columna vertebral del paciente de edad avanzada

Envejecimiento

ENVEJECIMIENTO DE LOS COMPONENTES

� Envejecimiento óseo

El hueso, al envejecer, sufre modifica-ciones cualitativas y cuantitativas debi-das a remodelación ósea con disminu-ción progresiva de la formación ósea ehiperresorción relativa.

Variación de la cantidad ósea

El grosor de la cortical ósea disminuye.En lo que concierne al hueso trabecular,el envejecimiento se acompaña de dis-minución progresiva de la masa óseaque, a nivel raquídeo, es más importan-te en el raquis caudal que en el craneal(disminución del 53 % entre los 30 y 80años en la columna lumbar, del 41 % enla columna dorsal y del 24 % en lacolumna cervical) [6, 41, 94]. Esta pérdidaósea constituye la osteopenia fisiológi-ca. Una disminución de la masa óseamás importante que la prevista según la

edad (medida mediante densitometría)lleva a plantear el diagnóstico de osteo-porosis y obliga a medir el umbral defractura. Radiológicamente, esta osteo-penia se traduce por una hipertranspa-rencia [94].

Variación de la cualidad ósea

Desde el punto de vista histomorfomé-trico, existe pérdida de la arquitecturaósea normal. Hay desaparición de lastrabéculas (preferentemente de las hori-zontales en relación con las verticales),adelgazamiento del grosor trabecular,aumento de la distancia intertrabeculary alteración de la interconexión trabecu-lar. Ello explica la pérdida de resistenciadel tejido óseo [7, 54, 91].Desde el punto de vista bioquímico,existe disminución, a nivel de todas laszonas del esqueleto, del IGF-I (insulinlike growth factor I), sustancia quedesempeña su papel en el modeladoóseo, del calcio, del colágeno, de lasproteínas y de la osteocalcina [4]. En loque concierne al colágeno, habría inhi-bición del remodelado (cross linking) [77].Algunos autores han evidenciado unadisminución asociada al envejecimientodel IGFBP-5 y del IGF-II [4].Las consecuencias de estas modificacio-nes cuantitativas y cualitativas óseasson numerosas: fragilidad con disminu-ción de la resistencia ósea [2, 3, 7, 39, 54, 62, 73, 91],deformaciones vertebrales [89, 91] y dismi-nución de la altura del cuerpo vertebralque afecta esencialmente a la parteanterior [6, 26-28, 44, 91].

� Envejecimiento articular

Envejecimiento del cartílago articular

Al margen de la artrosis, el cartílagoarticular se altera poco al envejecer. Laslesiones cartilaginosas ligadas a la edadse localizan en la periferia de la articu-lación. Consisten en fisuras y erosionessuperficiales. El fenómeno inicial con-sistiría en una rotura de la trama fibro-sa. Estas lesiones son diferentes de laslesiones artrósicas, que se localizan anivel de las zonas de presión y que con-sisten en fisuras verticales que se ensan-chan y que se profundizan hasta la de-nudación ósea [10, 91].Desde el punto de vista citológico, seobserva necrosis celular en superficie yuna proliferación de clones celulares enprofundidad.Desde el punto de vista bioquímico,aumenta ampliamente el contenido enagua y disminuye el de glucosaminogli-canos [10, 91].

Envejecimiento capsuloligamentoso y tendinoso

Las afectaciones capsuloligamentosasconsisten en retracciones debidas a lareducción progresiva de la utilizaciónarticular, con disminución de las ampli-tudes articulares utilizadas. El dolor apa-rece cuando la articulación está sometidaa una solicitación excesiva [10, 91]. Según elmismo mecanismo, los tendones evolu-cionan hacia la retracción. Pierden susfacultades de estiramiento y de elastici-dad. Completan la limitación articular

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Columna vertebral del paciente de edadavanzada

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Resumen. – El tratamiento del individuo de edad avanzada que presenta una afección de lacolumna vertebral constituye el mejor ejemplo sobre los indispensables conocimientos interdis-ciplinarios y específicos que debe demostrar el médico de medicina física y rehabilitación.La dificultad radica en este caso tanto en la diversidad de los síntomas y en su imputabilidad auna lesión anatómica establecida, como en la coexistencia regular de múltiples patologías en elseno de esta población.Después de haber establecido las bases anatomofisiológicas del envejecimiento raquídeo, sevalorarán las diferentes etapas del estudio adaptado al paciente de edad avanzada.Finalmente, se abordarán, tanto desde la vertiente diagnóstica como desde la terapéutica, lasprincipales características de las patologías halladas con mayor frecuencia, sean de origendegenerativo, tumoral, infeccioso o neurológico.© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Vinciane Pardessus : Chef de clinique-assistant, service demédecine interne et gériatrie (Pr Dewailly), centre hospitalierrégional universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France.Gilles Kemoun : Médecin-chef.Vincent Durlent : Médecin.Jean-François Catanzariti : Médecin.Catherine Talman : Masseur-kinésithérapeute.Service de rééducation fonctionnelle polyvalente et de réentraî-nement à l’éffort, centre hospitalier de Watrelos, rue duDocteur Alexander-Fleming, 59393 Wattrelos cedex, France.

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iniciada por la afectación capsular. Latensión excesiva de estos tendonespuede provocar desgarros o arranca-mientos parciales que originan las tendi-nitis de inserción (entesopatías). En algu-nos casos, la retracción fibrosa periarti-cular es reemplazada por hiperlaxitudarticular que favorece a nivel del raquislas alteraciones estáticas.

Envejecimiento muscular (miopatía degenerativa)

El envejecimiento muscular se acompa-ña de involución grasa y de atrofia. Setraduce en una insuficiencia muscularconstante en el envejecimiento, agrava-do por el sedentarismo [10, 69, 91]. A nivelraquídeo, la amiotrofia es de caráctermayor en la zona anteromedial yuxtaó-sea de los canales vertebrales normal-mente ocupados por el multífido [69].

Envejecimiento del disco intervertebral

El disco puede constituir la localizaciónde un envejecimiento fisiológico (senes-cencia) y/o de un fenómeno patológico(degeneración). La frontera entre ambosfenómenos es difícil de apreciar, tantomacroscópicamente como desde elpunto de vista bioquímico. El envejeci-miento discal se acompaña de una pér-dida de volumen del nucleus pulposus(disminución del diámetro sagital) pordeshidratación y disminución de su con-tenido en proteoglicanos. Se observa unapérdida de la disposición lamelar de lasfibras del anillo fibroso, así como unaumento de su ancho, sobre todo a nivelposterior. La delimitación histológicaentre el núcleo central (nucleus pulpo-sus) y el anillo fibroso periférico (annu-lus fibrosus) es peor [2, 3, 39, 62, 73, 91]. Existenmodificaciones cualitativas y cuantitati-vas del tipo de colágeno [73].Asociado a un debilitamiento de los pla-tillos vertebrales, este envejecimientodiscal puede acompañarse de herniacio-nes intravertebrales de material fibro-cartilaginoso (nódulo de Schmorl), conadelgazamiento progresivo del disco [39].Este envejecimiento es muy lento ymodesto, explicando las escasas conse-cuencias sobre las propiedades mecáni-cas del disco. En la degeneración discal,el nucleus se fragmenta y puede calcifi-carse, el annulus se fisura. La depleciónde proteoglicanos es más rápida y másimportante. El mecanismo de esta dege-neración es mal conocido, pero el factorinicial sería la pérdida de agua. En elestadio final, el disco presenta un aspec-to anárquico. El espacio intervertebral seadelgaza, los platillos vertebrales se ero-sionan y se condensan, con formaciónde osteofitos. Se trata de un cuadro dediscartrosis [2, 3, 62, 73, 91].Las consecuencias sobre las propieda-des mecánicas son más importantes:desplazamiento de las fuerzas de pre-

sión sobre la parte posterior del disco,con riesgo de aparición de hernia discal,disminución de las propiedades elásti-cas del núcleo pulposo [2, 3, 91].Nachemson et al, citados por Loyau etal, han establecido una clasificación queevalúa el estadio de envejecimiento dis-cal y que junta senescencia y degenera-ción discales. Después de los 60 años, el90 % de los discos es de grado III o IV.El grado III corresponde a la apariciónde fisuras y el grado IV, a la fragmenta-ción del nucleus [62]. Las consecuenciasclínicas son variables, pero es precisosubrayar el carácter a menudo asinto-mático de estas patologías [9, 11].

Artrosis interapofisaria posterior

La disminución de la altura discal pro-vocará el aumento de las tensiones anivel de las articulaciones interapofisa-rias posteriores, causa de artrosis [91].

Estudio

Las patologías de la columna vertebraldel individuo de edad avanzada obli-gan a un estudio completo, ya que esexcepcional que una patología esté ais-lada. El objetivo de este estudio consis-te en establecer uno o varios diagnósti-cos y de buscar su o sus causas. Todotratamiento se integra en un abordajeadaptado y global y no consiste en unareeducación puramente raquídea.Una de las características de la personade edad avanzada consiste en el riesgomayor de ver cómo una patología eti-quetada como «benigna» evolucionahacia la regresión psicomotora, la invo-lución postural, la pérdida de autono-mía y la caída (de consecuencias seve-ras en un individuo desmineralizado).El estudio realizado para una patologíaraquídea debe ser conducido con elobjetivo de buscar los factores de riesgode sufrimiento global del individuo deedad avanzada. Estos riesgos son dife-rentes según la edad fisiológica delpaciente. Una persona que está en víasde sufrir una pérdida de autonomíadebe ser considerada como una urgen-cia geriátrica y obliga a un abordajeextremadamente rápido.

ESTADO GENERAL

Todas las circunstancias de vida oponenel individuo sedentario con aquel queefectúa una actividad física de formaregular. Los estados cardiovascular yventilatorio del paciente condicionansus capacidades al esfuerzo. El examenclínico y los antecedentes médicos yquirúrgicos orientan hacia diferentesexámenes complementarios previos a lainstauración de un programa de reedu-cación. En un paciente con insuficienciacardíaca, la radiografía torácica permite

estimar el volumen cardíaco. Ésta debecompletarse, como mínimo, con unaecocardiografía que permita estudiar lamorfología y la función hemodinámicadel corazón. En el paciente con insufi-ciencia respiratoria, los gases en sangrey las pruebas funcionales respiratorias(PFR) permiten cuantificar de la mejormanera la función ventilatoria.

ESTUDIO RAQUÍDEO

El examen de la columna vertebral pro-piamente dicho sólo se aborda tras haberevaluado estos problemas generales.

� Anamnesis

Se busca:— modificaciones de las curvaturassobre las que se anota la fecha de inicio yel modo evolutivo (brusco o progresivo);— dolores, sobre los que hay que defi-nir la fecha de aparición, la existencia deun factor desencadenante, el tipo (mecá-nico, inflamatorio o mixto), la localiza-ción (que hace pensar en un fenómenolocal o en una patología general);— rigidez progresiva vertebral o dealguna otra articulación;— la asociación a otros signos clínicos:hipertermia, alteración del estado gene-ral, déficits neurológicos, síntomas ar-ticulares o musculares.

� Examen clínico

Incluye:— determinación regular de la talla,para estimar el carácter evolutivo deuna enfermedad osteoporótica o de unaescoliosis. Si la talla disminuye, es con-veniente llevar a cabo un examen radio-gráfico;— inspección, que permite estudiar laestática del tronco en los planos frontaly sagital, en busca de escoliosis, de cifo-sis, de un desequilibrio de la columna.Se estudia la estática general del cuer-po, en busca particularmente de defor-maciones articulares u ortopédicas delas extremidades inferiores con repercu-siones importantes en la columna verte-bral. Un equino bilateral provoca fles-sum bilaterales de las rodillas y de lacadera, con cifosis raquídea global. Unadesigualdad en la longitud de las extre-midades inferiores congénita (no o malcompensada) o adquirida (tras la im-plantación de una prótesis de cadera,por ejemplo) provoca un desequilibriode la pelvis y de la columna;— medición de las flechas raquídeascon la plomada;— apreciación de la reducibilidad delas lesiones:

— para las cifosis dorsolumbarespuede llevarse a cabo: en posición depie, pidiendo al paciente que se eleveapoyando las manos planas sobre un

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E – 26-294-D-10 Columna vertebral del paciente de edad avanzada Kinesiterapia

plano anterior; en decúbito dorsal, loque permite descartar eventualesalteraciones estáticas de las extremi-dades inferiores; con la pelvis delpaciente mantenida sobre el planohorizontal, el examinador intentaadherir los hombros del pacientesobre este mismo plano; en decúbitoventral, el examinador evalúa la posi-bilidad para el paciente de colocarseen decúbito estricto;— para las escoliosis: en posición depie, el examinador, sujetando la pelvisdel paciente, intenta enderezar lacolumna apoyando lateralmente sobrelos hombros; la compensación de unadesigualdad de longitud de las extre-midades inferiores permite reequili-brar la pelvis y estudiar la rectitud dela columna; en decúbito ventral, con lapelvis recta, el examinador intentaenderezar la columna; esta prueba dereducibilidad es difícil de efectuar enlas personas de edad avanzada;

— estudio muscular global, completa-do por una prueba de resistencia de losmúsculos erectores de la columna endecúbito ventral y de los abdominalesen decúbito dorsal;— palpación de la piel, que permiteevidenciar zonas hiperálgicas;— palpación de los músculos buscan-do contracturas y cordones miálgicos;— palpación de las apófisis espinosas,que puede encontrar un dolor; la movi-lización de las apófisis espinosas enrotación puede evidenciar cizalladurasdolorosas intervertebrales que revelanun desorden intervertebral;— palpación de los ligamentos supra-espinosos e interespinosos;— búsqueda de dolores tenoperiósticos;— evaluación de la movilidad raquídeasegmentaria en flexión, extensión, infle-xiones laterales y rotaciones a nivel dela columna cervical, dorsal y lumbar, enbusca de rigideces segmentarias o másdifusas; esta evaluación no es diferentede la que se lleva a cabo en el individuojoven.

� Exámenes paraclínicosEstán orientados por el interrogatorio yla clínica. Se puede tratar de:— exámenes biológicos, en busca de unsíndrome inflamatorio o infeccioso o deuna alteración del metabolismo fosfo-cálcico;— diagnóstico por imágenes: radiografí-as estándar de frente, de perfil y tres cuar-tos en posición de pie o acostada (bús-queda de desmineralización, de aplasta-miento vertebral, medición angular encaso de cifoescoliosis), escáner esencial-mente para patologías óseas, resonanciamagnética (RM) para patologías medula-res, absorciometría bifotónica con rayos Xo aparatos de ultrasonidos para la medi-ción de la masa ósea, gammagrafía.

ESTUDIO SENSITIVOMOTOR

� Postura

Se analiza la postura general del indivi-duo de edad avanzada:— actitud escoliótica o cifótica con surepercusión a nivel de la estática de lasextremidades inferiores y superiores;— actitud senil clásica en cifosis raquí-dea, flessum de caderas y de rodillas yflexión dorsal de los tobillos.La antigüedad de la aparición de estapostura y su reducibilidad son dos ele-mentos importantes a tener en cuenta.El examen posturográfico puede serinteresante para conocer la repercusiónde esta posición global sobre el equili-brio y el transporte de pesos.

� Estatus muscular

La evaluación del estatus muscularpasa por la búsqueda de una amiotrofialocalizada (que obliga a la investigaciónde una patología local ortopédica oneurológica) o difusa (enfermedad neu-rodegenerativa o, frecuentemente engeriatría, disipación muscular globalpor utilización muscular limitada en uncontexto de pérdida de autonomía).El estudio muscular a nivel del tronco,de los abdominales y de las cuatroextremidades (particularmente el de lasextremidades inferiores) permite eva-luar inicialmente la fuerza muscular ydefinir los objetivos de reeducación. Lareeducación raquídea de una personade edad avanzada que presenta debili-dad muscular de las extremidades infe-riores se debe asociar al fortalecimientode las extremidades superiores. Lahiperlordosis impone el fortalecimientode la cincha abdominal.Se debe estudiar la extensibilidad de losmúsculos de las cinturas, lo que permi-te evaluar el papel de su retracción en lapostura raquídea: músculos pectoralesmediante la movilización del muñóndel hombro, recto anterior mediante fle-xión de la rodilla en decúbito ventral,músculos isquiotibiales mediante lamedición del ángulo poplíteo.

� Estudio neurológico

Debe ser completo. Su objetivo consisteen buscar una compresión medular oradicular. Es conveniente evaluar lasensibilidad propioceptiva, buscar ytener en cuenta un defecto de progra-mación sensitivomotora.

ESTUDIO FUNCIONAL

Resulta primordial conocer la forma devida y la autonomía anteriores delpaciente. El lugar de vida y la existenciade un entorno o de ayudas humanaspermiten evaluar el nivel de autonomía

requerido por el individuo de edadavanzada. La institucionalización per-mite contar con numerosas ayudas queresultan a veces difíciles de conseguir adomicilio. Es necesario analizar:— el equilibrio sentado y de pie, bipo-dal y monopodal, estático y dinámico oen situaciones desequilibrantes (recogerun objeto del suelo, atrapar un objetoque está alto); la posturografía permiteun análisis más fino y la reeducación dealteraciones del equilibrio;— la realización de los traslados depie-sentado-acostado: ¿estables, inesta-bles, con ayuda?— la marcha: segura y estable, inestablecon riesgo de caída, simetría y longitudde los pasos; ésta es analizada con laayuda técnica habitualmente utilizada;— la realización de las medias vueltas:estables, desequilibradas (monodirec-cionales o multidireccionales);— la subida o el descenso de escaleras.Diferentes pruebas (Get up and go test,prueba de Tinetti) recogen estos dife-rentes ítems [68, 104]. Permiten evaluar ini-cialmente y, a continuación, estudiar laevolución de estas funciones. Uno delos objetivos de este balance consiste endetectar el riesgo de caída en indivi-duos de edad avanzada, a menudo por-tadores de desmineralización ósea. Sedebe pasar revista a todas las activida-des de la vida cotidiana: realización delaseo, vestirse y desvestirse, utilizacióndel WC, preparación de las comidas ytiempo de la misma, actividades instru-mentales (gestión de los medicamentos,utilización del teléfono, etc.). Al final, sedebe poder concluir entre autonomíatotal, ayuda parcial o dependencia total.El objetivo de este balance consiste enadaptar la reeducación del individuo deedad avanzada, de forma funcional yrealista, en función de sus propiasdemandas, para recuperar como míni-mo el estado de autonomía anterior.

ESTUDIO COGNITIVO

Se debe evaluar el estatuto cognitivo delpaciente antes de iniciar un programaterapéutico. Los objetivos y la conduc-ción de un tratamiento no son los mis-mos ante una persona con pérdida deautonomía intelectual, que integra mallas consignas que se le dan, que anteuna persona totalmente independientedesde el punto de vista cognitivo.

ESTUDIO PSICOLÓGICO

El programa de reeducación debe serconducido de manera que exista enforma permanente concordancia entrelas posibilidades físicas, las motivacio-nes, los deseos y los objetivos delpaciente.

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Kinesiterapia Columna vertebral del paciente de edad avanzada E – 26-294-D-10

Es necesario analizar, para tenerla encuenta, la repercusión psicológica de lapatología sobre la conducta del pacien-te. ¿Ha tomado consciencia el pacientede los incidentes provocados por supatología? (pérdida de autonomía, alte-ración del equilibrio, caída, dificultad depermanencia en el domicilio). ¿Deseaponer remedio a ello? ¿Obtiene de ellobeneficios secundarios? ¿Se trata de unapersona cooperadora o es pasiva o dimi-sionaria?Debe ser tenida en cuenta la vivenciadel entorno respecto a la patología delpaciente. Es necesario conocer su deseoo sus posibilidades de implicación en elprograma de reeducación del pacientede edad avanzada.Para que el tratamiento sea aceptado yrespetado, se debe explicar las posibili-dades terapéuticas y se debe fijar losobjetivos con el paciente y su entorno.Es necesario buscar sistemáticamente unepisodio depresivo que pueda ser pro-vocado por la pérdida de autonomía o eldolor debidos a la patología raquídea.Un abordaje específico puede mejoraresta sintomatología y modificar la con-ducta del paciente frente a su patología.

Patologías raquídeas

PATOLOGÍAS DEGENERATIVAS

� Artrosis raquídea

Corresponde a la afección degenerativadiscal (discartrosis) secundariamentecomplicada de la afección degenerativade las articulaciones interapofisariasposteriores. El debilitamiento discal,debido al envejecimiento discal, provocala aproximación y la degeneración de lascarillas articulares posteriores, el estre-chamiento de los recessus laterales y delos agujeros de conjugación. El 90 % delos pacientes de 60 años o más presentasignos radiológicos de degeneración dis-cal o de artrosis posterior, en particular anivel cervical y lumbar [18, 39, 55, 56, 62].

A nivel lumbar

La discartrosis, eventualmente asocia-da a artrosis interapofisaria posterior,es a menudo asintomática ya que sóloel 53 % de los pacientes se queja delumborradiculalgia. Antes de concluirla etiología degenerativa de un dolorpersistente, es conveniente descartarun origen tumoral, un aplastamientoosteoporótico o una espondilolistesisdegenerativa [106].

A nivel cervical

La involución raquídea, por cervicoar-trosis e inestabilidad, puede ser respon-sable de numerosas patologías:

— reacciones célulo-teno-periosto-miál-gicas sistematizadas que orientan haciael nivel segmentario donde se localizael padecimiento;— neuralgia cervicobraquial cervicoar-trósica, que lo más frecuente es que seadebida a compresión de las raíces o delnervio raquídeo a nivel del agujero deconjugación, por un osteofito posterola-teral o una hernia blanda. Compara-tivamente con las ciáticas en la lumbar-trosis, las radiculalgias son menos fre-cuentes en las cervicoartrosis;— mielopatía cervicoartrósica, es unacomplicación poco frecuente de la cer-vicoartrosis. Es debida al estrechamien-to del conducto vertebral. Lo más fre-cuente es que se trate de un conductoconstitucionalmente estrechado al quese añade un estrechamiento adquiridopor osteofito artrósico. A este fenómenose le agrega también un componente deinestabilidad del segmento raquídeopor encima del segmento más degene-rado, que agrava el estrechamiento delconducto. Al igual que a nivel lumbar,el fenómeno es esencialmente micro-vascular a nivel intramedular [99]. Desdeel punto de vista clínico, la evolución dela mielopatía cervicoartrósica puedeocurrir hacia una tetraparesia espástica.

� Espondilolistesis

La involución del raquis lumbar puedeprovocar inestabilidad vertebral quepuede ir hasta verdaderas dislocaciones.La sintomatología de las inestabilidadesde mínimas a moderadas es a menudosilenciosa o atípica, formada por episo-dios dolorosos muy breves (cuando sefalla en un escalón o se da un paso enfalso). Sin embargo, es necesario buscar-las ante una lumbalgia o una radiculal-gia. La evidencia de la inestabilidadnecesita la realización de radiografíasdinámicas de la columna en flexión,extensión e inflexión y por un escáneren rotación (examen de referencia).Durante la evolución, debido al desliza-miento que provoca, la espondiloliste-sis puede acompañarse de un pinza-miento discal y de una estenosis lateral,fuentes de dolor lumbar unilateral obilateral o de dolor pseudorradicular enla marcha, en la posición de pie, en laposición sentada o en la posición incli-nada prolongada [58, 106]. Desde el puntode vista radiológico, el deslizamientoaparece en la radiografía de perfil.

� Conducto lumbar estrecho o estrechado

La mayor parte de las estenosis lumba-res son debidas a la agravación de unestrechamiento constitucional del con-ducto lumbar por lesiones degenerati-vas (artrosis interapofisaria posterior uosteofito anterolateral). La involución

raquídea lumbar complicada con espon-dilolistesis puede también explicar laaparición de estenosis adquirida delconducto lumbar.Se distinguen tres tipos anatómicos deestenosis lumbar:— estenosis centrales (máximas a niveldel disco y de las articulares posterio-res), responsables de una compresióndel fondo de saco dural;— estenosis laterales, que comprimenlas raíces en su trayecto extradural;— estenosis mixtas, centrales y late-rales.Los signos observados son más la conse-cuencia de isquemia que de la compre-sión nerviosa directa. Existe una altera-ción de la microvascularización arterialy venosa que se agrava con el esfuerzo.Se asocian alteraciones de la circulacióndel líquido cefalorraquídeo [95].Las lumbalgias preceden habitualmen-te en varios años a los síntomas neuro-lógicos. Lo que resulta más evocador esla claudicación intermitente de la colade caballo. El enfermo es asintomáticoen reposo, acostado o sentado. Al mar-char, aparecen dolores y parestesias amenudo birradiculares y bilaterales,debilidad de las extremidades inferio-res, incluso pérdida de orina. Estos sig-nos aparecen más allá de un determina-do perímetro de marcha, obligando adetenerse [36].Cuando la estenosis es muy lateral, lasintomatología se resume en una ciáti-ca. En la radiografía estándar de perfil,los agujeros de conjugación parecenmás estrechos; lo más frecuente es quese asocie una discartrosis escalonada. Eldiagnóstico se confirma mediante elescáner.

� Hernia discal

La hernia discal es una de las manifes-taciones del envejecimiento y de ladegeneración del disco intervertebral.Se observa principalmente entre los 30y los 50 años. No obstante, se puedeobservar más tardíamente. En el indi-viudo de mayor edad, lo más frecuentees que se asocie a otra patología dege-nerativa del segmento raquídeo. Desdeel punto de vista clínico, el carácter dela radiculalgia, presente en un contextode hernia discal, no se distingue ennada del que se observa en el individuojoven. Solamente el signo de Lasègue semuestra menos frecuente [78]. Sin embar-go, el diagnóstico diferencial con undolor proyectado de origen coxofemo-ral es a veces difícil de llevar a cabo.

� Otras patologías degenerativas

Patología degenerativa costovertebral

Es una patología poco frecuente y atípi-ca debida a la artrosis de las dos articu-

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laciones que componen la unión costo-vertebral. Las relaciones estrechas deestas dos articulaciones con los nerviosintercostales y el sistema nervioso sim-pático explican lo atípico de las manifes-taciones clínicas de las artropatías costo-vertebrales (la artrosis es a veces revela-da por dolores de carácter pseudovisce-ral, proyectados a nivel torácico).Los dolores de artrosis costovertebralson reavivados por la tos, la inspiraciónprofunda, el estornudo y los movimien-tos de torsión del tronco. El examen clí-nico encuentra la manifestación dedolor a la palpación paravertebral, a lamovilización de las costillas y a la com-presión del tórax.Esta artrosis puede ser visible en radio-grafías estándar, en el escáner o en unagammagrafía ósea. La artrografía conartroinfiltración, raramente practicada,confirmaría el diagnóstico [12].

Hiperostosis anquilosante vertebral

La hiperostosis anquilosante vertebral oentesopatía osificante se caracteriza porosificación de los tendones, ligamentosy cápsulas articulares electivamente ensu zona de inserción ósea. En la colum-na, la osificación interesa igualmentelos ligamentos.La prevalencia de la hiperostosis aumen-ta con la edad (10 % después de los 70años). Se descubre generalmente entrelos 60 y los 70 años en los individuos sin-tomáticos y a una edad más avanzada endescubrimiento sistemático.Desde el punto de vista clínico, provocaesencialmente un aumento de la rigidezraquídea, poco dolorosa. La lesiónmejor conocida es la osificación del liga-mento vertebral común anterior con unmoldeado óseo en las caras anterior ylateral derecha de la columna dorsal enel estadio avanzado de esta hiperosta-sis. El estadio de inicio es difícil de iden-tificar. El origen metabólico parece elmás verosímil (hiperinsulinismo porinsulinorresistencia) [72].

Quiste sinovial interapofisario posterior lumbar

Los quistes articulares posteriores estánconsiderados como una etiología pocofrecuente, no discal, de lumbalgia o deciática. En la mayoría de casos, la locali-zación es lumbar, particularmente L4-L5. Estos quistes no tienen ninguna par-ticularidad en relación con los que sedesarrollan a expensas de otras articula-ciones (compuestos por una membranasinovial y líquido sinovial). No tienenespecificidad geriátrica. Su origen esarticular degenerativo (derrame crónicocon hernia del tejido sinovial fuera de laarticulación) o microtraumático. Eldiagnóstico paraclínico se lleva a cabomediante escáner o RM [61].

Foramen mamiloaccesorio lumbar

Esta patología poco frecuente puede serresponsable de lumbalgias en el indivi-duo de edad avanzada [63]. Es debida a laosificación del ligamento mamiloacce-sorio bajo el que pasa la rama dorsal delnervio raquídeo que inerva las articula-ciones zigoapofisarias lumbares.

ALTERACIONES ESTÁTICAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

� Cifosis

La cifosis global dorsolumbar, adquiri-da, reducible, corresponde a la antepro-yección del eje de gravedad. Lo más fre-cuente es que sea secundaria a aplasta-mientos vertebrales osteoporóticos. Lasdemás causas están constituidas por laevolución de determinadas escoliosiscon eje mayor de rotación (el planofrontal volviéndose casi el plano sagital,asociándose esta rotación a un hundi-miento de carácter mayor), los deterio-ros artrósicos importantes, algunasafecciones metabólicas como la condro-calcinosis o una enfermedad neurológi-ca (tal como la enfermedad deParkinson o cualquier otro síndromeextrapiramidal) [89, 91, 92, 107].Algunas cifosis evolucionan al margende todo contexto osteoarticular; se insta-lan sin causa evidente y se agravan pro-gresivamente. Se trata de las camptocor-mias o cifosis lumbares adquiridas [70, 92].La posición erecta es imposible más alláde unos pocos segundos y el individuose curva hacia delante si no se apoya ensus dos muslos, un mueble o un bastón.La marcha no provoca dolor pero sí unasensación de fatiga lumbar.Las características de estas cifosis son laagravación al esfuerzo y la reducibili-dad pasiva, en decúbito, en dos terceraspartes de los casos. La afectación per-manece localizada en los músculos espi-nales. Antes de establecer el diagnóstico,es conveniente descartar otras patolo-gías que pueden originar una actitudsemejante: aplastamientos vertebralesosteoporóticos, evolución natural de lascifoescoliosis, determinadas afeccionesmetabólicas como el hipotiroidismo, lascifosis inducidas por una enfermedadneurológica como la enfermedad deParkinson y determinadas afeccionesmusculares responsables de una semio-logía parecida. La radiografía raquídeapermite descartar un diagnóstico dife-rencial y muestra a lo sumo anomalíasmenores. El estudio biológico muestrauna tasa normal o apenas aumentada delos enzimas musculares. La biopsia delos músculos paravertebrales muestraatrofia de estos músculos, acompañadaa veces de necrosis. En la mayoría decasos, existe infiltración adiposa del teji-do endomiosial; a veces, se encuentrauna verdadera miositis con infiltrado

inflamatorio. El electromiograma de losmúsculos paravertebrales es difícilmen-te interpretable debido a la dificultad deobtener una extensión máxima del tron-co en el examen. Las anomalías halladasson inespecíficas. El escáner muestraamiotrofia clara de los músculos para-vertebrales, desde la columna dorsalhasta el sacro, que afecta de modo cons-tante el multífido.Las hipótesis patogénicas son numero-sas. Se propone el origen neurógeno dela amiotrofia ante la evidencia, en elelectromiograma, de signos eléctricosneurógenos periféricos y de anomalíashistológicas de tipo neurógeno en labiopsia. Esta amiotrofia de tipo neuró-geno podría resultar del sufrimiento delas ramas posteriores de los nerviosraquídeos que pueden estar lesionadascuando rodean la columna de las articu-lares posteriores. La cifosis constituyeun elemento de automantenimiento dela neuropatía por estiramiento perma-nente de estas ramas nerviosas. La otrahipótesis etiológica es el origen mióge-no de la amiotrofia: distrofia muscularprimaria objetivada mediante el exa-men escanográfico o miositis de expre-sión local sugerida por los datos histo-patológicos y la respuesta a veces espec-tacular a la corticoterapia [45, 57, 91, 92, 107].

� Escoliosis

En el individuo de edad avanzada, sepuede hallar dos tipos de escoliosis: lasescoliosis lumbares idiopáticas apareci-das durante la infancia o la adolescen-cia y que persisten en la edad adulta ylas escoliosis degenerativas aparecidasen la edad adulta.

Escoliosis idiopáticas

Pueden evolucionar hacia la agravaciónprogresiva de la deformación. Ello esdebido a los fenómenos mecánicosdegenerativos (artrosis y discopatía)determinados por las condicionesimpuestas a la columna por la deforma-ción establecida en período de creci-miento. A nivel de la zona apical, laevolución tiene lugar esencialmentehacia la rigidez y el bloqueo. Las zonasde contracurvaturas inicialmente noestructurales se organizan y se vuelvenrígidas. A nivel de las zonas de transi-ción, aparecen deslizamientos interver-tebrales denominados «dislocacionesartrósicas». Este desplazamiento de uncuerpo vertebral es debido a la artrosisinterapofisaria posterior y a la discopa-tía degenerativa en el origen de unainestabilidad raquídea que lleva a ladislocación rotatoria [15, 34, 42, 43, 82, 83].

Escoliosis degenerativas

De aparición tardía (después de los 50años), se denominan escoliosis artrósi-

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cas o escoliosis degenerativas. Sonsecundarias a la asociación de discopa-tías escalonadas y de deterioros artrósi-cos. Son formas de carácter mayor yescalonadas de la inestabilidad artrósi-ca dinámica. Su localización es toraco-lumbar o lumbar. La charnela lumbosa-cra se deteriora frecuentemente [42, 81, 106].En ambos casos (escoliosis degenerati-vas e idiopáticas), la asociación a dismi-nución de la densidad ósea (la osteope-nia sería entonces primaria) y a insufi-ciencia muscular acentúa progresiva-mente las deformaciones. En algunoscasos, sobre todo en el individuo deedad muy avanzada y en las formasdegenerativas, la agravación de ladeformación se asocia a una cifosis. Enausencia de documento radiológicoanterior, es a veces difícil distinguirentre escoliosis idiopática y escoliosisdegenerativa. Durante la evolución, lasconsecuencias funcionales y las indica-ciones quirúrgicas son las mismas.Es importante diferenciar las escoliosisequilibradas de las desequilibradas gra-cias al examen mediante plomada. Asícomo es necesario diferenciar las esco-liosis con pelvis oblicua o equilibrada.Ello condicionará la posibilidad de untratamiento ortopédico.

Repercusión funcional

Es variable, incluyendo:— dolores máximos en las escoliosislumbares y toracolumbares, menoresen las torácicas y las dobles de caráctermayor. Son más frecuentes en las for-mas degenerativas. Se trata de raquial-gias cuyos mecanismos son múltiples:tensiones musculares, fuerzas de com-presión discal, artrosis de las articula-res, fuerzas de cizallamiento y de tor-sión, laterolistesis y conflicto costoilía-co por el lado cóncavo. Las radiculal-gias con signos neurológicos objetivosno son frecuentes en las formas idiopá-ticas, menos raras en las formas dege-nerativas. Se localizan principalmenteen los niveles lumbar y lumbosacro.Son debidas a un estrechamiento delforamen, una tensión directa de la raíz,una torsión pedicular o, con poca fre-cuencia, a una hernia discal. Las este-nosis del conducto son aún menos fre-cuentes y son de origen artrósico. Selocalizan principalmente a nivel de lasdislocaciones bajas, en las escoliosisdegenerativas;— trastornos neurológicos cuya apari-ción debe hacer que se ponga en dudala naturaleza idiopática de la deforma-ción raquídea. Los trastornos medula-res, muy poco frecuentes en las formasidiopáticas, pueden aparecer en escolio-sis torácicas superiores a 100°. Lo másfrecuente es que sean debidos a insufi-ciencia vascular debida a la compresión

de arterias y venas. En las escoliosisdegenerativas, las compresiones neuro-rradiculares son frecuentes;— consecuencias estéticas y psicológi-cas debidas a la vivencia de la imagende sí mismo;— síndrome restrictivo respiratorio. Enel individuo joven, sobreviene unareducción notable de la función respira-toria en las escoliosis torácicas superio-res a 100°. Existe una correlación direc-ta entre la severidad de la curvaturatorácica y la función respiratoria. En elindividuo de edad avanzada, incluso enausencia de agravación de la deforma-ción, la situación respiratoria se degra-da. Ello es debido a la rigidez progresi-va de la caja torácica, al deterioro de lacualidad muscular y a la esclerosisparenquimatosa pulmonar;— puede ocurrir un fallo cardíaco de-recho en la evolución de las cifoescolio-sis de carácter mayor.La vigilancia de una escoliosis del indi-viduo de edad avanzada es obligatoria.Se lleva a cabo, en una consulta anual obienal, mediante interrogatorio, exa-men clínico completo y examen radio-lógico. Se debe investigar los trastornosneurológicos de las extremidades y delfuncionamiento vesical. Según loscasos, se proponen exámenes comple-mentarios de tipo respiratorio (gases ensangre, PFR) o cardíaco (electrocardio-grama [ECG], búsqueda de hiperten-sión arterial pulmonar) [42].

OSTEOPATÍAS DESMINERALIZANTES

� Osteoporosis

Las modificaciones de la masa ósea sedistribuyen en tres períodos:— hasta el final del crecimiento, aumen-to;— período de maduración con pico demaduración que se alcanza hacia los 35-40 años;— posteriormente, fenómeno progresi-vo de rarefacción fisiológica denomina-do osteopenia.A esta osteopenia, puede agregarse unaosteoporosis caracterizada por una can-tidad insuficiente de tejido normalmen-te mineralizado.Se distinguen dos tipos de osteoporosissegún la edad de aparición:— osteoporosis postmenopáusica, prin-cipalmente trabecular, responsable deaplastamientos vertebrales;— osteoporosis senil de predominio cor-tical, responsable de fractura periférica(particularmente, cuello femoral) [5, 22, 101].La medición de la masa ósea se efectúamediante densitometría, absorciometríabifotónica o mediciones cualitativasmediante ultrasonidos. Estos exámenes

permiten definir una pérdida de masaósea y un umbral de fractura [94].Las consecuencias de la osteoporosis sonla disminución de la resistencia ósea,particularmente con aparición de aplas-tamientos vertebrales. Desde el punto devista biomecánico, estos aplastamientosocurren principalmente a nivel del cua-drante anterosuperior. El centro de gra-vedad del paciente es proyectado haciadelante, favoreciendo la aparición deotros aplastamientos en la parte anteriorde las vértebras. Ello explica las defor-maciones cifóticas de la columna osteo-porótica, la disminución de la talla de lospacientes y una restricción secundariade las cavidades torácica y abdominal.Cuando existen varios aplastamientosvertebrales, la actitud cifótica puede pro-vocar una actitud de compensaciónmediante retroversión de la pelvis aso-ciada a un flessum de las rodillas y a unahiperlordosis cervical. Asociada a retrac-ción de los elementos tisulares paraver-tebrales y a insuficiencia de los músculoserectores de la columna, esta actitud sepuede complicar con hundimiento ante-rior del tronco [1, 20, 32, 66, 75].Desde el punto de vista funcional, estosaplastamientos son responsables dedolores localizados a nivel de la lesión yproyectados. En la gran mayoría decasos, estos aplastamientos no se acom-pañan de signos neurológicos, quedeben buscarse obligadamente ya queevocan una compresión medular. Estascomplicaciones neurológicas aparecenpor lo general entre una y ocho sema-nas tras el aplastamiento y parecenestar favorecidas por una necrosisisquémica del cuerpo vertebral. Lasconsecuencias funcionales de estosaplastamientos son importantes: altera-ciones del equilibrio, caída, alteraciónde la marcha, pérdida de autonomía enlas actividades de la vida cotidiana,alteración de la calidad de vida de lospacientes, ansiedad, depresión y aisla-miento social [96].Sobre este terreno osteoporótico, pue-den ocurrir fracturas del sacro, respon-sables de lumbalgias [40].

� Osteomalacia

La osteomalacia es menos frecuenteque la osteoporosis. Corresponde a undefecto de mineralización de la sustan-cia preósea, lo que provoca la acumula-ción de hueso poco o no mineralizado.Es debida a una carencia de vitamina D(solar y alimentaria). Clínicamente, laosteomalacia es responsable de doloróseo difuso asociado, en el 50 % de loscasos, a debilidad muscular. Las defor-maciones en cifosis o escoliosis sonpoco frecuentes y se encuentran prefe-rentemente en las formas severas. Lafragilidad ósea puede ser causa de frac-turas [71].

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PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS,INFECCIOSAS, TUMORALES

Y NEUROLÓGICAS

� Condrocalcinosis

Alrededor del 30 % de los pacientes concondrocalcinosis articular tiene lesionesde la columna vertebral. Los cristales depirofosfato de calcio, responsables decondrocalcinosis articular, se localizanen el anillo fibroso del disco, en las pla-cas cartilaginosas de los platillos verte-brales, en los cartílagos o en la membra-na sinovial de las articulaciones intera-pofisarias posteriores, en el ligamentoamarillo y en el ligamento transversodel atlas. Los cristales de hidroxiapatitase localizan a nivel centrodiscal.En alrededor del 50 % de los casos, laslesiones son asintomáticas. En losdemás pacientes, la condrocalcinosisraquídea puede ser responsable de crisisagudas pseudogotosas (que interesansobre todo el nivel cervical), de raquial-gia difusa de carácter inflamatorio, delumbalgia o de cervicalgia crónica, deradiculalgia y, muy raramente, de mie-lopatía cervical. El diagnóstico positivo,guiado por un antecedente de crisis arti-cular de las extremidades, es radiológi-co. Existen calcificaciones del anillofibroso de los discos intervertebrales. Laevolución puede ocurrir hacia el aplas-tamiento discal con erosiones de los pla-tillos vertebrales [38].

� Localización vertebral de la enfermedad de Paget

Se encuentra en el 35 al 50 % de lospacientes que padecen esta patología. Seproduce un engrosamiento de las tra-béculas y una hipertrofia ósea vertebral.Paralelamente, la densidad ósea verte-bral disminuye. Cuando la enfermedadafecta varias vértebras contiguas ellaevolucionará hacia la constitución de unbloque vertebral acompañado de aplas-tamientos anteriores y de osteolisisimportante de los cuerpos vertebrales.La afectación pagética puede favorecerel desarrollo de discopatías degenerati-vas responsables de dolores mecánicos.La gravedad de la localización vertebralde la enfermedad de Paget es debida alriesgo de aparición de complicacionesneurológicas por conducto lumbar estre-cho (compresión medular, síndrome dela cola de caballo o monorradiculitispagética). Lo más frecuentes es que éstassean debidas a la hipertrofia de los teji-dos circundantes bajo el efecto de modi-ficaciones vasculares que acompañan lasmodificaciones óseas pagéticas [65].

� Patologías «envejecedoras» con afectación raquídea

Artritis reumatoidea

Afecta electivamente la columna cervi-cal. Este tipo de afección se encuentra en

al menos un 25 % de los casos. Lo másfrecuente es que se trate de una afecta-ción atloidoaxoidea anterior responsa-ble de luxación del atlas sobre el axis.Desde el punto de vista clínico, el indi-viduo se queja de cervicalgias y de dolo-res a la movilización. La radiografía dela columna cervical objetiva la luxación.El riesgo evolutivo, poco frecuente,puede ocurrir hacia la compresiónmedular alta.La afectación de la columna cervical infe-rior, menos frecuente, se puede encon-trar en forma de espondilodiscitis infla-matoria o de artritis articular posteriorque puede llevar a la espondilolistesis.

Espondiloartritis anquilosante [100]

Aparece en el hombre joven, afectandoesencialmente el raquis lumbar y elraquis dorsal. La afectación cervical esmenos frecuente. Clínicamente, lospacientes presentan rigidez raquídea yraquialgias. Esta patología evolucionahacia una agravación de la rigidezraquídea con disminución de la movili-dad. Las flexiones anterior y laterales sehacen nulas, la ampliación torácica dis-minuye progresivamente, la columnacervical se bloquea. Con el avance de laedad, pueden aparecer grandes altera-ciones estáticas. La columna está com-pletamente anquilosada en cifosis cer-vicodorsal de gran radio, perdiendo elraquis lumbar su lordosis fisiológica.Las rotaciones cervicales son casi nulas.Los hombros están girados hacia delan-te. Las caderas y las rodillas están enflessum para recuperar la cifosis raquí-dea. El tórax es rígido, siendo la respi-ración totalmente abdominal.Esta columna vertebral es frágil. Ocu-rren aplastamientos vertebrales contraumatismos mínimos.

Enfermedad de Parkinson

Provoca, a nivel raquídeo, rigideces,deformaciones y dolores. La cifosis dor-sal con desaparición de la lordosis lum-bar es propia de enfermedades deParkinson evolucionadas. La escoliosises debida al desequilibrio tónico. Escompleja (una curvatura mayor, de dos atres contracurvaturas menores) e inva-riablemente dolorosa. Las escoliosis dor-sales se asocian a una cifosis de granradio con proyección hacia delante deltronco. Las raquialgias están amplia-mente influenciadas por la hipertonía delos músculos paravertebrales [79].

� Espondilodiscitis

En el individuo de edad avanzada, lomás frecuente es que las espondilodisci-tis sean de origen primario. Los factoresde riesgo son la diabetes y el etilismo.Más que en el individuo joven, el exa-

men clínico, la biología y la radiologíano siempre permiten establecer undiagnóstico seguro. Éste es sospechadomediante la confrontación de signos clí-nicos y paraclínicos con las imágenesgammagráficas, escanográficas y deresonancia magnética. Lo más frecuentees que la punción-biopsia radioguiadapermita confirmar el diagnóstico yconocer el germen causal.

� Metástasis y mielomas vertebrales

Los cánceres de origen mamario, bron-copulmonar, prostático o renal estánasociados a tropismo óseo. En la mayorparte de los casos, la afección ósea esosteolítica, excepto en el cáncer prostá-tico en el que la osteoformación está sinembargo asociada a una parte de hipe-rresorción. Los mielomas y estas metás-tasis óseas provocan dolores raquídeos,aplastamientos vertebrales sobre unhueso ya desmineralizado, compresiónmedular, hipercalcemia y supresión dela función hematopoyética [97].

PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS [60, 80, 87]

No mencionaremos aquí los aplasta-mientos vertebrales, que tienen lugarsobre un hueso desmineralizado con untraumatismo mínimo, ya que ya hansido citados en el párrafo correspon-diente a la osteoporosis.La fractura vertebral que se encuentracon mayor frecuencia en la persona deedad avanzada es la fractura de la apó-fisis odontoides. Se produce con untraumatismo mínimo, generalmente enun desequilibrio a la marcha o en untraslado. El mecanismo es la hiperexten-sión del cuello. El riesgo neurológico esde carácter mayor en caso de desplaza-miento fracturario, con producción detetraparesia en su expresión máxima.Contrariamente a la fractura de la apófi-sis odontoides en el individuo joven,existen pocos fallecimientos inmediatospor sección medular, siendo la intensi-dad del traumatismo moderada. Antetoda caída en una persona de edadavanzada con impacto craneal o sobre elcuello, es conveniente buscar una frac-tura de la apófisis odontoides, quepuede pasar desapercibida pero revelar-se a través de una complicación tardía.

Tratamientos

MEDIOS

� Lucha contra el dolor

Tratamientos farmacológicos

El dolor requiere una evaluación rigu-rosa. Para ello, la evaluación validadamás sencilla se lleva a cabo mediante la

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escala visual analógica que valora de 0a 10 el componente doloroso. Las fun-ciones cognitivas del paciente deben sercorrectas para permitir esta evaluación.En caso contrario, es preferible la utili-zación de escalas de comportamiento.La etiología del dolor debe ser investi-gada. Puede ser de origen mecánico,inflamatorio, neurológico, psicológico oser debida a la intrincación de diferentesmecanismos. Según estos estudios, seinstauran diferentes tratamientos anal-gésicos. Los analgésicos de grado nº 1,nº 2 o nº 3 son útiles en los dolores porexceso de nocicepción. Algunos antiepi-lépticos y antidepresivos poseen acciónen los dolores neurológicos. Las calcito-ninas, debido a su acción periférica (dis-minución de la resorción ósea) y central(aumento de las beta-endorfinas), po-seen acción analgésica. Se utilizan prin-cipalmente en los dolores agudos o cró-nicos de origen osteoporótico. Los mio-rrelajantes actúan contra los doloresdebidos a las contracturas musculares.

Otros tratamientos

• Fisioterapia— Termoterapia: aplicación de una capaenvolvente húmeda y caliente, com-puesta por una mezcla de parafina y debarro calientes (parafangoterapia, rayosinfrarrojos); crioterapia (calma las irrita-ciones nerviosas locales). Estos dosmétodos pueden estar asociados.— Masoterapia [8]: movilización del pla-no cutáneo que permite una flexibiliza-ción; masaje superficial de tipo frota-ción; masaje más intenso; pliegue roda-do, pinzamiento-torsión; maniobras depresión, prensado y fricción que actúansobre las estructuras subyacentes; ma-sajes reflejos.— Balneoterapia: posee un efecto antál-gico gracias a las propiedades físicasdel agua caliente. La aplicación de cho-rros permite suprimir dolores de origenmuscular [52].— Electroterapia. Existen algunas con-traindicaciones que se encuentran conmayor frecuencia en el individuo deedad avanzada: piezas metálicas inclui-das (piezas de osteosíntesis, prótesis,marcapasos), patologías evolutivas oagudas (flebitis, neoplasia, foco infec-cioso, epilepsia, cardiopatía, etc.), lesio-nes cutáneas y zonas de anestesia o dehipoestesia. Además, está contraindica-do colocar los electrodos en el área car-díaca o en la región lateral del cuello.Las diferentes técnicas son:— galvanizaciones y dielectrólisis desustancias farmacológicas, eficacessobre el dolor de origen muscular, ten-dinoso o ligamentoso en fase aguda. Lomás frecuente es que estos métodos uti-licen antiinflamatorios, fibrinolíticos;

— ultrasonidos, eficaces en las mial-gias provocando una hipertermia quesuprime la isquemia que acompaña lacontractura muscular;— corrientes de baja frecuencia, queprovocan una inhibición presináptica.

• Tratamiento psicológicoEs útil en algunos dolores crónicos malcontrolados mediante tratamiento far-macológico asociado a fisioterapiaadaptada.

• RelajaciónExisten muy numerosos métodos.Algunos hacen participar poco al enfer-mo y permiten al terapeuta obtener unadisminución de la tensión favorable a laaplicación de técnicas de kinesiterapia.Otros hacen participar al pacientemediante movimientos o contraccionesmusculares. La relajación permite unabordaje global de los pacientes.

� RehabilitaciónPrincipios generales de la rehabilitación en geriatría [13, 29, 49]

Los programas de reeducación geriátri-ca deben ser personalizados. Dependendel estado general del paciente, de sumodo de vida, de su autonomía real (encomparación con la autonomía poten-cial) y de las ayudas humanas y técnicasexistentes.El objetivo del tratamiento debe serdefinido antes de iniciar el programa detrabajo con el fin de orientar la reeduca-ción de la mejor manera. La reeduca-ción debe tener objetivos funcionales yrealistas. Debe tener en cuenta el enve-jecimiento de las diferentes funcionesdel organismo (cardiorrespiratorias,musculoesqueléticas, metabólicas ycognitivas) y la polipatología caracterís-tica en el individuo de edad avanzada.Se debe tener en cuenta los deseos y losobjetivos de los pacientes. El objetivodel tratamiento consiste en recuperar,incluso mejorar, la autonomía delpaciente y, en todos los casos, prevenirla pérdida de autonomía. Uno de losriesgos que presenta el paciente deedad avanzada cuya movilidad estáentorpecida por una patología aguda esel de la regresión psicomotora [86].En fase aguda, todas las patologíasraquídeas requieren una rehabilitaciónindividual. Conjuntamente, el trabajoen grupo, dirigido por un personal cua-lificado en geriatría, sólo puede aportarbeneficios suplementarios. En numero-sas patologías raquídeas crónicas esta-bilizadas (osteoporosis, enfermedad deParkinson, lumbalgia), un trabajo colec-tivo duradero permite mantener esteestado estacionario o intenta lucharcontra una agravación progresiva. Laedad avanzada de estos pacientes hace

a veces difícil el trabajo de prevención(normas de higiene de vida o de econo-mía articular), sin embargo necesario.

Técnicas e indicaciones de la kinesiterapia en seco [13, 33, 49]

El balance previamente realizado per-mite fijar el objetivo del programa derehabilitación. Incluso en una patologíaaislada del eje vertebral, el tratamientodel paciente debe ser global. La rehabi-litación vertebral debe incluir un traba-jo locorregional, pero también un traba-jo analítico global muscular y articularasociado a un trabajo funcional. Si exis-te necesidad de inmovilización encama, debe ser lo más corta posible. Lareanudación del apoyo debe ser tantomás progresiva cuanto más prolongadohaya sido el período en que el pacienteguardó cama.En geriatría, se pueden utilizar la mayo-ría de las técnicas de kinesiterapia. Larehabilitación debe ser más progresiva,respetando el cansancio de los pacien-tes, procurando períodos de reposo másfrecuentes y teniendo en cuenta el esta-do psicomotor del paciente. Es precisoutilizar y valorizar las capacidades físi-cas restantes. Es importante descubrir yhacerse cargo del aspecto psicológicopresente en numerosos pacientes: fata-lismo (una persona de edad avanzadaya no siente necesidad de ser autóno-ma) o ansiedad ante la práctica de larehabilitación.Varias etapas en este programa son in-dividualizables:

• Trabajo específico del eje vertebralFlexibilización del eje vertebral y de lasextremidades inferiores (encontrándose amenudo retraídos psoas, isquiotibialesy tríceps) en todos los planos del espa-cio. La flexibilización impone la movili-zación articular y se inicia mediante untrabajo en decúbito. Más tarde, la auto-matización de la autoelevación permiti-rá los ejercicios de flexibilización enposición más constrictiva. La artrosis yla disminución de la interlínea discalpueden dificultar la movilidad de lossegmentos intervertebrales. Se debecombatir las retracciones musculoliga-mentosas para permitir una buena fle-xibilidad.Ejercicios de tonificación muscular. Se ini-cian a partir de la disipación de las con-tracturas. Teniendo en cuenta el exa-men clínico inicial, es importante reali-zar un trabajo específico a nivel de lasextremidades inferiores para la colum-na dorsolumbar, de las extremidadessuperiores para la columna cervicodor-sal. Al inicio del tratamiento, se llevan acabo de modo isométrico.Reprogramación postural. Pasa por latoma de consciencia por el paciente dela alteración postural y de su parte de

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reducibilidad. El terapeuta debe insta-lar al paciente en una posición correcta(la más cercana a la postura fisiológicarespetando la patología del paciente). Eltrabajo delante de un espejo permite alpaciente integrar mejor la posturacorregida. La búsqueda de esta posicióncorrecta en posición sentada, de pie yacostada, aporta a menudo un bienestarinmediato. La mejora de la postura ver-tebral permite el tratamiento de actitu-des de compensación adoptadas porotros segmentos articulares (flessum decadera o de rodilla, etc.). Esto puede serválido en sentido inverso: el tratamien-to de una alteración postural articularde las extremidades inferiores permiteluchar contra la descompensación pos-tural de una patología del tronco (el tra-tamiento de un flessum de cadera per-mite evitar la descompensación enhiperlordosis de una espondilolistesis).Esta mejora postural obliga, en algunoscasos, a un tratamiento ortopédicocorto o prolongado.

• Fase de reanudación de la actividad y de reacondicionamiento del organismoal esfuerzo

En un segundo tiempo, las diferentesfunciones del organismo deben ser rea-condicionadas al esfuerzo. Este reacon-dicionamiento se realiza:— desde las primeras ocasiones en quese levanta, aumentando progresiva-mente el tiempo de estancia en el sillóny el tiempo en posición de pie;— en ocasión del trabajo de reanuda-ción de la marcha: sobre suelo estable,sobre cinta sin fin aumentando progre-sivamente la longitud del perímetro y lavelocidad de la marcha, sobre sueloinestable (alfombra de espuma), sobresuelo con obstáculos esparcidos y en lasubida y descenso de escaleras;— mediante sesiones de cicloergóme-tro de brazos;— mediante sesiones gímnicas acuáti-cas.El trabajo de la ventilación y de la fun-ción respiratoria está asociado a esteprograma.El aumento progresivo del trabajo esimportante. Es conveniente incorporar lomás rápidamente las adquisiciones en lasactividades de la vida cotidiana (porejemplo: realización del aseo de pie, fren-te al lavabo cuando se obtiene la resisten-cia física necesaria), lo que se acompañade beneficios físicos y psicológicos.

Técnicas e indicaciones de la kinebalneoterapia [49, 52]

Antálgica gracias al efecto del aguacaliente, la balneoterapia permite un tra-bajo propioceptivo de lucha contra laregresión motora en los pacientes en losque está prohibida la reanudación de lacarga (fractura de las extremidades infe-

riores, aplastamiento vertebral, espondi-lodiscitis), así como un trabajo articular.

Ergoterapia [13]

En las patologías raquídeas, se debeproponer el abordaje ergoterapéutico apartir del momento en que sea posible.La ergoterapia permite enseñar alpaciente a utilizar mejor sus extremida-des superiores con el fin de que no seconviertan en fuente de tensiones o decansancio en el plano muscular, liga-mentoso o articular, repercutiendo deforma nefasta en el plano raquídeo.El ergoterapeuta proporciona al pacien-te consejos de ergonomía y de econo-mía raquídea en las posiciones acosta-da, sentada, de pie y en las diferentesactividades cotidianas. Se aconseja alindividuo de edad avanzada la utiliza-ción de una silla o de un taburete frenteal lavabo para la realización del aseo. Elergoterapeuta efectúa, además, un tra-bajo de integración de las adquisicionesefectuadas en kinesiterapia en las acti-vidades de la vida cotidiana.El ergoterapeuta puede considerar nece-sario de proponer arreglos en el domici-lio del paciente, teniendo en cuenta losdemás problemas propios de la geria-tría: trastornos del equilibrio, pérdidade autonomía o caídas. Los sillones pro-puestos deben ser confortables, firmes,con reposabrazos, el paciente debelevantarse de ellos fácilmente. Hay quedesaconsejar el apilamiento de almoha-das en el asiento, proponer la ayuda decuñas para realzarlo, aconsejar la prue-ba de sillones eléctricos que, según loscasos, pueden mostrarse muy útiles. Lacama debe ser confortable, incluyendoun colchón firme y un somier en buenestado. La altura de la cama debe estaradaptada a la talla del paciente. No hayque dudar en proponer el alquiler deuna cama medicalizada, cuya alturaregulable, respaldo reclinable y pies dela cama elevables, así como la posibili-dad de añadir opciones (barreras, col-chón contra las úlceras por presión,potencia) pueden prestar numerososservicios a los pacientes y a las diferen-tes personas que intervienen (cuidador,enfermero). Los WC pueden estarimplantados a mayor altura y provistosde una o dos barras de apoyo que per-mitan al paciente levantarse fácilmente.Si el acceso es difícil, particularmentepor la noche, se propone al paciente quedisponga de una silla perforada.Al igual que en todos los individuosaquejados de dolor en la columna, elergoterapeuta recuerda los principiosde la ergonomía para la adaptación desu entorno: plano de trabajo alto y obje-tos usuales al alcance de la mano. Lassillas giratorias y sobre ruedas (paraevitar las rotaciones) no están aconseja-das en el individuo de edad avanzada

ya que aumentan el riesgo de caída. Porla misma razón, se desaconseja la dis-posición demasiado alta de las cosas,que obliga a la utilización de escabel,cuyo uso resulta peligroso en numero-sas personas de edad avanzada.De forma adaptada, el ergoterapeutapropone múltiples ayudas técnicas: cal-zador, cepillo para el cabello y manoplade higiene personal montados sobre unmango largo. Es necesario explicar alindividuo de edad avanzada el interésde recurrir a las ayudas humanas(ayuda doméstica, ayudante, cuidador,enfermero, etc.) que, ayudándole, leevita tensiones raquídeas.

Psicomotricidad

El objetivo de la psicomotricidad en laspatologías raquídeas del individuo deedad avanzada consiste en recuperar laimagen corporal, hacerle tomar cons-ciencia de su esquema corporal. Ello estanto más importante en geriatría cuan-to que los individuos tienen tendencia aencerrarse en sí mismos (física y psico-lógicamente).

� Aparatos [14, 23, 31, 42, 46]

Se puede utilizar las ortesis de troncoen múltiples indicaciones: evoluciónnatural de una escoliosis, modificacio-nes raquídeas degenerativas u osteopo-róticas, camptocormia y algunas pato-logías neurológicas (enfermedad deParkinson).El corsé definitivo se realiza después dela reeducación (dirigida con un objetivode preparación para los aparatos) y, acontinuación, reducción progresivamediante yesos. En la práctica, no seacomete la reducción progresiva en lapersona de edad avanzada, ya que esmal tolerada, y el moldeado del corsédefinitivo se realiza de entrada. En estetipo de paciente, la dificultad estriba enobtener una reducción ortopédica satis-factoria sin generar intolerancia al apa-rato (cutánea, respiratoria o digestiva).Se toma la decisión de realizar un corsécuando existe posibilidad de obteneruna posición antálgica (que se puedemantener mediante una ortesis) y cuan-do existe posibilidad de obtener una lor-dosis activa o pasiva de al menos 2 cm.Los más frecuente es pues que las orte-sis utilizadas sean corsés de manteni-miento realizados con un objetivo antál-gico, estético, de economía articularraquídea, de mejora de la calidad devida y de lucha contra la agravación delos trastornos (sin buscar la obtenciónde una reducción total). Los aparatosbivalvos permiten una mejor conten-ción, pero deben ser colocados en posi-ción acostada y obligan, en las personasde edad avanzada que viven solas, a laintervención de una tercera persona.

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Las ortesis con abertura anterior pue-den ser colocadas de pie y son, por tan-to, más prácticas.Los corsés más utilizados en geriatríason:— el corsé de polietileno, realizadosobre moldeado; es sin embargo el peortolerado por la persona de edad avan-zada desde el punto de vista cutáneo,respiratorio y digestivo;— el corsé de Vésinet, que asociacorrección en lordosis lumbar con ante-versión de la pelvis; el eje global de lacolumna está reequilibrado, lo que esparcialmente el caso de la deformaciónfrontal; es un corsé corto, de polipropi-leno, bivalvo, forrado con plastazote ycon cierre de tipo velcro; no existeapoyo torácico alto y no entorpece portanto la movilidad de la caja torácica nide la cintura escapular;— el corsé de cuero, que se inspira en elcorsé de Vésinet pero que es mejor tole-rado por el paciente gracias al materialutilizado; incluye un enganche a nivelde las alas ilíacas y un apoyo xifoideo;se realiza en anteversión de pelvis y enautoelevación máxima, es un corsécorto, ligero, monovalvo, con cierrelateral de tipo velcro o con ataduras; sepuede aportar modificaciones posterio-res con el fin de mejorar la tolerancia yla eficacia del tratamiento;— el CIVB o el CIVC (corsé de inmovi-lización vertebral de tipo B o C), que esun corsé de tejido elástico que tiene unpoder de contención suficiente en algu-nas patologías vertebrales dolorosas; seprescribe en el período inicial del abor-daje terapéutico (lumbalgias mecáni-cas) o como relevo de un tratamientomediante corsé rígido (espondilodisci-tis, aplastamiento vertebral);— la faja de sostén lumbar: faja flexiblede mantenimiento pasivo, bien toleradapor los pacientes.Estos aparatos son retirados por lanoche.Llevar un corsé se debe asociar a un tra-bajo de reeducación. La kinesiterapiacon corsé permite un trabajo posturalen extensión (autoelevación activa conejercicios para «salir» del corsé), asícomo una rearmonización de las curva-turas sagitales. El corsé rígido favoreceun trabajo propioceptivo gracias a lavariación de los apoyos y requiere kine-siterapia de tonificación muscular concorsé. Se debe llevar a cabo un trabajoque incluye fortalecimiento estático y,mediante irradiación de los músculosespinales, dorsales, pectorales, abdomi-nales, fortalecimiento dinámico de losmúsculos cuádriceps, glúteos e isquioti-biales, así como estiramientos muscula-res. La kinesiterapia respiratoria permi-te movilizaciones diafragmáticas con elobjetivo de ventilar convenientementelas bases pulmonares. A este trabajo

analítico, se le asocia un trabajo de equi-librio, de marcha y un trabajo funcionaladaptado al paciente. La ergoterapia, sise puede realizar (el tratamiento debecomenzar a hacerse en medio hospitala-rio), es llevada a cabo con un objetivopreciso que es que el paciente recuperesu autonomía.

� Tratamiento quirúrgico [88, 105]

La edad no es una contraindicaciónpara un tratamiento quirúrgico. La poli-patología puede constituir esta con-traindicación.La cirugía de la columna en el individuode edad avanzada está indicada en pato-logías raquídeas que provocan deforma-ciones (frontales o sagitales) hiperálgicasno controladas por los demás tratamien-tos antiálgicos, en afecciones fracturariasvertebrales inestables o complicadas.Una alternativa a la cirugía tradicionalestá representada por la vertebrocemen-toplastia utilizada en algunos casos depatología tumoral y en algunas indica-ciones de dolores rebeldes tras aplasta-miento vertebral degenerativo. El objeti-vo de la cirugía consiste en restablecer elequilibrio raquídeo, disminuir el compo-nente álgico y evitar la aparición de com-plicaciones neurológicas en determina-das fracturas vertebrales.Por regla general, en traumatología, elmaterial de osteosíntesis no es retirado,excepto en caso particular de desmon-taje o de sepsis. Contrariamente a lo queocurre en el individuo joven, la cirugíase limita a menudo en un tiempo poste-rior. El injerto óseo, cuando está indica-do, debe ser de calidad. Es preferibleuna inmovilización mediante corséhasta la fusión de la artrodesis. En casode montajes largos y sólidos, puede sersuficiente un simple lumbostato o undril emballenado. El abordaje quirúrgi-co de patologías raquídeas debe teneren cuenta las limitaciones debidas alpaciente y al material.

Limitaciones debidas al paciente

• Limitaciones localesEl anclaje óseo del material es primor-dial. A nivel torácico, la fijación se reali-za mediante pinzas pediculotransver-sas o pediculolaminares. A nivel lum-bar, el anclaje se realiza mediante torni-llos pediculares, gracias a una perfora-ción pedicular estrecha. Las desminera-lizaciones óseas demasiado importan-tes pueden contraindicar la colocaciónde un material de osteosíntesis, debidoal temor a un anclaje insuficiente.En caso de compresión radicular, ungesto de laminofacetectomía conduce alriesgo de desestabilización posterior. Sedeben asociar por tanto, los gestos loca-les a un recalibrado conservador. Encaso de compresión radicular sobre dis-

locación artrósica, la reducción y laartrodesis de la zona dislocada son sufi-cientes para tratar estas radiculalgias.Se debe tener en cuenta el estado mus-cular con el fin de no agravar un estadomuscular precario con un abordajeextensivo.

• Limitaciones generalesSe debe evaluar el estado general antesde establecer la indicación quirúrgica.

Limitaciones debidas al material

Las varillas no deben ser demasiadorígidas para no aumentar las tensionesa nivel de los puntos de anclaje sobreuna columna portadora de deformacio-nes. El material no debe ser demasiadovoluminoso con el fin de respetar elinjerto óseo y de no alterar el funciona-miento muscular. Los materiales utili-zados son el material de Zielke, las pla-cas de Roy-Camille, el marco de Harts-hill, las varillas de Harrington y, actual-mente de modo más corriente, el mate-rial de Cotrel-Dubousset. Es necesariorealizar presas sólidas y variadas, loque obliga a un gran número de im-plantes.En las indicaciones fracturarias, se pre-fiere en el individuo de edad avanzada,montajes largos (dos vértebras por enci-ma y dos vértebras por debajo de lafractura).

INDICACIONES

� Alteraciones estáticas

Cifosis [20, 30, 57]

Puede ser debida a la senescencia raquí-dea o ser de origen muscular.

• Origen raquídeoEl origen del desequilibrio sagital de lacolumna parece producirse a nivel lum-bopélvico. Las compensaciones supra-yacentes y subyacentes provocan en lospacientes una actitud en flessum decaderas y de rodillas, cifosis lumbar,cifosis dorsal, hiperlordosis cervical.La reeducación tiene como objetivo laanalgesia y la corrección postural (lomás a menudo, parcial). Ello requiere elestiramiento de los músculos anterioresy la tonificación de los músculos poste-riores.El tratamiento ortopédico está indicadoen personas de edad avanzada que pre-sentan un hundimiento anterior de lacolumna doloroso e invalidante, reduci-ble como mínimo en su componentelumbopélvica. Se ha propuesto desdelos primeros síntomas de desequilibrioanterior, con el fin de evitar la instala-ción de condiciones biomecánicas des-favorables. Este corsé se realiza a partir

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de moldeado después de una reeduca-ción preliminar. El objetivo consiste enla restitución de una lordosis lumbarasociada a antepulsión y anteversión dela pelvis. Esta corrección permite a suvez la corrección de las alteracionesestáticas suprayacentes y subyacentes.

• Origen muscularLas cifosis de origen muscular, o camp-tocormias, plantean el problema de suetiología. Habiendo sido mencionada lahipótesis de un origen inflamatorio porvarios autores, se emprende un trata-miento mediante corticoterapia por víaoral en algunos pacientes. Se puedeemprender este tratamiento por víaintratecal con resultados variablesactualmente.La kinesiterapia se encuentra limitadapor una fatigabilidad muscular impor-tante. El protocolo de reeducación esdifícil de establecer ya que persiste unaduda en cuanto a la etiopatogenia de lacamptocormia (patología miopática oneuropática). En todos los casos, sedebe emprender precozmente un traba-jo en autoelevación y de fortalecimientode los músculos espinales, torácicos ylumbares. El corsé permite el manteni-miento postural. Sin embargo, la afec-ción difusa de la musculatura y el carác-ter extenso de la cifosis hacen que, aveces, llevarlo sea difícil y mal tolerado.La afección de la columna cervical hacemás difícil la aplicación de un aparato.Sólo se puede considerar la ortesis si elresultado de la prueba de los músculosglúteos mayores es superior a 3. En casocontrario, el flessum de cadera debido ala insuficiencia muscular provocará lapersistencia del desequilibrio anterior.Este corsé es realizado a partir de mol-deado. La utilización de cuero permitemejorar su tolerancia en relación con elpolipropileno [84]. Algunos profesionalesutilizan un mantenimiento del tipo«mochila» con cinchas retroescapulares.Difícilmente se puede considerar el tra-tamiento quirúrgico, toma en cuenta laimportancia y la extensión de la atrofiamuscular. En determinados casos, unaosteotomía de sustracción en L2 permi-te ganar como media un 20 % de lordo-sis. Este tratamiento, raramente indica-do, puede ser aplicado en caso de fraca-so del tratamiento ortopédico, de pérdi-da total de la autonomía del paciente yen ausencia de contraindicación quirúr-gica. Esta osteotomía es asociada a unaosteosíntesis posterior.

Escoliosis [14, 16, 34, 42, 46]

La reeducación tiene como objetivo laanalgesia gracias a una corrección pos-tural satisfactoria (en anteversión de lapelvis y en lordosis de la columna lum-bar). Para ello, el terapeuta debe esfor-zarse en flexibilizar las zonas rígidas, en

fortalecer los grupos musculares defi-cientes, trabajando la función respirato-ria. Se trabaja la integración de esta pos-tura en las diferentes posiciones. Lakinebalneoterapia con una finalidadantálgica y descontracturante es útil. Lareeducación es un adyuvante indispen-sable del tratamiento ortopédico y des-pués de una intervención quirúrgica.Se propone el tratamiento ortopédicoen las escoliosis hiperálgicas, inestables,operadas o cuando el tratamiento qui-rúrgico está contraindicado. Se trata deortesis paliativas que utilizan más elefecto de una evocación propioceptivapor autoelevación que el sostenimientopasivo.Los corsés más utilizados en la personade edad avanzada son:— el corsé de Vésinet;— el corsé de polietileno (cuya alturaanterior está en función de la localiza-ción del dolor y de la proyección haciadelante del tronco y cuyo apoyo poste-rior busca provocar anteversión de lapelvis);— el corsé de cuero (insuficiente en lasescoliosis inestables) realizado a partirde moldeado;— el CIVB, que puede ser utilizado enlas escoliosis álgicas, equilibradas, conpelvis no basculada; el interés radica enuna eficacia correcta para una toleran-cia aumentada.Al inicio del tratamiento, se lleva laortesis de forma permanente durante eldía y se retira por la noche. Progre-sivamente, se reduce el tiempo diurnode llevarla.Se aplica el tratamiento quirúrgico enlos casos siguientes:— escoliosis hiperálgicas por disloca-ción vertebral;— escoliosis inestables con riesgo neu-rológico perceptible;— escoliosis complicadas (signos neu-rológicos).El objetivo de este tratamiento consisteen reequilibrar y estabilizar la columnaevitando las complicaciones neurológi-cas. Cuando se establece la indicaciónquirúrgica para una escoliosis hiperál-gica, es conveniente establecer de modoconcreto la relación riesgo/beneficiooperatorio con el paciente. Está claroque determinados pacientes no se verántotalmente y suficientemente aliviadospor esta intervención. Por otra parte, elresultado quirúrgico para el conjuntode las indicaciones es tanto mejor cuan-to que exista resección-artrodesis detodas las articulaciones cóncavas y con-vexas, gracias a la limpieza ósea minu-ciosa y al aporte abundante de injertos.Las rigideces articulares de las curvatu-ras y contracurvaturas bloqueadas porla artrosis, así como las compresionesradiculares, se benefician de liberaciónósea. La instrumentación metálica es la

fase final de la operación, gracias a latécnica de Harrington o a la técnica deinstrumentación segmentaria. La artro-desis debe extenderse como mínimo, anivel de la curvatura principal, desde lavértebra neutra inferior hasta la vérte-bra neutra superior, vértebras situadasen los extremos de la curva y que ya nopresentan rotación. En el individuo deedad avanzada, este tipo de montajedebe estar protegido llevando un corsédurante 4-6 meses.

� Patologías degenerativas

Artrosis raquídea [95, 99]

Fuente de dolor, la artrosis raquídea res-ponde clásicamente a los tratamientosfarmacológicos de bases analgésicas yantiinflamatorias. La reeducación asociafisioterapia y abordaje global. La kinesi-terapia se lleva a cabo en delordosis o encifosis, con el fin de disminuir las ten-siones mecánicas a nivel de las articula-ciones interapofisarias posteriores.Las infiltraciones y el tratamiento orto-pédico se encuentran discutidos. Lasindicaciones quirúrgicas sólo se planteanen caso de complicación neurológica.

Espondilolistesis

El tratamiento médico (analgésicos yantiinflamatorios) permite atenuar,incluso eliminar una radiculalgia. Enalgunos casos de lumbalgias o de radi-culalgias resistentes al tratamientomédico, se puede proponer infiltracio-nes epidurales de corticoides.La quinesiterapia se lleva a cabo endelordosis, incluso en cifosis. El objeti-vo es la adquisición de un mejor controlpostural que pasa por la tonificación dela cincha abdominal. La faja de mante-nimiento abdominal permite el mante-nimiento antiálgico de la columna.En caso de compresión radicular rebel-de al tratamiento médico y reeducativo,se puede realizar una intervención qui-rúrgica de descompresión. Consiste enuna laminectomía cuya extensión de-pende de los resultados de los exáme-nes clínicos y paraclínicos.

Conducto lumbar estrecho [24, 47, 48, 76, 95, 108]

El tratamiento asocia tratamiento médi-co (analgésicos y antiinflamatorios porvía oral, eventualmente infiltracionesde corticoides) y kinesiterapia lumbo-abdominal en delordosis, incluso encifosis (con intención descompresiva).El uso de una faja de sostén lumbar esun buen adyuvante terapéutico.Radiculalgias resistentes a los diferen-tes tratamientos médicos y a un aborda-je global reeducativo pueden llevar aproponer una solución quirúrgica. Éstadebe tener en cuenta la disminución

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funcional y la gravedad de los signosneurológicos. El resultado es mejor si espropuesta en los primeros tiempos de laevolución de la patología. El abordajemedicorreeducativo debe ser prosegui-do conjuntamente.Ante la multiplicidad de cuadros, sepuede proponer numerosas técnicasquirúrgicas descompresivas, sin quesean sin embargo sistemáticas: libera-ción del receso interlaminar, laminoar-trectomía parcial con liberación bilate-ral de los recessus, hemilaminectomíabilateral con plastia ligamentosa y libe-ración bilateral de los recessus.Cuando la cirugía de descompresióninteresa varios niveles, se prefiere lalaminoplastia a la laminectomía (fuentede inestabilidad). Se puede completarestas intervenciones mediante injertoóseo y osteosíntesis. El abordaje quirúr-gico posterior impone menos proble-mas que el abordaje anterior y permiteuna reeducación más precoz.

Hernia discal [78]

El abordaje difiere poco del que se llevaa cabo en el individuo joven. El trata-miento se dirige a la analgesia y a lalucha contra las complicaciones neuro-lógicas.La cirugía es necesaria en la asociacióna una degeneración ósea con estrecha-miento del conducto medular.

Otras patologías raquídeas degenerativas

• Patología degenerativa costovertebral [12]

Además de la fisioterapia y del trata-miento analgésico farmacológico, el tra-tamiento de un acceso agudo de artrosiscostovertebral requiere el reposo, quesolamente puede ser relativo. Las tor-siones en carga de la columna dorsalestán contraindicadas. Se puede aliviarlos accesos dolorosos mediante un tra-tamiento analgésico por vía oral, asocia-do o no a antiinflamatorios. El fracasodel tratamiento médico puede justificarla realización de una infiltración deanestésicos locales o de derivados corti-sónicos. El fracaso de estos tratamientoslleva a proponer la exéresis quirúrgicade la costilla responsable.

• Conflicto costoilíacoEl tratamiento asocia estiramientos delcuadrado lumbar homolateral a unasolicitación concéntrica contralateral. Sepuede recurrir eventualmente a infiltra-ciones locales.

• Hiperostosis anquilosante vertebralEl tratamiento consiste en un tratamien-to farmacológico analgésico. No existeindicación de kinesiterapia, de trata-miento ortopédico o quirúrgico.

• Quiste sinovial interapofisario posterior lumbar [61]

El tratamiento asocia fisioterapia y tra-tamiento analgésico farmacológico. Encaso de fracaso, la infiltración intraarti-cular posterior permite un alivio inme-diato. Se considera el tratamiento qui-rúrgico después de varias infiltracionesineficaces. La práctica quirúrgica con-siste en una laminectomía que permitala resección del quiste.

• Foramen mamiloaccesorio lumbarEl tratamiento es farmacológico analgé-sico, incluso infiltrativo, excepcional-mente quirúrgico.

� Osteopatías desmineralizantes

Osteoporosis [17, 31, 53, 67, 74, 90, 108]

Se detalla el tratamiento médico enotros trabajos [85].

• Actividad físicaLa densidad mineral ósea de la colum-na lumbar depende en parte de la acti-vidad física efectuada antes de la edadde 20 años. Un programa de ejerciciosfísicos adaptados podría permitir opti-mizar la adquisición del capital óseo.Está probada la ganancia de masa óseagracias a una actividad física efectuadadespués de la menopausia [93]. Esta acti-vidad puede ser global, realizada enseco. Tres veces a la semana, durante 20minutos, el paciente realiza ejercicios demarcha rápida, de jogging, de estira-mientos musculares, de tonificaciónmuscular, de equilibrio y de coordina-ción. Este programa permite, en lospacientes que participan, la disminu-ción de la pérdida de masa ósea, unamejora del equilibrio así como de lacalidad de vida. Un trabajo muscularlocalizado es responsable del origen deun aumento de la masa ósea que corres-ponde a este músculo, a través de unafuerza de presión ejercida por el múscu-lo sobre el hueso, beneficiosa para laformación ósea.La masa ósea de la columna lumbar esmás elevada en los pacientes que tienenmúsculos erectores del raquis fuertes [103].La tonificación del músculo psoas, rea-lizada durante un año, permite preve-nir la pérdida de la masa ósea de lacolumna lumbar. Este trabajo se efectúaen posición sentada, con las rodillas fle-xionadas a 90°, con un peso en el muslo.El paciente efectúa 60 flexiones de cade-ra (ángulo de 30°), de dos a tres vecespor semana. Se puede realizar un traba-jo en isocinetismo. Se obtienen los mis-mos resultados tras un trabajo muscu-lar sobre los glúteos medianos. Sepuede realizar esta actividad en balneo-terapia. Los efectos de esta última acti-vidad sobre la masa ósea son actual-

mente discutidos. Algunos autores noobservan diferencia, mientras que otrosobservan un ligero aumento de la den-sidad mineral ósea. Ello se explicaríapor la posibilidad de efectuar, en inmer-sión, determinados ejercicios no realiza-bles en seco. Un aumento de la fuerzade presión ósea gracias a la contracciónmuscular provocaría un aumento de lamasa ósea. Otros estudios demuestranel interés, para la estabilidad de la masaósea, de la movilidad en el agua, inclu-so mínima, comparada con los indivi-duos postrados que presentan unadesmineralización progresiva inelucta-ble [19]. El efecto positivo de la balneote-rapia sobre la calidad de vida [50] y laapertura social es importante. Las sesio-nes realizadas incluyen un trabajo de lamarcha, de la disociación de las cintu-ras, de fortalecimiento muscular esca-pular, del tronco, de las extremidadessuperiores e inferiores y de los glúteos,de corrección postural, de bloqueo deltronco, de flexibilidad de la columna,de propiocepción y de equilibrio, ellogracias a la utilización de planos incli-nado, de tablas, de bandejas, de flota-dores o de aletas.

• Prevención de la caídaLa disminución de la masa ósea es unfactor de riesgo de fractura si ocurreuna caída. Es conveniente por tantoevaluar en el individuo osteoporótico elriesgo de caída y hacerse cargo de él.Este riesgo está asociado a factores indi-viduales y ambientales [21, 25, 35, 51, 64, 102].

• Tratamiento de un aplastamiento vertebral [49, 59, 66]

El tratamiento quirúrgico está indicadoen caso de existencia de signos neuroló-gicos (compresión medular, síndromede la cola de caballo). Este tratamientoconsiste en retirar la compresión, redu-cir la fractura y, a continuación, realizaruna osteosíntesis asociada o no a injertoóseo. En algunos casos, puede estarindicada la cementoplastia.El abordaje reeducativo de un aplasta-miento vertebral incluye tres o cuatroetapas: período de reposo en cama, fasede reverticalización, fase en la que laposición sentada está autorizada y, acontinuación, fase de supresión delcorsé (si había sido prescrito). Durantetoda la reeducación, se debe evaluar yhay que hacerse cargo del dolor. Sepuede realizar una infiltración del liga-mento interespinoso en algunas fractu-ras cuneiformes anteriores de la vérte-bra que provocan que aquél se encuen-tre en tensión. A pesar de la regularidadde este abordaje, se deben aportardeterminadas modificaciones según lanaturaleza del aplastamiento: aplasta-miento considerado como benigno,potencialmente inestable o de inestabi-lidad probada (retroceso de la pared

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posterior). El objetivo de la reeducaciónconsiste en favorecer la consolidaciónósea vertebral y prevenir las complica-ciones neurológicas y las alteracionesestáticas raquídeas. La recuperaciónfuncional del paciente es el objetivofinal.Fase de reposo en posición horizontal. Elreposo en cama se asocia con bastantefrecuencia a un tratamiento analgésico,lo que permite aliviar la queja dolorosa.Permite además realizar exámenescomplementarios y esperar la confec-ción de un corsé hecho a medida si laindicación ha sido retenida. En algunoscasos, el paciente ha sido operado y elcorsé se lleva en decúbito. La duraciónde este reposo debe ser lo más cortaposible con el fin de limitar la apariciónde complicaciones debidas al decúbito.La instalación en la cama es primordialpara evitar la aparición de actitudesviciadas y de úlceras por presión. Elplano de la cama debe ser rígido. Si elpaciente está moderadamente álgico ono lo está, se autoriza la posición se-misentada (respaldo de la cama a 30°)en las comidas. Se realizan diariamentemovilizaciones articulares pasivas yactivas, así como estiramientos y un tra-bajo dinámico de los músculos de lasextremidades inferiores. Los músculosoblicuos, rectos mayores y transversosdel abdomen, los músculos dorsales,espinales, glúteos y aductores son soli-citados mediante irradiación. El pacien-te realiza contracciones estáticas de losmúsculos del tronco y subpélvicos.Fase de reverticalización. La kinebalneote-rapia tiene un papel primordial en lafase de reverticalización tras un aplasta-miento vertebral. Permite la recolocaciónen posición de pie bipodal sin la tensióndel peso del cuerpo. Se trabajan el esque-ma corporal y la fuerza muscular. Enseco, la kinesiterapia se realiza con laprotección de un corsé para prevenir lascomplicaciones neurológicas (en caso deaplastamiento con retroceso de la paredposterior y cuando la lesión se muestrainestable en las radiografías dinámicas)o para prevenir las deformaciones sagi-tales en algunas fracturas cuneiformesanteriores. La colocación de un corsé trasun primer aplastamiento evita la apari-ción de una deformación cifótica.El corsé posee apoyos sagitales anterio-res y posteriores situados como mínimotres niveles por encima y por debajo dela vértebra fracturada. En caso de frac-tura de L3, L4 o L5, el corsé posee unapoyo anterior esternal, posterior sacroy, eventualmente, se articula con unaelástica de muslo, costituyendo unahemibermuda. En caso de fractura porencima de D10, posee un apoyo esternalo preescapular y un apoyo posteriorque asciende hasta la punta de los omó-platos. El corsé es prescrito para tresmeses. En caso de aplastamiento benig-

no doloroso al ponerse de pie, se puedeprescribir una faja de matenimiento (detipo CIVS o lumbostato).Posición sentada. Se autoriza una vez quese adquiere la posición vertical sindolor. Es la fase más peligrosa para lacolumna dorsolumbar ya que las ten-siones mecánicas son máximas en ella.La posición sentada se inicia con unaangulación del respaldo del sillón a 70°,que se aumenta progresivamente hasta90° en ausencia de dolor.Supresión del corsé. Se plantea la posibili-dad tres meses después de la aparicióndel aplastamiento si el control radioló-gico confirma la consolidación de lavértebra y la estabilidad de la columna.Se prepara la supresión mediante ree-ducación dirigida mientras el pacientelleva aún el corsé. Requiere una tonici-dad y una resistencia correctas de losmúsculos raquídeos y subpélvicos. Sepuede iniciar la supresión del corsé ensesiones de balneoterapia o gracias alreemplazo de éste por una faja de man-tenimiento. De modo progresivo, selleva el corsé cada vez menos tiempodurante la jornada. La supresión delcorsé en posición sentada solamente selleva a cabo en un último tiempo.Cuando se ha podido suprimir el corsé,la reeducación se dirige a la correcciónpostural y a la propiocepción del ra-quis. Se puede corregir la persistenciade una alteración estática, del tipo decifosis lumbar, mediante un corsé lum-bar, siendo el cuero el material más con-fortable. La persistencia de dolor debehacer temer un retraso de consolidacióno la aparición de un nuevo aplasta-miento vertebral.

Osteomalacia

El dolor se trata mediante las medidashabituales. El tratamiento farmacológi-co consiste en el aporte de vitamina D.Paralelamente, se emprende la reeduca-ción. La fragilidad ósea obliga a veces alinicio del abordaje en balneoterapia. Eltratamiento tiene como objetivo lacorrección postural y la actividad físicaque favorece la mineralización ósea.Llevar un corsé permite, en algunoscasos, el control de las alteraciones está-ticas. Se propone gimnasia regular.

� Patologías inflamatorias, infecciosas, tumorales y neurológicas

Condrocalcinosis [38]

Las crisis de dolor agudo se tratanmediante fisioterapia y tratamientoanalgésico farmacológico, asociados ono a un tratamiento antiinflamatorio omediante colchicina. En caso de ra-quialgia crónica, el tratamiento es idén-tico al del abordaje que se lleva a caboen la artrosis crónica. En caso de liga-

mento amarillo calcificado que provo-que compresión nerviosa, puede sernecesaria la cirugía de descompresión.

Localización vertebral de la enfermedad de Paget [65]

No se debe tratar las formas latentesdesde los puntos de vista clínico, bioló-gico y radiológico. Por el contrario,incluso en ausencia de signos clínicosevolutivos, las enfermedades de Pagetevolutivas desde el punto de vista bio-lógico (aumento de las fosfatasas alcali-nas y de la hidroxiprolinuria) deben sertratadas mediante difosfonatos, a causadel riesgo de complicación neurológicade las afectaciones raquídeas pagéticas.En caso de dolor, se asocian los analgé-sicos y la fisioterapia. En las formas conacreción osteoblástica predominante ehipocalcemia, se asocia vitamina D ycalcio. En caso de compresión medular,se lleva a cabo un gesto quirúrgico des-compresivo.

Patologías «envejecedoras» con afectación raquídea

• Artritis reumatoidea [108]

La afectación de la columna cervicalcon repercusión dolorosa es accesible alos analgésicos y a los antiinflamatoriospor vía general o a las infiltracioneslocales de antiinflamatorios o de corti-coides. El tratamiento quirúrgico es aveces necesario en determinadas afecta-ciones de la columna cervical alta, coninestabilidad o luxación. Este trata-miento asocia una osteosíntesis cortacon injerto óseo e inmovilización exter-na mediante minerva.

• Espondiloartritis anquilosante [100]

Los accesos inflamatorios son domina-dos por los antiinflamatorios. La quine-siterapia, interrumpida en los episodiosinflamatorios, asocia ejercicios suavesde flexibilización y de movilización dela columna, ejercicios ventilatorios yposturas que privilegian la hiperexten-sión. Se puede prescribir el tratamientoortopédico mediante corsé realizado apartir de moldeado para prevenir laagravación de las deformaciones. Lostratamientos quirúrgicos de correcciónde cifosis son excepcionales.

• Enfermedad de Parkinson [49, 79]

Lo más frecuente es que los doloresraquídeos del individuo parkinsonianotengan como punto de partida la hiper-tonía de los músculos paravertebrales.Esta hipertonía, por sí misma dolorosa,provoca deformaciones raquídeas, fuen-te de dolor. El componente hipertónicoes sensible a la dopaterapia. En caso deresistencia al tratamiento, se justifica laasociación a los miorrelajantes. Lasdeformaciones raquídeas se deben be-

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neficiar del mismo abordaje que estasdeformaciones en los individuos noparkinsonianos. Se trata el conjunto delos trastornos ortopédicos. Se trabaja elequilibrio y la marcha. Se preserva almáximo la autonomía.

• Espondilodiscitis [37, 98]

Contrariamente a lo que se hace con elindividuo joven, en donde el tratamien-to comienza por una fase de inmovili-zación estricta en cama, el abordaje deuna persona de edad avanzada se diri-ge a la reverticalización lo más rápida-mente posible. El tratamiento clásicoasocia un tratamiento farmacológico(antibioterapia adaptada al germenhallado en la muestra durante 3-6meses y analgésicos) y la inmoviliza-ción del tronco mediante corsé de polie-tileno, realizado a partir de moldeado.En casos poco frecuentes, es necesarioun tratamiento quirúrgico asociado altratamiento farmacológico. Se trata deespondilodiscitis complicadas con défi-cits neurológicos, abscesos paravertebra-les, inestabilidad vertebral, cifosis ocuando no existe mejoría clínica a pesarde un tratamiento adaptado y correcta-mente seguido. La técnica quirúrgicaincluye un abordaje anterior, una «lim-pieza» quirúrgica del foco infeccioso,una laminectomía en caso de compre-sión neurológica y la colocación de injer-tos óseos. Para estabilizar el foco y evitarla aparición de una deformación en cifo-sis, el cirujano propone una osteosíntesisraquídea mediante varillas posteriores.Se puede iniciar la reeducación dos díasdespués de la intervención. Ésta puede

acometerse sin corsé en caso de espon-dilodiscitis que benefició de un trata-miento con osteosíntesis.

• Metástasis y mielomas vertebrales [97, 108]

El abordaje terapéutico depende de laevolución de la enfermedad. En todoslos casos, son importantes la búsqueday el tratamiento de una hipercalcemia,con el fin de evitar determinadas com-plicaciones orgánicas. En los casos defase terminal, el tratamiento tiene comoobjetivo la analgesia. Antes de este esta-dio, el tratamiento tiene como objetivola analgesia y la estática vertebral, te-niendo en cuenta los datos funcionalesdel paciente. Según los casos, se valorancon el cancerólogo: la indicación de unaosteosíntesis raquídea completada contratamiento ortopédico o radioterapiacurativa, una reconstrucción ósea (ver-tebrocementoplastia), un injerto óseo,un tratamiento ortopédico único conintención de estabilización, un trata-miento radioterapéutico con intenciónanalgésica o descompresiva. Los difos-fonatos son activos sobre la hipercalce-mia maligna y sobre la prevención delriesgo osteolítico.

Patologías traumáticas

• Fractura de la apófisis odontoides [60, 80, 108]

El objetivo del tratamiento consiste enevitar la aparición de complicacionesneurológicas. Numerosas fracturas dela apófisis odontoides no consolidan.La aparición de pseudoartrosis no tieneconsecuencias graves si es estable. Lainestabilidad, por el contrario, requiereun tratamiento más agresivo.

Se han propuesto diferentes actitudesterapéuticas:— en caso de fracturas estables, se pro-pone una inmovilización medianteminerva rígida (del tipo Atlanta), tantomás cuanto que el paciente se desplacepoco y ejerza pocas actividades en lavida cotidiana;— en caso de fracturas inestables, seprefiere una inmovilización mediantehalo montado sobre un corsé torácico oun gesto quirúrgico; esta intervenciónconsiste en un injerto óseo posteriorcompletado o no, según las escuelas, poruna osteosíntesis corta; el halo es amenudo mal tolerado por el individuode edad avanzada; el injerto óseo en lasfracturas inestables constituye unabuena indicación en el individuo que nopresenta contraindicaciones operatorias.

Conclusión

El estudio de la columna vertebral delindividuo de edad avanzada comprendetodas las patologías que se encuentran enel adulto más joven, pero comporta algu-nas particularidades debidas al envejeci-miento fisiológico.La aparición de impotencia funcional, delmodo más frecuente dolorosa, es en gene-ral de origen multifactorial, aunque laconducta a seguir está guiada más por elobjetivo funcional de conservación de laautonomía que por la resolución estanda-rizada de un problema orgánico. Por con-siguiente, los diferentes tratamientos co-nocidos deben estar asociados y adapta-dos a este objetivo principal.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pardessus V, Kemoun G, Durlent V, Catanzariti JF et Talman C. Rachis du sujet âgé. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-294-D-10, 2000, 14 p.

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columna vertebral del paciente de edad avanzada

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