1

ESTENOSIS TRAQUEALES COMPLEJASESTENOSIS TRAQUEALES COMPLEJASVicente Tarrazona Vicente Tarrazona

Servicio de Cirugía Torácica Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario de ValenciaHospital Clínico Universitario de Valencia

Montevideo 5Montevideo 5--8 de Diciembre 20078 de Diciembre 2007

XV Congreso Sudamericano de Cirugía Toracica XV Congreso Sudamericano de Cirugía Toracica XVIII Congreso Uruguayo de NeumologíaXVIII Congreso Uruguayo de Neumología

VII Congreso Sudamericano de BroncologíaVII Congreso Sudamericano de BroncologíaV Congreso Uruguayo de Cirugía TorácicaV Congreso Uruguayo de Cirugía Torácica

XI Encuentro Iberoamericano de Neumología y Cirugía XI Encuentro Iberoamericano de Neumología y Cirugía TorácicaTorácica

LÍMITES A LA RESECCIÓN LÍMITES A LA RESECCIÓN TRAQUEALTRAQUEAL

►►Extensión de la lesión (50%) de la tráqueaExtensión de la lesión (50%) de la tráquea►►Afectación de las estructuras laringeasAfectación de las estructuras laringeas►►Otra patología de la pared traquealOtra patología de la pared traqueal►► Fístula traqueoesofágicaFístula traqueoesofágica►► TraqueomalaciaTraqueomalacia►► Portadores de prótesis metálicas autoexpandiblesPortadores de prótesis metálicas autoexpandibles►► Estenosis dobles con separación >4 cm.Estenosis dobles con separación >4 cm.►► Radioterapia previaRadioterapia previa►► Intervenciones anterioresIntervenciones anteriores

COMPLEJIDAD EN FUNCIÓN DE LA COMPLEJIDAD EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN EXTENSIÓN

Prótesis metálica autoexpandible de 6 cm.Prótesis metálica autoexpandible de 6 cm.

2

Cierre subglótico y destrucción mucosa Cierre subglótico y destrucción mucosa subestomalsubestomal

Estenosis traquealEstenosis traqueal

1 1 –– Mujer de 16 años con estenosis muy Mujer de 16 años con estenosis muy larga luego de prótesis de siliconalarga luego de prótesis de silicona

Mucosa aparentemente normal en la endoscopiaMucosa aparentemente normal en la endoscopia Diámetro externo normalDiámetro externo normal

3

Sección de pared traqueal evidenciando mucosa Sección de pared traqueal evidenciando mucosa granulomatosagranulomatosa

Vista endoscópica luego de remover tubo en Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis largaT. Estenosis larga

Estenosis laringotraqueal de 6 cm. Estenosis laringotraqueal de 6 cm. con fibrosis de pared de 1 cm de con fibrosis de pared de 1 cm de

grosorgrosor

Malacia de pared traqueal y cicatriz mucosaMalacia de pared traqueal y cicatriz mucosa

De 268 resecciones, 42 fueron de 40 De 268 resecciones, 42 fueron de 40 –– 70 mm. 70 mm. de extensiónde extensión

Corsé de flexión cervicalCorsé de flexión cervical

4

Movilización supraMovilización supra--laríngea (Maniobra de Dedolaríngea (Maniobra de Dedo--Fishman o Montgomery) 2 Fishman o Montgomery) 2 --3 cm. de extensión 3 cm. de extensión

adicionaladicional

En 8 pacientes fue asociada movilización hiliar o En 8 pacientes fue asociada movilización hiliar o carinal (puede proveer 2carinal (puede proveer 2--4 cm. adicionales)4 cm. adicionales)

Carina y ambos bronquios principales Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórticomovilizados por encima del arco aórtico

Visión endoscópica laríngea, buen resultadoVisión endoscópica laríngea, buen resultado

Carina y ambos bronquios principales Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórticomovilizados por encima del arco aórtico

Visión endoscópica laríngea, buen resultadoVisión endoscópica laríngea, buen resultado

Asociación de estenosis traqueal y fístula Asociación de estenosis traqueal y fístula traqueoesofágicatraqueoesofágica 327 TS 327 TS -------- 32 FTE32 FTE

5

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica:Técnica: Abordaje transAbordaje trans--traqueal y reconstrucción traqueal y reconstrucción estomal: Técnica de Grillo. estomal: Técnica de Grillo.

Objetivos:Objetivos: Minimizar la extensión de la resección y Minimizar la extensión de la resección y recurrenciarecurrencia

INTERVENCIÓN EFECTUADAINTERVENCIÓN EFECTUADA

Cloaca traqueoCloaca traqueo--esofágica con doble esofágica con doble estenosis traquealestenosis traqueal Esofagocoloplastia preesternalEsofagocoloplastia preesternal

VallVall--stent incorporado a pared stent incorporado a pared esofágica en posición traquealesofágica en posición traqueal Tránsito baritado,coloplastia y stentTránsito baritado,coloplastia y stent

6

Fístula y destrucción de Fístula y destrucción de pars pars membranosamembranosa

Fístula y necrosis de Fístula y necrosis de pars pars membranosamembranosa

7

Traqueoplastia miocutáneaTraqueoplastia miocutánea

Mioplastia en tráquea yuxta carinalMioplastia en tráquea yuxta carinal Esofagograma y TC mostrando Esofagograma y TC mostrando interposicióninterposición

34 FTE 34 FTE 31 CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 31 CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (17 RESECCIONES TRAQUEALES)(17 RESECCIONES TRAQUEALES)

Curación Curación 25*25*

RecurrenciaRecurrencia 11

RESULTADOSRESULTADOS

RecurrenciaRecurrencia 11

ÉxitusÉxitus 6 6 (3 antes de preparación (3 antes de preparación sistemática)sistemática)

De los 13 últimos casos con abordaje transDe los 13 últimos casos con abordaje trans--traqueal y traqueal y preparación sistemática 11 curaciones y 2 exituspreparación sistemática 11 curaciones y 2 exitus

8

AFECTACIÓN LARINGOTRAQUEAL AFECTACIÓN LARINGOTRAQUEAL Recuerdos anatómicosRecuerdos anatómicos

B

A

A B Cricoides y aritenoidesCricoides y aritenoides

B C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

268 PACIENTES

19731973--19881988 19891989--20072007 TotalTotal

Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127

Estenosis laringoEstenosis laringo--traqueal 21 120 141 traqueal 21 120 141

Total 73 15 9 268Total 73 15 9 268

Antecedentes históricosAntecedentes históricos►► Ogura JH, Biller HF. (1971)Ogura JH, Biller HF. (1971) Reconstruction of the Larynx following blunt Reconstruction of the Larynx following blunt

trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80 :492trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80 :492--506506

►► Gerwat J, Bryce DP. (1974)Gerwat J, Bryce DP. (1974) The management of subglotis laryngeal stenosis The management of subglotis laryngeal stenosis by resection and direct anastomosis.Laryngoscope;84 940by resection and direct anastomosis.Laryngoscope;84 940--950950

►► Pearson FG, Cooper JD (1975)Pearson FG, Cooper JD (1975) Primary tracheal anastomosis after resection Primary tracheal anastomosis after resection F , p JD ( )F , p JD ( ) m y m fm y m fof cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nervesof cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves JThorac JThorac Cardiovasc Surg ;70:806Cardiovasc Surg ;70:806--816816

►► Couraud L. Martigne C.(1979)Couraud L. Martigne C.(1979) Intérèt de la résectioncricoïdienne et Intérèt de la résectioncricoïdienne et cricotrcheles après intubation.Ann. Chir Thorac Cardiovasc;33:242cricotrcheles après intubation.Ann. Chir Thorac Cardiovasc;33:242--246246

►► Grillo HC (1982)Grillo HC (1982) Ann Thorac Surg ;33:3Ann Thorac Surg ;33:3--18Primary reconstructionof airway 18Primary reconstructionof airway after resection of subglottic laryngeal and upper trachel stenosisafter resection of subglottic laryngeal and upper trachel stenosis

►► Maddaus MA, Toth JLR.Maddaus MA, Toth JLR. Subglottic tracheal resection and sinchronous Subglottic tracheal resection and sinchronous laryngeal reconstruction J Thorac Cardiovasc Surg;4:1143laryngeal reconstruction J Thorac Cardiovasc Surg;4:1143--11501150

9

Estenosis laringoEstenosis laringo--traqueales:traqueales:1978 1978 –– Oct. 2007 N = 141 Oct. 2007 N = 141

Etiología y sexoEtiología y sexo

VARONES HEMBRASVARONES HEMBRAS►►PostPost--intubaciónintubación►►IdiopáticasIdiopáticas►►OtrasOtras

►►TotalTotal

69 2969 292 272 277 7 7 7

_____ ____________ _______78 6378 63

Situación al momento de la Situación al momento de la operaciónoperación

N = 141N = 141

►►Tráquea libre 83Tráquea libre 83►►Tráquea libre _______ 83Tráquea libre _______ 83►►Traqueotomía _______ 50Traqueotomía _______ 50►►Tubo de Montgomery ______ 5Tubo de Montgomery ______ 5►►Prótesis de Dumon _______ 2Prótesis de Dumon _______ 2►►Prótesis endolaríngea _______ 1 Prótesis endolaríngea _______ 1

ESTENOSIS SUBGLÓTICA:ESTENOSIS SUBGLÓTICA:Obstruccion desde la base de las Obstruccion desde la base de las

cuerdas vocales hasta el borde inferior cuerdas vocales hasta el borde inferior del cricoidesdel cricoides

ee

TRAMO GLOTOTRAMO GLOTO--SUBGLÓTICO:SUBGLÓTICO:Diversos tipos de lesiones y alteraciones Diversos tipos de lesiones y alteraciones

anatómicas y funcionales de la glotis anatómicas y funcionales de la glotis ysubglotis que debe ser identificados ysubglotis que debe ser identificados

analizados y resueltos antes o analizados y resueltos antes o simultáneamente al tratamiento de simultáneamente al tratamiento de

cualquier estenosis subyacente de la vía cualquier estenosis subyacente de la vía q yq yaéreaaérea

C. S. Parálisis de dilatadoresC. S. Parálisis de dilatadoresC.S. Estenosis subglótica C.S. Estenosis subglótica

subyacentesubyacente

10

C.S. Destrucción de la cara anterior C.S. Destrucción de la cara anterior supraestomal por decúbito de la cánulasupraestomal por decúbito de la cánula C.S. Granulomas de punta de cánulaC.S. Granulomas de punta de cánula

C.S. Mejoría tras laserizaciónC.S. Mejoría tras laserización TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGOTRAMO LARINGO--TRAQUEALTRAQUEAL

►►Estenosis subglóticaEstenosis subglótica

Antes de 1978: Técnica de Rethi : 6 casosAntes de 1978: Técnica de Rethi : 6 casos

Lesión glótica con mucosa sana sin Lesión glótica con mucosa sana sin estenosis subglotoestenosis subgloto--traquealtraqueal

Laringoplastia : 9 intervencionesLaringoplastia : 9 intervenciones

Laringoplastias: 9 intervencionesLaringoplastias: 9 intervenciones

11

Sutura de colgajo de mucosa y huesoSutura de colgajo de mucosa y huesoImplante del imjerto a la cricotomía Implante del imjerto a la cricotomía

posteriorposterior

Plastia posterior finalizadaPlastia posterior finalizada Estenosis idiopática con engrosamiento de las Estenosis idiopática con engrosamiento de las paredes anterior o posterior de la laringeparedes anterior o posterior de la laringe

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGOTRAMO LARINGO--TRAQUEALTRAQUEAL

►►Estenosis subglóticaEstenosis subglóticaDesde 1978: Técnica Pearson I/Grillo: 78 intervencionesDesde 1978: Técnica Pearson I/Grillo: 78 intervenciones

Operación de Pearson 1978Operación de Pearson 1978

12

Disección subpericondral y Disección subpericondral y resección total del cricoides resección total del cricoides

COURAUDCOURAUDA B C

Vaciado subtotal de sello cricoideo Vaciado subtotal de sello cricoideo 19781978

Hermes Grillo. Década 1981 Hermes Grillo. Década 1981 –– 90.90.

Primary reconstruction of airway resection of Primary reconstruction of airway resection of subglotic laryngeal and upper tracheal stenosis.subglotic laryngeal and upper tracheal stenosis. Grillo Grillo HC. HC. Ann Thorac Surg. 1982 Jan;33(1):3Ann Thorac Surg. 1982 Jan;33(1):3--18.18.

Hermes Grillo.Hermes Grillo.

Úlcera de cricoides Operación de Pearson IIOperación de Pearson II

13

Operación de Pearson II : Laringofisura , Operación de Pearson II : Laringofisura , conservación de sello y formación de colgajo conservación de sello y formación de colgajo

de pars membranosade pars membranosa

Sutura del flap de la pars membranosa Sutura del flap de la pars membranosa traqueal a la comisura posterior y cuerdas traqueal a la comisura posterior y cuerdas

vocalesvocales

Estabilización de la laringe. Sutura de Estabilización de la laringe. Sutura de laringofisura y anastomosis laringofisura y anastomosis

laringotraqueal sobre tubo de Montgomery laringotraqueal sobre tubo de Montgomery

Sutura subcordalSutura subcordal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECTACIÓN CRICOIDEAAFECTACIÓN CRICOIDEA

Resección total o subtotal del cricoidesResección total o subtotal del cricoides

14

Condroma de cricoidesCondroma de cricoides Condroma de cricoidesCondroma de cricoides

Condroma de cricoidesCondroma de cricoides Condroma de cricoidesCondroma de cricoides

Destrucción total de la laringe. Destrucción total de la laringe. Fijación de articulaciones Fijación de articulaciones cricoaritenoideascricoaritenoideas

Operación de CouraudOperación de Couraud

15

Laringofisura, cricotomía del sello y Laringofisura, cricotomía del sello y seccion interaritenoidea en pieza seccion interaritenoidea en pieza

anatómicaanatómicaA B

Injerto de hueso libre suturado a la sección de cricoides e interaritenoidea

Vista endoscópica pre y post operatoriaVariantes de tubos de MontgómeryVariantes de tubos de Montgómery

Taponamiento proximal del Taponamiento proximal del MontgómeryMontgómery

Tutorización con Montgómery en Tutorización con Montgómery en resección laringotraqueal con resección laringotraqueal con

laringoplastialaringoplastia

16

Formación de cartílago y hueso , luego de resección total de cricoides

Más rápida cicatrización con injerto de hueso

►► Algunos números:Algunos números:

Cricoides resección parcial o subtotal 44 Cricoides resección parcial o subtotal 44

ESTENOSIS GLOTOESTENOSIS GLOTO--SUBGLÓTICASSUBGLÓTICAS

Cricoides,resección parcial o subtotal 44 Cricoides,resección parcial o subtotal 44

Resección total de cricoidesResección total de cricoides 1111

Conservación del sello cricoideo Conservación del sello cricoideo 4040

Laringofisura Laringofisura 4040Incisión cricointeraritenoideaIncisión cricointeraritenoidea 2121Injerto libre de mucosaInjerto libre de mucosa 66Flap de mucosa posterior 52Flap de mucosa posterior 52

Injerto de pericondrioInjerto de pericondrio 11Injerto de periostio 2Injerto de periostio 2

Injerto de hueso de clavícula 15Injerto de hueso de clavícula 15

Tubo nasotraquealTubo nasotraqueal 1212Tubo de Montgomery Tubo de Montgomery 5252

Normalmente cuando han fallado otros intentos quirúrgicos

7 casos7 casos

Estenosis gloto-subglótica con estenosis traqueal extremadamente larga

17

Formación del canal sobre tubo de Montgomery TRAQUEOPLASTIA CON PIEL E TRAQUEOPLASTIA CON PIEL E INJERTO DE CARTÍLAGOINJERTO DE CARTÍLAGO

1er. paso – Resección y formación del canal posterior

Estado del canal antes del segundo paso 2o.paso – Reconstrucción de la pared anterior de la nueva traquea sobre tubo de Montgomery

Injerto de cartílago y cierre de piel Vista endoscópica del injerto de piel y unión mucosa a nivel traqueal

18

Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesioneslesiones..

Afectación laringosubglótica

Subglótica con cuerdas móviles Laríngea pura

Afectación laringotraqueal: Cuerdas fijas/ paralíticas

destrucción cricoides

Operación de Pearson I y II/Grillo

Resección laringotraqueal con

laringoplastia + tutor. Operación de Couraud.

Laringoplastia sin resección + tutor.

Colocación de hemicánula tras resección Colocación de hemicánula tras resección cricoidea y retirada de Montgómerycricoidea y retirada de Montgómery

HEMICÁNULASHEMICÁNULAS PASO ANTERIOR AL CIERRE EN PASO ANTERIOR AL CIERRE EN CASI TODAS LAS SITUACIONESCASI TODAS LAS SITUACIONES

Pre y postoperatorio de estenosis Pre y postoperatorio de estenosis subglótica idiopáticasubglótica idiopática

19

Pre y posoperatorio de estenosis Pre y posoperatorio de estenosis subglótica por cricoiditissubglótica por cricoiditis

Estenosis glotoEstenosis gloto--subglotosubgloto--traqueal largatraqueal larga

Corse de flexión cervical en Corse de flexión cervical en resección subglototraqueal extensaresección subglototraqueal extensa

Decúbito de Montgomery sobre epiglotis. Decúbito de Montgomery sobre epiglotis. Granulomas postdecanulaciónGranulomas postdecanulación

Laserización de granulomas Laserización de granulomas periestomales tras retirada de periestomales tras retirada de

MontgómeryMontgómerySecuencia de cicatrización tras laserización Secuencia de cicatrización tras laserización

de granulomasde granulomas

20

Sutura con puntos anudados al Sutura con puntos anudados al interiorinterior Reabsorción de los puntosReabsorción de los puntos

Laringomalacia por faldones mucosos Laringomalacia por faldones mucosos supraglóticos,tras operación de Pearsonsupraglóticos,tras operación de Pearson

Estenosis laringea postoperatoria por Estenosis laringea postoperatoria por cricoiditis residualcricoiditis residual

Morbilidad en la cirugía de las Morbilidad en la cirugía de las estenosis laringotraqueales.estenosis laringotraqueales.

N=141N=141►► Ninguna __ 78Ninguna __ 78►► Granulomas de sutura __ 34Granulomas de sutura __ 34►► Dehiscencia parcial/total __ 9Dehiscencia parcial/total __ 9►► Inestabilidad laringea __ 7Inestabilidad laringea __ 7►► Parálisis/Paresia de cuerdas __ 4Parálisis/Paresia de cuerdas __ 4►► Fractura de cartílagos __ 3Fractura de cartílagos __ 3►► Infección local __ 2Infección local __ 2►► Obstrucción de tutor __ 2Obstrucción de tutor __ 2►► Enfisema cervical __ 2Enfisema cervical __ 2►► Intolerancia al injerto óseo __ 1Intolerancia al injerto óseo __ 1►► Seudoquiste subcordal __ 1Seudoquiste subcordal __ 1►► Cricoiditis residual Cricoiditis residual ------ 11

Nº de pacientes 141, Reoperados 16Nº de pacientes 141, Reoperados 16Operación Operación ReoperaciónReoperación TotalTotalprimariaprimaria

RethiRethi 55 11 66

CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS LARINGOLARINGO--TRAQUEAL (1973TRAQUEAL (1973--2007)2007)

RethiRethi 55 11 66LaringoplastiaLaringoplastia 55 44 99Pearson I y Grillo 77Pearson I y Grillo 77 11 7878Couraud y Pearson IICouraud y Pearson II 5151 1010 6161Couraud con traqueoplastiaCouraud con traqueoplastia

de piel y cartílago de piel y cartílago 33 44 77

Total Nº de operaciones 141Total Nº de operaciones 141 2020 161161

21

Excelentes/Buenos 129 (91,5%)Excelentes/Buenos 129 (91,5%)Estenosis tolerada 3 ( 2,1%)Estenosis tolerada 3 ( 2,1%)T T 11 ( 0 7%)( 0 7%)

RESULTADOS EN CIRUGÍA LARINGORESULTADOS EN CIRUGÍA LARINGO--SUBGLÓTICASUBGLÓTICA

N-141

Traqueostoma permanenteTraqueostoma permanente 11 ( 0,7%)( 0,7%)Pendientes de 2º tiempoPendientes de 2º tiempo 2 ( 1,4%)2 ( 1,4%)Exitus 6* ( 4,2%) Exitus 6* ( 4,2%)

* 1 caso exitus por sobredosis de droga (1 año) * 1 caso exitus por sobredosis de droga (1 año) * 1 caso exitus por IMA masivo e IVI (5 días)* 1 caso exitus por IMA masivo e IVI (5 días)* 1 caso exitus por oclusión intestinal (2 meses)* 1 caso exitus por oclusión intestinal (2 meses)

Los 3 Mosqueteros de la cirugía laringo Los 3 Mosqueteros de la cirugía laringo traquealtraqueal

22

Hombre de 55 años. Visión endoscópica Hombre de 55 años. Visión endoscópica después de 6 años de tubo de Montgomerydespués de 6 años de tubo de Montgomery

Pieza quirúrgica mostrando la fibrosis Pieza quirúrgica mostrando la fibrosis extrema de la pared traquealextrema de la pared traqueal

Vista endoscópica luego de remover tubo Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis largaen T. Estenosis larga

23