(common lower extremity injury): (knee fracture ... · pdf filefracture ก อให...
TRANSCRIPT
เอกสารประกอบการสอน เรื่อง
การบาดเจ็บของรยางคลางที่พบบอย (Common Lower Extremity Injury): กระดูกหกัและขอเคลื่อนที่ขอเขาและแขง (Knee Fracture-Dislocations and Tibial Fractures)
นพ.ปพน สงาสูงสง
ภาควิชาออรโธปดิกส โรงพยาบาลรามาธบิดี
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล
การบาดเจ็บของรยางคลาง หมายถงึ การบาดเจ็บของรางกายสวนลางตั้งแตบริเวณเชิงกรานถงึ
ปลายนิ้วเทา เปนการบาดเจบ็ที่พบไดบอยและมีความสาํคัญเนื่องจากเปนสวนที่ใชรับน้ําหนกัและ
เคลื่อนไหว รวมทั้งสามารถพบรวมกบัการบาดเจ็บของรางกายบริเวณอื่นเชน การบาดเจ็บที่ศีรษะหรือ
กระดูกสันหลงั เปนตน และมักจะพบการบาดเจ็บของระบบยอยในบริเวณรยางคลางไดมากกวาหนึง่ระบบ
เชน การบาดเจ็บของกระดูกและขอตอ, กลามเนื้อและเอ็น, หลอดเลือด, และเสนประสาท เปนตน สาเหตุ
การบาดเจ็บของรยางคลางในแตละสวนของกายวิภาคนัน้มีความแตกตางกนัทัง้ในแงกลไกการบาดเจ็บ,
การบาดเจ็บรวม, การดูแลรักษา, ภาวะแทรกซอน, และพยากรณโรคในอนาคต
การบาดเจ็บบริเวณขอเขาและหนาแขงเปนการบาดเจ็บที่พบบอย สามารถเกิดไดจากการบาดเจบ็
ที่ไมรุนแรง เชนการบาดเจ็บทางกฬีา หรือการหกลม หรืออาจเกิดจากอุบัติเหตุอ่ืนเชน อุบัติเหตุทางจราจร
หรือตกจากทีสู่ง เปนตน จุดประสงคของเอกสารประกอบการสอนนี้เพือ่ใหนักศกึษามีความรูและเขาใจใน
หลักการวนิิจฉัยและดูแลรักษาเบื้องตน ในผูปวยที่มกีารบาดเจ็บบริเวณนี้โดยเฉพาะการบาดเจบ็รุนแรงที่มี
กระดูกหกัหรือขอเคลื่อน และเพื่อใหนักศกึษามีความเขาใจในข้ันตอนของการรักษาทีจ่ําเปนและสามารถ
วางแผนการรักษาหรือสงตอผูปวยไดอยางถูกตองและมปีระสิทธิภาพ
ขอเขาเคลื่อนและขอเขาหักเคลื่อน (knee dislocations and fracture-dislocations) ขอเขาของมนษุยทาํหนาที่ในการชวยรับน้าํหนักจากรางกายสวนบนไปสูขาและเทา และใชในการ
เคลื่อนไหว จากการงอเหยยีดเขาขณะเดินหรือวิง่ รวมทั้งมีความสาํคัญในดานการใหความมัน่คงเวลา
เคลื่อนไหวจากเสนเอน็ในขอ และรอบขอเขาอีกดวย โดยทั่วไปการเคลื่อนของขอเขาสามารถเกิดขึ้นไดทั้ง
บริเวณ patellafemoral joint, proximal tibiofibular joint, และ tibiofemoral joint แตการบาดเจบ็สอง
ชนิดนี้แรกนั้นมักเปนการบาดเจ็บที่พบไดนอย, ไมรุนแรง, และอาจสัมพันธกับโรคบางชนิด ในทีน่ีจ้ึงขอ
กลาวเฉพาะ tibiofemoral joint dislocation / fracture-dislocation
fracture
กอใหเกดิ
กระดูก,
บาดเจ็บ
open kn
and kne
ฉุกเฉินที่
การจาํแ
ไดแก
รูปที่ 1.
ก
ภาวะขอเขาเ
e-dislocation
ดความเสียหา
เสนเอ็นในขอ
รวมทีสํ่าคัญห
nee dislocat
ee instability
จําเปนตองได
แนกประเภทการจําแนกป
1. Position
หลักการ
เคลื่อน โ
พบวา an
สามารถ
postero
irreduci
capsule
Knee disloc
กระดกูตนขา,
เคลื่อน (tibiof
n) เปนภาวะที
ายตอโครงสร
อและนอกขอ
หรือภาวะแท
ion with sep
y, chondroly
ดรับการวินิจฉ
ท ประเภทในภาว
n classificati
รคือ ใชตําแห
โดยแยกเปน 5
nterior knee
แบงเปน 4 ช
lateral โดยพ
ble dislocat
e ทําให medi
cation. A. Po
B. ภาพรังสขี
femoral join
ที่พบไมบอยแ
รางของขอเขา
เขา รวมทั้งห
รกซอนไดบอ
ptic arthritis,
sis with sec
ฉัยที่ถกูตองแ
วะขอเขาเคลื่
ion นิยมใชใน
หนงของกระดู
5 ชนิดคือ an
e dislocation
นิดยอยไดอีก
พบวา postero
tion ไดเนื่องจ
ial collateral
osition class
ของผูปวยทีม่ี
t dislocation
ตมีความสําคั
าไดทุกชนิดอัน
ลอดเลือดแล
อยเชน poplite
common pe
ondary oste
และการรกัษา
อน (tibiofem
นการวินจิฉัยเ
ดูก tibia เปรีย
nterior, poste
เปนแบบที่พ
กคือ anterom
olateral kne
จาก medial f
l ligament เข
sification ดูจา
มี anterior kn
n) หรือขอเขา
คัญมากเพราะ
ันไดแก กระดู
ะเสนประสาท
eal artery di
eroneal nerv
eoarthritis เป
เรงดวน
moral joint di
เบ้ืองตนเพรา
บเทียบกบักร
erior, media
พบบอยทีสุ่ด (
medial, anter
e dislocatio
femoral cond
ขาไปขวางกา
ากตําแหนงข
ee dislocati
หักเคลื่อน (ti
ะเกิดจากการ
ดูก, กระดกูออ
ทที่อยูรอบขอ
sruption wit
ve injury, mu
ปนตน ภาวะนี
islocation) ส
ะชวยในการว
ระดูก femur
l, lateral, แล
(รูปที่ 1) แตสํ
rolateral, po
n เปนแบบที่ม
dyle ทะลุ me
รดึงขอได
องกระดูกแขง
on
ibiofemoral j
รบาดเจ็บทีรุ่น
อนผิวขอ, หม
อเขา จึงทําให
th limb gang
ultiligament
นี้จึงถือวาเปน
สามารถแบงไ
วางแผนดึงขอ
เพื่อบอกทศิท
ละ rotatoray
าหรับ rotato
steromedial
มีโอกาสเปน
edial knee jo
งที่เคลื่อนเทยี
joint
นแรงและ
อนรอง
หพบการ
grene,
injury
นภาวะ
ด 2 แบบ
อเขาที่ได
ทางการ
โดย
ory type
l, และ
oint
ยบกับ
2. Anatomic classification ใชสําหรับการวางแผนการรักษาหลงัจากดึงขอเขาที่แลวเพื่อ
พิจารณาการผาตัด หลกัการคือแบงตามเสนเอ็นที่ฉีกขาดในแตละบริเวณของขอเขา (anterior
and posterior cruciate ligament, medial and lateral collateral ligaments, และ
posterolateral corner structure) รวมทัง้ใชสําหรับ tibiofemoral joint fracture-dislocation
ดวย การจําแนกประเภทแบบนี้มีเนื้อหาซบัซอน
เกินไปจงึขอไมกลาวถึงในทีน่ี ้
การวินิจฉัย ผูปวยที่มีภาวะขอเขาเคลื่อนหรือขอเขาหกัเคลื่อนสามารถมีอาการและอาการแสดงไดหลายแบบ
ข้ึนกับลักษณะการบาดเจ็บ, ระยะเวลาการบาดเจ็บ, การบาดเจ็บรวม, และภาวะแทรกซอนทีเ่กิดขึ้นขณะที่
ผูปวยไดรับการตรวจเชน
Closed simple knee dislocation ผูปวยจะมาดวยอาการปวดบวมเขา, เขาผิดรูป, และเหยยีดงอ
เขาไมได ซึ่งจะตรวจพบลักษณะผิดรูปชัดเจน, การเคลื่อนของขอลดลงจากอาการปวด
Spontaneous reduced knee dislocation ผูปวยอาจมาอาการปวดบวมเขา, มีประวัติไดรับ
บาดเจ็บและอาจสังเกตไดวาเขาผิดรูปแตสามารถเขาที่เองได การตรวจรางกายจะพบวามีเขาบวมโดยที่
อาจจะมนี้ําในขอเขาไมมากนัก แตจะพบ gross ligamentous instability ภาวะนีถ้ือวาเปนภาวะทีว่ินิจฉัย
ไดยากและทาํใหเกิด missed diagnosis ไดบอยเพราะอาการไมชัดเจนแตจําเปนตองรูและตรวจรางกาย
เสมอ นอกจากนี้ในกรณีที่มกีระดูกหกัของขารวมกับขอเขาเคลื่อนแตเขาที่เอง (ipsilateral fracture with
spontaneous reduced knee dislocation) จะวนิิจฉัยไดลําบากเนื่องจากไมสามารถตรวจรางกายได
เพราะผูปวยปวดจากกระดูกหัก โดยจะสามารถวนิิจฉัยไดจากการตรวจในหองผาตัดขณะที ่
ผูปวยไมรูสึกตวัและหลงัจากผาตัดยึดตรึงกระดูกแลว
Knee dislocation / fracture-dislocation with associated neurovascular injury อาจได
ประวัติที่สัมพนัธกนั เชน รูสึกปลายขาซดีลง, มีอาการชาหรือไมรูสึกบริเวณขาและปลายเทา, กลามเนื้อ
เทาออนแรง เปนตน การตรวจรางกายจะพบวาคลําได pulse deficit หรือ pulseless รวมกับมีปลายเทาที่
เย็นและซีดเมือ่เทียบกบัขางปกติ, หรือตรวจพบวา sign of vascular disruption อ่ืน เชน expanding
hematoma บริเวณ popliteal fossa, active pulsative bleeding เปนตน ซึ่งถือวาภาวะนี้เปนภาวะฉุกเฉนิ
ที่ตองรักษาอยางเรงดวน ในกรณีที่คลาํได pulse ปกตต้ัิงแตแรกรับแนะนําใหติดตามตรวจตอเนือ่ง (serial
examination) ที่ 6-8 ชั่วโมง และ 24-48 ชั่วโมงหลงัจากผูปวยเขาโรงพยาบาลอีกดวย นอกจากนีม้ีผู
แนะนาํใหตรวจ ankle-brachial index (ABI) เพื่อชวยในการวินิจฉัยอกีดวย โดยแนะนําวาถา ABI < 0.9
ใหสงสัยวามี significant vascular injury แตจากศึกษาพบวาการตรวจรางกายโดยการคลํา pulse ก็
เพียงพอตอการวินิจฉัยแลว
Knee dislocation / fracture-dislocation with compartment syndrome อาจไดประวัติอาการ
ปวดบวมมากขึ้นเรื่อยๆ แมวาไดรับยาแกปวดอยางเหมาะสมแลว ตรวจพบ tense swelling limb และ
อาการแสดงของ compartment syndrome หรือตรวจไดผลบวกจากการตรวจ intracompartmental
pressure ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัวหรือมีการบาดเจบ็ของกระดูกสันหลังและระบบประสาทรวมดวย อาจ
วินิจฉัยภาวะนี้ไดลําบาก เพราะไมไดประวัติหรือไมสามารถตรวจรางกายยนืยนัได โดยจะตรวจพบวามีขา
บวมมากรวมกับมีผลบวกจากการตรวจ intracompartmental pressure เทานั้น
ในกรณีที่มีบาดแผลรอบเขา จําเปนตองตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะ open dislocation หรือ open
fracture-dislocation ดวย ซึ่งโดยทั่วไปบาดแผลในลักษณะมักมีลักษณะจําเพาะที่สังเกตุไดเชน เปนแผล
ขนาดเล็กที่มีเลือดไหลออกตลอดเวลาและมีสีเลือดเปนสีคล้ําไมสัมพนัธกับบาดแผล, อาจมีละอองไขมัน
ปนออกมากดวยในกรณีที่เปน open fracture หรืออาจเหน็ความผิดปกติของภาพรังสีบางอยางเชน air /
air-fluid level in knee joint เปนตน ในกรณีที่ไมแนใจวามีภาวะนีห้รือไมอาจพิจารณาตรวจโดยใช saline
test (จะกลาวในเนื้อหาสวนถัดไป) หรือทาํ wound exploration ในหองผาตัดกรณีทีผู่ปวยจาํเปนตองเขา
รับการผาตัดฉุกเฉินอยูแลว โดยเตรียมผูปวยกอนผาตัดเสมือนมีภาวะ open fracture ดวย
การตรวจทางรังสี นยิมใชทา knee AP และ lateral view ก็เพยีงพอตอการวนิิจฉัยเบื้องตน ใน
กรณีที่มีกระดกูหักรวมดวยเชน tibial plateau fracture อาจสงภาพรังสีทาอืน่ไดหลังจากดึงขอเขาเขาที่
แลว (ขอกลาวในเนื้อหาสวนของ tibial plateau fracture) การตรวจทางรังสีอ่ืนที่อาจใชรวมประเมนิดวย
ไดแก
CT scan ใชประเมินในกรณทีี่มีกระดูกหักรวมดวยเพื่อวางแผนการผาตัด
MRI ใชในกรณีที่สงสัย knee ligamentous injury หรือ meniscus injury โดยมักจะทําหลังจากดงึ
ขอเขาที่แลวเพื่อใชในการวางแผนผาตัดที่ซับซอนตอไป
Angiography ใชในตรวจเพือ่ยืนยนัและหาตําแหนงของ vascular injury (รูปที่ 2) แตไมแนะนําให
สงตรวจทกุรายโดยควรตรวจเฉพาะผูปวยที่มีขอบงชี ้(selective angiography) ไดแก ตรวจรางกายพบ
อาการแสดงของ vascular injury, มีผลตรวจเปนบวกจาก non-invasive method เชน ABI, หรือไมแนใจ
จากการตรวจรางกาย (equivocal finding)
รูปที่ 2.
(
การรกัษ
closed r
มาแลว โ
นัก ทาํโด
กลับเขาท
subluxa
surgica
closed o
angiogr
อาจพิจา
รวมดวย
รักษาโด
definitiv
ขอเขา แ
ตัวอยางภาพ
ลูกศร)
ษา การรักษาเบื้อ
reduction un
โดยทัว่ไปการ
ดยดึงขาตามแ
ที ่แตถาดึงขอ
ation) จะถือว
l immobiliza
observation
ในกรณีที่มีภ
raphy และผา
ารณาทํา prop
ในกรณีที่มีภ
ใหพจิารณา
การรกัษาแบโดยทัว่ไปแล
ยการไมผาตดั
ve treatment
และไมมีการผ
พรังสจีากการ
องตนที่สําคัญ
nder anesth
รดึงขอหลังจา
แนว (longitu
อไมเขาหรือดึ
วาเปนภาวะข
ation ดวย join
ในโรงพยาบ
าวะ vascula
าตัด vascula
phylactic fas
าวะ open di
รักษาแบบเรง
บบอนุรักษ วการรักษาแบ
ด และการรัก
เพราะการใช
าตัดเสนเอ็นใ
ตรวจ angiog
ญทีสุ่ดสําหรบั
esia เพื่อลดค
ากผูปวยสลบ
udinal tractio
งขอเขาที่แลว
อหลุดแบบไม
nt-spanning
าลอยางนอย
ar injury ใหป ึ
ar repair อยา
sciotomy รว
islocation, o
งดวนตามขั้น
บบอนุรักษใน
ษาโดยการผ
ช external fix
ในขอเขา
graphy พบว
บภาวะขอเขา
ความเสีย่งใน
หรือไดยาระงั
on) รวมกบังอ
วเกิดภาวะขอ
มมั่นคง ใหพจิ
g external fix
ย 5-7 วันเนื่อง
ปรึกษาศัลยแพ
างเรงดวน (ค
มดวยเพื่อปอ
open fracture
นตอนการรักษ
นภาวะขอเขา
าตัดแบบที่ใช
xator ในกรณี
วา total occlu
เคลื่อนหรือขอ
นการเกิดภาว
งับปวดอยางเ
อหรือเหยียดเ
อหลุดซ้ําหรือข
จารณาผาตัด
xator หลังจาก
งจากสามารถ
พทยดานหลอ
วรทําภายใน
องกนั compa
e-dislocatio
ษาของภาวะนั้
เคลื่อนหรือข
ช joint-spann
ณนีี้จะทําหนาที
usion ของ po
อเขาหกัเคลือ่
ะแทรกซอนต
เพียงพอแลวส
ขาหรือออกแ
ขอเคลื่อนอีก
เพื่อ open
กดึงขอเขาทีแ่
ถเกิด late art
อดเลือดเพื่อพิ
6-8 ชั่วโมงห
artment synd
n, หรือ comp
นัน้รวมดวย
อเขาแตกเคลื
ning externa
ที่เปนอุปกรณ
opliteal arte
อนคือ emerg
ตางๆ ดังที่กลา
สามารถทาํได
แรงดันเพื่อใหข
(re-dislocat
reduction ห ื
แลวใหพิจารณ
terial thromb
พิจารณาทํา
ลังการบาดเจ็
drome
partment sy
ล่ือนจะรวมทัง้
al fixator เปน
ณเพิ่มความมัน่
ry
gency
าว
ดไมยาก
ขอเขา
tion or
รือ
ณา
bosis ได
จบ็) โดย
ndrome
งการ
น
นัคงของ
การรักษาดวยวิธีนีม้ีขอบงชีคื้อ ผูปวยที่มภีาวะวกิฤตที่ไมสามารถทนตอการผาตัดได, มีบาดแผล
สกปรก และ/หรือมีเนื้อเยื่อบาดเจ็บรุนแรงบริเวณทีจ่ะเปนแผลผาตัด, และผูปวยสงูอายุมากที่ไมคอย
เคลื่อนไหวในชีวิตประจําวัน ขอบงชี้ในการใช external fixator คือใชชวยในการผาตดั vascular repair,
ขอเขาเคลื่อนหรือหลุดซ้ําหลังจากดึงขอแลว, และผูปวยอวนที่ไมสามารถรักษาโดยการใสเฝอกหรือกาย
อุปกรณเสริมได
การรักษาโดยการใสเฝอก long leg cast หรือ cylinder cast, หรือใช spanning external fixator
ประมาณ 7-8 สัปดาห และถายภาพรังสีเปนระยะเพื่อดูความมัน่คงของขอเขาระหวางการรักษา เมื่อครบ
กําหนดใหถอดเฝอกหรือ external fixator ออกแลวทาํการดัดเขาและกายภาพบาํบดัใหขอเขาขยับและ
เคลื่อนไหวตอไป
การรกัษาโดยการผาตัด การรักษาภาวะขอเคลื่อนในที่นี้เปนการรักษาเฉพาะภาวะกระดูกหกัและเสนเอน็ฉีกขาดที่มีขอบงชี้
โดยจะไมรวมถึงการผาตัดเพื่อรักษาภาวะการบาดเจ็บรวมที่กลาวในการรักษาเบื้องตนเชน associated
vascular injury, open fracture-dislocation เปนตน การผาตัดเพื่อรักษาขอเขาเคลือ่นหรือขอเขาหัก
เคลื่อนประกอบดวย
1. Emergency open reduction and stabilization เปนการผาตัดเรงดวนสําหรับกรณีที่ไม
สามารถทํา closed reduction ไดสําเร็จ และโดยสวนใหญมักใช external fixator เปน
อุปกรณยึดตรงึหลงัการผาตดั
2. Early open ligament repair and fracture fixation สําหรับกรณีที่มีภาวะกระดูกหกัใน
บริเวณเขาทีม่ขีอบงชี้ในการผาตัดรวมทัง้ displaced avulsion fracture ที่มีขนาดใหญและ
สามารถยึดตรึงกระดูกเพื่อทาํใหขอเขามัน่คง และสามารถทํากายภาพบําบัดไดเร็วขึ้น
โดยทัว่ไปการผาตัดแบบนี้จะทําในชวง 1-3 อาทิตยหลงัการบาดเจ็บ และเนื้อเยื่อบริเวณที่คาด
วาจะเปนแผลผาตัดยุบบวมหรือฟนสภาพแลว
3. Acute ligament reconstruction หมายถึงการผาตัดเพื่อรักษาภาวะขอเขาไมมั่นคงจากการ
ฉีกขาดของเสนเอ็นขอเขาหลายเสนโดยการสรางเสนเอน็ขอเขาใหมภายใน 4 สัปดาหแรกแทน
เสนเอ็นเดิมทีฉี่กขาดและไมสามารถเย็บซอมไดเพื่อลดระยะเวลาการฟนตัวจากการบาดเจ็บ
เหมาะสําหรับผูปวยที่มีการบาดเจ็บไมรุนแรงนัก
4. Delayed ligament reconstruction หมายถึงการผาตัดสรางเสนเอ็นใหมหลังจากการบาดเจ็บ
ไปแลวอยางนอย 4 สัปดาห เหมาะสําหรับผูปวยที่มีการบาดเจ็บรุนแรงมากที่จาํเปนตองใช
เวลาพักฟนนานอยูแลว, ผูปวยทีม่ีภาวะ poor nutritional state, ผูปวยที่ severe soft tissue
injury ไมเหมาะกับการผาตดัในชวงแรก
ภาวะแทรกซอน 1. ภาวะแทรกซอนระยะแรก ไดแก limb ischemia & gangrene, nerve injury, compartment
syndrome, และ septic arthritis
2. ภาวะแทรกซอนระยะหลัง ไดแก knee stiffness, late knee instability, และ osteoarthritis
กระดูกสะบาหัก (Patellar fractures) กระดูกสะบา (patella) เปน sesamoid bone ที่อยูในโครงสรางดานหนาเขาและทําหนาที่ชวยใน
การเหยียดเขา นอกจากนี้จะพบวาเนื้อเยื่อดานหนา, ดานใน, และดานนอกของกระดูกสะบา (dorsal,
medial, and lateral retinaculum) จะเปนเนื้อเยื่อที่ตอกนัระหวาง quadriceps tendon และ patellar
ligament ซึ่งทาํหนาที่ชวยในการเหยียดเขาดวยกลไกการเกิดกระดูกสะบาหกัสามารถเกิดไดทั้งการรับแรง
กระแทกโดยตรง (direct trauma) และการบาดเจ็บทางออม (indirect injury) จากการดึงของ quadriceps
tendon อยางรุนแรงจนเกิด avulsion fracture โดยพบวาการบาดเจ็บ โดยตรงนั้นอาจเกิดรวมกับการฉีก
ขาดของเนื้อเยื่อออนที่ชวยในการเหยยีดเขาดวยหรือไมก็ได แตการบาดเจ็บทางออมนั้น มักเกิดรวมการ
ฉีกขาดของเนือ้เยื่อออนเหลานี้เสมอเพราะถูกแรงดึงกระชากจนฉีกขาดพรอมกับการหักของกระดกูสะบา
(fail in tension)
การวินิจฉัย ผูปวยที่มีกระดูกสะบาหักมกัจะมาดวยอาการปวดบวมขอเขาหลังไดรับบาดเจ็บ รวมกับอาจไม
สามารถเหยยีดเขาเองไดหรือปวดมากเวลาเหยียดเขา การตรวจรางกายจะพบวามีเขาบวม, มีน้าํในขอเขา,
คลําได crepitation และใหผูปวยงอเหยียดเขาเอง (active knee extension) เพื่อประเมินการฉีกขาดของ
extensor mechanism ที่กลาวมาแลวดวย ในกรณีที่ผูปวยที่มีกระดกูสะบาหักแตไมเคลื่อนหรือเคลื่อน
เล็กนอยแตปวดมากจากการที่มีกระดูกหกัและเลือดออกในขอจนไมสามารถงอเหยยีดได อาจทําการตรวจ
โดยการดูดเลอืดในขอออกกอนและฉีดยาชาเขาในขอเพื่อลดอาการปวดแลวตรวจการงอเหยยีดอีกครั้ง
นอกจากนี้ในกรณีที่มีบาดแผลเปดรวมดวย ยงัจําเปนตองตรวจเพื่อวนิิจฉัยวาเปนภาวะ open fracture
ดวยเพราะเปนภาวะฉุกเฉนิที่ตองรักษาดวยการผาตัด สามารถตรวจโดยใช “saline test” ซึ่งทาํไดโดยใช
เข็มฉีดยาทีม่ีเข็มขนาดใหญพอควรเชน 18-gauge needle เจาะดูดเลอืดในขอแลวตามดวยการฉีด
physiologic saline เขาในขอ 50 ml ถามนี้ําไหลออกจากแผลแสดงวาเปนผลบวกคือเปนแผลเปดเขาขอ
จริง แตการตรวจนี้อาจใหผลลบลวง(false negative) ไดในกรณีที่แผลเปดมีขนาดเลก็
การตรวจทางรังสี นยิมตรวจโดยใชทา knee PA และ lateral view เปนหลกั การใชทา PA
เนื่องจากสะบาจะอยูชิดแผนฟลมทาํใหเห็นรอยหักชัดเจนขึ้น นอกจากนี้ยงัสามารถใช tangential view ใน
กรณีที่สงสยั vertical fracture หรือ osteochondral fragment แตควรใชทาที่ไมงอเขามากเชน Merchant
view (งอเขาประมาณ 40-45 องศา) เพื่อปองกนัการหกัเคลื่อนของกระดูกสะบามากขึ้น การตรวจโดยใช
MRI จะชวยในกรณีที่ตองการประเมินเนือ้เยื่อออนทีบ่าดเจบ็เชน การฉีกขาดของ retinaculum หรือสงสัย
occult osteochondral injury หรือเพื่อแยกโรคบางชนิดเชน bipartite patella
การจาํแนกประเภท นิยมแบงเปน 2 กลุมหลกัคือ nondisplaced fracture และ displaced fracture แลวแบงยอยใน
แตละกลุมโดยใชลักษณะของรอยหักที่เหน็จากภาพรงัส ี(รูปที่ 3) โดยพบวา displaced transverse
fracture เปนแบบที่พบบอยที่สุด และเกดิไดจากทั้ง direct และ indirect mechanism สวน vertical และ
comminuted fracture มักเกิดจาก direct injury ที่บริเวณดานหนาของเขา นอกจากนี้ยงัพบวา vertical
fracture มักจะไมสัมพนัธกบัการฉีกขาดของ retinaculum อีกดวย
รูปที่ 3. Patella fracture descriptive classification.
การรกัษา การรักษาเบื้องตนสามารถทาํไดโดยการทาํ immobilization in knee extension or slight flexion
เชน cylinder slab รวมกับการประคบเย็นและใหยาแกปวด หลกัการรักษากระดูกสะบาหกัคือ ใหกระดูก
ติดกันและไดผิวขอที่เรียบ ในกรณีที่เปน open fracture หรือ open joint injury ควรทําการผาตัดลางขอ
แบบฉุกเฉินเพือ่ปองกันการติดเชื้อในอนาคต แตถาเปน closed fracture with severe soft tissue injury
แตมีขอบงชี้ในการผาตัดสามารถรอการผาตัดไปกอนไดอยางนอย 1-3 สัปดาหเพื่อปองกันภาวะแทรกซอน
incongr
knee ex
รูปที่ 4.
f
การรกัษาแบมีขอบงชี้คือ
ruity (<1-2 ม
xtension ประ
การรกัษาโดขอบงชี้คือ
1. Displac
2. Displac
มม.
3. มีชิ้นกระ4. มีกระดูก
surgery
โดยทัว่ไปกา
1. Open re
ทําไดในก
สะบาหกั
osteoch
materia
ภาพแสดงกา
fracture
บบอนุรักษ closed fract
มม.), และม ีin
ะมาณ 6 สัปด
ดยการผาตัด
ed intra-arti
ed fracture
ะดูกแตกหลุด
กหกัรอบขอเข
y)
รผาตัดสามา
eduction an
กระดกู
กสวนใหญแล
hodral fragm
l รวมกับการท
ารทาํ interna
ture รวมกับมี
ntact extens
ดาห รวมกับก
ด
cular fractu
ที่มีผิวขอเคล่ื
ลอยในขอ (lo
ขาขางเดยีวกนั
รถทําได 3 วธิี
d internal fix
ละไดผลการรัก
ment ได สามา
ทํา tension b
al fixation แบ
ม ีminimal di
or mechanis
การทํา isome
re ที่มีการสูญ
ล่ือนหรือเหลือ่
oose intra-a
นทีจ่ําเปนตอง
ธไีดแก
ixation of pa
ักษาดีและสา
ารถใชอุปกรณ
band fixation
บบตางๆ สําห
splacement
sm รักษาโดย
etric quadric
ญเสียการทําง
อม (intra-arti
rticular oste
งผาตัด (frac
atella เปนวิธทีี
ามารถทาํรวม
ณไดหลายชนิ
n (รูปที่ 4)
หรับ A. transv
t (<1-2 มม.)
ยใสเฝอก cyli
ceps exercis
งานของ exte
cular gap o
ochondral f
cture around
ทีน่ิยมมากทีส่
มกับการ exci
นดิเชน wire, s
verse fractu
, minimal ar
inder cast ใน
se
nsor mecha
r step-off) เกิ
fragment)
d the knee re
สุดเนื่องจากส
sion of
screw, หรือ
re, B. comm
rticular
นทา
anism
กิน 2
equiring
สามารถ
suture
minuted
2. Partial patellectomy and patellar ligament reattachment อาจทาํในกรณี severe
comminuted lower pole of patella ที่มีขนาดเล็กเทานัน้ เพราะการนาํกระดูกออกมาก
เกินไปทาํใหเกดิภาวะแทรกซอนได
3. Total patellectomy ไมนิยมทําเปน primary treatment เนื่องจากผลการรักษาไมดีนัก
ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทีพ่บบอยไดแก ขอเขาติด และการระคายเคืองจากอุปกรณยึดตรึงกระดูก สวนที่
พบไมบอยไดแก การติดเชื้อ, อุปกรณยึดตรึงหลวมหรือพงั, ขอเสื่อม, หรือกระดูกติดชาหรือไมติดได
Tibial plateau fractures Tibial plateau คือกระดูกแขงสวนบนใตขอเขา เปนสวนหนึง่ของขอเขาและมีโครงสรางสําคัญของ
เขาหลายชนิดอยูในบริเวณนี ้ไดแก ผิวขอ, หมอนรองกระดูก, เสนเอน็ทีอ่ยูในขอและนอกขอเขา ดังนั้น
กระดูก tibial plateau จึงมีความสาํคัญทัง้ในดานการรับน้ําหนกั, การเคลื่อนไหวของขอเขา, และเกี่ยวของ
กับกับความมัน่คงของขอเขา กลไกการบาดเจ็บของ tibial plateau fracture สามารถเกิดไดจาก indirect
injury เชน เกดิจากการหกลมแบบไมรุนแรงในผูปวยสูงอายุทีม่ีกระดูกบางหรือกระดกูพรุน ซึ่งมักจะรักษา
ไดงายและใหผลการรักษาทีดี่ หรือเกิดจาก direct trauma ในผูปวยอายุนอยซึ่งมักจะเปนการบาดเจ็บ
รุนแรงที่ม ีunstable fracture pattern, มีการบาดเจ็บรวมเชน knee ligamentous injury, meniscus
injury, หรือ severe soft tissue injury หรือมีภาวะแทรกซอนเชน skin necrosis, หรือ compartment
syndrome ทําใหรักษายากกวาและมักใหผลการรักษาทีไ่มดี
การวินิจฉัย ผูปวยที่ม ีtibial plateau fracture มักจะมาดวยอาการปวดบวมขอเขา หรือเขาผิดรูปหลังได
บาดเจ็บ รวมกับไมสามารถลงน้าํหนักได การตรวจรางกายจะพบวามีเขาบวมและ/หรือ abnormal knee
alignment, มนี้ําในขอเขา, กดเจ็บบริเวณกระดูกทีห่ัก, และขยับขอไดลดลงเนื่องจากปวด การตรวจ
specific test for ligament เชน varus / valgus stress test หรือ McMurray test ยังไมจําเปนตองทาํใน
ชวงแรกเนื่องจากอาจทาํใหกระดูกหกัเคลือ่นมากขึ้น (โดยทั่วไปจะตรวจในกรณทีี่ประเมินภาพรังสีแลวเปน
stable fracture pattern ที่สามารถรักษาแบบอนุรักษได หรือทาํในหองผาตัดหลงัจากยึดตรึงกระดูกได
มั่นคงแลว) นอกจากนี้ควรตรวจระบบประสาทและหลอดเลือด, ตรวจบาดแผลและประเมินความรุนแรง
ของ soft tissue injury รวมทั้งตรวจอาการแสดงของ compartment syndrome ดวย
รอยกระด
postero
(ใชเพื่อดู
กระดูกหั
shaft อา
จําเปนต
วาม ีliga
MRI ดวย
การจาํแ
ประเภท
รูปที่ 5.
depress
plateau)
lateral ti
การรกัษ
energy
บาดเจ็บ
immobil
การตรวจทาง
ดูกหกัไมชัดเจ
lateral part)
ดูลักษณะกระ
หกัซอนกนัทาํใ
าจใช tibia AP
องผาตัดนิยม
amentous di
ย
แนกประเภทการจําแนกป
ตามวธิีของ S
Schatzker c
sion fracture
), Type IV; f
ibial plateau
ษา ในกรณีที่เปน
injury ที่สาม
รุนแรงที่มเีนือ้
lization ดวย
งรังสี นยิมตร
จนอาจใช ob
, tunnel view
ะดูกหกัในกรณ
ใหประเมินทา
P และ latera
มใช CT scan
sruption หรือ
ท ประเภทของ ti
Schatzker cl
classification
e (lateral tibi
racture of m
u), Type VI;
นการบาดเจ็บ
ารถรักษาแบ
อเยื่อฟกช้ํามา
long leg sla
รวจโดยใชทา
blique view (
w (ใชประเมิน
ณีที่ม ีcommi
างรังสีไดไมชั
l view รวมด
n เพื่อประเมนิ
อ meniscal t
ibial plateau
assification
n. Type I; sp
al plateau),
medial tibial p
bicondylar f
บทีไ่มรุนแรง,
บอนุรักษได ใ
ากหรือเปน h
ab กอนและพิ
knee AP แล
(ชวยดูกระดกู
น intra-articu
nuted fractu
ัดเจน) และใน
วย สวนกรณี
นและวางแผน
tear ที่ตองปร
u fracture นัน้
ดังรูปที่ 5
plit fracture (
Type III; pu
plateau, Typ
fracture ที่ม ี
เนื้อเยื่อรอบห
ใหพิจารณารั
high-energy
พิจารณาการรั
ละ lateral vie
กหักบริเวณ p
ular step-off
ure with frac
นกรณีที่รอยหั
ณที่เปน intra-a
นการผาตดัรว
ระเมนิเพื่อวา
นมีหลายแบบ
(lateral tibial
ure depressi
pe V; bicond
diaphyseal
หนาแขงไมบว
รักษาเบื้องตน
injury แนะนํ
รักษาตามขอ
ew เปนหลกั
posteromedi
หรือ gap), ห
cture depres
หกัของกระดกู
articular frac
วมดวย นอกจ
งแผนกอนผา
บแตโดยทั่วไป
l plateau), T
on fracture
dylar fractur
extension.
วมมาก, และเ
นดวยการใสเฝ
นาใหรักษาเบื้อ
บงชี้ตอไป
แตในกรณีทีม่
al และ
หรือ traction
ssion ที่มีรอย
กเขาไปบริเวณ
cture ที่ซับซอ
จากนี้ในผูปวย
าตัดใหพิจารณ
ปนิยมใชการจํ
Type II; split
(lateral tibia
e (medial แล
เปน stable,
ฝอกได แตถา
องตนดวยกา
มองเห็น
view
ย
ณ tibial
อนและ
ยที่สงสัย
ณาสง
จาํแนก
al
ละ
low-
าเปนการ
ร
(pattern
articular
tissue in
รางกายแ
จําเปนจ
จากแรงก
วิธีการรกั
จากการยึ
กายภาพ
บงชี้และ
ผูปวยทีม่ี
displace
มากกวา
แลวใหเป
รวมกับห
กระดูกหั
รูปที่ 6.
การรกัษาแบโดยทัว่ไปกา
n and locatio
r depression
njuries), แนว
และความคา
ะตองทําดวย
กดที่ขอเขาได
กษาทีไ่ดรับคว
ยึดตรึงกระดกู
พบําบดัไดงาย
ะเหมาะสําหรับ
มี poor skin c
ement และ a
า 10 องศาเมื่อ
ปล่ียนเปนอปุ
หามลงน้าํหนกั
หกั
อุปกรณพยุง
บบอนุรักษ รรักษาดวยวธิี
on of fracture
n), การบาดเจ
วของขอเขาแล
ดหวงัของผูป
ความระมัดร
ดรับและทําให
วามนิยมมาก
กไดทาํใหไมจํ
ยและรวดเร็วก
ับผูปวยบางก
condition, แ
articular dep
อเทียบกับขาง
ปกรณพยุง hin
กอยางนอย 8
เขา A. hinge
ธอีนุรักษนั้นข้ึ
e), ขนาดและ
จ็บรวมของเส
ละความมั่นค
ปวย (patient’
ระวังและตรวจ
หเกิดเขาผิดรูป
กกวาในปจจบุ
จาํเปนตองใส
กวาการรักษา
กลุมไดแก ผูป
และผูปวยอายุ
pression ไมเ
งปกติ การรัก
nge knee ca
8-12 สัปดาห
e knee cast,
ข้ึนกบัหลายป
ะปริมาณของ
สนเอน็และเนื้
คงของขอเขา
s health and
จติดตามอยา
ปและไมมั่นค
บันเพราะสาม
สเฝอกหรือใสเ
าแบบอนรัุกษ
ปวยสูงอายุทีม่ี
ยุนอยทีม่ีการบ
เกิน 5-10 มม
กษาทําโดยกา
ast หรือ hing
รวมกับตรวจ
, B. hinge kn
ปจจัยไดแก ลัก
งการทรุดตวัข
นอ้เยื่อรอบเขา
(knee alignm
d expectatio
างตอเนื่อง เพ
คงตามมาได ด
มารถทําใหกร
เฝอกในชวงแ
ษ อยางไรกต็า
มีโรคประจาํตั
บาดเจ็บแบบ
ม. รวมกับไมมี
ารใสเฝอกในร
ge knee brac
จภาพรังสเีปน
nee brace.
ักษณะและตํ
ของผิวขอ (siz
า (associate
ment and st
on) แตการรัก
พราะกระดูกหั
ดังนัน้จงึพบว
ระดูกหกัเขาที่
แรก รวมทัง้สา
ามการรักษาแ
ตัวมากไมเหม
บ Schatzker
มีภาวะ knee
ระยะแรก เมือ่
ce (รูปที่ 6) เพ
นระยะเพื่อดูก
าแหนงของก
ze and degr
d ligament a
tability), และ
กษาดวยวธิีนีน้
หกัอาจเคลื่อน
าการผาตัดเป
ทีแ่ละมีความม
ามารถทํา
แบบอนุรักษก็
าะกับการผา
type I-III ทีม่ี
malalignme
อเนื้อเยื่อยบุบ
พื่อใหเร่ิมขยบั
การเคลื่อนขอ
ระดูกหกั
ree of
and soft
ะสภาพ
นั้น
นมากขึ้น
ปน
มั่นคง
กย็ังมีขอ
ตัด,
มี
ent
บวมดี
บขอเขา
ง
displace
มากกวา
compar
รูปที่ 7.
การรกัษาโดมีขอบงชี้คือเ
ement หรือ d
า 10 องศามา
rtment syndr
โดยทัว่ไปกา
1. Externa
a.
b.
2. Percuta
lateral p
การยึดต
brace ร
3. Plate an
plateau
screw fi
Internal fixa
fixation
ดยการผาตัดเปน displace
depression
กกวาขางปก
rome, หรือ o
รผาตัดสามา
l fixation สา
Temporary
ขอเขาโดยใส
severe soft
ผาตัดได
Definitive ex
fixator ซึ่งเป
กระดูกหกัรอ
ไมสามารถผ
aneous scre
plateau ที่ไมมี
ตรึงดวย screw
วมดวย
nd screw fix
fracture ไดท
ixation เพียง
ation สําหรับ
ด ed unstable
มากกวา 10
กติ, มี associ
open fracture
รถทําได 3 วิธี
มารถทาํได 2
external fixa
ส pin บริเวณก
tissue injury
xternal fixat
นอุปกรณที่อ
อบขอที่มีขนา
าตัดใส inter
w fixation เห
มี depressio
w เพียงอยาง
xation เปนวิธี
ทุกแบบและส
อยางเดียว
tibial platea
tibial platea
มม., Schatz
ated injuries
e
ธไีดแก
2 แบบคือ
ation โดยใชเ
กระดูก femu
y เพื่อ immob
tion โดยใชเป
อกแบบใหสา
ดเล็กได เหมา
nal fixation ไ
หมาะสาํหรับ
on หรือมีเพียง
งเดียว ดังนัน้ห
ธทีีน่ิยมมากที่
สามารถทําให
au fracture. A
au fracture ไ
zker type IV-
s ที่จําเปนตอ
เปน spannin
ur และ tibia เ
bilization แล
ปน hybrid ex
ามารถยึดตรึง
าะสําหรับกรณ
ได
simple split
งเล็กนอยเทา
หลังผาตดัจํา
สุดเพราะสาม
หเกิดความมัน่
A. screw fixa
ไดแก Schatz
-VI, มี knee m
องผาตัด เชน v
ng external f
เหมาะสําหรบั
ะรอใหมีการฟ
xternal fixato
งกระดกูภายน
ณีทีม่ี severe
t fracture ดา
นั้นเพราะจะไ
เปนตองใส h
มารถใชกับ d
นคงไดมากกว
ation, B. pla
zker type I-II
malalignmen
vascular inju
fixator ยึดตรึง
บใชในกรณีทีม่
ฟนตัวจนสาม
or หรือ ring e
นอกบริเวณใก
e soft tissue
าน medial หรื
ไดความแข็งแ
inge knee c
displaced tib
วาการยึดตรงึ
ate and scre
I ที่ม ี
nt
ury,
งครอม
มี
มารถ
external
กลขอที่มี
injury ที่
รือ
แรงของ
cast หรือ
bial
งดวย
ew
ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทีพ่บบอยไดแก loss of reduction, แผลแยกหรือติดเชือ้, ขอเขาติดเชื้อจาก
external fixation, ขอเขายึดติด, การระคายเคืองจากอุปกรณยึดตรึงกระดูก, nonunion, malunion, และ
posttraumatic osteoarthritis
Tibia and fibula fractures กระดูกแขงเปน long bone ของรยางคลางเชนเดียวกับกระดูกตนขา (femur) ซึ่งทําหนาที่ในการ
รับน้ําหนักเวลาเคลื่อนไหว รวมกับเปนโครงสรางตามแนวยาวของลาํตัวที่มีผลตอความยาวของขาและ
ความสงูของรางกาย ภาวะกระดูกแขงหกัเปนภาวะกระดูกหักที่พบบอยที่สุดของ long bone fracture ใน
รางกาย และมีความสาํคัญมาก เนื่องจากพบการบาดเจ็บรวมหรือภาวะแทรกซอนรวมไดบอย กลไกการ
เกิดกระดูกแขงหกัสามารถเกิดไดทั้ง direct injury เชน อุบัติเหตุรถชนซึ่งมักทําใหเกดิกระดูกหักแบบ
comminution และ indirect injury เชน ลมขาบิด (twist injury) ซึ่งมักทําใหเกิดกระดูกหักแบบ oblique
หรือ spiral สาเหตุของการบาดเจ็บรวมทีพ่บไดบอยเนือ่งจากดาน anteromedial surface ของกระดูกแขง
เปน บริเวณทีอ่ยูใตชั้นผิวหนังทําใหเกิด open fracture ไดงาย รวมกบัเปนบริเวณที่มีกลามเนื้อเปนจํานวน
มากอยูในแตละชองปด (compartment) ของขาทาํใหเกิด acute compartment syndrome ไดงาย รวมทัง้
เปนบริเวณทีม่ีขนาดเล็กเมือ่เทียบกบัตนขาหรือลําตัวทาํใหเกิดการบาดเจ็บไดรุนแรงจากอุบัติเหตุได
มากกวาโดยอาจเกิดการบาดเจ็บรุนแรงในลักษณะ mangled extremity (ภาวะการบาดเจ็บอยางรุนแรง
ของรยางคที่มกีารบาดเจ็บรวมอยางนอย 3 ใน 4 ระบบไดแก soft tissue, nerve, blood supply และ
bone) ซึ่งทาํใหผูปวยมีโอกาสเสียขาหรือหรือเสียชีวิตจากภาวะแทรกซอนจาก mangled extremity
syndrome ได
การวินิจฉัย ผูปวยที่มีกระดูกแขงหักอาจมีอาการและอาการแสดงแตกตางกันไปตามความรนุแรงของอุบัติเหตุ
เชน ในการบาดเจ็บไมรุนแรง ผูปวยอาจมาดวยอาการปวดบวมบริเวณแขง และไมสามารถลงน้าํหนกัได
แตในการบาดเจ็บรุนแรง ผูปวยอาจมาดวย open fracture รวมกับ severe soft tissue injury และ
associated neurovascular injury (mangled extremity) ดังนัน้การวนิจิฉัยของภาวะกระดูกแขงหกัจึง
จําเปนตองตรวจระบบประสาทและหลอดเลือดเพื่อหาการบาดเจ็บรวม, ตรวจบาดเแผลเพื่อวนิิจฉัยภาวะ
open fracture, และตรวจหาอาการแสดงหรือวัด intra-compartmental pressure เพื่อวนิิจฉัยภาวะ
compartment syndrome สําหรับการตรวจทางรงัสีใชทา (tibia AP และ lateral)
การจาํแนกประเภท โดยทัว่ไปสามารถแบงตามตาํแหนงกระดกูที่หกั (proximal, middle, distal), ลักษณะแนว
กระดูกหกั (transverse, oblique, spiral) และ fracture comminution (wedge, butterfly, comminuted,
bone loss) นิยมใช AO/Orthopaedic Trauma Association (OTA) classification
ในกรณี open fracture จะนยิมใช Gustilo and Anderson classification แตถาเปน closed
fracture จะตองทาํการประเมิน associated soft tissue injury โดยใช Oestern and Tscherne
classification
Grade 0 minimal soft tissue swelling, and simple fracture pattern
Grade 1 superficial abrasion or contusion, and mild fracture pattern
Grade 2 deep abrasion with skin or muscle contusion, and severe fracture pattern
Grade 3 extensive skin contusion or crush injury, severe damage to underlying
muscle, subcutaneous avulsion, or compartment syndrome
การรกัษา การรักษาเบื้องตนทําไดโดยการทาํ immobilization ดวย long leg slab รวมกับใหยาแกปวด ใน
กรณีที่เปน closed fracture ที่มีขอบงชี้ในการรักษาแบบอนุรักษสามารถทาํการจัดเรียงกระดูกและใส long
leg cast ในทา 20-30 knee flexion แตในกรณีที่เปน open fracture ใหพิจารณาเปนภาวะฉุกเฉนิและ
รักษาตามแนวทางการรักษา open fracture การดูแลบาดแผลเบื้องตนแนะนําใหลางแผลใหสะอาดและ
พันแผลดวย compressive dressing เพื่อหามเลือดรอการผาตัด
การรกัษาเชิงอนุรักษ มีขอบงชี้คือ stable, low-energy closed fracture ที่สามารถจัดกระดกูใหม ีvarus / valgus
angulation ไมเกิน 5 องศา, anterior / posterior angulation ไมเกนิ 10 องศา, ไมมี internal rotation และ
external rotation ไมเกิน 5 องศา, ม ีfracture apposition มากกวารอยละ 50, fracture shortening ไม
เกิน 1 cm และ ไมมี fracture distraction รักษาโดยการจัดกระดูกและใสเฝอก long leg cast ในทางอเขา
เล็กนอยและไมอนุญาติใหลงน้าํหนักในชวง 4-6 สัปดาหแรก ในกรณีทีติ่ดตามการรักษาแลวมกีารกระดูก
เคลื่อนมากขึ้นกวาเกณฑที่ยอมรับไดใหพิจารณา cast reapplication หรือ open wedging cast เมื่อเร่ิมมี
soft callus formation แลวใหเปลี่ยนเปน patellar tendon weight bearing cast และอนุญาติให partial
weight bearing ไดตออีก 6-8 สัปดาห โดยรวมใชเวลาประมาณ 3-4 เดือนในการรักษา
conserv
(floating
trauma
รูปที่ 8.
f
การรกัษาดวขอบงชี้ในกา
vative treatm
g knee injury
โดยวธิีการผา
1. Externa
ทนการผ
จําเปนผ
หรือสภา
กระดูก (
2. Plate an
involvem
เนื่องจาก
ทําใหเกิด
เทคนิคก
เล็กกวาร
รอบบริเว
3. Intrame
เนื่องจาก
และมีโอ
Internal fixa
fixation สําห
วยวิธีผาตัด รผาตัดเพื่อรัก
ment, open f
y), associate
าตัดสามารถท
l fixation ขอ
ผาตัดเปนเวลา
าตัดลางกระ
าวะเนือ้เยื่อพร
(Bone length
nd screw fix
ment, หรือ o
กการผาตัดแบ
ด wound co
การผาตัดเปน
รวมกบัพยาย
วณกระดูกหัก
edullary nail
กมีอัตราการติ
กาสการเกิด
ation สําหรับ
หรับ tibial sha
กษา acute t
racture, uns
ed major neu
ทาํได 3 วิธีได
บงชี้คือผูปวย
านานได (da
ดูกหลายครั้ง
รอมสําหรับก
hening หรือ
xation เหมาะ
pen fracture
บบ open red
mplication ไ
น minimally in
ยามไมเปดแผ
ก ซึง่จะทําใหมี
ถือวาเปน sta
ติดของกระดูก
wound com
tibia fractur
aft fracture.
ibia fracture
stable fractu
urovascular
ดแก
ยมกีารบาดเจ็
mage contr
หรือใชเปน t
ารผาตัดยึดต
distraction o
ะกับ fracture
e ที่จําเปนตอ
duction and
ไดงายจงึทาํให
nvasive plat
ลในบริเวณที
มี wound co
andard trea
กสูง, มีโอกาส
mplication นอ
re. A. plate f
e คือ failed c
re pattern, i
r injury requi
จบ็รุนแรงหรือ
ol surgery) ห
temporary fi
ตรึงกระดูกภา
osteogenes
ที่ม ีintra-art
งผาตัดลางบ
plate fixatio
หวิธนีี้ไมเปนที
te osteosynt
ที่กระดกูหกัเพื
omplication ล
tment สําหรับ
สกระดูกติดผิ
อยกวา plate
fixation สําหร
closed reduc
psilateral fe
ired surgery
อบาดเจ็บหลา
หรือใน seve
xation เพื่อรอ
ายใน หรือใชสํ
is) ในผูปวยที
ticular หรือ p
บริเวณกระดูก
on จําเปนตอ
ทีน่ิยม ในปจ
thesis (MIPO
พื่อรักษา biolo
ลดลงและไดผ
ับ displaced
ดรูปนอยกวา
fixation
รับ distal tib
ction, failed
emur fracture
y, และ multip
ายระบบที่ไมส
re open frac
อใหรางกายผู
สําหรับการผา
ที่มีปญหา bo
periarticular
กหักอยูแลว แ
งเปดแผลขน
จุบันไดมีการ
O) โดยเปดแผ
ogic environ
ผลการรักษาที
d tibial shaft
า external fix
ia fracture, B
e
ple
สามารถ
cture ที่
ผูปวย
าตัดยึด
one loss
r
แต
าดใหญ
รพัฒนา
ผลขนาด
nment
ที่ดีข้ึน
fracture
xation
B. nail
ภาวะแทรกซอน 1. ภาวะแทรกซอนระยะแรก ไดแก skin necrosis, fat embolism, compartment syndrome,
infection, distal limb ischemia
2. ภาวะแทรกซอนระยะหลัง ไดแก malunion, nonunion, implant failure, ischemic
contracture
Reference: 1. สรศักดิ์ ศุภผล. กระดูกหักและขอเคลื่อนทีข่อเขาและแขง (Fracture and Dislocation of the Knee
and Fracture Tibia). ใน: วิวัฒน วจนะวศิิษฐ, ภัทรวัณย วรธนารัตน, ชูศักดิ์ กิจคุณาเสถียร, สุกิจ
เลาหเจริญสมบัติ, สรศักดิ์ ศุภผล. บรรณาธิการ. ออรโธปดิกส ฉบับเรียบเรียงใหม คร้ังที่ 3.
กรุงเทพมหานคร: บริษัท โอลิสติก พับลิชชิ่ง จาํกัด, 2550 : 181-98
2. Whittle AP. Fractures of the lower extremity. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's
operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 3085-256.
3. Bedi A, Karunakar MA. Patella fractures and extensor mechanism injuries. In: Bucholz RW,
Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood And Green's Fractures In
Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1752-79.
4. Marsh JL. Tibial plateau fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta
P, editors. Rockwood And Green's Fractures In Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010. p. 1780-831.
5. Stannard JP, Schenck Jr RC, Fanelli GC. Knee dislocations and fracture-dislocations. In:
Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood And Green's
Fractures In Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1832-66.
6. Petrisor BA, Bhandari M, Schemitsch E. Tibia and fibula fractures. In: Bucholz RW,
Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta III P, editors. Rockwood And Green's Fractures In
Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1868-927.
7. Ellis TJ. Fractures about the knee. In: Fischgrund JS, editor. Orthopaedic knowledge update
9. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008. p. 439-44.
8. Crawford D. Soft-tissue injuries about the knee. In: Fischgrund JS, editor. Orthopaedic
knowledge update 9. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008. p.
445-56.
9. Gorczyca JT. Tibial fractures. In: Fischgrund JS, editor. Orthopaedic knowledge update 9.
Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008. p. 473-84.