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Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular
Servicio de Medicina interna
Hospital Universitario de Bellvitge
Fipec. CiberObn
CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA DISLIPEMIA MIXTA
Camfyc - Xula
Barcelona, 14 d’abril de 2016
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CONCEPTO DE DISLIPEMIA
CLASIFICACIÓN
FENOTÍPICA
PERFIL LIPÍDICO
Hipercolesterolemia
pura o aislada
Colesterol (> 200 mg/dL; [5,2 mmol/L] )
Triglicéridos normales (< 150 mg/dL)
Hipertrigliceridemia
pura
Triglicéridos (> 150 mg/dL)
Colesterol normal
Hiperlipemia mixta o
combinada
COLESTEROL y TRIGLICÉRIDOS
DISLIPEMIA : ALTERACIÓN DEL METABOLISMO LIPÍDICO QUE SE MANIFIESTA CON UNA
CONCENTRACIÓN DE LÍPIDOS SANGUÍNEOS FUERA DEL INTERVALO DE REFERENCIA
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HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA HIPERLIPEMIA MIXTA
HIPERCOLESTEROLEMIA =
EXCESO DE COLESTEROL ATEROGÉNICO
(C-LDL o C-No HDL)
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ECUACIÓN DE FRIEDEWALD: CÁLCULO DEL C-LDL
Colesterol LDL= Colesterol total – (Colesterol HDL + Triglicéridos/5) (mg/dL)
(Triglicéridos/2,21) (mmol/L)
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ECUACIÓN DE FRIEDEWALD: CÁLCULO DEL C-NO HDL
Colesterol No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL
C-No HDL
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CÁLCULO DEL C-NO HDL y VALORES DE REFERENCIA
Colesterol-No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL
Valores de referencia = C-LDL + 30 mg/dL (0,9 mmol/L)
C-LDL C-No HDL
mg/dL (mmol/L) mg/dL (mmol/L)
Muy alto riesgo CV 70 1,8 100 2,6
Alto riesgo CV 100 2,6 130 3,4
Moderado riesgo CV 130 3,4 160 4,1
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C-HDL
± LDL pequeñas,
densas
TG
CONCEPTO DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
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TG < 200 mg/dL (patrón A)
VLDL LDL VLDL LDL
C-LDL Y TRIGLICÉRIDOS
TG > 200 mg/dL (patrón B)
PATRÓN A PATRÓN B
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Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
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ASOCIACIÓN ENTRE EL EFLUJO DE COLESTEROL
Y LA ENFERMEDAD CORONARIA ANGIOGRÁFICA
Khera A et al. N Engl J Med 2011; 364:127-135
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PASO 1
C- LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Muy alto RCV: < 70 mg/L - 1,7 mmol/L)
C-No HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
(Muy alto RCV : < 100 mg/dL – 2,6 mmol/L)
Chapman MJ et al. Eur Heart J 2011; 32: 1345–61. // Hegele RA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; published online Dec 23. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70191-8.// Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2969–89. // Reiner Z et al. Eur Heart J 2011; 32: 1769–818.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA (TRIGLICÉRIDOS <500
mg/dL + cHDL < 40 mg/dL en los hombres e < 50 mg/dL en las mujeres)*
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + FÁRMACOS
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PASO 1
C- LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Muy alto RCV: < 70 mg/L - 1,7 mmol/L)
PASO 2
TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl (1,7 mmol/L)
C-No HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
(Muy alto RCV : < 100 mg/dL – 2,6 mmol/L)
C-HDL > 40 mg/dL (1,02 mmol/L): V
> 50 mg/dL (1,3 mmol/L) : M
Chapman MJ et al. Eur Heart J 2011; 32: 1345–61. // Hegele RA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; published online Dec 23. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70191-8.// Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2969–89. // Reiner Z et al. Eur Heart J 2011; 32: 1769–818.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA (TRIGLICÉRIDOS <500
mg/dL + cHDL < 40 mg/dL en los hombres e < 50 mg/dL en las mujeres)*
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + FÁRMACOS
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VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
ATP-III ENDOCRINES
OCIETY
150 mg/dL(1,7 mmol/L)
NORMAL NORMAL
LÍMITE ALTO LÍGERA
200 mg/dl (2,2 mmol/L)
▀
▀ ▀ ▀
▀
▀
▀
▀
500 mg/dl (5,6 mmol/L)
1000 mg/dl (11,2 mmol/L)
ALTO
MODERADO
MUY ALTO
SEVERO
PÁNCREAS
CV
CV
PÁNCREAS
Modificado de: Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97: 2969–2989
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HIPERQUILOMICRONEMIA
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¿ TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dL (5,6 mmol/L) ?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE
FIBRATO EN MONOTERAPIA
Control factores precipitantes o agravantes
Dieta estricta con restricción de la grasa total
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¿ TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dL (5,6 mmol/L) ?
NO
+ AG Omega-3 o Estatina o A. Nicotínico
FIBRATO EN MONOTERAPIA
Control factores precipitantes o agravantes
Dieta estricta con restricción de la grasa total
TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
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CAUSAS DE DISLIPEMIA MIXTA
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CAUSAS – CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Clasificación
Primarias De causa genética
Secundarias Se deben a causas ambientales o son la
consecuencia de otras patologías
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
PATOLOGÍAS
FÁRMACOS
GENES
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CAUSAS – CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Tipo Caracterítica
Hipercolesterolemia
pura o aislada Predominan las causas primarias
Hipertrigliceridemia
pura Predominan las causas secundarias
Hiperlipemia mixta
o combinada Causas genéticas y secundarias
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El aumento de la obesidad es responsable en gran
parte de la creciente epidemia de diabetes, síndrome
metabólico y dislipemia aterogénica 1
21
PREVALENCIA DE DIABETES EN DISTINTAS ÁREAS DEL MUNDO
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CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
METABOLIC SYNDROME
- Obesity
- Hypertension
- Disglycemia
- Low HDL-C
- Hypertriglyceridemia
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CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
![Page 24: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/24.jpg)
CAUSAS PRIMARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
DISBETALIPOPROTEINEMIA
HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA
HIPERLIPEMIA MIXTA POLIGÉNICA
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Hiperlipoproteinemia tipo III
(Disbetalipoproteinemia)
• Frecuencia: 1-5/5000. Varones > mujeres
• Herencia: Autosómica recesiva + factores adicionales
• Defecto genético: E2/E2
• Lípidos en plasma:
– CT y TG elevados: habitualmente > 300 mg/dl
– Aumento de partículas remanentes (beta-VLDL o IDL)
• Clínica:
- Xantomas cutáneos, palmares estriados, tuberoeruptivos.
- Enfermedad vascular periférica y coronaria prematuras
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DISBETALIPOPROTEINEMIA: AUMENTO DE PARTÍCULAS IDL
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Hiperlipidemia Familiar Combinada
• Herencia: Autosómica dominante. Sin base genética bien definida
• Prevalencia: Población general 0,5-1%/Pacientes con IAM 10%
• Fenotipo: Múltiple patrones lipoproteícos en el paciente y sus
familiares. Colesterol 250-350 y/o Triglicéridos 200-400 mg/dL
• No xantomas tendinosos
• Enfermedad coronaria prematura
• Se asocia a síndrome metabólico
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Lancet Diabetes Endocrinol 2013 Published Online December 23, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(13)70191-8
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Proteins involved in lipolysis of TRLs in which human mutations result in severe HTG
Endocrine Reviews, February 2015, 36(1):131–147
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Endocrine Reviews, February 2015, 36(1):131–147
Forty-Five Single Nucleotide Polymorphism Loci Associated With Plasma TG Levels Either Independently or in Conjunction With Other Plasma Lipid Traits
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Common SNP ‘stacking’ in HTG
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
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Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
![Page 34: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/34.jpg)
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
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Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
![Page 36: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/36.jpg)
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
![Page 37: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/37.jpg)
APOA5 + 6 more Cases = 20/132 (15.2%) Controls = 0/351 (0%)
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
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The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: Implications for definition, diagnosis, and management
Hegele et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013
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Las hiperlipemias combinadas son una expresión fenotípica del efecto de múltiples variantes comunes en genes implicados en el control del metabolismo lipídico
Su expresión clínica depende de los genes y de su interacción con el ambiente
Lógicamente, en muchos casos se aprecia agregación familiar
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RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA DISLIPEMIA MIXTA
![Page 42: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/42.jpg)
A
A
A
A
A
A A A A A A A
A A
A A A A A
A
A A A
A
A A
93% libre de
colesterol
100 % libre de
sabor .
.
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Wright RS , Murphy J. JACC 2016; 67: 362–4
On-Treatment LDL Predicts Clinical Event Rates
![Page 44: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/45.jpg)
Nordestgaard BG, Varbo A. Lancet 2014;384:626-35.
TRIGLICÉRIDOS Y ENFERMEDAD CORONARIA
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HIPERTRIGLICERIDEMIA Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
35 estudiós, 927,218 pacientes, 132,460 muertes
y 72,654 episodios cardiacos
Murad MH et al. BMC Endocr Disord 2012;12:2 . doi: 10.1186/1472-6823-12-2.
![Page 47: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/47.jpg)
SCORE: RIESGO DE ENFERMEDAD CV MORTAL EN 10 AÑOS EN
LOS PAÍSES DE BAJO RIESGO CV
EL C-HDL Y LOS TRIGLICÉRIDOS SON PREDICTORES INDEPENDIENTES DEL RIESGO CV Y AUMENTAN EL RIESGO POR ENCIMA DEL CALCULADO EN LAS TABLAS
Sans S et al. Rev Esp Cardio 2007; 60(5):476-85
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Nordestgaard BG, Varbo A. Lancet 2014;384:626-35.
VARIANTES GENETICAS ASOCIADAS A BAJAS CONCENTRACIONES
DE TRIGLICÉRIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR
![Page 49: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/49.jpg)
Dislipemia
aterogénica
Después del tratamiento con estatinas persiste un acusado Riesgo Residual
Reducción del primer evento
coronario por cada reducción en
38,7 mg/dL de cLDL*
Riesgo
Residual
23 1 -
25 2 %
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14
randomised trials of statins: a meta analysis. Lancet. 2008;371:117-25.
2. American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009 . Diabetes Care 2009 32:S13-S61;
![Page 50: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/52.jpg)
Millan J, et al. Clin Invest Arterioscler 2012
ENSAYOS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR CON FIBRATOS SEGÚN
LA EXISTENCIA DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
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A
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![Page 55: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_6147_FORM_6853.pdf · Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina interna](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052309/5a78f4377f8b9a4f1b8ee518/html5/thumbnails/56.jpg)
MI ELECCIÓN ES PESCADO A LA PLANCHA CON ENSALADA, PERO LE
VOY A PEDIR QUE SE EQUIVOQUE Y ME TRAIGA POR ERROR UNA
HAMBURGESA CON QUESO, BACON Y PATATAS FRITAS