comparaison of two fluid- management strategies in acute lung injury the national heart, lung, and...
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Comparaison of Two Fluid-Management Strategies
in Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trial Network
NEJM 354; 24: 2564-2575
DESC réanimation médicaleDécembre 2006Decouchon Corinne
OBJECTIFS
Le management optimum du remplissage des patients avec une atteinte pulmonaire aiguë de type ALI est inconnu
Diurétiques et restriction hydrique peuvent être bénéfiques pour la fonction pulmonaire mais risquent de compromettre la perfusion des autres organes
L’œdème pulmonaire est favorisé par l’augmentation de la perméabilité capillaire
Surveillance de la pression de remplissage par la PAPO ou la PVC
METHODES
Double randomisation - 1° randomisation : stratégie libérale / stratégie
restrictive de remplissage selon un protocole défini pendant 7 jours
- 2° randomisation : surveillance par sonde de Swan Ganz ou par PVC
Critère de jugement principal : évaluation du taux de décès à J60
Critères de jugement secondaires : = Calcul du nombre de jours
- sans ventilation mécanique- sans dysfonction d’organe
Et surveillance des paramètres pulmonaires
Critères d’inclusion :
Patients présentant une atteinte pulmonaire bilatérale (en excluant les atteintes cardiaques)
ET
Nécessité d’une intubation et ventilation assistée avec une PEEP et PaO2/ FIO2 < 300
Critères d’exclusion :
• Impossibilité d’avoir une PVC• Impossibilité d’utilisation d’une ventilation à petits volumes (6 ml/kg)• Présence d’ une sonde de Swan Ganz• Début de la symptomatologie > 48H• Enfant < 13 ans, grossesse• Brûlures étendues > 40% surface corporelle• Allogreffe, transplantation pulmonaire• IDM < 30 jours• Insuffisance respiratoire chronique• Pathologie neuro-musculaire• Obésité morbide• Néoplasie, espérance de vie < 6 mois• Vascularite avec une hémorragie alvéolaire• Insuffisance rénale avec prise en charge en dialyse• Insuffisance hépatique chronique sévère
Procédures de l’étude
Ventilation selon le protocole du groupe ARDS (petits volumes) : mise en place moins de 1H après randomisation pendant 28 jours + protocole de sevrage
Cathéter : mise en place moins de 4H après la randomisationManagement de l’hémodynamique moins de 2H après, pendant 7 jours ou jusqu’à H12 après extubationAprès J3 remplacement possible de la Swan par une PVC
Monitoring du remplissage et des diurétiques toutes les 4 heures selon une procédure stricte en fonction de l’hémodynamique et de la diurèse
Libre choix du type de remplissage (sérum salé, ringer, albumine, produits sanguins…)Obligation de suivre la quantité préconisée : 15 ml/kg toutes les 1 à 4 heures
Dose de diurétique déterminée précisément dans la procédureFonction de la nécessité de remplissage ou de vasopresseurs dans les 12 H précédentes et selon la créatinine et la diurèse3 à 24 mg/h; bolus de 20 à 160 mg
Gestion du choc laissé au libre choix du médecin : remplissage, vasopresseursPuis après TA stabilisée suivi de la procédure
Dobutamine : début à 5 /kg/mn puis augmentation par 5 /kg/mn toutes les 15mn
RESULTATS
11512 patients étudiés de Juin 2000 à Octobre 2005 (interruption d’un an) 10511 exclus
1001 patients inclus1 perdu de vue
Population
Caractéristiques comparables des 2 groupes :
• démographiques
• cause de défaillance pulmonaire
• pathologies coexistantes
• nombre de défaillance d’organes
• présence d’un choc et utilisation d’amines
• caractéristiques ventilatoires (volume/mn, P plateau, PO2/FIO2, PEEP)
• données biologiques : fonction rénale, RA, hémoglobine, glycémie
Suivi du protocole
Groupe libéral
Groupe restrictif
p
Délai inclusion / entrée REA
Taux suivi instructions
Furosemide
Dobutamine
Transfusion
HSHC
41.3 H
91%
10%
4%
39%
37%
43.8H
88%
41%
6%
29%
32%
0.42
0.06
P< 0.001
P<0.001
0.09
Equilibre hydrique
Groupe remplissage libéral : reçoit plus de remplissage de J1 à J4 diurèse plus faiblebilan entrée/sortie ++
Bilan E/S cumulé
à J7
Groupe libéral Groupe restrictif
tous 6992 +/- 502 ml - 136 +/- 491 ml
Patients en choc 10138 +/- 922 ml
2904 +/- 1008 ml
Patients sans choc 5287 +/- 576 ml - 1576 +/- 519 ml
Données hémodynamiques
Groupe restrictif : PAM + faible (p = 0.03)baisse IC (p = 0.005)SVO2 comparable% patients sous vasopresseurs : idem (p = 0.25)% état de choc : idem
Fonctions pulmonaires
Groupe restrictif : score de Murray > (p < 0.001) Index oxygénation > (p = 0.003)P plateau < (p = 0.002)PEEP < (p = 0.008)PCO2 > (p = 0.02)PO2/FIO2 > (p = 0.07)
Données sur la fonction rénale et métabolique
Groupe restrictif: taux créatinine > (p = 0.06)taux urée > (p = 0.009)taux bicarbonates > (p< 0.001)taux hémoglobine, albumine > (p< 0.01)taux de Na+ comparable (p = 0.94)Taux K+ < (p = 0.01)
Tolérance
Groupe restrictif : taux bicarbonate > 40 (6%/2%; p< 0.001) % taux de K+ < 3 mmol/l (26%/ 22%; p<0.001) % taux Na+ > 150 mmol/l (25%/ 18%; p=0.009)taux comparable K+ < 2.5mmol/l
Résultats principaux
Taux décès > chez patients d’origine africaine (p = 0.002),et d’origine hispanique (p = 0.10) / aux patients de race blanche
Mais pas d’interaction significative entre le traitement et l’ethnie et entre le traitement et le sexe
Pas d’influence du type de cathéter utilisé pour la surveillance hémodynamique ou du type de management du remplissage sur la mortalité à J60
DISCUSSION
Bilan entrée / sortie cumulé des 7 jours du groupe libéral ( + 7 l) comparable à celui des patients des études du groupe ARDS quand la gestion du remplissage n’est pas préciséeet des patients de l’étude de Simmons de 1987 (assimilation à une pratique habituelle)
Groupe libéral : respect de PVC (10 à 14) et PAPO (14 à 18)
considérées classiquement comme normales
Le taux de décès plus élevé chez les patients de race noire ou d’origine hispanique est décrit dans d’autres études (facteurs socioéconomiques et caractéristiques génétiques)
Comparaison difficile avec d’autres études : protocoles, patients et délai d’inclusion différents
Rivers : intérêt d’un remplissage abondant les 6 premières heures d’un choc septique
Cette étude concerne une phase plus tardive : H 43 après l’admission et H 24 après le début de la détresse respiratoire
Dans le groupe restrictif : P oncotique P intravasculaire permettant de limiter l’œdème
pulmonaire taux albumine et hémoglobine, reflets d’une
hémoconcentration
Résultats comparables aux études chez l’animal et aux études observationelles chez l’homme : Mitchell 92 (89 patients avec œdème pulmonaire), Martin 2002 (37 patients avec hypoprotidémie + ALI)
avec amélioration de la fonction pulmonaire avec un BES négatif et PAPo
Peu de conséquence HDN de la restriction hydrique
durée du choc et taux SVO2 comparables taux urée mais nombre de jours de dysfonction rénale et de dialyse comparables
Diminution du nombre de jours avec dysfonction SNC : par nombre de jours de sédation œdème cérébral
Dans le groupe restrictif
Management minutieux des diurétiques et du remplissage pour limiter le risque d’effets indésirables particulièrement cardiovasculaires ou rénaux
• Suspension des diurétiques pendant 12 heures après un choc• Remplissage rapide si hypotension ou oligurie• titrage des diurétiques basé sur la réponse du patient, la fonction rénale avec une limite supérieure quotidienne
Remplissage limité chez les patients sans état de choc à 3 bolus / jour, de même pour les patients en état de choc avec FIO2 > 70% ou IC < 4.5 l/mn
pour diminuer le risque de sur-remplissage
LIMITES
Multiples critères d’exclusion90% des patients présentant un ALI ont été exclusExclusion des insuffisants pulmonaires, rénaux et cardiaquesMoyenne d’âge peu élevée (50 ans)Cette étude n’est pas applicable à la population générale
Procédure de l’étude compliquée, difficile à observer dans la pratique quotidienne (maniement des diurétiques et du remplissage)
Pas d’intérêt démontré en terme de survie
Amaral souligne que le nombre de jours SANS ventilation mécanique ou SANS défaillance d’organes n’est pas strictement équivalent à la durée de la ventilation mécanique ou d’une autre défaillance d’organe; cela peut être faussé par les décès
Schuller estime qu’une utilisation des diurétiques à dose plus importante (400mg /160 mg maximum) dans le groupe restrictif pourrait négativer davantage le BES et donner de meilleurs résultats
Mais son étude comporte 79% patients avec une insuffisance cardiaque + des insuffisants rénaux
En conclusion
Utilisation d’un protocole de remplissage avec une PVC et PAPO plus basse permet :
- une diminution de la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation
- sans majoration des défaillances extra-pulmonaires en contre-partie
Pas de bénéfice sur la taux de mortalité à J60