como faço: rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose
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Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose. Daniel Pereira da Silva Coimbra. Major Idade Fractura prévia de baixo impacto História familiar de fractura da anca Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo. Minor - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Como faço:
Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose
Daniel Pereira da Silva Coimbra
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Factores de risco
Major•Idade•Fractura prévia de baixo impacto
•História familiar de fractura da anca
•Corticoterapia sistémica > 3 meses
•Menopausa precoce (< 40 anos)•Hipogonadismo
Minor•Índice massa corporal < 19kg/m2•Artrite reumatóide•Hiperparatiroidismo 1ário•Hipertiroidismo clínico•Terapêutica crónica
Anti-convulsivantesHeparina
•Hábitos alimentares/tóxicosBaixo aporte de cálcioConsumo excessivo de cafeínaConsumo excessivo bebidas alcoólicasTabagismo
•Imobilização prolongada
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Quem tratar?
Critérios OMS, 1994.
WHO Technical Report 843, 1994.
Score T.
-1 NORMAL
< -1 > -2,5 OSTEOPENIA
-2,5 OSTEOPOROSE
-2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA
RISCO
DE
FRACTURA
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A quem pedir osteodensitometria
Mulheres de idade ≥ 65 anosHomens de idade ≥ 70 anos
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A quem pedir (2)
Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos
Quando associado a
1 factor de risco major ou
2 factores de risco minor
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A quem pedir (3)
Mulheres pré-menopáusicas
Apenas se existirem
Causas conhecidas de OP secundária ou
Fracturas prévias de baixo impacto
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Colesterol Morte por EAM
Tensão diastólica Morte por EAM
Tensão sistólica Morte por AVC
1dp 1,5 - 2X
Densidade Min. Óssea 1dp 1,5 a 2,6 X Fractura
Neaton, 1992; Khaw, 1984
OMS report, 1994
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
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9.9
2.9
1.1 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
DMO e fractura da anca
Ris
co re
lativ
o
Densidade óssea (Quartil)
2.72
1.4 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
Colesterol e DC
Ris
co re
lativ
o
Colesterol (Quartil)
KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
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Idade e risco de fractura
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Fractura prévia e risco de fractura
Klotzbuecher et alJBMR 15:721,2000
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Historia familiar e fractura
Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004Tabaco: Osteop Int16:155,2005
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
Quem tratar?
Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005
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• DENSIDADE MINERAL ÓSSEA• IDADE• FRACTURA PRÉVIA• História familiar de fractura anca• Baixo BMI• Tabaco• Álcool• Glucocórticoides• Artrite reumatóide
Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
Quem tratar?
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Osteoporose – abordagem terapêutica
Objectivos
Aliviar a dor? Não
Manter a DMO? Não
Aumentar a DMO?
Prevenir fracturas?
Não
Sim
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Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS
Eficácia = prevenção de fracturas
• Demonstração de eficácia:indirecta: D. M. O.directa: fracturas
• Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados.(Qualidade. Dimensão. Consistência.)
Estudos observacionais (cohort; caso - controlo)
WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)
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WHI - Risco de fracturas
Anca
Vertebral
Outras fracturas*
Total
Hazard Ratio0.5 1.0 2.0
95% nCI
95% aCI
*Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.
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Alendronato Estudo FIT.N= 3658 - 3 anos
Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.
Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.
0
2
4
6
Sem Fract prévias Com fracturas
Per
cent
agem
de
doen
tes
com
Nov
as fr
actu
ras
PlaceboFOSAMAXRedução =
44%, p = 0.001
Redução = 47%, p < 0.001
Fracturas vertebrais. Rx
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Alendronato Estudo FIT.N= 3658 - 3 anos
0
0,5
1
1,5
2
Sem Fract prévias(T< -2,5
Com Fracturas (T < -1.6)
Per
cent
agem
de
doen
tes
com
Nov
as fr
actu
ras
PlaceboFOSAMAX
Redução = 56% p = 0.044
Redução = 51% p = 0.047
Fracturas do fémur
Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.
Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.
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Risedronato. Fracturas vertebrais.
30
VERT E.U.A.N= 2458
VERT InternacionalN= 1226
Reginsteret al, OI 2000; 11:83Harris et al, JAMA1999; 282: 1344
Estudo VERT3 anos
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24 36
Doe
ntes
(%)
Meses Meses
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24 36
-3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49%
ControloControlo
RisedronatoRisedronato
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HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos
Risedronato. Fracturas Fémur.
Grupo 1 (n = 5445)Idade 70–79 anos a) CF T-score < –4
oub) CF T-score < –3
e um factor risco anca*
Grupo 2 (n = 3886)Idade > 80a) > 1 factor risco anca ou b) CF T-score < –4
2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)
5 mg: Redução 30% (N.S.)
Redução 20% ( N.S.)
McClung NEJM 344: 333-40, 2001.
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Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia
Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004
-69%P=0.013
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
10%P=NS
10%P=NS
10%P=NS
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3YEAR
Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
No estudo publicado:
- Redução do risco de edução do risco de fracturas vertebrais aos 3 fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com anos é de 52% (62% com correcção)correcção)
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
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Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004
-69%P=0.013
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
0
5
10
15
20
FARC
TURE
INCI
DENC
E (%
) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
10%P=NS
0
5
10
15
20
FARC
TURE
INCI
DENC
E (%
) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
10%P=NS
10%P=NS
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
Ibandronato: Estudo BONE
Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 20040
5
10
15
20FA
RC
TUR
E IN
CID
ENC
E (%
)Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-69%P=0.013
0
5
10
15
20FA
RC
TUR
E IN
CID
ENC
E (%
)Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
10%P=NS
10%P=NS
10%P=NS
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0):
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
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0
5
10
15
20
RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.0010-1 ano 0-3 anos
% de doentes
Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio
RR: - 52%over 1 year
RR: - 38%over 3 years
PlaceboPlacebo
Strontium Strontium ranelateranelate
**
**
Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model
Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.
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O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaO Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaem doentes osteoporóticas de alto risco (>74em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos)
Kaplan-Meier, Cox Model
N = 1977N = 1977
Reginster JY et al. JCEM , 2005
Months
Patients (%)Patients (%)
placeboplacebo
StrontiumStrontiumranelateranelate
over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] ** P P= 0.046= 0.046
RR: - 36%
*
0 6 12 18 24 30 36 420
2
4
6
8
10
12
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S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE
00
55
1010
1515
2020
2525
Perc
enta
gem
de
doen
tes c
om
Perc
enta
gem
de
doen
tes c
om
nova
s fr
actu
ras
nova
s fr
actu
ras
50%50% 40%40%
30%30%
50%50%
PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
Subgrupo 1 (n=4,524)Subgrupo 1 (n=4,524)(BMD-2.5 sem fracturas)
Subgrupo 2 (n=2,304)Subgrupo 2 (n=2,304)(BMD-2.5 e fracturas)
Fracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - Rx
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S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE
Meses
Fracturas do fémurFracturas do fémur3
2
1
00 6 12 18 24 30 36
Raloxifeno60 + 120
Placebo
Pere
cnta
gem
de
doen
tes c
omN
ovas
frac
tura
s ext
rave
rtebr
ais Fracturas Não-vertebraisFracturas Não-vertebrais
15
10
5
00 6 12 18 24 30 36
Meses
Placebo
Raloxifeno60 + 120
![Page 26: Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052403/56814cb3550346895db9bb6c/html5/thumbnails/26.jpg)
Tipo RR 20mcg RR 40mcg
Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-0,50)
ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-0,86)
Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.
Parathormona (1-34)
![Page 27: Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052403/56814cb3550346895db9bb6c/html5/thumbnails/27.jpg)
PREVENÇÃOScore T > -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
Se < 60 anos THSSe < 65 anos + Fact risco
Raloxifeno AlendronatoRisedronatoIbandronato
Ran Estrôncio
TRATAMENTOScore T < -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
AlendronatoRisedronatoIbandronato
Raloxifeno (coluna)THS 2ª linha
Ran. EstrôncioPTH
Prevenção de quedas
Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)
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Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas
Bifosfonatos / Raloxifeno / EstrôncioPrevenção de quedas
> 65 anos
THSRaloxifeno
Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007
Idade, fractura na família, etcDMO Fractura prévia
> -1 Normal
< - 2.5 Osteoporose
Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D
< 50 anos 50-65 anos > 70 anos
- 1 - 2.5 Osteopenia
< 70 anos
Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas
Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide
Prevenção de quedas