como as novas recomendações do gold se aplicam na prática clínica ? roberto stirbulov f.c.m. da...
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Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ?
Roberto StirbulovF.C.M. da Santa Casa de SP
Declaração de conflito de interesse
Roberto Stirbulov – CREMESP – 38357
De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:
MSD Mantecorp Ache
Boehringer AstraZeneca GSK
Novartis Pfizer Bayer
Takeda Libbs
Manejo da DPOC
Terapia
FarmacologicaBroncodilataçãoAnti-inflamaçãoOxigenaçãoAnti-oxidaçãoMucólise
Não-farmacologica Exercícios Anabolização Nutrição
Percepção dos benefícios
Aderência
Efeitos adversos
Custo
Manutenção
ComportamentoAuto-Manejo (reconhecer e agir !!)Ações para saúde (cessação do tagagismo, dieta and atividade física)
Eficácia Facilidade
Benefícios biológicos, fisiológicos e clínicos
Objetivos do tratamento
Reduzir sintomas Reduzir risco futuro
Tratamento da DPOC GOLD 2013
Redução dispnéia
Melhorar capacida
de exercício
Melhorar qualidade
de vida
Redução da queda da função pulmonar
Redução das
exacerbações
Redução da
mortalidade
GOLD 2013Classificação de Gravidade
• A gravidade está baseada no grau de obstrução da espirometría, sintomas e risco futuro de exacerbações.
• Recomenda-se dois escores de sintomas ( MRC e CAT ).
• Em lugar de estádio I,II,III e IV são adotados : A , B , C e D
Recomendações GOLD - 2011
CLASSIFICAÇÃO DA DPOCGOLD 2013
Risco de exacerbação
Espirometria
Sintomas
GOLD 2013Avaliação dos sintomas por meio de questionários
• Avaliação da dispneia (MRC)
• Qualidade de vida e sintomas (CAT)
Recomendações GOLD - 2011
Dispnéia somente ao realizar exercício intenso
Escala de dispnéia do MRC
Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir/despir
Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano
Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idadeDispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos
CAT score
Scoring range 0–40
C D
A B
CLASSIFICAÇÃO DA DPOCGOLD 2013
Gra
vida
de E
spiro
mét
rica
(G
OLD
)4
3
2
1
mMRC 0-1CAT <10
mMRC >2CAT >10
Risco de exacerbação(H
istória de exacerbação)
0
1
>2
www.goldCOPD.com; update 2011
Alto Risco de exacerbaçãoVEF1<50%Pouco sintomático
(C)
Alto Risco de exacerbaçãoVEF1<50%Muito sintomático
(D)
Baixo Risco de exacerbaçãoVEF1≥50%Pouco sintomático (A)
Baixo Risco de exacerbaçãoVEF1 ≥ 50%Muito sintomático (B)
RiscoClassificação GOLD
RiscoExacerbação
da DPOC
2 ou +
0
1
GOLD 2013Associação entre sintomas, classificação espirométrica e futuros riscos de
exacerbação
mMRC= 2+ ou CAT=>10
Sintomas ou pontos de CATmMRC 0-1 ou CAT<10
4
1
3
2
Recomendações GOLD - 2011
LEGENDA DE MEDICAMENTOS
• SABA – Beta-agonista de curta duração• SAMA – Anti-colinérgico de curta duração• LABA – Beta-Agonista de longa duração• LAMA- Anti-colinérgico de longa duração• ICS – Corticosteroides inalatórios.• PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4
>2
1
0
mMRC 0–1CAT <10
GOLD 4
mMRC >2CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1 BRONCODILATADORES
BRONDODILATADORESE
ANTI-INFLAMATÓRIOS
D
Exac
erba
ções
por
ano
BRONCODILATADORES
B
C
A
BRONCODILATADORESE
ANTI-INFLAMATÓRIOS
GOLD – 2013
Manejo da DPOC estávelVisão simplifidada
Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html
GOLD-2013
Manejo da DPOC estávelPrimeira escolha
Exac
erba
ções
por
ano>2
1
0
mMRC 0–1CAT <10
GOLD 4
mMRC >2CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prnou
SABA prn
LABA ou
LAMA
ICS + LABAou
LAMA
A B
DCICS + LABA
ou LAMA
Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html
>2
1
0
mMRC 0–1CAT <10
GOLD 4
mMRC >2CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
LAMA ou LABA ou
SABA and SAMA
ICS e LAMA ouICS + LABA e LAMA ou
ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou
LAMA e PDE4 inhibitor
D
Exac
erba
ções
por
ano
LAMA e LABA
B
C
A
LAMAe LABA
GOLD-2013
Manejo da DPOC estávelSegunda escolha
Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html
Variavel Aderentes (n=99) Não-aderentes (n=71) Valor de P
Número diário de medicamentos* < 0.001
1 53 (53.6) 5 (7.0)
2 38 (38.4) 27 (38.0)
3 ou mais 8 (8.0) 39 (55.0)
Número diário de doses < 0.001
1-4 67 (67.7) 5 (7.0)
5-8 26 (26.2) 32 (45.0)
9 ou mais 6 (6.2) 34 (48.0)
Estudo observacional de 227 pacientes * Indicação por doença respiratória
Tratamento da DPOC: relação entre frequência de dose diária e aderência
AghT et al. Respiration 2011;82:328-34
Aderência é inversamente proporcional ao números de medicamentos e doses diárias
Tratamento da DPOC: relação entre frequência das doses diárias e aderência
0
10
20
30
40
50
60
70
80
After 3 months After 6 months After 9 months After 12 months
Prop
orti
on o
f day
s cov
ered
(%)
QD
BID
TID
QID
Toy EL et al. Respir Med 2011;105:435-41 QD, 1x/dia ; BID, 2x/dia; TID, 3x/dia; QID, 4 x/dia
Caso Clínico
• Paciente feminina, 62 anos , advogada, natural de Ribeirão Preto-SP, moradora na cidade de São Paulo há 51 anos.
• Pratica musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício.
• Nega tosse produtiva e secreção . Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreção amarelada, que melhorou com antibióticos (sic)
Caso Clínico
• Há 1 ano procurou o Pneumologista que prescreveu Tiotrópio. Vem fazendo uso regular. No entanto não apresentou ganho significativo da capacidade para o exercício, apesar de referir melhora da dispneia
• Permanece frequentando academia , porém com dificuldade e com performance progressivamente inferior à de suas companheiras.
• Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos .
Caso clínico
• Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7 .
• AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo na percussão.
• ACV- BR2T, hiperfonese de P2• Abdome: flácido, indolor• MMII- sem edemas
Caso Clínico
• Escala de dispnéia MRC : 3
• Saturação de oxigênio em repouso: 96%
• Uma exacerbação por ano
Caso clínico-Espirometria
PRÉBD
PÓSBD
%PreditoPós BD
RespostaBD
VEF1/CVF 0,54 0,58 62% NS
VEF1 1,50 L 1,65 L 51% NS
CVF 2,80 L 2,80 L 68% NS
CVL 3,00 L 2,90 L 67% NS
Exame Radiológico de Tórax
Tomografia Computadorizada de Torax
GOLD - 2013
1
≥ 2
0
R IS CO
EXACERBAÇÃO
SINTOMAS(mMRC ou CAT score )
mMRC < 2CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
R IS CO
ESPIROMETRIA-GOLD
1
2
3
4
A B
C D
GOLD - 2013
1
≥ 2
0
R IS CO
EXACERBAÇÃO
SINTOMAS(mMRC ou CAT score )
mMRC < 2CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
R IS CO
ESPIROMETRIA-GOLD
1
2
3
4
A B
C D
GOLD - 2013
CI + LABA ou CI + LABA ou
LAMA + LABA
CI +LAMA+LABA ouCI + LABA + APDE4 ouLAMA + APDE4
LAMA ou LABA ou
LAMA +LABA 1
≥ 2
0
R IS CO
EXACERBAÇÃO
SINTOMAS(mMRC ou CAT score )
mMRC < 2CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
R IS CO
ESPIROMETRIA-GOLD
1
2
3
4
A B
C D
SAAC ou SABA ouLAMA ouLABA
GOLD - 2013
CI + LABA ou CI + LABA ou
LAMA + LABA
CI +LAMA+LABA ouCI + LABA + APDE4 ouLAMA + APDE4
LAMA ou LABA ou
LAMA +LABA 1
≥ 2
0
R IS CO
EXACERBAÇÃO
SINTOMAS(mMRC ou CAT score )
mMRC < 2CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
R IS CO
ESPIROMETRIA-GOLD
1
2
3
4
A B
C D
SAAC ou SABA ouLAMA ouLABA
Caso clínico-Conduta
• Recebeu prescrição de Indacaterol 150 mg , associado ao Tiotrópio 5,5mcg.
• Encaminhada p/ Reabilitação• Vacinação anti-pneumocócica e anti-influenza• Orientada a manter atividade física• Orientação nutricional
Caso clínicoEspirometria após tratamento
PÓSBD
%PreditoPós BD
Resposta
VEF1/CVF 0,56 69% NS
VEF1 2,10 L 61% NS
CVF 3,80 L 78% NS
CVL 3,90 L 80% NS
Santa Casa de São Paulo