Enfoque Del Paciente ViolentoLuis Fernando Giraldo FerrerMdico Psiquiatra E.S.E Carisma 2004

Ocurre con las ciudades como con los sueos: Todo lo imaginable puede ser soado, pero hasta el sueo mas inesperado es un acertijo que esconde un deseo, o bien su inversa, un miedo. Las ciudades como los sueos estn construidas de deseos y de miedos,aunque el hilo del discurso sea secreto,sus reglas absurdas,sus perspectivas engaosasy toda cosa esconda otra.Italo Calvino

Objetivos de la charlaDefinicin de trminos.Describir la relacin entre neurobiologa, sicopatologa y conductas violentas.Recomendaciones generales.

Enfoque Del Paciente ViolentoDesde la teora evolucionista.Desde la sicologa.Desde la psiquiatra.Desde las ciencias sociales.Desde la ley.Hacia el paciente.Hacia el personal que lo atiende.

Preguntas InicialesDebo enfocarlo para saber..? Para ayudarlo..? Para protegerme....?Para proteger a alguien mas....?

Preguntas InicialesEs la violencia una respuesta adaptativa, o se trata de una conducta anormal o enferma?

Preguntas Iniciales

Tienen la agresin y la violencia una base biolgica?Cuales son los trastornos mentales relacionados con violencia?Quien es un paciente potencialmente violento?

Cuando Podemos EsperarlaSiempre que alguien se sienta atacado.Intoxicacin agudaActividad delictiva (relacionada con consumo de sustancias).Trastorno mental en episodio agudoTrastornos de personalidad, los que comparten el rasgo agresivo o violentoSndromes mentales orgnicos

1)La inquietud motora y la rpida expansin del espacio corporal, que comunica la necesidad de distancia.2)La falta de contacto visual as como la mirada fija. 3) La intensidad del afecto.4)La desorientacin. 4) La expresin de ideas ilusorias o reales, en especial de ideas relacionadas con amenazas. 5) Las alucinaciones amenazantes, imperativas de naturaleza exigente y repetitiva. 6) Una historia anterior de conductas violentas en situacin de estrs.

Algunos Indicios De Conducta Violenta

Definicin De ViolenciaIntencin, accin u omisin mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daos de tipo fsico, psicolgico, moral o de otros tipo. (Renny Yagosesky (Escritor))

La Violencia es: "el uso de la fuerza con la intencin de causar lesiones o muerte a s mismo o a otro individuo o grupo(s) e incluye las amenazas de uso de la fuerza para controlar a otro individuo o grupo", y "el comportamiento humano agresivo, involucrando el uso de la fuerza fsica, psicolgica o emocional, con la intencin de causar dao a s mismo o a otros.

DefinicionesAgresin. Se entiende como conducta orientada a causar dao. (Dolor) incluye intencionalidad.Agresividad. Inclinacin comportarse de forma daina intencionalmente. Estado o rasgos.Hostilidad. Actitud orientada a mantener lmites por la intimidacin.Violencia. Una de las formas de agresin, la agresin fsica.

Tipos De AgresionesLeves, moderadas o severas.Impulsiva.Predatoria.Social.

Etiologa De Las conductas ViolentasFactores socioeconmicos.Factores fsicos.Factores biolgicos.Factores del desarrollo.

Heredabilidad De La AgresinImpulsividad.Labilidad afectiva.Disfuncin atencional.

Neurobiologa HipotlamoSistema lmbicoAmgdalaCorteza temporalCorteza frontalLa agresin es un comportamiento innato no aprendido

Neurobiologa De La AgresinSistema serotoninrgicoSistema adrenrgico.Otras alteracionesDisritmiasTestosterona libreRespuesta electrodrmica

Funcin FrontalEnfrentar tareas nuevas.Iniciar secuencias de comportamiento.Interrumpir tareas ya no apropiadas.Monitorear desempeo para corregir errores.Alterar planes.Reconocer oportunidades.Sostener la atencin.Prevenir respuestas inapropiadas.

Funcin Frontal AlteradaPobre juicio, pobre capacidad de decisin.Comportamiento controlado por el ambiente.Hiperactividad, distractibilidad, impulsividad.Dficit en habilidades sociales.Disminucin de la iniciativa

Test AlteradosFluencia verbal.Cambio de tarea.Memoria de trabajo.Decisin rpida.Atencin.

Desordenes Asociados a ViolenciaCualquier situacin mdica o traumtica con dao anatmico o funcional que altere la cognicin o el afecto.Estudio de Blake PY, Pincus JH, Bucker C, aparecido en Neurology 1995. 31 hombres convictos de asesinato.

Desordenes Asociados a Violencia Normales 9.7%Sndrome alcohlico fetal(5)Retardo mental(5)Demencia(1)Epilepsia(1)Dao cerebral traumtico(3)Paranoia(31)Esquizofrenia(8)Depresin(9)

Desordenes Asociados a ViolenciaTAB(3)TDAH(11)Ttno. Conducta(15)Ttno. Aprendizaje(9)Alcoholismo(17)Test neurosicolgico anormal(30)EEG anormal (8 de 20)RM anormal(9 de 19)Vctimas de abuso fsico(26 de 31)Vctimas de abuso sexual(10 de 31)

Trastornos De Los Cuales La Violencia Es Uno De Los Criterios DiagnsticosTrastorno explosivo intermitente.Trastorno antisocial de la personalidad.Trastorno lmite de la personalidad.Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno de conducta.

Trastornos En Los Que La Violencia Puede Surgir Como Parte De La Expresin Del TrastornoTrastorno de abuso o dependencia de sustancias.Trastornos de la cognicin.Esquizofrenia.Trastornos sicticos.Trastorno afectivo bipolar.

Trastorno Explosivo IntermitenteTrastorno de control de impulsos.Episodios de prdida de control de los impulsos agresivos.Agresin o destruccin de propiedad.Fuera de proporcin con el precipitante.No hay signos nter episdicos.Hay culpa y vergenza y preocupacin por consecuencias.Dx de descarte.

Trastorno De Personalidad AntisocialUn patrn de desprecio y violacin de los derechos de los demsFalta de empata.Actos ilegales.Deshonestidad, mentiras.Irritabilidad, agresividad.Despreocupacin por la seguridad.Irresponsabilidad persistente.Ausencia de culpa.Impulsividad

Trastorno De Personalidad LmiteUn patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectividadEsfuerzos frenticos por evitar el abandono.Relaciones interpersonales inestables e intensas.Episodios de intensa ira y prdida de control de esta.Intentos o amenazas suicidas, autoagresin.Impulsivos en varias reas. Ej: drogas, gastos, actividad sexual, conduccin arriesgada, comida.Problemas de identidad y sentimientos de vaco..Inestabilidad en el afecto.Ideacin paranoide.

Trastorno De Personalidad ParanoideDesconfianza y suspicacia general.Dudas de lealtad.Temor a confiar en los dems.Descubre significados ocultos.Conserva rencores.Percibe supuestos ataques.Sospechas de infidelidad.

Trastorno De ConductaUso de armas, vagancia, robos, crueldad con animales y con personas, destruccin de propiedad intimidacin, para obtener relaciones sexuales, iniciar fuegos, fugas escolares, peleas fsicas, mentiras.

Trastornos SicticosNo se encuentra en la mayora de los casos.Derivado de la naturaleza del delirio.De las caractersticas de las alucinaciones.Del comportamiento desorganizado o la agitacin.Puede venir de la patologa de base como el trastorno neurolgico, el abuso de sustancias o el retardo mental.Los trastornos delirantes pueden ejercerla para enderezar lo que ellos perciben como torcido.

Episodio ManiacoPueden responder violentamente a cualquier forma de contencin o de lmites.Derivado de su nimo exaltado, irritable o eufrico y de su inquietud motora.

Trastornos Relacionados Con SustanciasAlcohol.Cocana.Alucingenos.Benzodiacepinas.Herona.

Trastornos CognitivosTrastorno mental orgnicoEpilepsia del lbulo temporalTraumaInfeccionesHidrocefalia de presin normalACVTumoresEsclerosis mltipleTrastornos metablicos

LaboratorioHemograma.Electrolitos.Funcin tiroidea.VDRL, VIH.EEG.Txicos en orina.TAC, resonancia magntica.

PronsticoEvaluar el potencial violento.Historia de violencia o de impulsividad.Patrn de violencia y de escalada.Consumo de sustancias.Patologa cerebral.Ajuste a tratamientos.

Predictores De Peligrosidad Para OtrosAlto grado de intencin de daar.Presencia de la vctimaAmenazas frecuentes y abiertas.Acceso a armas.Historia de prdida de control.Ira crnica hostilidad o resentimiento

Predictores De Peligrosidad Para OtrosFalta de compasin.Disfrute de mirar o causar dolor.Verse como vctima.Resentimiento con la autoridad.Abuso o deprivacin en la infancia.Falta de calidez en casa.

Predictores De Peligrosidad Para OtrosPrdida temprana de los padres.Realizar incendios, crueldad con animales, euresis.Actos violentos previos.Conduccin arriesgada. Kenneth Tardiff Adult antisocial behavior and Criminaliti,

SeguridadEl manejo se hace difcil por las emociones que genera en el personal y los temores de seguridad.Tenemos el deber de proteger posibles vctimas, cambiando el plan de tratamiento, hospitalizndolo o comunicando a las posibles vctimas y a la polica.No intervenir en condiciones inadecuadas.Tener cuidado con el vestido y objetos presentes.

Secreto ProfesionalSe entiende como aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa.Juramento hipocrtico aquello que yo viere u oyere en la sociedad durante el ejercicio de la profesin o fuera de ella, lo callar pues jams hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un deber en tales casos..

Revelacin Del Secreto ProfesionalEn razn del bien comnPara evitar dao grave que con seguridad se producir a otra personaPor el bien del paciente (necesita ayuda)Cuando la fidelidad al secreto constituye un riesgo cierto y grave para el profesionalPor autorizacin del pacienteFundamentos constitucionales y legales

ConclusionesLa conducta violenta tiene su origen en una funcin biolgica, la agresividad.La expresin de la agresin es modelada por el medio.Tiene importante componente gentico.Aproximarse a la comprensin de los pacientes violentos y a su manejo requiere un enfoque interdisciplinario.

ConclusionesEn el ejercicio profesional es til y muy importante identificar a las personas potencialmente violentas.

RecomendacionesCon los pacientes potencialmente violentos es importante:El manejo de la propia seguridadClima de ayuda con lmites clarosLa discrecin con la informacinEl enfoque de grupos de trabajo interdisciplinariosOfrecer posibilidades de ayudaConocer las limitaciones de pronsticoAyudar a las personas cercanas

Asesinatos En Masa Un hombre blanco con gusto por las armas y temas militaresUn empleado marginado que se siente discriminado por la sociedad y paranoide acerca de esta.Un joven que se siente ridiculizado o rechazado por sus compaeros de clase o profesores y tienen acceso a armas.

Asesinos En SerieMuertes una a una.Generalmente asesinan por razones sexuales.Cultos o razones satnicas.Personas ancianas por piedad.Asesinato- suicidio vinculado con celos.Asesinato por piedad.

Dificutad de encontrar un nico enfoqueProblema de dificil evaluacinDel cual nos ocupamos constantementeYo he tenido experiencia en el contacto con pacientes con historia de violenciaNunca he sido abiertamente amenazado ni lo han sido los compaeros de trabajoDentro de la comunidad terapeutica ocasionalmente se utiliza un estilo confrontadorEsto posiblemente incrementaria el riesgo pero se ve compensado presumiblemente por las seales de seguridad, el modelamiento positivo y la actitud de comunicacin abierta as como por el ambiente mdico y el espiritu de la beneficencia.Tambin posiblemente por la limitacin en la obtencin de la informacin y la discrecin en el manejo de esta, y el enfoque de grupo de trabajo. Pregunta para un taller.Tan importante como la intervencin en la conducta violenta del paciente una vez desencadenada, es la capacidad de predecir cundo un paciente va a actuar violentamente y adoptar las medidas preventivas.Hay cuatro causas inmediatas de la conducta violenta. (West)La intoxicacin por alcohol o drogas La actividad criminal relacionada con el deseo de obtener droga. Los episodios agudos de trastornos mentales funcionales. Los sndromes mentales orgnicos incluido el delirio tremens. Cuando cualquiera de estos factores aparecen en sitios de gran estrs lugares de reunin de muchas personas, donde se consume licor, donde hay poca iluminacin, entre otros , es muy elevada la posibilidad de aparicin de conducta violenta u homicida.Una vez hecha la prediccin de aparicin de la conducta violenta, el paso siguiente es determinar cun peligroso ser ste. Cuanto ms repentino sea el cambio de conducta y mayor sea el nmero de eventos presentes, ms fuera de control estar el paciente. Para garantizar la seguridad hay que ir siempre un poco adelante al paciente.Los objetivos inmediatos de la intervencin son devolver el control de los pacientes agresivos y violentos y evitar nuevas prdidas de control. Una vez identificado el problema de conducta violenta en el paciente, es conveniente observar las siguientes recomendaciones:Ser consciente de los signos precursores y utilizarlos como medio de control, si una vez recuperado el paciente se prev una nueva prdida de control.Reducir los estmulos y separar de su entorno cualquier objeto o persona que parezca asustar al enfermo.Dejar distancia entre paciente y examinador, adems el examinador debe identificarse ante el paciente.Dar seguridad a los pacientes explicndoles lo que sucede, dicindoles que van a estar seguros y preguntndoles si tienen alguna duda retire del paciente todo objeto con el cual pueda hacer dao a si mismo o a los dems .Si un paciente expresa su temor de cometer un acto violento, estimar la gravedad del peligro e iniciar los pasos necesarios para evitarlo.Ante los signos de posible conducta violenta en un paciente, es necesario identificar las causas y corregirlas. Sin embargo, mientras se realiza dicho diagnstico hay que evitar que el paciente potencialmente violento se exprese en forma daina; por tanto, hay que considerar la posibilidad de sedacin. En caso de no tener claro el diagnstico nosolgico, debe utilizarse la menor dosis posible hasta tanto ste se clarifique.Cuando el asistente se encuentre frente a un paciente altamente violento se aconseja una intervencin ms inmediata teniendo en cuenta los siguientes aspectos:Nunca intentar establecer contacto con el paciente en solitario, solicite ayuda al personal entrando en tcnicas de contencin.Si el paciente no puede autocontrolarse, probablemente ser necesario aplicar un protocolo de sedacin (mdico-delegado). En este caso debe tomarse la tensin arterial antes y media hora despus de cada dosis y administrar la medicacin slo si la presin sistlica es superior 90 mmHg.Conocer la historia anterior del paciente, relacionada con conductas violentas.Controlar al paciente en previsin de nuevos ataques violentos utilizando los criterios descritos en el diagnstico.Adoptar una decisin sobre la hospitalizacin. Cuando el paciente se trata en la modalidad de hospitalizacin, el equipo sanitario debe alcanzar una comprensin estructurada de los sentimientos, lo cual se consigue ayudando al paciente a controlar o fijar lmites a la conducta impulsiva-agresiva, a examinar la situacin inmediata que precipit la reaccin impulsiva y a aprender mtodos alternativos de reaccin en situaciones similares u otras formas de descargar las energas agresivas en forma estable.La evaluacinDebe enfocarse a identificar cundo el paciente anteriormente violento es capaz de interrumpir, de forma estable, sus acciones impulsivas y de elegir formas no violentas de descarga de la agresin. Cuando esto ocurra, estar en camino de rehabilitacin.

Pasar rapidamente pues corresponde a la charla del paciente agitadoreaccin neuropsicologica que se produce por la influencia del medio en que se vive (prof vidal augusto barradez r)Elaboraciones cientificas que permiten explicar el comportamiento violento desde diferentes perspectivas y con diferentes esquemas de intervencion. (Jorge Marchena Jauregui)La violencia es toda accin que atente, afecte o lesione la existencia del ser humano y la dignidad humana.La violencia es toda accin que atente, afecte o lesione la existencia del ser humano y la dignidad humana. (Eduardo Areiza Lozano)La violencia es toda accin que atente, afecte o lesione la existencia del ser humano y la dignidad humana. (Eduardo Areiza Lozanocualquier acto u omision que atenta contra la integridad de cualquier ser. (Alejandro N.M.)es una accin por acto u omisin que daa a un individuo o grupo de individuos con o sin intencin

El estudio de la agresin es complicado por diversos factores, uno de los cuales es la propia definicin de agresin. Agresin, hostilidad y violencia son conceptos relacionados que con frecuencia utilizamos como sinnimos aunque no sean iguales. Algn autor (Leon, 1997) ha llegado a decir que es como si hubiera tantas definiciones de violencia como individuos que la experimentan. En cualquier caso, la mayora de los autores estn de acuerdo en considerar la violencia como una de las formas de agresin: la agresin fsica. Buss (1961) defini la agresin como una respuesta que produce un estmulo doloroso en otro organismo. Esta definicin no excluye el dao producido a otra persona u organismo de forma no intencionada (si se toma literalmente esta definicin, un accidente de trfico sera un acto agresivo). Diversos autores de corte conductual han intentado evitar las referencias a los estados internos o las intenciones, utilizando trminos como objetivo o metas. As se han ofrecido definiciones como un acto cuyo objetivo es daar a un organismo o una forma de conducta dirigida a daar a otro ser vivo que intenta evitar tal trato. Estas definiciones incluyen intencionalidad: la conducta se realiza con el propsito de causar dolor fsico o mental en otro individuo u organismo. Y para que exista dolor el organismo receptor debe estar motivado a evitar la conducta. As, independientemente de que el agresor tenga xito o no en su intento (exista dao o no) el acto puede considerarse agresivo (Bjrkqvist, 1997). La agresividad, a diferencia de la agresin, que es un acto o forma de conducta, es la inclinacin a comportarse de forma daina intencionadamente. As podramos distinguir entre estados agresivos determinados situacionalmente, y rasgos agresivos o rasgos de personalidad que llevan a una persona a comportarse agresivamente en una variedad de circunstancias (Bjrkqvist, 1997).

Impulsiva: Mas comn y facil de estudiar, llamada tambin afectiva, mas asociada a dao neurolgico.Predatoria : Premeditada , menos comn y mas asociada a trastornos siquiatricos.Social : Violencia colectiva, por eficacia colectiva reducida, baja capacidad de mantener el control social.Inequidad y estrs.Ruptura familiar, alienacin, discriminacin y frustracin.Sobre todo la pobreza absoluta mas que la diferencia significativa.Pobreza, necesidades bsicas insatisfechas, separacin de las parejas, familias monoparentales, abuso de sustancias, desempleo, falta de educacin llevan a desintegracin social y violencia.Mecanismo de luchar contra la falta de significado.Factores fsicos como el hacinamiento.Hay cierta herencia sobre conductas criminalesEs mayor en monocigticosNo hay soporte para bases genticas del homicidioAlgn soporte para base biolgica de otros crmenes como los crmenes econmicos mas que para la violencia per se.Ser abusado de nio, crecer con violencia familiar, presencia de trastornos siquiatricos, abuso de drogas y alcohol en el perpetrador.Papel de los medios?La impulsividad y la labilidad afectiva tienen un mas claro reporte de heredabilidad al igual que la disfuncin atencional.El border por ejemplo hereda los problemas de labilidad afectivaEn sociopatia en un estudio son sumatorios la herencia mas el ambiente.En otro estudio la herencia es mas significativa en la conducta del adulto que en la del joven.Hipotlamo orquesta la respuesta endocrina mediante el encendido simpticoMonitorea la respuesta somticaAmigdala: Activa o suprime el hipotalamo, recibe aferentes del neocortexCorteza temporal Asociada a agresin ictal e interictal, asociada con memoria experiencial de dolor y peligroCoteza frontal Modula al sistema lmbico y al hipotalamo, se asocia al juicio y la valoracin socialEl sistema serotoninergico es conductualmente inhibitorioSi se da inhibidor de sntesis de 5ht en ratones se produce agresinEn humanos en diferentes diagnsticos la disminucin de metabolitos5 HIAA en LCR bajo Aumento de receptores posinapticos de serotonina en suicidasTambin en criminales violentosPruebas con Fenfluramina que libera serotonina y disminuye la recapturaSe produce respuesta de prolactinaSensible para detectar riesgo de agresin si no se da respuesta esperadaBuspirona agonista 5 HT1a respuesta de prolactinaTriptofano hidroxilasa Gen pasolimitante en sintesis de serotonina.Tambin la MAO aAlteracin noradrenergica medida por la respuesta de hormona del crecimiento a la clonidinaSe relaciona con irritabilidad pero no con agresinEfectos de antagonistas como el propanololDisritmias mal encendido corticalRespuestas drmicas anormales en potencialmente delincuentesNormal, sin alteraciones en test neurosicologicos, examen neurologico, electroencefalograma y resonancia magneticaInfecciones como encefalitis viral, SIDA, tuberculosis, meningitis fungica, sifilis,.Evaluar potencial violento incluye mirar que tan planeado esta el hecho si hay la idea de atacar a alguien en especial.Evaluar el deseo de causar dao y el significado de este