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AGEO Prévoyance| SNC GEOZ au capital de 1 500 € | 14, rue Joliot Curie CS 30248 51010 Châlons-en-Champagne Cedex | RCS 500 171 939 CHALONS EN CHAMPAGNE | N° ORIAS 07 031 908 - www.orias.fr| Société de courtage en assurance sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) www.acpr.banque-france.fr | Garanties financière et assurance de responsabilité civileconforme au Code des Assurances | Code APE 6622Z | Service réclamation : 14, rue Joliot Curie CS 30248 - 51010 Châlons en Champagne Cedex [email protected] | Notre Médiateur : LaMédiation de l’assurance Pôle CSCA TSA 51110 - 75441 Paris Cedex 09 | [email protected] - www.mediation-assurance.org (après saisie de notre service réclamation / Article L 152-2du code de la consommation).
<CODE_REGROUPEMENT>123456</CODE_REGROUPEMENT><ADRESSE1>1</ADRESSE1><ADRESSE2>2</ADRESSE2><ADRESSE3>3</ADRESSE3><ADRESSE4>4</ADRESSE4><ADRESSE5>5</ADRESSE5><ADRESSE6>6</ADRESSE6><CODE_POSTAL>51000</CODE_POSTAL><LOCALITE>CHA</LOCALITE><PAYS>FR</PAYS><RECTO_VERSO>RECTO</RECTO_VERSO><CODE_APPLICATION>CO</CODE_APPLICATION><ANNEXE_FLUX1></ANNEXE_FLUX1><ANNEXE_FLUX2></ANNEXE_FLUX2><ANNEXE_MSP1></ANNEXE_MSP1><ANNEXE_MSP2></ANNEXE_MSP2><ANNEXE_MSP3></ANNEXE_MSP3><ANNEXE_MSP4></ANNEXE_MSP4><ENVELOPPE></ENVELOPPE><FACONNAGE>CTP_CB</FACONNAGE><AFFRAN>Lent</AFFRAN><METIER>SANTE</METIER><SERVICE>Gestion</SERVICE><TYPE_EDITION>RV</TYPE_EDITION>
M. Michel DUPONT281C COURS EMILE ZOLAtest si adresse269100 VILLEURBANNE
A Châlons en Champagne, le Lundi 4 Juillet 2016
ATTESTATION DE TIERS PAYANTSG SANTE / AGEO Prévoyance – Service Gestion Santé
N° AMC : 00401323Typ Conv : voir colonnes, CSR :N° adhérent : 10245638
Bénéficiaire(s) du tiers payantNom - PrénomDate de naissance - Rang N°INSEEDUPONT VICTOR
28/08/1995 1 1 95 08 78 000 111 66
DUPONT ELOISE
15/08/2002 1 1 02 08 78 000 111 66
DUPONT VERONIQUE
10/05/2007 1 1 70 05 75 000 111 55
DEMO_408 LOUISE
28/08/1978 1 1 78 05 75 117 135 93
DEMO_408 ROBIN
28/08/1978 1 1 78 05 75 117 135 93
Typ Conv
* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO
Période de validité :01/01/2017 au 31/12/2017
Assuré principal AMC : DUPONT MichelN° contrat : AB34567890123456
Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Important : Seules les dépensesavec la mention SP sont prisesen charge par SP santé
PHAR* MED* SVIL* DESO* TRAN* CSTE* AUDI* EXTE* OPTI HOSPSP SP SP SP SP SP SP iS SP OC
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
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100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
(1)
(1) Faire une demande de prise en charge (PEC) à l’adresse précisée au verso
VOS RÉFÉRENCESN° Adhérent : 10245638Assuré : DUPONT MichelN° Contrat : LibelleContrat - ContratInterneSouscripteur : SOUSCRIPTEUR_DEMOProduit : LibelleProduit
Contactez : Sophie PARTOUTLigne directe : 03 26 26 76 51Email : [email protected]
Pour toute demande concernant un remboursement
Contactez : Sandrine ALBANESELigne directe : 03 26 26 90 15Email : [email protected]
Pour le traitement administratif de votre dossier
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Cher assuré,
Nous avons le plaisir de vous adresser votre attestation de Tiers Payant SP Santé qui vous évite l’avance des frais (à hauteur du ticketmodérateur) en la présentant à votre professionnel de santé (liste des praticiens concernés au dos de votre attestation).
Celle-ci vous permet de bénéficier du Tiers Payant chez les partenaires SP Santé conventionnés pour les dépenses d’optique etd’audioprothèse (dans la limite des garanties prévues à votre contrat). Ces limites sont détaillées sur l’attestation en dessous de chaquerubrique ou mentionnées lors de la demande de prise en charge (PEC).
Nous restons à votre écoute et nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez.
Votre Service Gestion Santé
Renseignez ces codes dans les champs correspondants de votre espace assuré.
COMMENT VOUS CONNECTER POUR LA PREMIÈRE FOIS À VOTRE
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INFO PRATIQUE
Votre identifiant : votre adresse mailVotre Mot de passe : celui que vous avez choisi
AGEO | Siège social : 7, rue de Turbigo 75001 PARIS | SAS au Capital de 522 480 € | RCS 493 349 682 PARIS | Numéro ORIAS 150 013 50 - www.orias.fr | AGEO PREVOYANCE Siège social 14, rue Joliot Curie CS 30248 51010 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX | SNC GEOZ au Capital de 1 500 € | RCS 500 171 939 CHALONS EN CHAMPAGNE | Numéro ORIAS 07 031 908 | Sociétés de courtage en assurances sous le contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr.AGEO Service Réclamation : 14, rue Joliot Curie CS 30248 51010 Châlons-en-Champagne Cedex - [email protected] | Notre Médiateur : La Médiation de l’assurance Pôle CSCA TSA 50110 75441 Paris Cedex 09 - [email protected] - www.mediation-assurance.org
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