Conduite à tenir

Syndrome Coronarien Aigue Périopératoire

Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouserouge@icr.fnclcc.fr

BALANCE ÉNERGÉTIQUE DU MYOCARDE

DO2 myocarde

• Qc = PPC / RVC• CaO2 = Hb * SaO2• TACHYCARDIE -> remplissage diastolique

VO2 myocarde

• CONTRACTILITÉ• FRÉQUENCE CARDIAQUE• tension pariétale

rupture balance O2 ischémie myocardique

demande énergétique myocarde

Marcus, 1983

100 200 300

100

200

300

400

500

WALL TENSION

HEART RATE

CONTRACTILITY

% INCREASE IN MVO2ABOVE RESTING VALUE

% INCREASE OF EACH FACTORABOVE RESTING VALUE

basal metabolic requirement

Abrams J. N Engl J Med, 2005

Histoire «naturelle» plaque athérome coronaire

Autorégulation circulation coronaire

CBF

PPC80

réserve coronaire

MVO2

vasodilatationmaximale

Syndrome Coronarien Aiguë (SCA)

IDM. NQ → infarctus du myocarde sans onde Q de nécrose.IDM.Q → infarctus du myocarde avec onde Q de nécrose.IDM.NST → infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST.

INSUFFISANCE CORONARIENNE AIGUË

SUSDÉCALAGE segment ST segment ST sans SUSDÉCALAGE

angor instable infarctus du myocard e

IDM.Q IDM.NQ

IDM.NST

troponine Ic

troponine Ic

TnIc

Contraintes de la période opératoire

vulnérabilité de l’opéré

risque ischémie myocardique risque de rupture

de plaque

risque de thrombosecoronaire

circulation de suppléance myocardique

structure plaqueathérome

dr inflammatoirehypercoagulabilité

Contraintes période périopératoire déstabilisation insuffisance coronaire

• Tableaux cliniques variés- ischémie myocardique- nécrose myocardique

• Facteur majeur morbi-mortalité - à court et long terme

• Qualité de prise en charge → maintenir intégrité du capital en

myocytes

Isoforme cardiaque Troponine ↔ TnIc

• ACC/AHA Guidelines – Circulation 2003→ cut-off > 99éme percentile distribution du

laboratoire > 0,5 ng.ml-1

• Cinétique - début: 3 – 12 h- pic concentration sérique: 24 h- retour à la normale : 5 – 14 jours

Chronologie de l’IDM post-opératoire

Coriat P – JEPU 2003

dommage myocardique ↔12 – 14 % des opérés à risque

Incidence sur morbi-mortalité post-opératoire

Kim LJ et al. Circulation, 2002Landesberg et al. J Am Coll Cardiol, 2003

immédiates

12 mois

décès à 6 mois

chirurgie aortecoronarien avéréou > 3 FDR/ athérome

Différents types de SCA péri-opératoire

Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005

I

II

III

I = nécrose étendue limitéeII = élévation en 2 temps III = infarctus inaugural sans prodrome biologique

Mortalité à court terme en fonction du type de SCA péri-opératoire

Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005

Quels moyens de monitorage ?

Landesberg G. Best Pract Clin Anes, 2005

En pratiquePertinence clinique du dosage post-opératoire de TnIC

• Chirurgie à risque élevé → chirurgie vasculaire artérielle

localisation

• PLUS terrain→ coronarien avéré→ > 3 FDR athérosclérose coronarienne

- âge > 65 – 70 ans-tabagisme actif- hypercholéstérolémie – diabète type I ou II- HTA, AOMI- hérédité

En pratiquehémodynamique périphérique stable

en période post-opératoire immédiate

Raisonnement fonction- taux de TnIC (cut-off ↔ 1,5 ng.ml-1)- tracé ECG

ECG TnIC

renouveler TnICH6H24

TnIC

En pratiquehémodynamique périphérique stable & TnIC

0,5 TnIc 1,5 ng.ml-1

IDM.NSTnécrose sous-endo limitée

Optimiser balance MVO2/MDO2

- analgésie- contrôle tensionnel- hématocrite BB aspirine

surveillance adaptée SSPI

Consultation cardio impérativeà distance intervention

TnIc > 1,5 ng.ml-1 transfert USI

Consultation cardiologue immédiate

Analyse situation en fonction - ECG IDM.NQ versus IDM.Q- score TIMI

Non discutable → t à visée anti-ischémique- béta-bloquants- aspirine

Discussion coronarographie revascularisation- IDM.Q- ET/OU un score TIMI élevé - anti GpIIbIIIa ?

TIMI Risk score for unstable angina/NON – ST elevation MIJAMA, 2000

• End points- deaths- ischemic cardiac events

- age 65y- at least 3 risk factors for CAD- prior coronary stenosis 50%- ST deviation 0,5 mm at admission- severe anginal symptoms ( 2 anginal events last 24hrs)- use of aspirin in last 7 days- elevated cardiac serum markers (CPKmb, TnIc)

TIMI Risk score for ST elevation MICirculation , 2000

En pratique TnIC & instabilité hémodynamique

patente

• troubles rythme- supraventriculaire- ESV- TV- FV

• troubles conductifs

traitement symptomatique

Revascularisation précoce

choc cardiogénique

Peut-être inaugural avant TnIc +++ raisonner

- en fonction contexte- après élimination 3

hypovolémieanaphylaxiesepsis

Discuter CPIA en fonction délai d’obtention coronarographie

- aspirine 500 mg IVD- contrôle hémodynamique

Quel monitorage (bloc/per-op) ?- ETO/ETT- Doppler oesophagien

CORONAROGRAPHIE IMPERATIVE

Conclusion

1) morbi-mortalité immédiate lourde2) facteur pronostic péjoratif à

moyen terme

IMPORTANCE PREVENTION ++++