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UniversidadeFederaldoTocantinsCampusdePalmasCursodeMedicina

Palmas,2015

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UniversidadeFederaldoTocantinsCampusdePalmasCursodeMedicina

GustavoInvernisedeMoraes

Portflio2COLOSTOMIA

SadedoAdultoI

Coordenador:Dr.PedroCuellar

Palmas,2015

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1.INTRODUOColostomia criada quando uma poro do clon precisa ser ressecada ou evitada. A

poro restante do clon ( montante) funcional trazida atravs da parede abdominal, criando um stoma. Isso resulta numa mudana na fisiologia corporal, impedindo que o contedo fecal atinja as partes distais afetadas, e permitindo a eliminao de contedo intestinalemcasodedoenas,traumasoudefeitoscongnitos.

Colostomias temporrias so realizadas quando h necessidade de determinada regio colnica recuperarse de patologia prvia. Dependendo do processo de cicatrizao, tal processo pode levar semanas, meses ou at mesmo anos. Eventualmente a colostomia temporriarevertida(removida)eosmovimentosintestinaisrestaurados.

Quando a poro terminal do clon e reto tornase adoecidas, a construo de uma colostomia permanente pode vir a ser necessria. A patologia deve ser completamente removida ou evitada. Tal colostomia provm uma sada para o contedo fecal, a qual no ser fechadanofuturo.

A localizao do estoma na parede abdominal depende de que parte do clon usada. A aparncia depende do tipo de colostomia e de caractersticas individuais. De maneira geral, o estoma encolher gradualmente, para ento adquirir seu tamanho final aps 6 a 8 semanas. E, ao contrrio do nus, o stoma no apresenta esfncter. Por essa razo, o controle voluntrio da passagem do bolo fecal no possvel. (United Ostomy Associations of America, Colostomyguide,2011:2)

2.CASOCLNICO

2.1ANAMNESE(17/12/2015)Identificao: R. F. S., feminino, 59a, Natural de Vitorino Freitas MA, residente

emPalmasTO,divorciada,AjudantedeserviosgeraisQP:Dornabarrigahaproximadamente2meses(13/10)HDA: 13 de outubro deu entrada do HGP com queixa de dor abdominal em

queimao em epigstrio e hipogstrio, associado a nuseas, sem fator de melhora ou piora, semirradiao.Negafebreevmitos.

Evoluo: Foi internada e admitida pela cirurgia oncolgica. Nos exames laboratoriais: creatinina 3,4 mg/dl, ureia 123,7 mg/dl. Foi solicitado parecer para nefrologia, para investigar IRC USG no havia atrofia cortical, seguindose ento com hidratao da paciente, j que se tratava de insuficincia renal aguda. Foi estabilizado a IRA, somada reposio de nutrientes devido subnutrio em virtude de espoliao proporcionada pela ileostomia.

27 de novembro fez reconstituio do trnsito intestinal. No 6PO evoluiu com secreo entrica no dreno de Penrose, sendo constatada fstula entrica. 2 de dezembro foi feita um Laparotomia exploratria onde constatouse aderncias intestinais, fezse a

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resseco de novos tumores, e reconstituio da Ileostomia. At o momento, a pcte est submetida antibioticoterapia com Ceftriaxone e Metronidazol, evoluindo com febre, secreo de lquido entrico e biliar pelo dreno de Penrose, e na ferida operatria apresenta sinais flogsticos, secreo purulenta, e secreo semelhante a do dreno de Penrose. Est ictrica(+/4+),hipocorada(2+/4+)eapresentandopicosfebris.

Antecedentes pessoais: Resseco colorretal, em virtude de GIST, h 8 anos, com colocao de bolsa de colostomia esquerda. Faz acompanhamento ambulatorial com cirurgia oncolgica. H aproximadamente 4 meses, realizou cirurgia para retirada de novos tumores. 2 dias depois evoluiu com abdome agudo obstrutivo, procedendo ento uma ileostomia protetoradireita,recebendoaltaalgunsdiasdepois.

Cirurgia de catarata h 33 anos, cirurgia de perneo h 21 anos, cirurgia de cistodeovrioesquerdoh20anosedireitoh19anos.

NegaDMeHAS.G2P2A0

Antecedentesfamiliares:negahistriafamiliardeDM,HASeCncerHbitos de vida: Dieta rica em verduras, carboidratos e protenas. Extabagista h 8

anos.Negaetilismo.2.2EXAMEFSICOREG,LOTE,aciantico,ictrica1+/4+,hidratada,hipocorada2+/4+,febril.SinaisvitaisFC:84bpmFR:18irpmTemp:37,5oCACV:BRNF,2T,semsoprosAR:MV+bilateralmente.ABD: abdome plano e flcido. RHA presentes nos 4 quadrantes. Dor palpao

profunda em epigstrio e hipocondrio. Hepatimetria macia com fgado at o rebordo costal direito, timpanismo nos 4 quadrantes e no espao de Traube. Ausncia de massas palpveis. Ileostomia funcionante em flanco direito, colostomia em FIE, FO com secreo purulenta e sinaisflogstico3.FUNDAMENTAOTERICA

3.1.ANATOMIAREGIONALO intestino grosso iniciase na regio da virilha direita como ceco,

associado ao apndice vermiforme, e segue superiormente como colo ascendente, atravs do flanco direito e para o hipocndrio direito. Logo abaixo do fgado, ele dobrase para a esquerda, formando a flexura elica direita (flexura heptica) e cruza o abdome como colo transverso at o hipocndrio esquerdo. Nesta posio, logo abaixo do bao, o intestino grosso dobrase inferiormente formando a flexura elica esquerda (flexura esplnca) e continua como colo descendente atravs do flanco esquerdo e para o interior da virilha

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esquerda. Ele penetra a parte superior da cavidade plvica como colo sigmide, continua na parede posterior da cavidade como reto e termina como canal anal. Seus segmentos ascendente e descendente so retroperitoneais, enquanto os segmentos transverso e sigmoide sointraperitoneais.(GraysAnatomy,2atiragem)

Ossuprimentoarterialevenososestoesquematizadosaseguir:

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3.2.TCNICACIRRGICA(Ostomiasabdominais)

1. O local mais adequado para se exteriorizar o intestino est localizado lateralmente linha mdia da parede abdominal, atravs do msculo reto abdominal. Em todas as operaes abdominais, quando h previso de se fazer um estoma, a inciso deve ser na linha mediana, preservando as laterais do abdmen para possveis estomas.

2. A inciso na pele, tecido subcutneo e aponeurose transversa, de 4 a 5 cm, localizada 4 cm acima e lateralmente cicatriz umbilical se a colostomia for no clon transverso e 4 cm abaixo e lateralmente se for ileostomia ( direita) ou se for sigmoidostomia(esquerda).

3. Na ileostomia ou colostomia em ala, ao se exteriorizar a ala ileal ou colnica, fazse a abertura na face antimesentrica e suturase as bordas das duas bocas na pele. Na colostomia ou ileostomia terminal, o leo ou clon exteriorizado comumanicabocaquesuturadapele.

4. Um dos fatores importantes na tcnica das ileostomias a everso da mucosa e protruso da ala, o que a torna saliente, de aspecto mamilar, com 3 a 6 cm da borda cutnea. Dessa maneira, o lquido entrico cai diretamente na bolsa coletora,

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no provocando dermatite de contato pela secreo alcalina ileal. As colostomias, por sua vez, podem ficar ao nvel da superfcie cutnea, pois as fezes que saem do clon, almdemaisconsistentes,nosoirritantesdevidoaopHneutro.

5. Para coletar os resduos entricos e fecais das ileostomias e colostomias so utilizados dispositivos chamados bolsas de colostomias, compostas por uma placa adesiva que adere pele em volta do estoma e sobre ela uma bolsa coletora. (ROCHA,2011:1)

3.3.CLASSIFICAOOs estomas intestinais podem ser temporrios (transitrios) ou definitivos

(permanentes).Quanto ao modo de exteriorizao na parede abdominal, podese fazlos de duas

maneiras:1 em ala (duas bocas), h exteriorizao de toda a ala e abertura apenas de sua

paredeanterior,ficandoduasbocasunidaspelaparedeposterior2 terminal (uma boca), nessa situao exteriorizase a ala j seccionada com apenas

umaboca.(ROCHA,2011:1)Podemaindaseremclassificadosquantoposio:

Colostomia ascendente: o estoma feito na ala ascendente do intestino grosso, no ladodireitodoabdmen.Nestecaso,asfezesapresentamconsistnciasemilquida.

Colostomia transversa: o estoma feito no intestino grosso transverso e as fezes apresentamconsistnciapastosa.

Colostomia descendente: o estoma realizado na ala descendente, no lado esquerdo doabdmeneasfezesapresentamconsistnciasemislida.

Colostomia sigmide: o estoma realizado no clon sigmide e, neste caso, as fezes sofirmeseslidas.3.4.INDICAESObstrues intestinais: agenesias e atresias anorretais, megaclon congnito (doena

deHirschsprung),neoplasias,volvo,doenadiverticular,coliteisqumica.Perfuraes do clon: neoplasias, doena inflamatria intestinal (doena de Crhn,

retocoliteulcerativa),doenadiverticular,coliteisqumica.Traumas:penetrante(armabrancaoudefogo),fechadoeempalao.Fstulas:anorretais,retovaginais,retovesicais.Proteo de anastomoses de alto risco: colorretais, coloanais e ileoanais.

(ROCHA,2011:12)3.5.COMPLICAESPrecoces: isquemia ou necrose da ala exteriorizada, sangramento, retrao, infeco,

edema,dermatiteperiestomal.Tardias:estenoseeobstruo,prolapso,hrniaparaestomal,fstulas.

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4.DISCUSSODOARTIGO(Referncia5)Historicamente, aps a primeira exciso de reto bemsucedida, feita por Lisfranc in

1826 pelo perneo, surgiu o problema da conservao da funo esfincteriana em colostomias permanentes. Mesmo com todo o esforo crescente que cirurgies vm tendo para preservar o esfincter anal, auxiliados pela tecnologia, a amputao abdominoperineal ainda indicada (baseada no fluxo de propagao linftico dos cnceres colorretais), e a colostomia permanente necessria. O objetivo do estudo foi avaliar a tcnica de amputao abdominoperineal com colostomia perineal irrigada como uma alternativa para a colostomia abdominal definitiva, atravs de 55 pacientes que passaram por tal procedimento entre 19892010.(SILVA,2014)

Estomas abdominais so um forte fator fsicoemocional negativo que impacta as pessoas que os tm, representando no apenas mudanas na imagem corporal como na autoestima,mastambmnosfatoresfuncionaisaelesassociados.

Dentre as vantagens da colostomia perineal, esto: a evitao da colostomia abdominal preenchimento da pelve a secreo mucosa minimizada, devido existncia das ocluses parciais, ou no existem, reduzindo a necessidade de tratamento de dermatites no ponto de vista social, oferece melhores condies de vida do que o uso da bolsa de colostomia, dispensando seu uso a continncia relativa, em que o paciente planeja seus cuidados de acordo com sua convenincia evita a anastomose baixa o processo cicatricial ocorre em aproximadamente do tempo pode ser realizada em pacientes que recm iniciaram a terapia adjuvante contra cncer colorretal previne sepse plvica, devido ileostomia(umadascomplicaesrelacionadasafstulasanastomticas).(SILVA,2014)

Foram feitas 3 sees circunferenciais de seromiotomias (fig 4.1), consistindo de serosa, muscular longitudinal e circular, com protuso da mucosa e invaginao das suturas. A primeira vlvula ficou h 10cm cranial colostomia perineal, e as duas outras tambm

separadas por 10cm. O prximo passo foi o rebaixamento do clon e sua sutura ao perneo. (SILVA,2014)

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A valva no previne todos os mecanismos de motilidade. Provavelmente os torna menos efetivos e incoordenados, no sendo, portanto, obstrutiva, mas contentora. Ela atrasa o trnsito intestinal, aumentado o tempo de contato dos nutrientes com a mucosa, resultando emestaseedilatao.(SILVA,2014)

A seromiotomia gera estenoses parciais secundrias, formando anis fibrosos, com elevao da mucosa em direo ao lmen, e descontinuao da musculatura longitudinal e transversal. H ainda a possibilidade de a seco da camada muscular acompanhe a seco do plexo de Auerbach, rebaixando a propagao do impulso por denervao cirrgica. (SILVA, 2014)

A irrigao um autocuidado desejado. um mtodo mecnico para regular a atividade intestinal pela lavagem do intestino pelo estoma. (SILVA, 2014) Fisiologicamente, a introduo de um volume de gua no clon causa dilatao estrutural, o que estimula a contrao (peristaltismo em massa) e, com isso, promove o esvaziamento do contedo fecal. Alm disso, reduz a formao de gases, pois ao remover os resduos, ocorre a diminuio quantitativa da microbiota bacteriana e, conseqentemente, da produo de gases. (CESARETTI,2008)

Neste estudo, no foi possvel, coletar os dados sobre qualidade de vida e evoluo da colostomia perineal. Contudo, o testemunho dos pacientes pesquisados que continuavam vivos aps o perodo de pesquisas foi positivo, e nenhum paciente solicitou a reverso para umacolostomiaabdominal.5.DISCUSSODOCASO

O caso referese a paciente com histrico de longa data de neoplasias do aparelho digestivo. H 8 anos fez retirada de GIST, com colocao de colostomia descendente permanente. H 4 meses necessitou de uma ileostomia direita temporria em virtude de episdio de abdome agudo obstrutivo psresseco de novos tumores abdominais. Portanto, temosaquiduasostomiascomsuasrespectivasjustificativas.

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6.REFERNCIASBIBLIOGRFICAS1. UnitedOstomyAssociationsofAmerica,Colostomyguide,20112. SABISTON,D.C.,TratadodeCirurgia.18Edio.Elsevier,20093. DRAKE,Richards,GraysAnatomiaparaestudantes,2atiragem.Elsevier4. ROCHA, Jos (2011), Estomas intestinais (ileostomias Estomas intestinais

(ileostomias e colostomias) e anastomoses e colostomias) e anastomoses intestinais intestinais,inMedicina(RibeiroPreto)201144(1):516

5. SILVA, Alcino Lzaro da HAYCK, Johnny DEOTI, Beatriz. Perineal colostomy: an alternative to avoid permanent abdominal colostomy: operative technique, results and reflection. ABCD, arq. bras. cir. dig., So Paulo , v. 27, n. 4, p. 243246, Dec. 2014.

6. CESARETTI, Isabel Umbelina Ribeiro et al . Irrigao da colostomia: reviso acerca de alguns aspectos tcnicos. Acta paul. enferm., So Paulo , v. 21, n. 2, p. 338344,2008