comision amuay rev 011012 am

7/29/2019 Comision Amuay Rev 011012 Am

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Comit Refinacin COENER

Que paso en Amuay?

Presentacin Comisin de Diputados de la MUD

Caracas 03.10.2012


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Contenido

Objetivos

Sistema de Refinacin Venezolano

Cronologa de los hechos

Que paso? (hiptesis de las causas)

Preguntas por responder

Comit y Reporte de Investigacin


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Objetivos

3

Compartir anlisis preliminar de la tragedia (loshechos, causas probables y consecuencias)

Proponer curso de accin a seguir para consolidarinvestigacin del evento

Acordar acciones a impulsar para evitarrecurrencia de eventos similares , as como divulgarsus resultados a otras reas y negocios nacionalesdonde tales incidentes puedan ocurrir


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Capacidad TotalVenezuela 1.303 KBD

Puerto La Cruz(187 KBD)

Mar Caribe

San Roque(5 KBD)

Amuay

(645 KBD)Isla

(335 KBD)

Cardn

(310 KBD)

El Palito

(140 KBD)

Caracas

B. Grande(16 KBD)

Sistema refinador venezolano


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Vista General Refinera Amuay


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Vista General Refinera Amuay

rea de Tanques de crudo

rea de Plantas de Procesos

rea de Tanques de Productos


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Cronologa de los hechos(hasta las 12 pm del 24.08.12)

Desde la maana del martes 21/08/12 las comunidades prximas a larefinera de Amuay perciben fuertes olores a gas (ser el asociado aSulfuro de Hidrogeno -H2S -, Hidrocarburos o componentes residuales de lasolefinas?)El viernes 24/08/12 despus del medioda se evacua al personal de laplanta de lubricantes de PURAMIN (Segn la empresa por alta concentracin

de Sulfuro de Hidrogeno H2S?).El viernes 24/08/12 aprox a las 11:30 pm se reporta desde la RefineraCardn que un trasvase de olefinas (gas hidrocarburo) proveniente del Bloque23 en la Refinera de Amuay pierde presin. (indicio de problemas con elbombeo, bomba P-200)A las 0:00 am del 25/08/12 un operador de guardia nocturna de la Refinerafue a inspeccionar el rea de almacenamiento (lo cual no es usual, a menosque exista una irregularidad que lo amerite) y report la presencia de la nubede vapor, pero imposibilitado de tomar medidas o acciones de control.Desde Cardn se reporta que la presin de bombeo se cayo, un operadorde la Refinera Amuay se dirige al Bloque 23 y detecta una fuga/nube de

hidrocarburos en la bomba P-200 (posible colapso de los sellos de la bomba),sale en busca de equipo/traje adecuado pero aun as no puede contenerla.


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Cronologa de los hechos(desde las 0:00 del 25.08 hasta el 29.08.12 am)

El viernes 25/08/12 aprox. a las 00:40 am personal de la planta de PURAMINubicada a unos 800 metros del Bloque 23 (rea de fuga) afirma haberdetectado la nube de hidrocarburos. Entre las 11:30 pm del viernes 24/08/2012 y la 01:09 am del sbado25/08/2012 la nube de gas se expande por las trincheras de tubos de la

Refinera hacia el comando de la Guardia Nacional y hacia la planta dePURAMIN y poblaciones vecinas.El sbado 25/08/12 aprox a 1:10 am explota la nube de gas en lasadyacencias del comando de la guardia nacional al paso de un vehculo por laAv. Intercomunal frente al comando. El sbado 25/08/12 a partir de la 1:10 am el incendio desatado arrasa el

comando de la Guardia Nacional, PURAMIN, parte del CHP, PoblacionesVecinas, la caseta de Bombas del Bloque 23, las instalaciones de manejo yrecibo de GLP adyacentes a las Esferas de Almacenaje y se propaga hacia 11tanques de almacenaje de productos en los alrededores.Desde el sbado 25/08/12 hasta el mircoles 29/08/12 a las 9 am secombate y extingue el incendio en el patio de tanques del bloque B23


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REA DE LAS ESFERASDE OLEFINAS

(donde empez el escape)

NUBE DE GAS SE DESPLAZAHACIA EL COMANDO GN y

RESIDENCIAS

TANQUES DE NAFTA CATALITICA


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Origen dela fugasource

RMG ha desarrollado el siguiente material basadoen el anlisis detallado de informacin librementedisponible en la red, nuestras bases de datos y denuestros contactos de la industria. Creemos que seha desarrollado una precisa simulacin y secuenciade los hechos de evento , describiendo a nuestromejor entender los hechos y consecuencias singarantas ni juicios de valor


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un trabajador cruza el

puente peatonal, tratandode alejarse del rea

Un vehiculo se aproximaa la nube de gas.

Guardia de operadores todavia se mantienetrabajando en planta de lubricantes

Origen dela fugasource


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Origen dela fuga, yaencendida,

puedeverse en

laminafotosiguiente

Muere el trabajador que

atravesaba el puente peatonal

Al parecer la chispa del motor de unvehculo hace detonar la nube de gas.

La fuerza de la explosin empuja lallama hacia la acera opuesta,

Mueren cinco trabajadores de la plantade lubricantes

mucha gente, y casas seven afectadas por lafuerte onda explosiva

mucha gente, y casas seven afectadas por lafuerte onda explosiva


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Sitio Bombas

de Olefinas


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Los tanques en llamas

http://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/
http://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/http://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/


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Vista general de las reas de refinera y alrededores afectadas(tanques, esferas, Comando, Zona Comercial, PURAMIN , CHP

y zonas de viviendas vecinas )


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118 7


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Vista general del rea del Comando de la GNy de la zona comercial La Pastora


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Vista General Instalaciones de PURAMIN


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Vista generalInstalaciones

CompaaHidrogenoParaguan

(CHP)


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rea de influencia de la explosin

http://cosasdeltiempo.blogspot.com/

SectorCreolandia

Isobara 0,01 Bar

Isobara 1 Bar

El id t t bi ti f t
http://cosasdeltiempo.blogspot.com/http://cosasdeltiempo.blogspot.com/


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El accidente tambin tiene efectosambientales severos


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Que Paso?(Hiptesis de las causas)

23

Los Accidentes no suceden, son Causados,Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas


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Que pudo haber sucedido?

Debe haberse formando una nube de gas en un espacio noconfinado debido a una fuga en tiempo y flujo msico importante. Esanube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja segncondiciones de viento y al encontrar una fuente de ignicin, explota

generando niveles de sobrepresin y radiacin trmica importante(Esta hiptesis del UVCE -Unconfined Vapour Cloud Explosin- es laque guarda mas relacin con este evento)

La causa raz mas probable de la fuga de olefinas en el patio de

esferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes: Fuga de en los sellos mecnicos de las bombas Fuga en las vlvulas de alivio Fuga en las juntas (bridas) de las tuberas Fuga por corrosin (picaduras) en la esfera o en las tuberas

de succin o descarga.


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La extensin del incendio a los tanques de almacenamiento deproductos (Nafta Cataltica, Alquilato, LVGO y HVGO) es el Efectodomino de la bola de fuego, consecuencia del evento inicial.

Fuera de la Refinera, en reas de terceros, los niveles de

sobrepresin debieron estar por encima de 1 Bar (Nivel defatalidades y daos estructurales importantes) hasta un mnimo de0,04 Bar (Nivel de daos a ventanas) - ver tabla anexa -

Hay evidencias de que se mantuvo una operacin con fuga de olefinas Las olefinas de propano-propileno tiene un olor a gas por

contener componentes residuales (entre 2 y 10 ppm) de H2Sy mercaptanos

no actu el sistema de proteccin de las esferas No se alerto/ evacuaron las zonas adyacentes


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1. Es cierto que las bombas de olefinas P-200, tenan una semana

presentando fallas y no se repararon por falta de repuestos?.2. Si haba una fuga al menos desde el medioda del viernes 24.08.12

Por qu se mantuvo en operacin la instalacin?3. Por qu los Detectores de gases Inflamables no indicaron la

presencia de la nube de vapor inflamable?

4. Por qu cuando la concentracin de gas alcanz el valor crtico nose activaron las alarmas y los sistemas de confinamiento ,mitigacin y proteccin de las esferas?

5. Por qu no se activo el Plan de Control deEmergencia/Contingencia ?

6. Por qu no se evacu el personal de las zonas adyacentes?

7. Por qu no se ejecuto el control o prohibicin de acceso ycirculacin de vehculos ?

8. Una vez producida la explosin Por qu tardo tanto encontrolarse y extinguirse el incendio? (78 horas)

9. Transcurridos 39 das del incendio Cual es el status del procesode investigacin en curso?

Puntos a investigar


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Equipo Tcnico soporte

Colaboradores

Ing. Bentez GustavoTec. Cordones BenignoIng. Garca ManuelIng. Gmez OswaldoIng. Gorne EduardoIng. Herrera Emilio

Ing. Luengo DouglasIng. Marchena LigiaIng. Medina AnibalIng. Molero SisoesIng. Romero Arecio

CoordinacinIng. Gonzalez DiegoDr. Ing. Larraaga Fco. JavierDiputado Ing. Machado Maria CorinaIng. Ramirez EddieTec. Sosa Ana CeciliaIng. Velarde Miguel


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Gracias


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Javier Larraaga

Lminas de respaldo


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INCIDENTES

COMPORTAMIENTOS

RIESGOSOS

FATALIDAD

ACCIDENTE GRAVE

ACCIDENTES LEVES

DESVIACIONES

Pirmide de Heinrich 1980


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Estrategia Creacin de Valor en Refinacin

Implantacin Cultura de Seguridad enPlantas Industriales (SBC)

Gerencia Seguridad de los Procesos (GSP)Planes de Contingencia

SEGURIDAD

CONFIABILIDAD

RENTABILIDAD

SEGURIDAD

CONFIABILIDAD

RENTABILIDAD

Certificacin OcupacionalModelo de Gestin por CompetenciasMantenimiento Centrado en Confiabilidad

Maximizacinde

Creacin de Valor

Mejora continua de la rentabilidadPlanificacin estratgica del negocio


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$ Insumos $ ProductosGanancia bruta ($)

Volumen crudos e insumos ( bbl )Margen bruto =

Margen bruto real

Margen bruto ideal

Captura del margen = * 100

Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)

Proceso derefinacin

Margen Bruto de RefinacinEsquema y Mrgenes

Esquema y Mrgenes


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Margen Neto de Refinacin

Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinacin

Ganancia neta ($)Volumen crudos e insumos ( bbl )

Margen neto =

$ Insumos $ Productos

Proceso derefinacin

q y g

Esquema y Mrgenes


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Margen de Refinacin

$ / BBL - Crudos livianos cidos

Ing. productos 106.30 112.64 115.30Costo crudo (106.66) (106.67) (106.66)

Margen bruto (0.36) 5.97 8.64

Costos variables (0.87) (1.57) (1.86)Costos fijos (1.00) (1.58) (2.00)

Margen neto (2.24) 2.82 4.79

Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011

q y g

Concepto Hydroskimming Media Profunda


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Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas

en las mejores practicas internacionales de Refinacin,

identificando riesgos operativos y la definicin de

estrategias para mitigar los mismos.

Comentariosde la Gerencia

Recomendacin

Riesgo

Observacin / Hallazgo

M BA MEDIOALTO BAJO

Riesgos operativos / Evaluacin de impactos

Auditora Tcnico Operacional


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Seguridad, Higiene y Ambiente

Que no ocurran daosa Personas / Instalaciones

y/o Ambiente

Diagnostico denecesidades

Adaptacin yDesarrollo de

Normas y Proced.

Adiestramiento yConcientizacin

(Comportamiento Seguro)

Gerencia deSeguridad de los

Procesos

Planes deContingencia

Seguimiento yControl

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La instrumentacin es fundamentalen los procesos de refinera

i t t i f d t l


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La instrumentacin es fundamentalen los procesos de refinera


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As luce un sistema modernode control de procesos

http://www.manelsa.com.pe/noticias/proficy-hmiscada-ifix-55-el-mejor-en-su-clase-ge-ip
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Investigacin del evento

Preguntas por responder


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Preguntas a responderResumen del evento

Puede Ud. dar una breve Descripcin del Evento?

En especial respecto a:

1. Fecha, hora, lugar y clase de evento2. Breve descripcin del trabajo, operacin o actividadque se realizaba y el propsito de la misma.

3. Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias.4. Descripcin de las acciones tomadas para controlar la

situacin, incluyendo, si es el caso, la activacin decualquiera de los planes de emergencia.5. Estatus de la investigacin, resultados, conclusiones yrecomendaciones relevantes.


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Preguntas a responderInformacin Preliminar

Puede suministrarnos la siguiente Informacin Preliminar?

a. Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento.

b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecucin

de la actividad , documentacin en libros de guardia, permisos de trabajo.c. Planos de la instalacin, incluyendo Diagramas de Tuberas e Instrumentacin,

Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicacin de Equipos y Diagrama de Planta.

d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y

competencias del personal).e. Registros de accidentes e incidentes de la instalacin, historial de fallas de

equipos, entre otros.

f. Antecedentes de eventos similares.

P t d


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Preguntas a responderAntecedentes y Descripcin

Puede suministrarnos los Antecedentes y la Descripcin del Evento?Describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas deseguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar losinstructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, eincorporarloscomo anexos. Hechos anteriores al EventoDescribir y ordenar en forma cronolgica todos los hechos que ocurrieronpreviamente y que tuvieron relacin con el accidente. Descripcin del Evento (ver detalle en prxima lamina)Detallar explcitamente la situacin que origin el evento y sus consecuencias (o

posibles consecuencias en el caso de incidentes). Acciones que siguieron al EventoDescribir de manera esquemtica, indicando de ser posible la cronologa, lasacciones tomadas inmediatamente despus de ocurrir el evento, con el fin dedesalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situacin, evitar daosmayores, iniciar el proceso de

notificacin e incluir las acciones

P t d


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Preguntas a responderDeterminacin de los hechos

La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters:a. Personal.b. Ambiente de trabajo.c. Equipos.d. Procedimientos.e. Organizacin.

En cada una de estas reas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento, as

como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejados enla informacin bsica.Al finalizar esta indagacin, debe ser posible responder lo siguiente:1. Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos.

2. Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente.

3. Descripcin de las operaciones que se realizaban.

4. Equipos que fallaron y tipo de falla.

5. Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos.

6. Descripcin de instrucciones e instrumentos para la ejecucin de la actividad.7. Identificacin de los flujos de productos y energa.

8. Identificar desviaciones.

9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal,procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.10. Perfil y competencia del personal.

11. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto en

prctica.12. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el anlisis de riesgos del trabajo.


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Preguntas a responderConstruccin de la Linea de Tiempo

Puede darnos una descripcin narrada o representacin grfica de los hechos

relacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronolgicamente?.

Esta herramienta de investigacin permite mostrar la relacin entre los hechos,identificar brechas o inconsistencias en la recopilacin de informacin y adicionalmente

reforzar la recopilacin de evidencias.

Para construir una lnea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la

manera ms cercana a cmo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior

al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y

asociar los factores causales, los cuales servirn de insumo para la aplicacin de la

metodologa propuesta en esta norma para la determinacin de las causas raz. En los

casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisin en la cronologa


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Preguntas a responder

Puede indicarnos que informacin recogieron de las entrevistas?En relacin a todo aquello que hayan recabado al interactuar con los testigos (presenciales yreferenciales) del evento, personal de respuesta a la emergencia, personal operacional,supervisorio y gerencial del equipo, instalacin o proceso afectado, y todo personalinvolucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados).En este aspecto se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

Revisin de las primeras declaraciones, comparacin con los hechos establecidos y la

identificacin de los aspectos revisar/verificar en la entrevista.Disponibilidad de informacin, para ayudar al testigo a describir sus observaciones,como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son tiles para motivar a lostestigos.Definir mecanismos para documentar las entrevistas.Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen

malas interpretaciones.Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentesa un SI o un NO), si en la declaracin no suministra informacin de inters, serecomienda realizar preguntas especficas. Llevar la entrevista de lo general a lo particular. Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registro documentadodebe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaracin, nombre

del entrevistador y un resumen de la declaracin.


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Preguntas a responder Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?

Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantosvenezolanos y cuantos extranjeros)Daos Materialesequipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin oreemplazo

Prdidas EconmicasImpacto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de produccin, reduccin de capacidad deprocesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocacin de productos.

Impacto AmbientalAfectacin que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmsfera, loscuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico.

Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daos materiales, respuesta a emergencias, prdidaseconmicas, entre otros, imputables al evento. Como gua general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposicin de los activos de la Corporacin.

2. Reparacin de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.

4. Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida, prdida de productos, ventas norealizadas, penalizacin, entre otros).5. Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daos y compensaciones a terceros.

7. Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin del evento.8. Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.

9. Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.

10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (


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Que Paso?(Hiptesis de las causas)

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Los Accidentes no suceden, son Causados,

Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas


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Debe haberse formando una nube de gas en un espacio noconfinado debido a una fuga en tiempo y flujo msico importante. Esanube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja segncondiciones de viento y al encontrar una fuente de ignicin, explotagenerando niveles de sobrepresin y radiacin trmica importante(Esta hiptesis del UVCE -Unconfined Vapour Cloud Explosin- es laque guarda mas relacin con este evento)

La causa raz mas probable de la fuga de olefinas en el patio de

esferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes: Fuga de en los sellos mecnicos de las bombas Fuga en las vlvulas de alivio Fuga en las juntas (bridas) de las tuberas Fuga por corrosin (picaduras) en la esfera o en las tuberas



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NOTAEvento 342Refinera de Amuay. Bloque 23.- rea de las esferas de olefinas. (TK-208).Las bombas de olefinas P-200, tenan una semana presentando fallas conlos sellos mecnicos, y no se haban reparado por falta de repuestos, loque hacia el operador, cuando la bomba presentaba escape por el

sello, el pona en servicio la bomba que estaba disponible, y la que habapresentado escape se paraba(lo que daba a entender es que los sellosde la bomba despus de un trabajo continuo se abran y escapaba elproducto y al pararla y dejar un tiempo en reposo se enfriaba y volva acerrar y se normalizaba).El da que ocurri el accidente, el escape por el sello de la bomba le

impidi al operador entrar a hacer el cambio de bomba y el escapeformo una nube de gas que se esparci por toda el rea y se dirigi haciala parte Este de la Refinera y a las afueras llegando al comando de laGN y a las reas de la Pastora. Producindose la explosin, con las gravesconsecuencias.

Fuga en los sellos mecnicos de las bombas ?


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Esquema de una bomba


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los Detectores de gases Inflamables han debido detectar la presencia de la nube de vaporinflamable al alcanzar una concentracin de 10% LEL, emitiendo una seal y alarma audible en la salade Control bajo supervisin las 24 horas, dando tiempo a los operarios para tomar acciones de control(ej. Mantener la concentracin por debajo del LEL) y dispersin de la nube de vapor, corte delsuministro o alimentacin del producto, as como del control o supresin de posibles fuentes deignicin.

No hay una versin creble sobre la condicin de operatividad de los Detectores de gasesinflamables, previo a los hechos (habra que revisar el Libro de Novedades de Guardia, los permisosde Trabajo emitidos con anterioridad -hasta 3 meses antes- , los informes de auditoras realizadas,realizar entrevistas a los operarios y mantenedores). Si la concentracin alcanza el valor de 20% LEL, la seal y alarma en la sala de Control, significa quelas medidas a tomar, adems de las medidas de control en sitio por los operarios, han debido ser deEvacuacin del personale iniciacin del Plan de Control de Emergencia/ Contingencia, incluyendo

la alerta y evacuacin de los residentes de las zonas circunvecinas (entindase GNB, empresaPURAMIN, residentes de Barrios o caseros El Campito, La Pastora, Al Primera, entre otros), el alertaal personal de Defensa Civil, Cuerpo de Bomberos (Propios y Municipales), autoridades civiles ymilitares, adems del personal supervisorio y sala de control de otras reas de la Refinera y delcomplejo.No se ejecuto El Control o prohibicin de acceso y circulacin de vehculos en ambos sentidos, atravs de la carretera perimetral. Esto se evidencia por los testimonios de varios espectadores

fortuitos que circularon por la va, minutos antes de la explosin.El Plan o Respuesta de Control de la Emergencia/ Contingencia no fue activado eficientemente.

Que pudo haber sucedido?Emergencia / Contingencia

Seguridad para las esferas


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Seguridad para las esferas

Todo un xito result el simulacro mayor efectuado en la refinera MiguelHidalgo, Mxico. El ejercicio consisti en aparentar una fuga de gaspropano en una esfera de almacenamiento. Foto: El Sol de Hidalgo.

Si las esferas las esferas deAmuay tienen este sistema..

por que no funcionaron losdetectores/ las alarmas que

activan el sistema deproteccin?

D i i


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54

DesviacionesNo se le dio la importancia que tenia esta situacin Critica.

Si esta situacin hubiese sido importante, el ultimo punto de chequeo deloperador de la guardia de 3 a 11 pm, era esta bomba, igual pasaba con el relevode 11am pm a 7 , sin embargo el operador de esta ultima guardia fue achequear la bomba a las 12 pm cuando llamaron de Cardn para decir que lapresin de olefinas se les cayo.

Se debi dejar un operador fijo en esta rea, hasta subsanar el problema(responsabilidad del Jefe de Seccin de operaciones). No se tomaron las acciones respectivas de acuerdo al alto riesgo de unescape de gas de olefinas altamente inflamable. No se tomaron las medidas preventivas. No se implemento el plan de emergencia y contingencia, para dar una

respuesta efectiva y rpida. No se le dio prioridad a la reparacin del sello mecnico de la bomba(responsabilidad del Jefe de Seccin Operaciones y de Gcia. de Mantenimiento). No haba un camin de bomberos como prevencin en el rea. No se hizo un monitoreo de los gases en esta rea. Se debi manejar esta situacin como una emergencia y contingencia


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Otras interrogantes

PORQU NO SE ACTIVARON LOS DETECTORES Y SENSORES?, entendiendo que los gasesson inflamables y que ,con la excepcin del metano y el etano, son ms pesados que el aire.

Si haba una situacin planteada por fallas operacionales Por qu no se activaron las

alarmas y los sistemas de confinamiento y mitigacin?.

Fueron hechos los mantenimientos peridicos y las reingenieras establecidas para

disponer y actualizar los sistemas?

Dnde estn los registros o archivos obligatorios para mantener operativos esos sistemas,

lo cual es exigido por la legislacin vigente en venezuela?

Dnde estn los informes de desviacin y aprobacin de los reaseguradores

internacionales, como evidencia extraordinaria para corroborar que todo estaba operativo?

Dnde estn los reportes de las pruebas peridicas que deben hacerse a los sistemas para

prevencin y control de incendios?

Cuntos simulacros de emergencia se hicieron en estas estructuras, y cuantos dirigidos a

la comunidad, dnde estn las actas y los registros de estos?


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La causa raz mas probable de la fuga de olefinas en el patio deesferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes:

Fuga de en los sellos mecnicos de las bombas Fuga en las vlvulas de alivio Fuga en las juntas (bridas) de las tuberas Fuga por corrosin (picaduras) en la esfera o en las tuberas


Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no

confinado debido a una fuga en tiempo y flujo msico importante. Esanube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja segncondiciones de viento y al encontrar una fuente de ignicin, explotagenerando niveles de sobrepresin y radiacin trmica importante(Esta hiptesis del UVCE -Unconfined Vapour Cloud Explosin- es la

que guarda mas relacin con este evento)


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Consecuencias de lo ocurrido

P d


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Preguntas a responder Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?

Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantosvenezolanos y cuantos extranjeros)Daos Materialesequipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin oreemplazo

Prdidas EconmicasImpacto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de produccin, reduccin de capacidad deprocesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocacin de productos.

Impacto AmbientalAfectacin que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmsfera, loscuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico.

Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daos materiales, respuesta a emergencias, prdidaseconmicas, entre otros, imputables al evento. Como gua general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposicin de los activos de la Corporacin.

2. Reparacin de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.

4. Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida, prdida de productos, ventas norealizadas, penalizacin, entre otros).5. Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daos y compensaciones a terceros.

7. Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin del evento.8. Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.

9. Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.

10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (


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Investigacin del accidente:comit y reporte

I ti i d l id t


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Comit de Investigacin: equipo interdisciplinario de alto

nivel/ competencias tcnicas para realizar una

identificacin efectiva de las causas bsicas del Evento

e involucrando personal de Operaciones,Mantenimiento, Ingeniera, Proteccin Integral y

Tecnologa

Metodologa de Investigacin: conforme procedimiento

establecido.

Elaborar y Presentar Informe, cuyo contenido debe

cumplir con procedimiento establecido.

Investigacin del accidente mayor

d l d
http://c/Users/Javier/Documents/personal/Ciudadania/COENER%202012/Coordinacion%20Contenido/glosario/definiciones.htmhttp://c/Users/Javier/Documents/personal/Ciudadania/COENER%202012/Coordinacion%20Contenido/glosario/definiciones.htmhttp://c/Users/Javier/Documents/personal/Ciudadania/COENER%202012/Coordinacion%20Contenido/glosario/definiciones.htmhttp://c/Users/Javier/Documents/personal/Ciudadania/COENER%202012/Coordinacion%20Contenido/glosario/definiciones.htm


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Metodologa de Investigacin

Las fases investigacin y anlisis cubrirn las siguientes actividades :

Recopilacin de la informacin preliminar.

Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio del evento.

Determinacin de los Hechos

Construccin de la Lnea de Tiempo.

Identificacin de los Factores Causales.

Planteamiento y Validacin de Hiptesis.

Construccin de rboles Lgicos.

Clasificacin de Causas Raz.

Formulacin de Acciones Correctivas y Preventivas

Elaboracin del informe.

id f d l id


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Contenido Informe del Accidente Mayor

a) Ttulob) Resumenc) Da, fecha, hora y lugar del accidented) Lesionados (si los hubiere)e) Daos y Costos ( Materiales, Ambientales y A Terceros)

f) Costos Totalesg) Antecedentes ( Instalacin/ equipos, Sitio del accidente,Proceso/ operacin).

h) Hechos anteriores al evento.i) El evento

j) Acciones posteriores.k) Hechos/ Informacin adicionalesl) Diagramas y Anlisis Tcnicosm) Conclusionesn) Recomendacioneso) Anexos

P t i d I f d R lt d
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Presentacin de Informes de Resultadosde Investigacin de Eventos