como fazer o step up ou step down no tratamento da...
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16/04/2015
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Marcia Margaret M PizzichiniProfessora Associado de Medicina
Universidade Federal de Santa CatarinaNúcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das
Vias Aéreas - NUPAIVA
SBPT- Abril de 2015
Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma
If it were not for the great variability amongindividuals medicine might have well been ascience and not an art.
If it were not for the great variability amongindividuals medicine might have well been ascience and not an art. Sir Willian Osler 1849-1919
Tratamento da asma: objetivos
� Minimizar ou eliminar os sintomas.
� Atingir e manter a melhor função pulmonarpossível
� Prevenir exacerbações.
� Atingir os objetivos acima com a menorquantidade de medicação que for possível.
� Minimizar efeitos adversos (curto e longo prazo).
� Prevenir o declínio acelerado da funçãopulmonar.
SBPT2012, GINA 2014
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Asma é uma doença heterogênea
Heterogeneidade da asma
� Asma é uma condição variável cujo tratamentorequer ajustes periódicos para manter os controlee minimizar riscos.
� Existe heterogeneidade significativa na respostaindividual ao tratamento da asma.
� Diferentes estratégias de tratamento tem efeitosdistintos nos desfechos (ex – exacerbações,efeitos colaterais).
� A variabilidade da resposta, pelo menos em parte,pode se dever às características da inflamação.
PREDOMINA INFLAMAÇÃO EOSINÍCIO TARDIO
> PROPORÇÃO DE HOMENSPOUCOS SINTOMAS
DOENÇA CONCORDANTE
INFLAMAÇÃO DISCORDANTE
SINTOMAS DISCORDANTE
S
MULHER OBESAnão eosinofílica
altamente sintomática
INICIO NA INFÂNCIAnão eosinofílica
BMI normal altamente sintomática
ASMA BENIGNAAdultos
Pouco sintomáticaSem inflamação das vias
aéreas e poucas alterações funcionais
ASMA LEVE
ASMA REFRATÁRIA
Inflamação eosinofílica/exacerbações
Sin
tom
ass/
hipe
rres
pons
ivud
ade
das
vias
aér
eas
A medida da inflamação
permite diminuir a dose do CI
A medida da inflamação evita
exacerbações
Tratamento baseado no controle pode ser
apropriado
Fenótipos da asma
Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24
Supertratamento
Subtratamento
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Heterogeneidade na resposta ao tratamento da asma
Droga 1 Droga 2
Res
post
a, m
édia
Current Opinion in Pharmacol 2010, 10:226–235
PiorMelhor
Res
post
a pa
ra a
Dro
ga 2
Pio
rM
elho
r
Igual
Igua
l
Resposta para a Droga 1
� Estudo duplo cego randomizado, placebocontrolado
� 83 adultos asmáticos sem uso de CI.
� Intervenção : BDP 160 µg 2x/d ou PLAC durante16 semanas.
Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80.
Resposta ao tratamento com BDP(PRICE Trial)
Mudança no VEF 1
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60
15-
10-
5-
0Núm
ero
de p
acie
ntes
1 1 1 1 2
4
9
16
11
13
2
4
2 3
2
Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80.
NR
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Stepping up
Tratamento da asma baseado em controle
e minimização de riscos
SintomasExacerbaçõesFunção pulmonar
Efeitos colateraisSatisfação dopaciente
DiagnósticoControle dos sintomas incluindofunção pulmonarTécnica de inalação & AderênciaPreferência do paciente
Tratamento farmacológicoEstratégias não farmacológicasTratamento de fatores de riscomodificáveis
GINA 2014
Step upquando o controle não for obtido
Antes de decidir fazer o step- up:
� Confirmar o diagnóstico da asma.
� Checar o técnica inalatória e aderência aotratamento.
� Checar e remover fatores de exposição quepossam piorar a asma.
� Identificar e tratar comorbidades que possampiorar o controle.
� Considerar step-up o tratamento farmacológico
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Step up para obter o controle
Stepwise management - pharmacotherapy GINA 2014
Step up:quando o controle não for obtido
Pode ser feito de três formas:
I. Subir uma etapa no tratamento da asma e revisarem 1-3 meses o efeito na mudança do tratamento.
II. Aumentar a dose do tratamento por um períodocurto (1-2 semanas) após exposição a alérgenos ouem presença de infecção viral.
III. Ajustar o tratamento da asma conforme asnecessidades diárias se o paciente estiver em usode BUD+FORM.
GINA 2014
Com que frequência o controle da asma deve ser avaliado ?
� Depende da gravidade da doença
� No início do tratamento – a cada 1-3 meses
� Durante a titulação do tratamento – a cada 1-3 meses
� Nas exacerbações – em uma semana
� Gestantes – em 4-6 semanas.
GINA 2014
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Stepping down
Stepping down: o que se sabe?
� Apenas uma minoria de asmáticos (4%)preenchem os critérios clínicos dos RCTs.
Travers J et al.Thorax 2007;62:219–23.
� Todas as diretrizes para o manejo da asma indicamcom clareza porque é necessário step-down otratamento da asma.
� Poucos estudos fornecem evidências de comofazer o step down.
� A quase totalidade dos estudos baseia-se emdoses fixas, desconsiderando as diferençasindividuais.
Steping down - objetivos
� Determinar a dose mínima de tratamentonecessária para manter o controle daasma.
� Minimizar efeitos colaterais do tratamento.
� Incentivar o paciente a persistir com otratamento.
� Diminuir os custos do tratamento.
SBPT2012, GINA 2014
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Steping down: o que não se sabe?
� Após quanto tempo de controle da asma deve-seiniciar o step-down?
� Como iniciar o step-down? Retirar LABA ou � CI?
� Como � CI ?� Reduzir 50% ou 25% da dose?� Intervalo de tempo?
� O que fazer quando chegar perto de retirarcompletamente o CI?
Controle mantido por 3
meses
?
Asma controlada – Manter o tratamento atual
� Riscos – Efeitos colaterais– Custos
– Pode evitar exacerbações– Preferência do paciente
– Tratamento pode não sernecessário.
– Step down e monitorar
� Benefícios
� Limitações
� Alternativas
Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015)
Asma controlada – parar o tratamento
� Riscos – Perda do controle, exacerbação,atendimentos de emergência ou nãoagendados, hospitalizações, morte.– Perda da função pulmonar
– Preferência do paciente
– Pode excluir asma
– Não é recomendado
– Manter ou step down e monitorar
� Benefícios
� Limitações
� Alternativas
Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015)
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Step down: quando começar?
Bateman, AJRCCM 2004
Visitas mensais
MTVisitas a cada 3 meses
# exacerbações
# exacerbações
R
Estratégia do escarro
Estratégia Clínica
PC20 M
AQoLQ
PC20 M
AQoLQ
PC20 M
AQoLQ
PC20 M
AQoLQ
PC20 M
AQoLQ
Exacerbações da asma: contagem das células do escar ro ou desfechos clínicos ?
Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia
sido estabelecido
Jayaram et al, ERJ 2006
30
20
10
0
% o
f p
ati
en
ts
CS
SS
None 125 250 500 750
Decreased
125 250 500 750 1000
Increased
∆ na dose de FTC (µg) equivalente da entrada ao
tratamento mínimo
Jayaram et at, ERJ 2006
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Eosinofilia no sangue vs. eos no escarro: asma controlada
eos no escarro ≥ 3.0%
eos no sangue ≥ 350/mm3
SIM NÃO
SIM
NÃO
03
01
03 06
2019
04 2622
Kappa: 0,509 Acurácia: 84,6%Sensibilidade: 75,0% , Especificidade: 86,4%VPP: 50,0% , VPN: 95,0%
Steping –down dose alta de CI+LABA:retirar LABA ou � CI ?
� 82 asmáticos usando FTC 500 µg + SALM 2x/d� Asma bem controlada (ACQ – 0.9)
� � 50% da dose a cada 4 semanas� Duração do estudo – 52 semanas
� Grupo FTC+SALM – �CI >80% em 41% dos pacientes
� Grupo FTC – �CI >80% em 15% dos pacientes.
� Não houveram diferenças nos outros parâmetrosincluindo eosinófilos no escarro
Stepping down dose alta de CI+LABA30
20
10
0
% o
f pat
ient
s
30
40
50
60
Dose mínima efetiva de FTC µg
1000 500 200 100 0
FTC+SALM
FTC
Reddel et al, Respir Med 2010; 104:1110-1120
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10
14 16 18 20 22 24
0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% o
f w
ell
co
ntr
oll
ed
su
bje
cts
4 weeksWell
Controlled
Weeks
Open-Label Period
SALM/FP 50/250
Run-in
Double-Blind Period
Bateman et al , JACI 2006; 117: 563
68% Well controlled in 68%Over 4 weeks
n – 541Uncontrolled on SABA
Stepping down dose moderada de CI+LABA: retirar LABA ou � CI ?
Maintenance of asthma controlduring step down
14 16 18 20 22 24
Fluticasone 250 bid
SALM/FP 50/100 bid
0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% o
f w
ell
co
ntr
oll
ed
su
bje
cts
4 weeksWell
Controlled
Weeks
Open-Label Period
SALM+FP 50/250
Run-in
Double-Blind Period
Bateman et al, JACI 2006; 117: 563
Obrigado !
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N Engl J Med 2007;356:2027-39.
n=500
Asma controlada
Stepping down dose baixa de CI retirar LABA ou � CI ?
Szelfler S et al JACI 2005;115:233-42.
� 144 crianças - 6 a 16 anos de idade� duração de 8 sem/período do estudo.
Randomizados Período 1 Período 2
Sequência 1
Sequência 2
LTRA
FTC
LTRA
FTC
n=73
n=71
FTC
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
B/L 4 12 24 36 48 52
4.0
Esc
ore
AQ
LQ**
SEMANAS
Bateman, AJRCCM 2004*p < 0.008
FTC/SALM
*
**escore máximo=7
≠ 0.5*
Step-down: quando começar?
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N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Variabilidade na resposta aos CIs
Szelfler S et al JACI 2010;125:285-92.
Resposta = FEV1≥ 7.5
Mudança no FEV1 pós FTC
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
-50 -30 -20 -10 0 10 20 30 40-40
AMBASMTK
Mu
da
nça
no
FE
V1
pó
s M
TK
FTC
5% 17%
23%55%
n = 129 crianças
De
sfe
cho
s
Sintomas
Função Pulmonar
Qualidade de vida
Asma é caracterizada por variabilidade
Controle
TEMPO