COMPLICACIONES COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES AGUDAS DE LA DIABETES

MELLITUSMELLITUS

Complicaciones Agudas

Hiperglucemia

Hipoglucemia

Frecuencia de Hipoglucemia

• D. M. 2– Metformina: 3.3%– Sulfonilureas: 3.3%– Insulina: 11.2%

• D. M. 1– Insulina: 65%

The United Kingdom Prospective DiabetesStudy Group: Diabetes 44:1249–1258, 1995

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: NEngl J Med 329:977–986, 1993

Hipoglucemia: Causas

• Retraso u omisión de comidas

• Ejercicio mayor del habitual

• Error en la dosis de antidiabéticos orales o insulina.

• Ingestión de alcohol• Insuficiencia renal• Insuficiencia hepática

Síntomas de Hipoglucemia

• Autonómicos:– Adrenérgicos

• Temblor• Palpitaciones• Ansiedad

– Colinérgicos• Sudor• Hambre• Parestesias

Towler DA et al: Diabetes 42:1791–1798, 1993

Síntomas de Hipoglucemia

• Neuroglucopénicos:– Debilidad– Confusión– Cambios

conductuales– Convulsiones– Pérdida de la

conciencia– Daño cerebral– Muerte

McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

Signos de Hipoglucemia

• Hipotermia• Palidez• Diaforesis• Taquicardia• Hipertensión• Déficit neurológico

focal transitorio

McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

Diagnóstico de Hipoglucemia

• Tríada de Whipple:– Síntomas

compatibles con hipoglucemia.

– Glucosa plasmática baja.

– Resolución de síntomas al subir glucemia a lo normal.

Adaptado de las Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipoglucemia: Tratamiento

• 20-25 g de glucosa oral o intravenosa.

• Refrigerio• Glucagon 1 mg vía

subcutánea o intramuscular.

• Líquidos glucosados de mantenimiento.

Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Cryer PE et al: Diabetes care, 26(6):1908, 2003

Crisis hiperglucémicas

• Cetoacidosis diabética

• Estado hiperosmolar hiperglucémico

Cetoacidosis Diabética

HiperglucemiaHiperglucemia AcidosisAcidosis

CetosisCetosis

Med Clin North Am 79:9-37, 1995.

Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

• Osmolaridad efectiva >320 mOsm/Kg

• Hiperglucemia >500 mg/dL

• Acidosis/Cetosis variable

Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

Patogénesis

INSULINA

GLUCAGÓN

CATECOLAMINAS

CORTISOL

HORMONA DECRECIMIENTO

Endocr Clin North Am, 1993.

Resultado:

Glucogenolisis gluconeogénesis/ cetogénesis Utilización de glucosa

LipólisisLipólisisÁCIDOSGRASOSLIBRES

GLUCEMIAGLUCEMIACETOÁCIDOSCETOÁCIDOS

Consecuencias:

H2O

H+

K+

Infección 37%Terapia 21%Drogas 10%C. Endocr. 8%Pancreatitis 5%I.A.M. 5%Desconocida 14%

Factores precipitantes

Endocr Clin North Am, 1993.

Diagnóstico

• Historia y Examen Físico• Laboratorio

Síntomas

• Poliuria• Polidipsia• Pérdida de peso• Fatiga• Anorexia• Vómitos• Dolor Abdominal• Calambres

Exploración física

• Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas

• Hiperventilación• Aliento cetónico• Deterioro del

estado de Conciencia

Criterios diagnósticos

Leve Moderado Severo EHH

Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600

pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30

HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10 > 15

Cetonas Positivas Positivas Positivas Leve

Osmolarid Variable Variable Variable > 320

Anion gap > 10 > 10 > 12 Variable

Sensorio Alerta Somnolient Estupor Estup/coma

Diabetes Care 24(1):131, 2001.

Cálculos críticos:

Osmolaridad sérica efectiva:

2 [ Na+ ] + Glucosa 18

Anion gap:

[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]

Sodio corregido:

[ Na+ ] + 1.6 [ ( Glucosa – 100 ) / 100 ]

Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

Tratamiento

Corrección de:– Deshidratación– Hiperglucemia– Desbalance

electrolítico

Líquidos y electrolitos

1. Shock: NaCl 0.9% 15-20 cc/Kg/h

2. Hipotensión: NaCl 0.45-0.9% 4-14 cc/Kg/h

3. Glucemia ~ 250: NaCl 0.45% en Dextrosa 5% 150-250 cc/hora

4. Potasio:20-30 mEq/L

Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Insulinoterapia

• Verificar Potasio > 3.3 mEq/L

• Cetoacidosis leve: IV, IM, SC.

• Cetoacidosis moderada/severa: IV

Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Insulinoterapia

• ¿Bolus?: 0.15 UI/Kg

• Infusión: 0.1 UI/Kg/hora

• Al bajar glucemia a 250 mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora

• Traslape con Insulina SC

Insulina Subcutánea

• Impregnación: 0.4-0.6 UI/Kg

• Continuación: 0.1 UI/Kg/hora

Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Ajuste de Insulinoterapia

• Glucemia• Hidratación

Bicarbonato

pH DOSIS

> 7.00 NO BICARBONATO

6.90 – 7.0044.6 mEq (50 cc) + H2O 200 cc en 2 hs.

< 6.9089.2 mEq (100 cc) + H2O 400 cc en 4 hs.

Adaptado de Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Fosfato

• Disfunción cardíaca

• Anemia• Depresión

respiratoria

• PO4─ < 1 mg/dL

Diabetes Care 24(1):131, 2001.

Monitoreo

• Cada hora:– Glucemia capilar

• Cada 2-4 hs:– Glucemia central– Electrolitos– Osmolaridad– pH (venoso)

Flu

jog

ram

a

Dia

bet

es C

are

24(1

):13

1, 2

001.

Flujograma

Fecha y hora Glucometría Insulina Firma

¡¡OJO!!

La resolución de la hiperglucemia

NO EQUIVALE a la resolución de

la cetoacidosis

Criterios de resolución CAD

• Glucemia < 200• Bicarbonato> 18• pH > 7.30• Anion gap < 10

Insulina de mantenimiento

• Diabéticos conocidos:– Dosis previa

• Diabéticos sin diagnóstico previo:– 0.5-1.0 UI/Kg– Requerimientos de

24 horas

Complicaciones

• Hipoglucemia• Hipokalemia• Hiperglucemia• Hipernatremia• Hipercloremia

Complicaciones

• Edema cerebral• Hipoxemia• Edema pulmonar

no cardiogénico

Prevención

• Educación apropiada• Acceso adecuado a

atención médica• Asistencia durante

enfermedades intercurrentes

• Mejoría de condición económica

• Etc, etc, etc…

¡Gracias!