como cambia la gente

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994 3

Numerosos estudios realizados de psicoterapia handemostrado que las personas cambian con éxito con laayuda de tratamiento profesional (Lambert, Shapiro&Bergin, 1986; Smith, Glass& Miller, 1980). Sin embargo,estos resultados nos han enseñado relativamente pocosobre cómo la gente cambia con psicoterapia (Rice&Greenberg, 1984) y cómo la gente cambia por símisma.También numerosos estudios han demostrado quemuchas personas pueden modificar problemas de com-portamiento sin la ayuda de la psicoterapia formal (Marlatt,Baer, Donovan&Divlahan, 1988; Schachter, 1982; Shapiroet al, 1984; Veroff, Douvan&Kulka, 1981a, 1981b).Se han hallado resultados similares en estudios sobre com-portamientos adictivos. Ciertos métodos de tratamientodemuestran resultados con éxito con el alcoholismo y otroscomportamientos adictivos (Miller&Hester, 1980, 1986).Se ha comprobado que el auto-cambio ocurre con el abusode alcohol, tabaquismo, obesidad y uso de opiáceos (Cohenet al, 1989; Orford, 1985; Roizen, Cahaland&Shanks, 1978;Shachter, 1982; Tuchfeld, 1981).

A menudo se llama equivocadamente “remisiónespontánea” al auto-cambio de los comportamientosadictivos, pero aunque también incluye influencias exter-nas y compromisos individuales (Orford, 1985; Tuchfeld,1981). Estos estudios demuestran que la intencionalidadde la modificación de comportamientos adictivos ocurrecon o sin ayuda de expertos. Además estos cambiosincluyen un proceso que no está muy bien entendido.

En los ultimos 12 años, nuestro programa de inves-

tigación se ha dedicado a resolver el puzzle de cómo lagente cambia intencionalmente su comportamiento con ysin psicoterapia. Hemos buscado la estructura de cambioque subyace tanto en la modificación de comportamientosadictivos u otros problemas de comportamiento a travésde un tratamiento, como mediante uno mismo. Nos hemosconcentrado en el fenómeno de cambio intencional comooposición al cambio social de desarollo o impuesto. Nuestrotema básico puede formularse como sigue : ya que se pue-de demostrar el cambio con éxito de adicciones complejas,tanto en psicoterapia cómo en auto-cambio, podemos dedu-cir que hay principios comunes básicos que pueden revelarla estructura de cambio acaecida con y sin psicoterapia.

Este artículo proporciona un resumen de la investiga-ción realizada en la construcción de un modelo que nosayuda a entender los cambios de comportamientos adictivosen auto-cambio en iniciados y con ayuda profesional. Seexamina la clave de los conceptos transteóricos de las etapasy procesos de cambio, y se revisan sus aplicaciones en unavariedad de comportamientos adictivos y poblaciones. Estemodelo transteórico ofrece una prespectiva integrada de laestructura intencional de cambio.

Fases de Cambio

Uno de los objetivos como resultado de la investigacióndel tratamiento de las adicciones, es establecer la eficaciade las intervenciones. De todas formas, estos estudiosdemuestran que no todos los pacientes que padecen undesorden adictivo mejoran, algunos dejan el tratamiento,

CÓMO CAMBIA LA GENTEAplicaciones en los comportamientos adictivos

Los científicos del comportamiento no entienden muy bien como la gente, con o sin tratamiento,modifica sus comportamientos adictivos. Este artículo resume la investigación de como auto-iniciadosen el cambio y otros con ayuda profesional cambian sus comportamientos adictivos utilizando la clavede construcción transteórica de etapas y los procesos de cambio. La modificación de los comporta-mientos adictivos progresa a través de cinco etapas : precontemplación, contemplación, preparación,acción y mantenimiento; los individuos normalmentecubren estas etapas varias veces antes de acabarcon la adicción. Estas están apoyadas por múltiples estudios y por un número indefinido de procesosde cambio personales o comunes utilizados para evolucionar a través de ellas. Las investigacionesrealizadas hasta hoy en diferentes teorías de psicoterapia apoyan un modelo transteórico de cambio,que integra sistemáticamente las etapas en los procesos de cambio .

James O. Prochaska Cancer Prevention Research ConsortiumUniversity of Rhode Island

Carlo C DiClemente University of HoustonJohn C. Norcross University of Scranton

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 19944

otros recaen después de una breve mejora (Kanfer, 1986;Marlatt&Gordon, 1985). Motivación inadecuada, resis-tencia a la terapia, defensividad y capacidad para relacio-narse son variables frecuentes a tener en cuenta en losresultados de la empresa de cambio. Técnicas inadecuadas,teoria e inhabilidad en las relaciones por parte del terapéutason variables de intervención frecuentemente censuradaspor la falta de éxito terapéutico.

En investigaciones anteriores vimos necesario pre-guntar cuándo ocurre el cambio, a fin de explicar lascontribuciones del paciente y las variables de intervenciónpara entender la estructura que subyace al cambio deconducta (DiClemente&Prochaska, 1982; Prochaska&DiClemente, 1983). Los individuos que modifican suscomportamientos adictivos se mueven a través de unaserie de etapas desde precontemplación a mantenimiento.El esquema lineal de las etapas se descubrió en unainvestigación con fumadores que intentaban dejar defumar por sí mismos y con fumadores en programas detratamiento profesional (DiClemente&Prochaska, 1982).Se percibían las personas en progresión lineal desdeprecontemplación a contemplación, desde preparación aacción y finalmente a mantenimiento. Percursores de estemodelo de etapas se pueden encontrar en los escritos deHorn y Waingrow (1966), Cashdan (1973) y Egan (1975).Se pueden encontrar variaciones y alternativas a nuestromodelo de etapas en escritos más recientes de Beitman(1986); Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986);Dryden (1986); y Marlatt y Gordon (1985).

Diversas líneas de investigación apoyan el estableci-miento de las etapas de cambio (Prochaska&DiClemente,1992). Se han evaluado etapas de cambio en pacientes deterapia tipo ambulatorio así como -cambiadores- los quecambian por sí mismos (DiClemente&Hughes, 1990;DiClemente&Prochaska, 1985; DiClemente. Prochaska&Gilbertini, 1985; Lam, McMahon, Priddy&Gehred-Schultz, 1988; McConnaughy, DiClemente, Prochaska&Velicer, 1989).

Encontramos grupos de individuos en cada etapade cambio, tanto si los individuos se presentaban parapsicoterapia como si intentaban cambiar por sí mis-mos. Se han determinado etapas de cambio por dosmétodos diferentes por, una discreta medida de categorías,que determinan la etapa desde una serie de cuestionesmutuamente exclusivas (DiClemente et al, 1991) y unacontínua medición, la cual produce escalas diferentespara precontemplación, contemplación, acción y man-tenimiento (McConnaughy et al, 1989; McConnaughy,Prochaska&DiClemente, 1982).

En nuestra investigación original identificamoscinco etapas (Prochaska&DiClemente, 1982). Pero en

el análisis de los principales componentes de la contínuamedición de las etapas, encontramos sólo cuatro escalascoherentes (McConnaughy et al, 1983, 1989). Interpreta-mos mal estos datos en los que habían sólo cuatro escalas.Durante siete años trabajamos con un modelo de cuatroetapas, omitiendo la etapa entre contemplación y acción(Prochaska & DiClemente, 1983, 1985, 1986).Nos damos cuenta ahora que en los mismos estudios delas continuas mediciones, los investigadores han identifica-do grupos de individuos que se encontraban en etapa depreparación (McConnaughy et al, 1983, 1989). Puntuaronalto en ambas escalas de contemplación y acción.Desafortunadamente, prestamos mayor atención a losanálisis de los componentes que a los grupos de análisise ignoramos la etapa de preparación. Investigacionesrecientes han apoyado la importancia de fijar la preparacióncomo una quinta etapa de cambio (DiClemente et al, 1991;Prochaska&DiClemente, 1992).Seguidamente describimos brevemente cada una de lascinco etapas.

Precontemplación es la etapa en la cual no hayninguna intención de cambiar el comportamiento en unfuturo próximo. Muchos individuos en esta etapa no sedan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijoG.K.Chesterton, “No es que no puedan ver la solución, esque no pueden ver el problema”. De todas formas, amenudo, la familia, amigos, vecinos o empleados son cons-cientes de que los precontempladores tienen problemas.Cuando éstos se presentan a psicoterapia, es a menudo porla presión de los otros. Normalmente se sienten coaccio-nados para cambiar el comportamiento adictivo por unaesposa que amenaza con irse, un empleado que amenazacon despedirse, padres que amenazan con repudiarlos, ola justicia que amenaza con el castigo. Pueden inclusodemostrar intenciones de cambio mientras existe la presión.De todas formas, cuando la presión desaparece, a menudovuelven rápidamente a sus hábitos anteriores.

En nuestros estudios, utilizando la discretacategorización en la medición de las etapas de cambio, lespreguntamos si intentaban seriamente cambiar su proble-ma de comportamiento en un futuro próximo, particular-mente durante los siguientes seis meses. Si no, ellosmismos se clasificaban como individuos en etapa deprecontemplación.

Incluso los precontempladores pueden desear cambiar,pero esto parece ser algo diferente a intentar o considerarseriamente cambiar en los próximos seis meses. Las pregun-tas utilizadas para identificar la precontemplación en lacontinua etapa de medición de cambio incluye “Hasta dóndesé, no tengo ningún problema que necesite cambiar” e“Imagino que tengo fallos pero no hay nada que en realidad


necesite cambiar”. La resistencia a reconocer o a modifi-car un problema es la señal de la precontemplación.

Contemplación es el estado en que las personas sonconscientes de que existe un problema y piensan seria-mente superarlo pero aún no se han comprometido a pasara la acción. Los individuos pueden quedarse atascados enla etapa de contemplación durante largo tiempo. En unestudio sobre “cambiadores”, hicimos el seguimiento deun grupo de 200 fumadores en la etapa de contemplacióndurante 2 años. La respuesta modal de dicho grupo eramantenerse en la etapa de contemplación a lo largo de losdos años sin moverse nunca hacia una acción significativa(DiClemente&Prochaska, 1985; Prochaska&DiClemente,1984).

La esencia de la etapa de contemplación la explicaBenjamín (1987) a través de un incidente que le ocurrió.Una noche en que iba caminando hacia casa se le aproxi-mó un extraño y le preguntó por cierta calle. Benjamín leseñaló la calle al extraño dándole ciertas instruccionesespecíficas. Después de comprender y aceptar las instruc-ciones, el extraño comenzó a caminar en dirección opues-ta. Benjamín le dijo “Se esta dirijiendo en la direcciónopuesta”. El extraño replicó, “Si, ya lo sé, es que aún noestoy del todo preparado”. Esto es contemplación, saberdonde se quiere ir pero no encontrarse todavia preparado.

Otro aspecto importante de la etapa de contemplaciónes sopesar los pros y contras del problema y la solución.Los contempladores parecen luchar con sus evaluacionespositivas de comportamiento adictivo y pierden una grancantidad de esfuerzo y energía para superar el problema(DiClemente, 1991; Prochaska& DiClemente, 1992;Velicer, DiClemente, Prochaska& Brandenburg, 1985).Los individuos que están considerando seriamente cambiarel comportamiento adictivo, en los próximos seis meses,se clasifican como contempladores. En las contínuasmediciones éstos individuos realizan afirmaciones como“Tengo un problema y realmente pienso que debería traba-jar en él”, “He pensado que podría cambiar algo de mimismo”. El elemento central de la etapa de contemplaciónes la firme consideración en la resolución del problema.

Preparación es la etapa que combina intención ycriterio de comportamiento. Los individuos en esta etapaintentarán pasar a la acción el próximo mes y pasaron sinéxito a la acción durante el pasado año. Como grupo, losindividuos que se encuentran preparados para la accióninforman de pequeños cambios de comportamiento comofumar cinco cigarillos menos o retrasar su primer cigarillodel dia 30 minutos más que los precontempladores ocontempladores (DiClemente et al, 1991). Aunque hanhecho mejoras en sus problemas de comportamiento, losindividuos en la etapa de preparación no han alcanzado

aún el criterio para una acción efectiva, como la abstinen-cia de fumar, abuso de alcohol, o utilización de heroína.

De todas formas intentan ponerse en acción en unfuturo próximo. En las continuas mediciones realizadaspuntuan alto en las dos escalas de contemplación yacción. Algunos investigadores prefieren conceptualizarla etapa de preparación como un principio de movimientohacia la etapa de acción. Originariamente lo llamamostoma de decisión.

Acción es la etapa en la que cada individuo modificasu comportamiento, experiencias o entorno con el fin desuperar sus problemas. Acción implica cambios de com-portamiento más visibles y requiere un considerablecompromiso de tiempo y energía. Las modificaciones delcomportamiento adictivo hechas en la etapa de accióntienden a ser más visibles y reciben el máximo reconoci-miento externo. Personas, incluyendo profesionales, amenudo igualan erroneamente acción con cambio, comoconsecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara alcambio para la acción y los importantes esfuerzos nece-sarios para mantener los cambios que siguen a la acción.

Los individuos se clasifican en la etapa acción si hanmodificado con éxito el comportamiento adictivo duranteun período de entre un dia a seis meses. Modificar conéxito el comportamiento adictivo significa conseguir laabstinencia. Por ejemplo, con los fumadores, bajando un50% y cambiando a cigarillos bajos en nicotina soncambios de comportamiento que pueden preparar mejora las personas para la acción pero que no satisfacen elcampo de criterio para una acción con éxito. En las continuasmediciones, los individuos en la etapa de acción sostienenfrases como “Estoy esforzándome mucho encambiar”,“Cualquiera puede hablar de cambiar pero yoestoy haciendo algo al respecto”.

Puntuan alto en la escala de acción y bajo en las otrasescalas. Desde la modificación del objetivo de cambio aun criterio aceptable y visibles esfuerzos significativospara cambiar son las señales para la acción.

Mantenimiento es la etapa en la cual las personastrabajan para prevenir una recaída y consolidar los resul-tados obtenidos durante la acción. Tradicionalmente laetapa de mantenimiento se veía como una etapa estática.De todas formas, mantenimiento es una continuación, nouna ausencia de cambio. Para comportamientos adictivosesta etapa se extiende de seis meses a un período indeter-minado posterior a la acción inicial. Para algunos com-portamientos el mantenimiento puede ser consideradopara toda la vida. El criterio para considerar que alguiense encuentra en la etapa de mantenimiento es ser capaz demantenerse alejado del comportamiento adictivo y sercapaz de comprometerse consistentemente en su nuevo


Contemplación

TERMINACIÓN

Mantenimiento

PreparaciónPrecontemplación

Contemplación PreparaciónPrecontemplación A cc i ón

A cc i ó

n

Modelo Espiral de las Etapas de Cambio

comportamiento durante más de seis meses.

Ejemplos representativos de esta etapa son “Ahorapuedo necesitar un empujón para que me ayuden a man-tener los cambios que ya he hecho” y “estoy aquí paraprevenir la recaída”. Estabilizar el cambio del comporta-miento y evitar la recaída son los signos de la etapa demantenimiento.

Patrón espiral de cambioComo ya se sabe, muchas personas que utilizan la

acción para modificar la adicción no obtienen resultadosal primer intento. Con el hábito de fumar, por ejemplo, losque lo intentan por sí mismos logran un promedio de tresa cuatro intentos por acción antes de convertirse enmantenedores a largo plazo (Schaters, 1982).

Muchos de los que lo intentan por Año Nuevo hablande cinco o mas años de promesas consecutivas antes demantener el objetivodel comportamientodurante al menos seismeses (Norcross &Vangarelli, 1989).

La recaida y elproceso a través de lasetapas ocurre frecuen-temente a medida quelos individuos intentanmodificar o cesar suc o m p o r t a m i e n t oadictivo. Cada vez máslos especialistas estánutilizando variacionesdel modelo de etapa encambios de compor-tamientos para investi-gar las dinámicas de larecaída (ej., Brownell et al 1986; Donovan & Marlatt, 1988).

Ya que la recaída es la norma más que la excepciónen las adicciones, nos encontramos con la necesidad demodificar el modelo original de etapas. Inicialmenteconceptualizamos el cambio como una progresión lineala través de las etapas; se supone que las personas progre-san paulatinamente por cada etapa. La progresión lineales un fenómeno posible pero relativamente raro en loscomportamientos adictivos.

La Figura 1 representa un modelo en espiral queilustra cómo muchas personas se mueven actualmente através de las etapas de cambio. En este modelo de espiral,las personas pueden progresar de contemplación a prepara-ción, a acción y a mantenimiento, pero muchos indivi-duos recaen. Durante la recaída, los individuos hacen una

regresión a la etapa anterior. Algunos recaidos se sientenfracasados, desconcentrados, avergonzados y culpables.

Estos individuos se desmoralizan y se resisten apensar sobre el cambio de comportamiento como resul-tado, vuelven a la etapa de precontemplación y se quedanahí durante largos periodos de tiempo. Aproximadamenteel 15% de los fumadores, que recaen en nuestras investi-gaciones de auto-cambiadores, vuelven a la etapa deprecontemplación (Prochaska&DiClemente, 1986).

Afortunadamente, esta investigación indica que laamplia mayoría de recaídos el 85% de fumadores porejemplo, avanzan de nuevo a las etapas de contemplación opreparación (Prochaska&DiClemente, 1984). Empiezan ahacer planes para su próximo intento de acción mientrastratan de aprender de sus recientes esfuerzos; otro ejem-plo el 60% de los que no consiguieron dejar de fumar porAño Nuevo hacen la misma promesa al año siguiente

( N o r c r o s s ,Ratzin&Payne,1989;Norcros&Vangarelli, ).El modelo espiral su-giere que muchosrecaídos no se muevenen círculos y no hacenuna regresión total adonde comenzaron.

En cambio, cadavez que los recaídos semueven a través de lasetapas, aprenden po-tencialmente de suserrores e intentan algodiferente la próxima vez(DiClemente et al, 1991).

En un ensayo, elcambio con éxito del

comportamiento es limitado al número absoluto de indivi-duos que son capaces de conseguir el mantenimiento (Cohenet al, 1989; Schachter 1982). No obstante, en una cohortede individuos, el número de éxitos continúa incrementándosegradualmente con el paso del tiempo. Sin embargo, ungran número de individuos permanece en las etapas decontemplación y precontemplación. Ordinariamente,cuanta más acción, mejor pronóstico. Son necesarias másinvestigaciones para distinguir mejor entre aquellos que sebenefician de progresar de aquellos que acaban.

Serán necesarias muchas investigaciones para explicarlos patrones indiosincrásicos del movimiento a través de lasetapas de cambio. Aunque algunas transiciones como decontemplación a preparación, son mucho mas probables queotras, algunas personas pueden moverse de una etapa a otra

Figura 1


en cualquier momento. Cada etapa representa un períodode tiempo, grupos de trabajo que son necesarios para elmovimiento a la etapa siguiente. De todas formas eltiempo que un individuo pasa en cada etapa puede variarse asume que los trabajos a l ser cumplidos son invariables.

Implicaciones terapéuticas

Los profesionales diseñan frecuentemente excelentestratamientos orientados a la acción y programas de auto-ayuda, pero se decepcionan cuando sólo se inscriben unpequeño porcentaje de personas adictas, o cuando un grannúmero de ellos deja el programa después de inscribirse.Por ejemplo, en una importante organización de manteni-miento de la salud (HMO) en la costa Oeste, sobre unamuestra , el 70% de fumadores dijeron que si se lesofrecía, se inscribirían en un programa de auto-ayudaprofesional (Orleans et al, 1988). Se llevó a cabo congrandes medios publicitarios un sofisticado programaorientado a la actuación, pero se inscribieron sólo un 4%de fumadores. Otro ejemplo, Schmid, Jeffrey, y Hellerstedt(1989) compararon cuatro estrategias diferentes de reclu-tamiento de pacientes para programas basados en inter-vención casera para dejar de fumar y otro para control depeso. La proporción de reclutamiento iba del 1% al 5%para los que habian elegido el programa de dejar de fumary del 3% al 12% para los que habian elegido programas decontrol de peso.

La gran mayoría de personas adictas no se encuentranen la etapa de acción. En conjunto sobre estudios ypoblaciones (Abrams Follick&Biener, 1988; Gottleib,Galavotti, McCuan&McAlister, 1990; Pallonen, Fava,Salonen&Prochaska, in press), del 10% al 15% de losfumadores están preparados para la acción, del 30% al40% están en la etapa de contemplación y del 50% al 60%se hallan en la etapa de precontemplación. Si estos datosson los mismos para otras poblaciones y problemas enton-ces los profesionales que se acerquen a comunidades ylugares de trabajo con sólo programas orientados a laetapa de acción, pueden utilizarlos equivocadamente ono servir a la mayoria de la población a las que va dirigido.

Pasando de los índices de reclutamiento a los resultadosdel tratamiento, hemos encontrado que la cantidad deprogresos que hacen los clientes después de la intervenciónterapéutica se halla en función de la etapa de cambio enque se hallaban antes del tratamiento (ej. Prochaska&DiClemente, 1992; Prochaska, Norcross, Fowler, Follick& Abrams, 1992). La Figura 2 representa el porcentaje de570 fumadores que no fumaban en los cuatro seguimientosrealizados posteriormente, durante un periodo de 18 meses(en función de la etapa de cambio antes de la asignaciónal azar de cuatro programas de auto-ayuda realizados encasa). Así mismo la Figura 2 indica que la cantidad de

fumadores con éxito después del tratamiento estaba direc-tamente relacionado con la etapa en que estaban antes deltratamiento (Prochaska& DiClemente, 1992). Tratar atodos estos fumadores por igual sería ingenuo. Aunqueesto es lo que tradicionalmente se ha venido haciendo enmuchos de nuestros programas de tratamiento.

Si los pacientes avanzan de una etapa a otra duranteel primer mes de tratamiento, pueden duplicar sus posibi-lidades de entrar en acción durante los seis meses inicialesdel programa. De los precontempladores que aún seencontraban en precontemplación después de un mes,sólo un 3% pasaron a la acción en los seis meses siguientes.

Para los precontempladores que progresaron a contem-plación en un mes, un 7% pasaron a la acción en seis meses.De manera similar, para los contempladores que se mantu-vieron en contemplación durante un mes, sólo un 20% pasóa la acción en seis meses. En un mes, el 41% de loscontempladores que avanzaron a la etapa de preparaciónintentaron dejarlo a los seis meses. Estos datos demuestranque los programas de tratamiento diseñados para ayudar alas personas a progresar una etapa en un mes, puedenduplicar las posibilidades de pasar a la acción por sí mismosen un futuro próximo (Prochaska& DiClemente, 1992).

Etapa no específica y tratamiento

La etapa de cambio de una persona proporcionainformación proscriptiva así cómo prescriptiva en lasopciones de tratamiento. Terapias orientadas a la acción

Figura 2Porcentaje de abstinencia en 18 meses para fumadores en Precontemplación (PC), Contemplación (C), y Preparación (P/A) Etapas antes de tratamiento (N=570).

30

20

10

0

Pretest 1 6 12 18

▲

▲

▲

▲

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●

■

■

■

PO

RC

EN

TAJE

PERIODOS DE EVALUACIÓN

▲

●

■

PCCP/A


pueden ser efectivas con individuos que se encuentran enetapas de preparación o acción. De todas formas, estosmismos programas pueden ser no efectivos o ir en detri-mento de individuos que están en etapas deprecontemplación o contemplación.

El programa intensivo para dejar de fumar y demantenimiento para pacientes cardíacos, tuvo gran éxitopara aquellos pacientes en acción y preparados para ella.

Sin embargo, este mismo programa fracasó confumadores que estaban en las etapas de precontemplacióny contemplación (Ockene, Ockene & Kristellar, 1988).Los pacientes de este programa recibieron cuidados espe-ciales, por medio de tratamiento personalizado en elhospital y a través de llamadas telefónicas, todo ellodurante seis meses tras la hospitalizacion. De los pacientesque empezaron el programa en las etapas de acción opreparación, un 94% no fumaban durante el seguimientoque duró seis meses. Este porcentaje es significativamentemás alto que la escala del 66% de pacientes no fumadoresen etapas similares y que recibieron ayuda regularmente.Sin embargo, el programa de cuidados especiales no tuvoresultados significativos con pacientes de las etapas deprecontemplación y contemplación. Aunque el cuidadoregular fuera igual de bueno o mejor.

Independientemente del tratamiento recibido, habíauna clara relación entre la etapa de pretratamiento yresultados. El porcentaje de los pacientes que no fumarondurante los 6 meses siguientes al tratamiento eran un 22%precontempladores, 43% contempladores y 76% prepara-dos para la acción o en acción.

Con otro programa de fumadores ocurrió un desajustede etapas. Un programa para mujeres embarazadas basadoen la HMO para dejar de fumar tuvo éxito con pacientespreparadas para la acción pero fue negativo en aquellasque estaban en etapa de precontemplación. De las mujeresen etapa de preparación que recibieron una serie de sietelibros de auto-ayuda por correo, el 38% no fumaban alfinalizar su embarazo (lo cual era aproximadamente 6meses después del tratamiento). Este resultado supuso eltriple de la tasa de éxito (un 12%) obtenida por aquellasque recibieron ayuda regular en consejos y hojas. Del 6%de los precontempladores con cuidados especiales y el6% con ayuda regular no fumaban al finalizar el embarazo(Ershoff, Mullen & Quinn, 1987).

Estos dos estudios pretenden señalar la importanciapotencial que tiene ajustar los tratamientos a las etapas decambio del cliente (DiClemente, 1991; Prochaska, 1991).

Movimientos de etapas durante el tratamiento¿Qué progresos hacen los pacientes en un tratamien-

to formal durante las etapas de cambio?.En un estudio seccional-cruzado comparamos las

puntuaciones en las etapas de cambio, 365 individuos enpsicoterapia con 166 pacientes comprometidos con laterapia (Prochaska & Costa, 1989). Los pacientes que haniniciado la terapia podian caracterizarse cómo preparadospara la acción ya que su puntuación más alta se encontrabaen la escala de contemplación y su segunda puntuaciónmás alta en la escala de acción. Las puntuaciones de lasetapas de contemplación y de acción se cruzan para lospacientes en el punto medio del tratamiento. Los pacien-tes en el punto medio de terapia se caracterizaban porestar en la etapa de acción ya que su puntuación más altaestaba en la escala de acción. Comparado con pacientesen el inicio del tratamiento, aquellos en el punto medio dela terapia eran significativamente más altos en la escala deacción y significativamente menores en las escalas decontemplación y precontemplación.

Interpretamos estos datos cruzados-seccionales comoindicativos a través del tiempo; los pacientes que conti-núan en tratamiento van de estar preparados para la accióna pasar a la acción. Esto es, pasaron de pensar en susproblemas a hacer cosas para superarlos. Las puntuacionesbajas en la etapa de precontemplación también indicaronque, a medida que se involucraban en la terapia lospacientes reducían su defensividad y resistencia. La granmayoría de los166 pacientes que se hallaban en la etapade acción participaban en psicoterapias orientadas a laintrospección mas tradicionales. La progresión de con-templación a acción es esencial para un resultado positi-vo, sin mirar si el tratamiento está “orientado a la acción”o está “orientado a la introspección”.

Este patrón cruzado de contemplación a acción,también se encontró en un estudio longitudinal de terapiade comportamiento en un programa de control de peso(Prochaska, Norcross, et al, 1992). La Figura 3 presentalos estadios de cambio de las puntuaciones antes y en elpunto medio del tratamiento. Como grupo, estos pacien-tes que ya han iniciado el tratamiento pueden definirsecomo preparados para la acción. Durante la primera mitaddel tratamiento, miembros de este grupo avanzaron a laetapa de acción, donde las puntuaciones de contempla-ción bajaron significativamente y las puntuaciones deacción aumentaron significativamente.

Al finalizar el tratamiento los pacientes que antesalcanzaban la etapa de acción, antes lograban su objetivode perder peso. La puntuación de las etapas de cambio era lamás efectiva, mejor que la edad y el estatus socio-económi-co, la gravedad del problema y su duración; las expecta-tivas y los objetivos; la auto-eficacia y la ayuda social. Lasúnicas variables que representan las etapas de cambiocomo predictores de resultado eran los procesos de cambioque los pacientes utilizaban al principio de la terapia.


Procesos de CambioLas etapas de cambio representan una dimensión

temporal que nos permite comprender cuándo ocurrencambios particulares en las actitudes, las intenciones olos comportamientos. Los procesos de cambio son la

segunda mayor dimensión del modelo transteórico quenos lleva a comprender cómo suceden estos cambios.

Los procesos de cambio son actividades y experien-cias cubiertas y abiertas con las que los individuos secomprometen cuando intentan modificar los problemasde comportamiento. Cada proceso es una amplia catego-ría que abarca múltiples técnicas, métodos e intervencio-nes tradicionalmente asociados con dispares orientacio-nes teóricas. Estos procesos de cambio pueden utilizarsedentro de sesiones de terapia, entre sesiones o sin sesionesde terapia.

Los procesos de cambio se identificaron teóricamenteen un análisis comparativo de los sistemas de guia de lapsicoterapia (Prochaska, 1979).

Se seleccionaron los procesos tras examinar técnicasde cambio con diferentes teorias, lo cual explica el térmi-no transteórico. Al menos 10 componentes principalesgeneraron patrones similares deducidos al analizar lositems del proceso de cambio, mediante diferentes formatosde respuestas y diferentes muestras (Norcross & Prochaska,1986;Prochaska & DiClemente, 1983, Prochaska&Norcross, 1983; Prochaska, Velicer, DiClemente&Fava,1988).

Se ha comprobado la validez y veracidad de los datos endichos procesos (Prochaska et al, 1988). Los procesos seevalúan a través de auto-informes y se identifican comoveraces en las transcripciones de las sesiones de psicote-rapia (O’Conell, 1989).

Nuestros investigadores descubrieron, que personasdesconocedoras del método y en proceso de cambioutilizaron los mismos métodos que se hallan en el núcleode los sistemas de psicoterapia (DiClemente&Prochaska,1982, 1985; Prochaska&DiClemente, 1984). Aunque otrasteorias dan importancia a ciertos procesos de cambio, laextensión que hemos identificado de procesos parececapturar las actividades básicas de cambio utilizadas porauto-cambiadores, pacientes en psicoterapia y profesio-nales de la salud mental.

Los procesos de cambio representan un nivel inter-medio de abstracción entre asunciones metateóricas ytécnicas específicas. Goldfriend (1980-1982), con la lla-mada a un acercamiento entre terapias, recomendabacambiar los principios o los procesos para llegar al nivelmás fructífero en la integración de la psicoterapia.Investigaciones subsecuentes a las propuestas terapéuti-cas (Grencavage&Norcross, 1990) y la coincidencia enlas recomendaciones del tratamiento (Giunta, Saltzman&Norcross, 1991) han apoyado la visión de Goldfriend delos procesos de cambio como el área de satisfacción o elnivel de abstracción mas cercano a la convergencia teórica.Aunque existen de 250 a 400 terapias psicológicas diferen-tes (Herink, 1980; Karasu, 1986) basadas en asuncionesteóricas divergentes, hemos podido identificar solo12procesos diferentes de cambio basados en los principalescomponentes de análisis. Igualmente, aunque los auto-cambiadores utilizan unas 130 técnicas para dejar defumar, estas técnicas pueden resumirse en un grupo deprocesos de cambio menor (Prochaska et al, 1988).

La Tabla 1 representa los 10 procesos, que en nuestrotrabajo reciben mayor apoyo teórico y empírico, acompa-ñados de definiciones y de ejemplos representativos deintervenciones específicas. Un grupo común y definitivode procesos de cambio se ha identificado repetidamentea través de diversas áreas, como el dejar de fumar, laangustia psicológica y la obesidad (Prochaska&DiClemente, 1985).

Hay manifiestas similitudes en la frecuencia con quelos procesos de cambio se utilizaron en estos problemas.Cuando se clasificaron los procesos en términos de cuánfrecuentemente eran utilizados para cada uno de éstosproblemas de comportamiento, las clasificaciones resul-taron ser casi idénticas. Por ejemplo los tres procesos conmayor puntuación en los problemas eran ayudar a rela-cionarse, aumentar la conciencia y la auto-liberación,

Figura 3Comparación longitudinal de las puntuaciones en las etapas de cambio de los pacientes antes (1 semana) y durante (5 semanas) en un programa de pérdida de peso.

29

27

1 5

SEMANAS

33

31

35

N=53

MANTENIMIENTO

ACCIÓN

CONTEMPLACIÓN

ETAPAS DE CAMBIO


mientras que los de menor puntuación eran control deestímulo y contratos de contingencia.

De todas formas hay diferencias significativas en lafrecuencia de utilización de los procesos de cambio de losproblemas. Los individuos para superar la angustia psico-lógica se apoyaban más en el aumento de conciencia y enla ayuda de las relaciones que en el control de peso o eldejar de fumar. Personas con sobrepeso se apoyaban másen la autoliberación y en el control del estímulo que losindividuos angustiados (Prochaska&DiClemente, 1985).

Los Procesos como Predictores de Cambio

Los procesos han sido grandes predictores de cambioen los dos tipos de terapia. Como indicabamos anterior-mente, en un programa de control de peso, los procesosutilizados al inicio del tratamiento eran los mejorespredictores de rehabilitación (Prochaska & Norcross, et al,1992).

Para los auto-cambiadores fumadores, los procesosde cambio eran los mejores predictores de progreso, asaber, durante las etapas de cambio de un grupo de 17variables predictoras, la demografia, historia problemáti-ca y gravedad, historial médico, síntomas de recaída yrazones para fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer,Ginpil,&Norcross, 1985; Wilcox, Prochaska, Velicer&DiClemente, 1985).

Las etapas y los procesos de cambio combinados conun balance de medidas decisionales, eran capaces depredecir con un 93% de efectividad, que número depacientes abandonarían prematuramente la psicoterapia.Los pacientes que abandonaban el programa al inicio dela psicoterapia era probablemente debido a que se encon-traban en la etapa de precontemplación. Puntuaban loscontras de la terapia igual de altos que los pros, y confiabanmás en su poder y en el control de los estímulos que lospacientes que continuaban en terapia o que la finalizaronadecuadamente (Medieros&Prochaska, 1992).

Integración de los Procesos y Fases de CambioEl quid de la cuestión en psicoterapia es la integración

de los sistemas líderes en psicoterapia (Norcross&Goldfried, 1992; Norcross, Alford&DeMichele, 1992).La psicoterapia puede intensificarse con la integración delas profundas visiones del psicoanálisis, las poderosastécnicas del comportamiento, los comprobados métodosde la terapia cognitiva y la liberal filosofia delexistencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insis-ten en que esta teórica integración es filosóficamenteimposible, personas comunes encuentran formas prácti-cas de sintetizar los poderosos procesos de cambio.

Lo mismo reza para tratamientos de adicciones ymétodos de investigación. Hay múltiples teorías pero

Tabla 1Títulos, definiciones e intervenciones representativas de los procesos de cambio.

Procesos Definiciones e intervenciones

Aumento conciencia Mas información sobre uno mismo y su problema: Observaciones, confrontaciones,interpretaciones, biblioterapia.

Auto-evaluación Evaluación sobre los propios sentimientos y pensamientos respecto a un problema: clarificaciónde valores, imaginación, corrección de experiencias emocionales.

Auto-liberación Escoger y comprometerse a actuar o creer en la propia capacidad de cambio: terapia para tomardecisiones, resoluciones Nuevo Año, técnicas de logoterapia, técnicas para el realce depropósitos.

Contracondicionamiento Alternativas sustitutorias para problemas de conducta: relajación, desensibilización, aseveración,autoestados positivos.

Control de estímulos Evitar o limitar los estímulos que posibilitan los problemas de conducta: reestructurar el propioentorno por ej. evitar alcohol o comidas grasas, evitar señales de alto riesgo, técnicas fading.

Autogobierno Vigilancia por parte de uno mismo o por otros en los cambios: contratos de contingencia,refuerzo cubierto o encubierto, autovigilancia.

Relaciones de ayuda Ser abierto y ofrecer confianza a quien la necesite: alianza terapéutica, soporte social, grupos deauto-ayuda.

Relieve dramático Practicar y expresar sentimientos ante los propios problemas y soluciones: psicodrama, pérdidade aflicción, representación de roles.

Revaluación ambiental Evaluación sobre como los propios problemas afectan el entorno físico: entrenamiento empático,documentales.

Liberación social Incremento de alternativas para conductas no problemáticas posibles en la sociedad: abogar porel derecho a reprimirse, autorización, intervenciones en la línea de conducta.


Tabla 2

Estados de cambio en los que particulares procesos de cambio se encuentran enfatizados.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Aumento de concienciaAlivio dramáticoReevaluación del entorno

Auto-evaluación Auto-liberación

Autogobierno Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos

pocas fórmulas integradoras (Miller&Hester, 1980). Unaprometedora aproximación a la integración sería empezara adaptar tratamientos particulares con claves caracterís-ticas del paciente. Los informes del Instituto de Medicina(1989) en la prevención y tratamiento de problemas dealcoholismo identifica las etapas de cambio como unaclave variable. Un informe del Instituto Nacional delCáncer en intervenciones de auto-ayuda para fumadores,también utiliza las etapas como un marco para integraruna gran variedad de intervenciones (Glynn, Boyd&Gruman, 1990). Los modelos transteóricos ofrecen unabordaje prometedor a la integración combinando lasetapas y procesos de cambio.

Perspectiva Seccional-Cruzada

Uno de los descubrimientos más importantes que sur-gieron de la investigación del auto-cambio, fué la integra-ción entre los procesos y las etapas de cambio (DiClementeet al, 1991; Norcross, prochaska & DiClemente, 1991;Prochaska &DiClemente, 1983, 1984). La Tabla 2 demues-tra esta integración desde una investigación seccional-cruzada que incluye miles de auto-cambiadores y repre-senta cada una de las etapas de cambio para dejar de fumary perder peso. Utilizando los datos como punto de partida,hemos interpretado como los procesos particulares pue-den aplicarse o evitarse en cada etapa de cambio. Durantela etapa de precontemplación, los individuos utilizanocho menos de los procesos de cambio que las personasen las otras etapas. Los precontempladores procesabanmenos información sobre sus problemas, dedicaban menostiempo y energía en reevaluarse y experimentaban menosreacciones emocionales ante los aspectos negativos desus problemas. Además, se comunicaban menos con supropio entorno, y hacían poco por atraer la atención de lentorno para superar sus problemas. En terapia, estosserán los pacientes más resistentes o menos activos.

Los individuos en la etapa de contemplación estabanmás abiertos a las técnicas de aumentar la consciencia,

confrontaciones e interpretaciones, y aceptaban utilizarbliblioterapia y otras técnicas educacionales(Prochaska&DiClemente, 1984).

Los contempladores dramatizaban experiencias dealivio las cuales provocaban emociones que conducían aun descenso del sentimiento negativo si la persona cam-biaba. Así pues, los individuos se volvían más conscien-tes de sí mismos y de la naturaleza de sus problemas, eranmás capaces de reevaluar sus valores, problemas, y a ellosmismos tanto afectivamente cómo cognitivamente. Cuantomás se centraban sus problemas en la auto-identidad másla reevaluación indicaba alteración del sentimiento delyo. Los contempladores también reevaluaban los efectosque sus comportamientos adictivos tenían sobre el entornoy especialmente sobre las personas más cercanas.

Batallaban con preguntas cómo “¿Qué pienso ysiento al vivir en un entorno deteriorado, que sitúa a mifamilia y/o a mis amigos en un entorno en el que aumentael riesgo de enfermedades, pobreza o encarcelamiento?”.

El movimiento de precontemplación a contempla-ción y en el de la etapa de contemplación supone unaumento de la evaluación de los procesos de cambio,cognitivo y afectivo. Algunos de éstos cambios continúandurante la etapa de preparación. Además, individuos enpreparación empiezan a dar pequeños pasos hacia laacción. Utilizan contracondicionamiento y control delestímulo para empezar a reducir el uso de substanciasadictivas o para controlar las situaciones en las cuales seapoyaban estas substancias (DiClemente et al, 1991).

Durante la etapa de acción, las personas confian ensus altos niveles de auto-liberación o de fuerza de volun-tad. Creían que tenían la autonomia de cambiar sus vidasen puntos claves. Una acción con éxito también traeconsigo el uso efectivo de procesos de comportamiento,como contracondicionamiento y control del estímulo, afín de modificar el estímulo condicional que frecuente-mente provoca la recaída. Hasta donde la acción era una


etapa particularmente estresante, los individuos confiabanen el apoyo y comprensión de las amistades positivas.

Al igual que la preparación para la acción era esencialpara el éxito, también lo era la preparación para la etapade mantenimiento. Una etapa de mantenimiento con éxitose construye en cada uno de los procesos anteriores. Lapreparación específica para la etapa de mantenimientocomprende una evaluación de las condiciones bajo lascuales la persona se acerca a la recaída; el desarollo derespuestas alternativas para afrontar las condiciones sinponer defensas negativas ni respuestas patológicas. Qui-zá lo más importante era la sensación de que uno se estabaconvirtiendo en la persona que quería. La aplicacióncontinuada de contracondicionamiento y control del estí-mulo es más efectiva cuando se basa en la convicción deque el mantenimiento del cambio apoya un sentimientode autoestima valorado por uno mismo y por los demás.

Una Perspectiva Longitudinal

Estudios seccionales-cruzados tienen limitacionesinherentes para evaluar cambios de comportamiento, ypor ello, tomamos la investigación a través de unospatrones longitudinales de cambio. Realizamos un estudiolongitudinal de dos años de duración sobre fumadores eidentificamos cuatro patrones de cambio de comportamien-to (Prochaska, DiClemente, Velicer, Rossi&Guadagnoli,1992) a saber, (a) Patrones estables, incluyen sujetos quepermanecían en la misma etapa a lo largo de los dos años;(b) patrones progresivos, incluyen un movimiento linealde una etapa a la siguiente (c) patrones regresivos, incluyenel movimiento hacia una etapa de cambio inicial (d)patrones de reciclaje, incluyen dos o más evoluciones através de las etapas de cambio durante el periodo de dosaños.

El patrón estable puede ilustrarse por los 27 fumado-res que se quedaron en la etapa de precontemplación enlas cinco veces que recogimos datos. La Figura 4 presentaestas puntuaciones estandarizadas de los precontempladores(M=50, SD= 10) en los 10 procesos de cambio, utilizadosen intervalos de seis meses en un periodo de dos años. Los10 procesos se mantuvieron estables durante el período dedos años, mostrando poco incremento o descenso.

Esta figura ilustra graficamente que es lo que expe-rimentan y hacen los individuos que se resisten a cambiar.Ocho de los 10 procesos de cambio, como auto-evaluacióny auto-liberación, se encontraban entre 0.4 y 1.4 desvia-ciones estandar inferiores a la media (ej.50). En resumenestos sujetos no se esforzaban por controlarse o modificarsea sí mismos o a sus problemas de comportamiento.

A lo largo de los dos años de estudio este patrónestático se encontraba en marcado contraste con el patrónque representaba a personas que progresaban de la etapa

50

Figura 4Proceso de cambio (puntuaciones T), para 23 fumadores que permanecieron en la etapa de preobservación en cada uno de los 5 puntos de Evaluación durante 2 años.

58

38

34

1 2 3 4 5

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FR

EC

UEN

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CICLO

36

46

44

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56Proceso

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Aumento conciencia

Auto liberación

Relieve dramáticoCondicionamiento

Control estímulos

Relaciones sociales

Reevaluación ambiental

Liberación socialReevaluación propia

Autosugestión

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●

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▼

◆

▲

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■

▼

◆

VALORES

de contemplación a la etapa de mantenimiento.Significativamente muchos de los procesos de cambio noaumentaban simplemente linealmente así que los indivi-

duos progresaban de la etapa de contemplación a la etapade mantenimiento. Auto-reevaluación, aumento de cons-ciencia, y dramatismo, mayoria de procesos asociadoscon la etapa de contemplación, demostraban descensossignificativos a medida que los auto-cambiadores semovían a través de la etapa de acción a la etapa demantenimiento.

A la inversa, auto-liberación, control del estímulo,control de contingencia y contracondicionamiento, la ma-yoría de procesos asociados a la etapa de acción evidencia-ban dramáticas subidas, así que los auto-cambiadores semovían de la etapa de contemplación a la acción. Entoncesestos procesos de cambio aumentaban o descendían cuandoalcanzaba la etapa de mantenimiento (Prochaska,DiClemente et al, 1992).

Los auto-cambiadores progresivos demostraban unpatrón ideal de como los procesos de cambio puedenutilizarse efectivamente casi todo el tiempo. Parecíanincrementar los procesos cognitivos mas particulares enla etapa de contemplación y aumentaban los procesosconductuales en las etapas de acción y de mantenimiento.Antes de idealizar la cordura de los auto-cambiadores,observé que solo nueve de los 180 contempladores encon-


traron el camino a través de este patrón progresivo sinrecaer ni una vez.

Los resultados longitudinales de los 35 pacientes quecompletaron un programa de terapia del comportamientopara el control de peso suministra apoyo adicional en laintegración de los procesos y las etapas de cambio(Prochaska, Norcross, et al, 1992),como se ha mencionadocon anterioridad, este grupo progresa de la etapa decontemplación a la etapa de acción durante las 10 sema-nas del programa terapéutico.

La Figura 5 presenta los 6 procesos de cambio queevidencian diferencias significativas durante el trata-miento. Como predijo el modelo transteórico, los pacien-tes informaron de un significativo mejor uso de los cuatroprocesos de cambio de acción: control del estímulo,control interpersonal, y manejo de la contingencia. Tam-bién aumentaron su confianza en la liberación social y

redujeron la confianza en los medicamentos, pensamien-tos ansiosos y a minimizar las amenazas. En otras pala-bras estos pacientes se encontraron formulando respues-tas alternativas para comer así como restructurando suentorno con el fin de incluir mayores estímulos queprodujesen la sobrealimentación; modificaron sus rela-ciones para animarse a comer sano; y prestaron mayoratención a alternativas sociales que permitían mayorlibertad para alejarse del exceso de comida .

Conclusiones IntegrantesNuestra busqueda de cómo la gente modifica inten-

cionadamente sus comportamientos adictivos abarca milesde investigaciones que intentan alterar, con o sin psicote-

rapia, inumerables comportamientos adictivos, como dejarde fumar, el abuso de alcohol y la obesidad. Hemosdescubierto factores comunes de cómo la gente modificasu comportamiento. Desde nuestra perspectiva la estruc-tura de cambio no es ni una técnica orientada ni unproblema específico. La evidencia justifica la vincula-ción de un modelo transteórico (a) un patrón cíclico demovimiento a través de las etapas de cambio específicas,(b) un grupo común de procesos de cambio y (c) unasistemática integración de las etapas y de los procesos decambio.

Probablemente la implicación más obvia y directa denuestro estudio es la necesidad de evaluar la etapa en laque se encuentra el paciente en su disposición al cambioy ajustar las intervenciones a su medida. Aunque este pasopuede ser intuido por muchos expertos profesionales,hemos hallado pocas referencias (Beutler&Clarkin, 1990,Norcross, 1991). Un modelo más explícito podria inten-sificar de una manera más eficiente, integral y prescriptivalos planes de tratamiento. Además, este paso de evaluarlas etapas e intensificar los procesos es raramente acogidapor los auto-cambiadores de forma consciente y signifi-cativa en su entorno natural. Vagas nociones de fuerza devoluntad, misticismo y revolución biotecnológica domi-nan sus perspectivas de auto-cambio (Mahoney &Thoreson, 1972).

Hemos determinado que un eficiente auto-cambiodepende de hacer las cosas correctamente (Procesos) y enel momento preciso (etapas). Hemos observado dos erro-res frecuentes. Primero, algunos de los auto-cambiadoresparecen confiar primariamente en los procesos de cam-bio, más indicado para la etapa de contemplación (au-mento de la consciencia, auto-reevaluación) mientras seencuentran moviéndose hacia la etapa de acción. Intentanmodificar sus comportamientos a partir de volverse masconscientes, una crítica común del psicoanálisis clásico :Solo Insight no aporta necesariamente un cambio decomportamiento. Segundo, otros auto-cambiadoresconfian primariamente en procesos de cambio más indi-cados para la etapa de acción (manejo del refuerzo,control del estímulo, contracondicionamiento) sin el re-querido conocimiento, toma de decisión y preparación,proporcionado en las etapas de contemplación y prepara-ción. Tratan de modificar la conducta sin conocimiento,una crítica común del conductismo radical : acción abiertasin introspección es probable que conduzca a cambiostemporales.

Hemos generado un número de conclusiones denuestro estudio que requiere confirmación empírica.

El éxito en el cambio de las adicciones incluye unaprogresión a través de una serie de etapas. Muchos auto-

Figura 5Procesos de cambio que aumentan o disminuyen significativamente durante un programa de 10 semanas, para pérdida de peso en una escala Likert de 1 (nunca) a 5 (casi siempre) (N=53).

4

3

2

1

Semanas 1 5 10

FR

EC

UEN

CIA

Pensamientos esperanzadores

ContracondicionamientoAutoliberaciónAutosugestión

Minimizar problemas

Control estímulos

Control interpersonal

Medicación


cambiadores y pacientes de psicoterapia se reciclaránvarias veces a través de las etapas antes de conseguir unmantenimiento de larga duración. En consecuencia, losprogramas de intervención y las expectativas de las personasde progresar linealmente a través de las etapas generanresultados decepcionantes y desalentadores.

En cuanto a los procesos de cambio, hemos determi-nado que son precisos y medibles tanto para auto-cambiadores como para los que cambian a través deterapia . Parecen utilizarse procesos similares para modi-ficar diversos problemas, y se utilizan en, entre y sinsesiones de psicoterapia. Mediciones dinámicas de losprocesos y etapas de cambio parecen sobre ejercer variablesestáticas, como demográficas y problemas de la historia,al predecir resultados.

Otros sistemas de psicoterapia han promulgado apa-rentemente procesos rivales de cambio. De todas formas,procesos ostensiblemente contradictorios pueden volversecomplementarios cuando encajan en las etapas de cambio.Específicamente, durante las etapas de precontemplacióny contemplación los procesos de cambio tradicionalesasociados con la persuasión empírica, cognitiva ypsicoanalítica son muy beneficiosos. En contraste, tradi-cionalmente los procesos de cambio asociados con lastradiciones existenciales y comportamentales son muybeneficiosas durante las etapas de acción y mantenimiento.

Las personas que han cambiado los comportamien-tos adicctivos con y sin terapia, pueden ser ingeniosas alencontrar formas prácticas de integrar los procesos decambio, incluso aunque los teóricos psicoterapeutas ha-yan sido históricamente reacios o incapaces de conseguirlo.

Atender a los eficaces auto-cambiadores en su entornonatural e integrar procesos de cambio eficaces pueden serdos claves que desbloqueen la esquiva estructura de cómola gente cambia.

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