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Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda
Fernando KleinPET Medicina UFC
Abril/2012
Definição
l Insuficiência respiratória é a incapacidade dos pulmões de executarem a sua função básica: a troca gasosa (captar 02 e eliminar básica: a troca gasosa (captar 02 e eliminar CO2).
l IRpA tipo I ou hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg)
l IRpA tipo II ou hipercápnica (PaCO2 > 50 mmHg)
Fisiopatologia
l Diminuição da complacência pulmonar: pneumonias extensas, edema agudo de pulmão.
l Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose l Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose metabólica.
l Dificuldade para gerar gradiente de pressão entre o ambiente e o espaço pleural: auto-PEEP (comum em quadros de broncoespasmo grave)
l Diminuição da força muscular: casos de desnutrição, doenças crônicas, VM prolongada.
Hipoxemia
l Distúrbios V/Q (causa mais comum) / Shuntl Alteração da capacidade difusional do O2 pela membrana alveolocapilarpela membrana alveolocapilar
l Elevadas altitudesl Hipoventilação alveolar
Hipercapnia
l Hipoventilaçãol Lesões cerebrais de troncol Distúrbios tóxico metabólicosl Distúrbios tóxico metabólicosl Intoxicação por opióides l Fadiga muscular
Combinação de mecanismos : hipoxemia + hipercapnia
Achados Clínicos
l Antecedentes de doenças cardíacas ou pulmonares, tabagismo, história de tosse, febre e sibilânciafebre e sibilância
l Taquipneia, uso de musculatura acessória (tiragem subdiafragmática e intercostal, tiragem de fúrcula, batimento de asa do nariz) e respiração paradoxal abdominal
l Alteração no nível de consciência (agitação à sonolência)
Achados Clínicos
l Sibilosl Estertores crepitantesl Diminuição do MV
Causas
l Asma (sibilância, roncos e uso de musculatura acessória)DPOC (tosse crônica produtiva, dispneia ao l DPOC (tosse crônica produtiva, dispneia ao esforço e progressiva, sibilos, roncos, tabagismo)
l ICC descompensada (dispneia ao esforço, DPN, ritmo de galope com B3, distensão venosa jugular)
Causas
l SDRA (início abrupto, infiltrado bilateral Rx tórax, ausência de disfunção ventricular esquerda e hipoxemia)esquerda e hipoxemia)
l Embolia pulmonar (taquicardia e dor torácica)
l Acidemia (desconforto respiratório, dispneia ou apenas taquipneia com inspiração profunda – Kussmaul)
Causas
l Doenças neuromusculares (polimiosite, ELA, Sd. De Guillain-Barré, miastenia gravis, Sd. De Eaton-Lambert, difteria, botulismo De Eaton-Lambert, difteria, botulismo hipofosfatemia, hipermagnesemia)
E aí, o que eu faço?
Abordagem Inicial
Abordagem Inicial
l Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9), instabilidade hemodinâmica ou risco eminente de PCR hemodinâmica ou risco eminente de PCR (respiração agônica, bradicardia), deve-se proceder imediatamente à intubação orotraqueal
l Suspeita de Pneumotórax Hipertensivo = punção 2º EI, seguida por drenagem torácica definitiva.
Abordagem Inicial
l Monitorização cardíaca, de PA e oximetria de pulso.Suplementação de O2 por máscara ou l Suplementação de O2 por máscara ou cateter para manter saturação > 90%
Máscara ou Cateter?
l Cateter nasal- Sistema de baixos fluxos (0,5 a 4,5 L/min) com FiO2 não-determinávelFiO2 não-determinável
- Útil em casos em que a hipoxemia é leve ou naqueles em o processo fisiopatológico exige baixos fluxos de O2 (DPOC, por exemplo)
Máscara ou Cateter?
l Máscara facial- Útil quando é necessário alto fluxo de O2 (até 10-15 L/min) (até 10-15 L/min)
- Permite determinar FiO2 quando acoplado à válvula de Venturi
- Permite oferercer altos fluxos com FiO2 a 100% quando acoplado a um reservatório de O2.
Abordagem Inicial
l Gasometria arteriall Breve história do paciente ou de acompanhantesacompanhantes
l Exame Físico direcionado
Abordagem Inicial - Resumindo
l M : monitorizaçãol O: oxigênio suplementarl V: acesso venosol Queixa e duração de forma objetival Exame físico mínimo
Em seguida, nos próximos 15 minutos..
l Iniciar tto quando uma etiologia for estabelecidal Reavaliar necessidade de intubação e VM por risco
iminente de PCRiminente de PCRl Avaliar indicações e contraindicações para VNIl Avaliar ventilação pelo resultado da gasometrial Obter RX tóraxl Avaliar necessidade de outros testes diagnósticosl Ajustar a suplementação de O2 para obter Sat Hg
entre 90-95%
Indicações para VNI
l DPOC descompensadol Edema Agudo de Pulmãol IRpA em imunodeprimido
Contraindicações para VNI
l PCR franca ou iminentel Instabilidade hemodinâmica (choque, arritmias
graves, sd. isquêmica aguda não controlada)graves, sd. isquêmica aguda não controlada)l Rebaixamento do nível de consciêncial Não aceitação / não colaboração com VNIl Obstrução fixa de VAl Trauma, queimadura ou cirurgia faciall Inabilidade de proteção à VA (mecanismos de tosse
ou deglutição comprometidos)l Excesso de secreção nas VA e vômitos
Casos
Caso 1
l Paciente sexo masculino, 9 anos, com queixa de falta de ar há 2 horas. O quadro iniciou quando estava treinando futebol. iniciou quando estava treinando futebol. História de crises de asma.
l Saturação Hg: 96%
Caso 2
l Paciente sexo feminino, 19 anos, encontrada desacordada dentro de um banheiro químico no Bichurrasco. no Bichurrasco.
l Paciente localiza estímulos dolorosos, porém não há abertura ocular nem resposta verbal.
Caso 3
l Paciente sexo feminino, 67 anos, tabagista 40 maços/ano, com história de febre, tosse cheia e dor no peito há 5 dias.
l Refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispnéia l Refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispnéia intensa e progressiva, enquanto assistia televisão.
l Ao exame físico tiragem intercostal e de fúrculal Sat Hg: 88%
l Paciente evoluiu agitada, não cooperativa, arrancou cateter nasal várias vezes. Sat Hg caiu para 83% e apresentou batimento de asas de nariz e respiração paradoxal
Caso 4
l Paciente sexo masculino, 33 anos, vítima de acidente automobilístico chega ao IJF consciente, com leves escoriações e falta de consciente, com leves escoriações e falta de ar.
l Sat 88%l Ao exame físico, diminuição do MV à E, desvio da traquéia para D, taquicardia, hipotensão e estase jugular.
Caso 5
l Paciente 71 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, com história de tosse crônica produtiva, dispnéia aos esforços progressiva.produtiva, dispnéia aos esforços progressiva.
l Ao exame físico, sibilos bilaterais.
Bibliografia
l Emergências Clínicas – Abordagem Prática 6ª ediçãoCompêndio de UTI – Paul Marino 3ª ediçãol Compêndio de UTI – Paul Marino 3ª edição
l Pneumoatuall Medcurso 2010
OBRIGADO ☺☺☺☺