 dedos, ocluir brevemente, palpando ambos lados del injerto. Del lado arterial se siente pulso y mayor frémito.

Usar un estetoscopio. Se siente soplo más fuerte del lado arterial.

Ocluir brevemente la parte central del acceso con las 2 agujas colocadas observando el flush de sangre en el lumen de la aguja. El más fuerte es el arterial.

En un injerto edematizado con agujas colocadas y bomba a 200 ml/min ocluir levemente el sitio entre las dos agujas, monitoreando la presión arterial y venosa en el equipo de diálisis. En un injerto regular la presión venosa caerá con la compresión. En un injerto inverso la presión arterial se hará mas negativa y la presión venosa aumentará.

Preparación del acceso vascular

Efectuar un cuidadoso lavado de manos y del miembro del acceso vascular previo a la punción, con jabón antiséptico y abundante agua.

Educar al paciente para que lo efectúe correctamente por si mismo y con exhaustivo cuidado.

Secar con toalla descartable desde la zona del acceso hacia fuera.

Asistir a los pacientes imposibilitados de efectuarse el lavado del miembro del acceso vascular, realizándoles una antisepsia con alcohol al 70% y luego con solución de Iodopovidona.

Con las manos limpias, reunir todo el material necesario. Colocarse el equipo de protección personal respetando la secuencia siguiente:

1. Ponerse delantal impermeable, barbijo y protección ocular

3. Lavado de manos antiséptico

5. Colocarse guantes limpios

Ubicar el miembro del paciente con el acceso vascular sobre compresa limpia.

Palpar y evaluar las condiciones del acceso previo a la punción y a la desinfección del área estableciendo donde serán colocadas las agujas.

Desinfectar el área en la que se efectuará la punción con gasa estéril embebida en iodopovidona, con un movimiento circular desde el centro (sitio elegido para la punción) hacia la periferia, hasta cubrir un área circular de 10 cm. de diámetro. Desinfectar un área similar para cada aguja. Esperar 3 minutos antes de punzar. La Iodopovidona es efectiva una vez seca. Los recipientes que contienen el desinfectante deben ser opacos, de pequeño volumen y para uso diario.

Instruir al paciente para no tocar la zona ya desinfectada.

Punción del acceso vascular

Utilizar las agujas del calibre indicado verificando que el envase este integro y con fecha de esterilización vigente.

Colocar la aguja venosa siempre con el bisel apuntando en la misma dirección de la circulación venosa (desde la periferia al corazón).

La aguja arterial puede colocarse en cualquier dirección en relación a la circulación venosa.

Colocar ambas agujas lo mas lejos posible una de otra, teniendo especialmente en cuenta la distancia final entre los extremos de ambos biseles dentro del acceso vascular:

a) Si se colocan ambas agujas apuntando en distinto sentido, la distancia mínima entre los sitios de punción debe ser de 2 cm. (para que los biseles queden a una distancia mayor a 4 cm. dentro del vaso)

b) Si se colocan ambas agujas apuntando en el mismo sentido, la distancia mínima entre los sitios de punción debe ser de 4 a 5 cm. (para que los biseles queden a una distancia mayor a 4 cm. dentro del vaso)

d) Cualquier punción debe estar a una distancia mayor a 3 cm. de la anastomosis arteriovenosa (evita el recirculado y el prevenir el riesgo potencial de dañar la anastomosis)

En caso de ser necesario punzar en un espacio pequeño, colocar las agujas apuntando en sentido opuesto tratando de que los biseles no se enfrenten. No colocarlas apuntando en el mismo sentido. Tratar de evitar este tipo de punción por riesgo de alto recirculado.

Si es necesario utilizar lazo, emplear como tal un guante descartable. Impide compartir lazos entre pacientes, evitando el riesgo de infección cruzada.

Técnica de punción:

1) Controlar que la tapa de la aguja esté correctamente colocada, que el clamp cierre adecuadamente y que el filo del bisel no presente alteraciones a la inspección visual.

2) Punzar en la dirección indicada en ángulo de 45° en prótesis y a 25° en FAV. Reduce el riesgo de atravesar la pared vascular posterior con la aguja y producir hematomas.

3) Observar la entrada de sangre en la aguja. Certifica que la aguja está dentro de la luz vascular.

4) Nivelación fuera del ángulo de punción y avance de la misma siguiendo el eje longitudinal del acceso vascular

1) Rotar el sitio de punción siempre en caso de prótesis. También es recomendable hacerlo en caso de FAV. La punción repetida en el mismo sitio produce un proceso inflamatorio local. Evita la formación de pseudoaneurismas, especialmente en caso de prótesis.

3) Fijar las alas de la mariposa con cinta de papel o hipoalergénica y efectuar una segunda fijación en el brazo del paciente. No usar ningún otro método de fijación. No fijar al sillón. Evita el desplazamiento de las agujas durante el tratamiento.

5) La utilización de un mismo rollo de cinta en distintos pacientes puede dar a lugar a contaminación cruzada. Por esto se recomienda utilizar rollos chicos o cortar la cantidad necesaria previo a efectuar la conexión o desconexión de cualquier paciente, manejando el rollo de cinta siempre con manos limpias. La cinta cortada puede adherirse a la compresa limpia sobre la que esta apoyado el miembro del acceso vascular. Nunca adherirla a la maquina de diálisis, el sillón, el uniforme, la ropa del paciente. Evita la contaminación cruzada.

Área de punciónÁrea de punción

En escaleraEn escalera

Agujero único Agujero único (buttonhole)(buttonhole)

2 ó 3 sitios de punción. 2 ó 3 sitios de punción. Dilatación aneurismática Dilatación aneurismática del área del área No recomendableNo recomendable

Pequeñas dilataciones a lo Pequeñas dilataciones a lo largo de todo el acceso.largo de todo el acceso.Recomendable para Recomendable para FAV/InjertoFAV/Injerto

Único sitio de punción. Único sitio de punción. Disminución del dolor. Disminución del dolor. Usar solo en FAV nativaUsar solo en FAV nativaFalta evidenciaFalta evidencia

Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares Permanentes

Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares Permanentes

PUNCIONES FALLIDASPUNCIONES FALLIDAS

Infiltración: Infiltración: • Solicitar ayuda Solicitar ayuda • Sin heparina retiro y presiónSin heparina retiro y presión• Con heparina retiro al final HDCon heparina retiro al final HD• 2ª punción lejos del sitio del 2ª punción lejos del sitio del

hematomahematoma

Establecer un flujo sanguíneo adecuado

Una vez conectado el paciente de acuerdo al procedimiento correspondiente, y verificado el correcto funcionamiento de las agujas colocadas, establecer lo antes posible el flujo sanguíneo adecuado. Un buen acceso debe ser capaz de brindar un Qb efectivo de 350 a 450 ml/min en forma espontánea (sin necesidad de lazos), con un recirculado menor al 15% y presiones arteriales y venosas dentro de los valores aceptables. Los injertos PTFe alcanzan altos flujos sin inconvenientes, las FAV poco desarrolladas y los catéteres presentan mas dificultades.

Monitorear la presión arterial (pre-bomba) que debe oscilar entre 0 y -200 con qb de 200 ml/min. La excesiva presión negativa (> 200) puede ocasionar hemólisis e indica problemas en el AV. En caso de no disponer de medición de presión arterial pre-bomba, los signos ante una excesiva presión negativa serán una aguja o línea arterial colapsada o la presencia de burbujas de aire por desgasificación de la sangre (espuma). Un acceso vascular que alcanza una presión superior a -200 sin obtener un flujo de por lo menos 200 ml/min se considera no funcionante y debe ser corregido.

Factores que afectan la vida de la Fístula o Injerto

• Posición de las agujas

• Técnica de punción

• Comportamiento de la punción

• Tamaño de las agujas

• Evitar colapsamientos

Retirar las agujas

Con las manos limpias reunir el material necesario, acercar el descartador y el tacho de residuos, cortar la cinta adhesiva, colocarse el delantal impermeable, protector de ojos y barbijo. Efectuar lavado antiséptico de manos y colocarse guantes limpios.

Finalizado el tratamiento y desconectado el paciente las agujas deben ser retiradas siguiendo el trayecto trazado en el ángulo de inserción. Durante el proceso de remoción de la aguja debe aplicarse una mínima presión digital en el sitio de punción con gasa estéril. Evita el traumatismo del acceso vascular y tejidos circundantes que puede ocasionar el bisel de la aguja ante una presión excesiva:

a. Primero retirar la aguja arterial y descartar inmediatamente en el descartador, sin recolocar el capuchón de la aguja y teniendo cuidado de no tocar el borde del descartador.

c. Luego retirar la aguja venosa con el mismo procedimiento. Intenta evitar la formación de hematomas. Además sacando primero la aguja arterial se facilita la maniobra de la venosa al reducir la presión del acceso por compresión digital distal.

Después de retirada la aguja debe efectuarse una presión digital en el sitio de punción en la piel y principalmente en el sitio de punción en el lumen del acceso vascular. Recordar que son dos orificios pequeños y con un dedo en cada uno es suficiente. Recuerde que la compresión debe efectuarse preferentemente en el lugar por donde se atravesó el vaso o la prótesis, que no coincide con el lugar por donde se atravesó la piel. Si se detiene el sangrado en el sitio de punción en la piel pero no a nivel del vaso sanguíneo se formará un hematoma con riesgo de comprimir la luz del acceso vascular.

La presión a aplicar varía de un paciente a otro, pero debe ser suficiente para evitar sangrado y no tan fuerte como para ocasionar la oclusión del acceso vascular.

Tiempo promedio de presión constante ente 10 a 15 minutos. Si el sangrado excesivo continúa luego de 20 minutos de compresión, informar al médico para controlar en lo sucesivo las presiones del acceso, chequear ajuste de la dosis de heparina.

Lo ideal es educar a cada paciente para que efectúe la compresión de su acceso evaluando previamente la capacidad de efectuar el procedimiento en forma adecuada. En caso que el paciente contamine sus manos con sangre, deberá lavarse las manos antes de retirarse de la sala, para que no contamine otras superficies con restos de sangre. Esto libera a la enfermera de un procedimiento que insume tiempo.

Constatar la ausencia de sangrado antes de efectuar la curación. La curación solo protege los sitios de punción. Un vendaje compresivo puede ocluir el acceso vascular y no se debe efectuar.

Colocar cintas adhesivas con gasa estéril sin hacer compresión y tampoco efectuar vendajes circulares del miembro del acceso vascular.

Constatar la funcionalidad del acceso controlando la presencia de frémito y soplo.

Instruir al paciente para que lo controle en su domicilio.

Instruir al paciente para que retire las bandas 2 hs después del tratamiento. Primero la venosa y luego la arterial. Evita provocar un aumento de presión a nivel del orificio venoso en caso de hacerlo en la forma inversa, pudiendo ocasionar sangrado.

Funciones de enfermería en el control del acceso vascular

Documentar los procedimientos en el acceso vascular del paciente desde su confección.

Educar al paciente en el cuidado del acceso y su monitoreo (evitar punciones o medición de la tensión arterial de ese lado, controlar frémito, etc.)

Evaluar y documentar en cada tratamiento las condiciones del acceso (presencia de signos de infección, pseudoaneurismas, condiciones de flujo, etc...)

Monitorear la respuesta de la tensión arterial durante el tratamiento tratando de evitar episodios hipotensivos y registrar cualquier intercurrencia.

Monitoreo de signos y síntomas de uremia. Informar al médico. Indican un procedimiento dialítico inadecuado que puede deberse a un acceso vascular no efectivo.

Monitoreo y registro de signos de mal funcionamiento del acceso tales como la dificultad en la punción, hemorragia prolongada post tratamiento, incremento de la presión venosa, edema en el brazo, etc...

Coordinar siguiendo las directivas, los test de control de presiones y procedimientos para medir recirculado y adecuación.

Llevar un registro detallado del protocolo de sobrevida del acceso. Participar en la reunión de evaluación de accesos vasculares. Confección de un gráfico (mapa) de las anastomosis del acceso vascular.

Protocolo de medición de la presión venosa del acceso

Monitoreo y registro de presión venosa dinámica en cada tratamiento o como mínimo una vez por semana. Si el valor de presión venosa es elevado, es conveniente constatarlo tres sesiones continuas. Lo importante no es solo el valor registrado sino la tendencia en el tiempo.

Efectuar la medición dentro de los primeros 60 minutos de hincada la diálisis y siempre en las mismas condiciones. (qb 200 ml/min, calibre de agujas, etc.)

Monitoreo y registro de presión venosa estática mínimo mensualmente. Priorizar en prótesis.

Medición de porcentaje de Recirculación:

Debe efectuarse en todos los accesos vasculares nuevos.

Control cada tres meses. Solo en caso de necesidad.

Repetir los estudios 2 semanas después de una angioplastía o corrección quirúrgica.

Medir recirculado en caso de problemas con la dosis de diálisis.

MUCHAS GRACIAS.