complicaciones de la varicela
TRANSCRIPT
COMPLICACIONES
DE LA VARICELAALUMNO: Yonel Alexander Palomino Castañeda
6to Año – Medicina Humana
2016
Piura. El jefe de Epidemiología de la Dirección Regional de
Salud (Diresa) de Piura, Edward Pozo, dio a conocer que
durante el año se han registrado 173 casos de varicela en la
región. Sin embargo, no han registrado complicaciones porque
se ha logrado controlar a tiempo todos los síntomas en los
infantes.
Explicó que si bien la enfermedad se manifiesta por los meses
de setiembre y octubre, se han visto factores de riesgo que
han complicado la sintomatología, como la desnutrición en los
niños y porque no se les ha brindado el cuidado necesario.
Ante esta situación, Edward Pozo exhortó a los funcionarios
del Ministerio de Salud a evaluar la posibilidad de incluir este
inyectable en el control de vacunas del infante para prevenir
la enfermedad, pues si no es bien tratada puede complicarse y
provocar hasta la muerte del paciente.
Asimismo recomendó a las madres a tener cuidado con los
menores y evitar que se rasquen las heridas producto de la
varicela. Tampoco bañarlos frecuentemente porque se les
puede complicar con neumonía.
La varicela, un simple virus benigno, la cual no causaba preocupación ahora podría ser
mortal y es que en reducidos casos las complicaciones pueden derivar en casos graves.
Luis Arteaga, gerente regional de salud en La Libertad, dijo oficialmente que existía un
caso de muerte por varicela registrado en el Hospital Lazarte.
Sin embargo, para el epidemiólogo Pedro Díaz Camacho, ya serían tres las muertes
atendiendo a los síntomas y las complicaciones.
El primer caso registrado fue la de una niña de 6 años atendida en el Hospital Lazarte, a
la cual se le une un niño de 10 años atendido en Florencia Mora y la última pequeña
atendida en la clínica Sanna, sin embargo en este último falta la confirmación mediante la
necropsia.
Se dio a conocer la existencia de una vacuna, la cual debe ser adquirida de manera
particular.
La varicela es una enfermedad infantil benigna que tiene un comportamiento estacional (entre la primavera y verano).
Es altamente contagiosa. Se estima que sólo 2 a 5 casos de cada 1000 podrían requerir hospitalización y la mortalidad
es muy baja, 1 de cada 60,000 niños infectados. Las complicaciones más frecuentes son infecciones bacterianas de piel
y tejidos blandos, pero pueden darse otras más serias como encefalitis, neumonías o hemorragias.
En la última semana, la GERESA La Libertad notificó 39 casos de los distritos de El Porvenir, Trujillo, La Esperanza,
Florencia de Mora, Víctor Larco y Laredo; 10 se encuentran hospitalizados, la mayoría por infecciones bacterianas de la
piel y celulitis, encefalitis y neumonitis. Se reportaron 5 fallecidos, de los cuales 2 ocurrieron en la comunidad, 2
fallecieron producto de una infección bacteriana (celulitis y sepsis) y uno falleció de una encefalitis.
EL Ministerio de Salud señala que en este momento lo más importante es prevenir más casos complicados y muertes,
por eso se recomienda a las personas con mayor riesgo de hacer varicela complicada evitar contacto con gente con esta
enfermedad y sus familias. Estos son niños menores de 6 meses de edad, personas con sistema inmune débil por
desnutrición o enfermedades como el cáncer o el VIH, mujeres embarazadas que nunca han tenido varicela y personas
que toman medicamentos esteroides para otra enfermedad o condición, como los niños con asma.
Por otro lado, se debe estar atento a los signos de alarma en los primeros días de la erupción de una varicela
complicada: La erupción se extiende a los ojos y la boca (adentro); la piel alrededor de la erupción se pone muy roja,
caliente, hinchada o sensible (infección que puede hacerse generalizada); la erupción se acompañe de mareos,
desorientación, palpitaciones, dificultad para respirar, temblores, pérdida de coordinación muscular, tos, vómitos,
rigidez en el cuello o la fiebre por encima de 38.9 C; y sangrado de nariz, boca o de las erupciones.
RECOMENDACIONES:
• Todos los infectados con varicela deben quedarse en su domicilio hasta que las
lesiones sean costrosas (más o menos 5 días), evitando el contacto con personas que
no hayan padecido la enfermedad.
• Dado que las lesiones pican mucho, recorte las uñas, coloque guantes limpios de
algodón a los niños si es posible y mantenga una buena higiene de todo el cuerpo
para evitar las infecciones sobre agregadas y esté atento a si se produce un signo de
alarma. También se recomiendan baños en agua de avena o avena en polvo, ambas
calman la picazón. De ser muy intensa consulte a su médico quien recomendará un
antihistamínico.
• Para la fiebre puede tomar acetaminofén pero no usar aspirina (acido acetil
salicílico). Se puede producir una complicación muy seria (síndrome de Reye).
INTRODUCCIÓN
Enfermedad muy frecuente, causada por el
virus varicela-zóster (VVZ).
En pacientes inmunocompetentes suele ser
habitualmente benigna, autolimitada y de
fácil diagnóstico, por las características de las
lesiones, pero en un número no despreciable
de pacientes pueden presentarse
complicaciones, bien por la gravedad del
cuadro (> 1.000 lesiones) bien por la aparición
de procesos secundarios que pueden afectar
prácticamente a cualquier órgano y que pueden
comprometer
la vida.
Después de la infección primaria el virus persiste en los ganglios sensitivos de
la raíz dorsal y se establece una infección latente en las células neuronales. El
virus puede reactivarse años o décadas después produciendo el herpes zóster.
EPIDEMIOLOGÍA
La tasa de ataque secundaria entre convivientes es
del 61-100%.
En Europa tiene un patrón estacional y epidémico
con brotes cada 2-5 años, con predominio al final
del invierno y en primavera.
Afecta sobre todo a preescolares, sin predominio
de sexo.
En nuestro medio el 90% de la población se ha
infectado antes de la adolescencia.
En los países tropicales, donde la difusión del virus
es más difícil, la enfermedad se adquiere más
tardíamente.
En los últimos años se ha observado una tendencia
a presentar la enfermedad más precozmente,
antes de los 5 años, posiblemente en relación con
la asistencia a guarderías y escolarización precoz.
Produce, entre 3-6 muertes al año, principalmente
entre personas mayores o con inmunodepresión.
La tasa de mortalidad se sitúa por
término medio en 1-2/100.000 casos
de varicela, pero se elevaría hasta
6/100.000 en menores de un año y
hasta 25/100.000 en los mayores de
30.
Las tasas de hospitalización oscilan
cercanas a 2-6/100.000 habitantes.
GRUPOS DE RIESGO
COMPLICACIONES
SOBREINFECCIONES BACTERIANAS
Representan entre el 30 y el 70% de todos los eventos asociados con VVZ.
Piel y tejidos blandos son las más frecuentes en niños inmunocompetentes, suponen del 20 al 50%.
La mayoría se presentan en menores de 5 años y hasta un 45% en lactantes.
Las formas clínicas son muy diversas, desde infecciones leves superficiales: impétigo, abscesos y
celulitis, hasta cuadros menos frecuentes con afectación profunda de piel y partes blandas: ectima,
miositis y fascitis necrosante.
Los principales microorganismos aislados en sangre o en las lesiones son Streptococcus pyogenes y S.
aureus.
En niños menores de 10 años, más de un tercio de los pacientes con enfermedad invasiva por SGA
refieren antecedentes recientes de varicela.
La neumonía por varicela es frecuente en adultos donde se presenta aproximadamente en 1 de cada
400 casos y en inmunodeprimidos, en niños previamente sanos la afectación pulmonar por el virus es
muy poco frecuente.
Una complicación poco frecuente (< 5% de las sobreinfecciones bacterianas) es la afectación
osteoarticular única o múltiple (la rodilla es la más frecuente) de articulaciones contiguas a lesiones
cutáneas sobreinfectadas y/o secundaria a cuadros de bacteriemia por SGA o S. aureus. Los huesos
largos adyacentes pueden afectarse produciéndose osteomielitis.
El uso de AINE parece más relacionado con infecciones graves producidas por estreptococo beta-
hemolítico del grupo A (SGA), aunque no ha sido plenamente definida esta relación.
EROSIONES GRANDES (BASES DE AMPOLLAS) EN UN NIÑO
CON IMPÉTIGO AMPOLLOSO Y VARICELA.
NIÑA INMUNODEPRIMIDA CON VARICELA COMPLICADA
CON INFECCIÓN DE PIEL POR STREPTOCOCCUS
PYOGENES.
NIÑO CON VARICELA Y FASCITIS NECROTIZANTE
POR STREPTOCOCCUS PYOGENES.
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
La complicación hematológica más frecuente es la púrpura trombocitopénica inmunitaria
primaria (PTI) posvaricela.
El riesgo calculado de presentarla es de 1/25.000 varicelas y la evolución no difiere de
otras PTI con un curso agudo en el 80% de los casos.
La púrpura fulminante es una complicación muy poco frecuente, pero muy grave. Los
pacientes presentan fenómenos de coagulación intravascular diseminada con trombosis,
hemorragia y necrosis cutánea. Se produce por un déficit transitorio adquirido de proteína S
secundario a la producción de autoanticuerpos con reacción cruzada entre antígenos virales y
la proteína S.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Las complicaciones de sistema nervioso central (SNC) varían desde la normalmente
benigna y más frecuente ataxia cerebelosa, que se produce en aproximadamente 1 de
cada 4.000 casos de varicela a formas menos frecuentes, pero más graves, como
meningitis, encefalitis, encefalomielitis, mielitis y vasculitis cerebral.
A veces los procesos son mixtos, con afectación meníngea en formas cerebelosas o
encefálicas.
Las complicaciones neurológicas pueden ser secundarias a la infección primaria o
por reactivación, y aunque sean las mismas tienen una frecuencia muy distinta.
Ataxia cerebelosa aguda
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
La ataxia cerebelosa consecuencia de la varicela supone el 25% de todas las ataxias.
Usualmente se presenta dentro de primera semana tras la aparición del exantema, aunque puede
retrasarse hasta la tercera.
Los posibles mecanismos fisiopatológicos son la acción directa del virus en el cerebelo o un proceso de
desmielinización inmunológicamente mediado. El primero se sustenta en la detección de ADN,
anticuerpos y antígenos contra el virus en LCR, el segundo por la presencia de autoanticuerpos contra
las células de Purkinje, centrosoma y mielina.
Clínicamente se manifiesta por marcha atáxica, temblor, vómitos, disartria y cefalea. Puede existir
letargia y nistagmo en aproximadamente el 25% de los pacientes.
Consiste en una disfunción cerebelosa leve, algunas veces con irritación meníngea, siendo en estos
casos en los que encontraremos en el LCR una discreta pleocitosis (100 cél./ml) y aumento de proteínas
en el 20-30% de los casos.
La disfunción cerebelosa es autolimitada y la recuperación sin secuelas es lo normal, en una media de
10-12 días (1-3 semanas).
Los estudios de imagen son normales y salvo dudas diagnósticas o mala evolución no sería necesario
realizarlos.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Encefalitis, meningitis y meningoencefalitis
Es una de las complicaciones más graves del SNC producidas por la varicela, con una incidencia de
1-2/10.000 casos.
El espectro de la enfermedad es muy amplio siendo unos casos de naturaleza benigna y otros pueden
ser etiquetados de verdadera encefalomielitis aguda diseminada.
La fiebre, los vómitos y las alteraciones del sensorio son los signos cardinales y suelen ocurrir alrededor
de una semana después del comienzo del exantema.
El comienzo puede ser brusco o gradual y en la exploración pueden encontrarse diversos signos de
encefalopatía (alteración del sensorio junto con signos neurológicos diversos) y pueden presentarse
convulsiones en el 29-52% de los casos.
El LCR suele ser anormal con elevación de la presión, leve pleocitosis con linfomonocitosis (< 100
células), ligera elevación de las proteínas (50-100 mg/dl) y glucosa normal.
El electroencefalograma muestra una lentificación difusa compatible con una encefalopatía.
Los estudios de imagen demuestran en la tomografía computarizada (TC) áreas de baja atenuación y en
RM áreas de hiperseñal en secuencias T2 sobre todo en la unión corticosubcortical, ganglios basales y
córtex.
Aunque puede causar la muerte, la mayoría de los casos tienen una recuperación completa. En un 10-
20% pueden existir secuelas, principalmente crisis epilépticas.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Síndrome de Guillen-Barré Mielitis transversa
Vasculitis
Es una polineuropatía desmielinizante
aguda que supone aproximadamente el 7%
de las complicaciones neurológicas de la
varicela. No hay características que la
distingan de otras polirradiculitis.
Es una complicación muy rara de la
varicela, más frecuentemente asociada
a herpes zóster. En pacientes
inmunocompetentes puede ser leve y la
recuperación completa es lo normal.
La vasculopatía por VVZ es rara en niños pero se piensa que puede justificar el 31% de todos los
accidentes arteriales isquémicos.
Puede ocurrir semanas o meses después de la varicela, por lo que se piensa que está infradiagnosticada.
Clínicamente se presenta con cefalea, alteración del sensorio, convulsiones y déficit neurológicos
focales.
Puede afectar a todo tipo de vasos. Algunas veces puede haber hemorragia intracraneal.
Las alteraciones en el LCR son frecuentes, aproximadamente en 2/3 de los pacientes, y son similares a
las descritas para la ataxia y la encefalitis, presentando además en muchos pacientes hematíes.
SÍNDROME DE REYE
Predominante en la edad pediátrica, expresa un fracaso mitocondrial agudo, que se
asocia a infecciones virales, sobre todo varicela y gripe, y a ciertos medicamentos
como aspirina o ácido valproico, aunque su etiología cierta y la patogenia no están
aclaradas.
Se presenta con vómitos, convulsiones, letargia y coma secundarios a disfunción
hepática y edema cerebral.
La incidencia ha disminuido enormemente y no se comunica ningún caso en las
series publicadas en las 2 últimas décadas.
POBLACIONES ESPECIALES
Varicela congénita Varicela neonatal
La transmisión intrauterina de la varicela afecta
al 0,4-2% de los niños nacidos de mujeres que la
contraen en el primer o segundo trimestre de
gestación.
Se caracteriza por producir abortos, cicatrices
cutáneas, hipoplasia de extremidades, atrofia
cortical, retraso psicomotor y afectación ocular.
Algunos lactantes en los que la madre ha
presentado la varicela durante el embarazo
pueden presentar un herpes zóster diseminado
como primera manifestación de la misma.
Se presenta si la varicela materna es adquirida
durante las últimas 3 semanas de embarazo y
aparece en el neonato en los primeros 12 días
de vida.
Cuando la varicela materna se inicia entre 21 y
5 días antes del parto, en el recién nacido
aparece en los primeros 4 días y suele cursar de
forma favorable, por la transferencia de
anticuerpos maternos.
La forma más grave ocurre cuando la varicela
materna se inicia entre el quinto día antes y el
segundo después del parto y en el niño aparece
entre los 5-12 días y la transmisión de
anticuerpos no existe.
POBLACIONES ESPECIALES
Varicela en niños inmunodeprimidos
Especialmente con alteración en la inmunidad celular: neoplasias hematológicas durante el tratamiento
con quimioterapia, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sintomática con cifras bajas
de linfocitos CD4, transplante de órgano sólido con tratamiento inmunodepresor, pacientes que reciben
dosis de prednisona superiores a 2 mg/kg/día o 20 mg/día (incluso corticoide inhalado como en caso de
asma bronquial) y algunas inmunodeficiencias primarias pueden presentar formas graves de varicela.
En niños con leucemia durante el tratamiento con quimioterapia la mortalidad es significativa.
La varicela puede ser diseminada y progresiva con lesiones confluentes, en múltiples brotes que pueden
evolucionar a formas hemorrágicas o gangrenosas.
Los pacientes pueden presentar fiebre elevada y afectación multisistémica pulmonar, hepática y
neurológica.
A diferencia de los niños previamente sanos, la neumonía es, como en los adultos, secundaria a la
afectación por el propio virus y se acompaña con frecuencia de insuficiencia respiratoria.
Presentan distintos grados de hepatitis y, en ocasiones, la fiebre, el dolor abdominal y la disfunción
hepática preceden al exantema, lo cual retrasa el diagnóstico y ensombrece el pronóstico.
En algunos casos predominan las manifestaciones neurológicas con encefalitis grave.
Varicela congénita
TRATAMIENTO DE LAS DISTINTAS FORMAS
RIESGO ESTIMADO DE COMPLICACIONES
DE LA VARICELA EN EL NIÑO Y EN EL ADULTO
PRINCIPALES ESTUDIOS NACIONALES
E INTERNACIONALES DE INCIDENCIA
DE HOSPITALIZACIÓN POR VARICELA
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de
Barcelona. España.
MORBIMORTALIDAD ANUAL POR VARICELA
EN ESTADOS UNIDOS Y EN ESPAÑA
FORMAS CLÍNICAS DE VARICELA
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
CONCLUSIONES
1. La varicela es una enfermedad de elevada morbilidad que, aunque considerada
benigna por la población en general y también por parte de algunos sanitarios, presenta
complicaciones, que a veces pueden ser graves y causa de mortalidad.
2. Aunque el porcentaje de complicaciones de la varicela es más elevado en ciertos
grupos de riesgo, como los adultos y los pacientes inmunodeficientes, el mayor
impacto global de éstas se produce en los niños menores de 10 años, edad en que se
presenta el 90 % de los casos de la enfermedad. Además, la adolescencia a partir de
los 13 años de edad y la edad adulta son períodos de la vida de mayor riesgo de
complicaciones de la varicela.
3. El coste directo o sanitario de las complicaciones de la varicela que se
presentan en el niño inmunocompetente, y que incluyen la atención médica,
la medicación, las exploraciones complementarias y las hospitalizaciones,
junto con el coste indirecto o social que origina la varicela y sus
complicaciones, ocupan un lugar destacado en el impacto económico de la
enfermedad, y son un argumento que demuestra la eficiencia de la
vacunación sistemática en el niño.
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE MADRID - ESPAÑA
ANTEDECENTES DE LOS NIÑOS
INGRESADOS POR VARICELA
NÚMERO DE CASOS CON DATOS DE
SOBREINFECCIÓN
BACTERIANA Y SENSIBILIDAD DE LOS
MISMOS PARA
PREDECIR LA SOBREINFECCIÓN
NÚMERO DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
REALIZADASCLASIFICACIÓN DE LAS
INFECCIONES
POR ESTREPTOCOCCUS GRUPO A
7. NINGÚN CASO DE SÍNDROME DE REYE,
NINGÚN NIÑO RECIBIÓ ÁCIDO ACETIL
SALICÍLICO (ASPIRINA).
OBJETIVO: Determinar la variabilidad estacional de hospitalizaciones por varicela.
DISEÑO: Serie de casos.
RESULTADOS:
Se estudió a 1 566 niños hospitalizados por varicela, siendo la mediana de edad de 2 años 6 meses, 46,4%
(727/1 466) de sexo femenino, mediana de estancia hospitalaria seis días (RIQ:9,4). El grupo etario más
afectado fue de 0 a 2 años, correspondiendo al 55% (864/1 566). En la curva de frecuencias de
hospitalizaciones por varicela por meses evidenciamos la distribución estacional, con una tendencia al
incremento cada vez mayor por año. Las hospitalizaciones por varicelas con al menos alguna complicación
correspondieron a 68,5%(1 073/1 566). El porcentaje de fallecidos fue 0,83% (13/1 493).
CONCLUSIONES:
Las hospitalizaciones por varicela en el INSN es una causa importante de
morbilidad, con una tendencia estacional, siendo más frecuente en los
meses de noviembre a febrero, correspondiendo a la estación de
primavera – verano (relación con el clima), con una tendencia al
incremento cada vez mayor por año y supone una importante carga
económica.
No se relaciona al aumento de densidad poblacional, ya que censo del 2007 refiere
disminución poblacional en grupo etario < 15 años.
OBJETIVO:Describir las características clínicas y epidemiológicas de los casos de varicela
complicada atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) del Perú
durante los años 2001 al 2011.
MATERIAL Y MÉTODOS:Se realizó una serie de casos que incluyó un total de 1073 niños con varicela
complicada.
RESULTADOS:La mediana de la edad fue de 2,5 años (RIQ 1,1-4,8 años); 578 (54%) fueron de
sexo masculino. El tipo de complicación más frecuente fueron las infecciones
secundarias de piel y partes blandas con 768 casos (72%), se registró 13 (1,4%)
fallecidos.
Los casos de varicela complicada
en su presentación como severa
fueron 69 casos (6%) y los fallecidos
fueron 13 (1,2%), todos menores de
cinco años, con la mediana de edad
de dos, de los cuales ocho fueron
de sexo femenino y cinco fueron de
sexo masculino, todos con
diagnóstico de infección
necrotizante de piel y tejidos
blandos, pero dos, además,
tuvieron neumonía.
CONCLUSIONES:
En el INSN se hospitalizan con mayor frecuencia casos de varicela complicada en niños
menores de cinco años, con un tiempo de hospitalización corto y con una baja proporción
de fallecidos, la mayoría de complicaciones siendo relacionadas con las infecciones
secundarias de piel y partes blandas.
Al respecto, al igual que en países que han estudiado los costos directos e indirectos de la
varicela, es esperable que en el Perú los costos asociados a esta infección, frecuente y con
complicaciones, sean también significativos, por lo que sugerimos estudios que evalúen la
posibilidad de incluir la vacuna contra la varicela al programa de inmunización nacional tal
como lo hicieron otros países que lograron disminuir la incidencia de casos, la cantidad de
hospitalizados y la mortalidad relacionada con la varicela, como Uruguay, país
latinoamericano con patrones epidemiológicos similares al nuestro, en donde lograron
disminuir los casos de hospitalizados por varicela de manera significativa.