coloquio sobre tdah en el centro cultural vallisoletano
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COLOQUIO SOBRE TDAH: COLEGIO CENTRO CULTURAL 7 DE ABRIL 2015
Luis Rodriguez Molinero Pediatra, Centro de Salud Casa del Barco Doctor en Medicina Prof. Asociado Pediatria UVA
– Permisividad – HiperesBmulante – Intolerancia a la frustración – Inmediatez – InfanBlización – Incoherencia entre crecimiento biológico y maduraBvo – Abundancia de “tóxicos” ambientales – Predominio de sociedades urbanas sobre rurales – Sedentarismo – …y el propio sistema sanitario
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
CARÁCTERISTICAS DE NUESTRA SOCIEDAD
CAMBIOS CULTURALES
A.-‐ LA INFORMACIÓN ALBABETIZADA: -‐ AnaliHca, estruturada, contextualizada, referencial -‐Largo plazo, es críHca, razonada,
B.-‐ LA INFORMACIÓN DE LA IMAGEN -‐ Rápida, impactante, fragmentaria, fugaz -‐ Corto plazo, transitoria, acríHca
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Exige otra forma de pensar…
La nueva familia española • Nuevos valores: igualdad, solidaridad... • Relaciones de pareja • Reducción de la familia. Adopciones • Relaciones padres-‐hijos • Separación-‐divorcio • Nuevos roles intrafamiliares • Economía • Los ancianos • El movimiento feminista • “Queremos querernos pero no sabemos cómo” • Los hijos adoptados
4
“Niños con Déficit de Control Moral” “…estos niños no dejan de moverse, lo tocan todo, lo miran todo, aparentemente no tenían ningún freno en su conducta: eran desconsiderados con los demás, no pedían permiso para nada, actuaban según les venía en gana, men]an y se apropiaban de la cosas de los otros… manifestaban una gran falta de atención. No escuchan y dejan sin terminar las cosas…”
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
George SBll
Still, GF. Some abnormal psychical conditions in children. Lancet. 1902; 1: 1008-12
Validez del TDAH
• Es uno de los trastornos mejor investigados en Medicina
• Los datos sobre su validez son más concluyentes que en la mayoría de las enfermedades
• Amplio consenso clínico sobre la etiología y criterios diagnósticos
Sintomatología del TDAH
Hiperactividad Atención deficiente Impulsividad Dificultades de interacción personal y social Rendimiento escolar bajo Deficiente imagen personal Problemas de comportamiento
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
fabero
Benavente
Fuentesaúco
Bejar
Ledesma
14 colegios: 8 de ESO es (32 aulas) y 6 de Primaria (36 aulas)
68 aulas: 1360 alumnos (20% de pérdidas)
MUESTRA: COLEGIOS
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
• Ávila: – CP San Pedro BauBsta – CP Santo Tomas
• BURGOS – IES Diego Marin Aguilera
• León – CP La CorBna (Fabero) – Colegio Virgen Blanca
• Palencia – Modesto Lafuente – Padre Claret
• Segovia – IES Andrés Laguna
• Salamanca – IES Miguel de Unamuno (Ledesma)
– C. Maria Auxiliadora (Béjar)
• Valladolid – Colegio Francés – CP La Inmaculada
• Zamora – CP Buenos Aires (Benavente)
– IES Fuentesaúco (Fuentesaúco)
• 6,66 % +-‐ 1,5 (5,1 -‐ 7,1)
• Relación Varones/Mujeres: 69,9%/30,1% (2/1)
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
TASA DE PREVALENCIA DEL TDAH EN CASTILLA Y LEON
Epidemiología del TDAH
• Metaanálisis de 102 estudios: 171.756 personas. • Tasas de prevalencia:
• Mundial: 5% • USA: 9% • Europa: 5% • España: 5%
• Máxima prevalencia: 6 - 9 años • Ratio V/H: 4/1 - 2/1 • 50% continuarán con síntomas en la adolescencia y vida
adulta. • Tasa en adultos: 2,5%
Polanzyk G et al., Am J Psychiatry, 2007; 164: 942-948. Akinbami L et al., Data from the National Health Interview Servey, 1988. NCHS Data. Brief. 2011: 1-8.
ETIOLOGIA DEL TDAH
Causa Riesgo
Genética 8
Bajo peso al nacer 3
Adversidad psicosocial 4
Consumo de tabaco 3
Consumo de alcohol 2 EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y
EL TDAH
Genética molecular
Sunohara G et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry, 2000; 39: 1357-1592. Giros Be et al. Nature, 1996; 379: 606-612
Genes que actúan sobre los receptores de la dopamina
La neurotransmisión sináptica
www.alz.org/brain/06.asp
Los neurotransmisores son sustancias químicas que transmiten la información a los largo del sistema nervioso y sobre
ellas actúan los fármacos
Factores de riesgo pre y perinatales
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Exposición al tabaco
Exposición al alcohol
Exposición a drogas
Bajo peso al nacer
Adversidad psicosocial
Nivel Socio Económico
Edad gestacional
CI de los padres
TDAH de los padres
TC de los padres
Probabilidad (TDAH -> control) Odds ratio
Factores de riesgo. Medio familiar. Adversidad psicosocial
• Conflictividad familiar • Ausencia de pautas educativas • Incoherencia de las pautas
educativas • Discrepancias entre los padres • Nivel socioeconómico desfavorecido • Patología psiquiátrica paterna:
o TDAH o Trastornos de personalidad o Depresión o Ansiedad
• Acontecimientos vitales estresantes
Autocontrol • Inhibición, interferencias • Flexibilidad cognitiva • Control emocional Meta cognición l (Reflexión, decisiones) l Planificación l Atención selectiva y mantenida l Memoria de trabajo l Fluidez
TDAH Mal funcionamiento. Funciones ejecutivas (corteza pre frontal)
Funciones de la corteza cerebral
Planificación de la acción
Comienzo de la acción
Evaluación
Corrección
Evitar distracciones
Concentración y mantenimiento del plan de
acción
Finalización
Manifestaciones clínicas Evolución 1 a 3 años
• Variación temperamental • Adaptación social limitada
en la interacción del niño con padres y el entorno
• Posible precursor de TDAH
• Alteraciones del sueño • > movilidad • Rompen juguetes • No escuchan • Torpes en sus movimientos • Impulsivos • Exigen atención • …
Preescolares (3-6 años): • Inquietud motora
• Menor duración en el juego
• Dificil diagnóstico
• Problemas asociados: o Déficits en el desarrollo
(lenguaje, aprendizaje, etc.) o Conducta desafiante o Problemas de adaptación social
Manifestaciones clínicas Evolución
Escolares (6-12 años): • Inquietud motora
• Se distraen con facilidad
• Conducta impulsiva
• Se asocian problemas: o Trastornos del aprendizaje o Problemas escolares, repetición o Problemas familiares o Afecta autoestima o Rechazo por sus compañeros o Agresividad, etc.
Manifestaciones clínicas Evolución
Manifestaciones clínicas Evolución 7-12 a.
Adolescentes (13-18 años): • Inatención persistente
• Dificultad en organizarse
• Reducción en inquietud motora
• Problemas asociados:
o Conducta agresiva, antisocial y delincuente
o Problemas con el alcohol y drogas
o Problemas emocionales, embarazos
o Accidentes
• Se distraen • Se aburren • Molestan • Se olvidan • …
Adolescentes (13-18 años): • Inatención persistente
• Dificultad en organizarse
• Reducción en inquietud motora
• Problemas asociados:
o Conducta agresiva, antisocial y delincuente
o Problemas con el alcohol y drogas
o Problemas emocionales, embarazos
o Accidentes
Manifestaciones clínicas Evolución
R. Barkley – JAACAP 45:2, 2006
(p < 0,001)
Repitieron curso 42% 13%
Apoyo especial escolar 44% 10%
Acabaron la escuela 68% 100%
Acceden a estudios superiores 21% 78%
Actualmente estudiando 21% 76%
Algún despido laboral 55% 33%
Tienen descendencia
Enfermedades de transmisión sexual
25%
17%
1%
4%
TDAH CT
Impacto TDAH en la adolescencia Comparación 13 años despúes: 158 TDAH vs 81 CT
(p < 0,001)
Adultos • Síntomas residuales
• Problemas asociados:
• Trastornos mentales
• Conducta antisocial
• Accidentes
• Abuso de sustancias
• Dificultades sociales
• Fracaso académico y profesional
Manifestaciones clínicas Evolución. Desarrollo de la psicopatología
Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario
Alteración de conducta
Alteración de conducta. Problemas escolares. Dificultad en relacionarse. Caída de la autoestima.
Problemas académicos. Dificultad en relacionarse. Caída de la autoestima. Traumatismos, contusiones. Problemas legales, agresividad. Consumo de sustancias. Embarazos indeseados. Accidentes de tráfico.
Problemas académicos, Dificultad en relacionarse. Caída de la autoestima, Alteración de conducta. Traumatismos, contusiones. Abuso de sustancias. Embarazos indeseados. Accidentes de tráfico.
Problemas académicos. Bajas laborales. limitaciones laborales. Despidos frecuentes. Dificultad en relacionarse. Caída de la autoestima. Alteración de conducta. Abuso de sustancias. Embarazos indeseados. Traumatismos, contusiones. Accidentes de tráfico.
TDAH Trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60% de los casos diagnosticados en la infancia
Nuevos criterios para la DSM-V • Permanencia de los síntomas por lo menos 1 año en preescolares. • Límite de los síntomas sin referencia de edad puede ajustarse entre los 4 y 16 años. • Posiblemente deban ser diferenciados por Sexo. Siendo más bajos para chicas. • No fijar edad de comienzo. Referir a la infancia • Entender como una desviación del desarrollo retraso madurativo entre 2 y 3 años respecto a su edad ( el Hermano pequeño de la clase) • No es necesario que se de un acuerdo perfecto entre padre y profesores ( que de hecho nunca se da) • Armonizar los informes con el daño del entorno. • No exigir que sean corroborados por otros adultos
TDAH Detección precoz Vigilar en la consulta
• Controles de salud y oportunista • Padres angustiados por niños impulsivos, peleas,
accidentes, etc. • Mal rendimiento escolar, repetición cursos • Etiquetas: Vago, inmaduro, “podría hacer más si quisiera” • Niños y adolescentes rebotados de múltiples gabinetes
psicopedagógicos • Adolescentes problemáticos y conductas de riesgo • Otros
• Anamnesis detallada del niño y familia • Observación del paciente en diferentes contextos • Informes de terceros • Exploración completa: visión, audición, etc. • Exploración neurológica • Exploración psicológica: CI, atención, etc. • Escalas/Cuestionarios
TDAH Evaluación diagnóstica
LA REALIDAD DE LOS PADRES
• DOCTOR, NO PUEDO MÁS, MI HIJO TIENE ALGO. • Me siento fracasada como madre. • He intentado criarlo como a su hermano pero nada me funciona con
él. • Me da vergüenza ir por el colegio: los profesores siempre tienen
quejas, y los niños me abordan en el patio para contarme lo mal que se ha comportado mi hijo.
• Le han prohibido ir de excursión si no lo acompaño yo o mi marido. • Hacer los deberes se convierte cada día en un infierno. • Me da pena de su hermano, se está criando prácticamente solo… • Mi vida es un caos, a veces pienso que ojalá no hubiera nacido…
(sentimientos depresivos).
Consecuencias del TDAH no tratado
Sanidad 50% ↑ accidentes de
bicicleta1
33% ↑ visitas a Urgencias2
2-4 x otros accidentes de vehículos 3-5
Paciente Familia
3–5 x ↑ divorcio o separación11,12
2–4 x ↑ peleas entre hermanos13
〈 Depresión de los padres
Escuela/trabajo 46% expulsados6 35% abandono 6
Menor nivel ocupacional7
Sociedad 2 x riesgo de abuso de sustancias 8
Comienzo temprano 9 Menos probable abstinencia
en edad adulta10
Trabajo (padres) ↑ Ausencias laborales Menor productividad14
1 DiScala et al, 1998. 2 Liebson et al, 2001. 3 NHTSA, 1997. 4-5 Barkley et al, 1993, 1996.
6 Barkley et al, 1990. 7 Mannuzza et al, 1997. 8 Biederman et al, 1997.
9 Pomerleau et al, 1995. 10 Wilens et al, 1995. 11 Barkley et al, 1991.
12 Brown & Pacini, 1989. 13 Mash & Johnston, 1983. 14 Noe et al, 1999.
Infracciones de transito 78% TDAH 52% Controles
Aumento de velocidad 62% TDAH 35% Controles
Conducir ebrio 5% TDAH
ReHrada del carnet 50% TDAH 5% Controles
Accidentes 82% TDAH 53% Controles
Biederman et al. Biol. Psichyatry 1998, 44,269-273
Problemas automovilísticos en adolescentes y adultos con TDAH
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
Estudio MTA Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento
68%56%
34%25%
0%
25%
50%
75%
100%
MPH tid † +Terapia
conductual
MPH tid † TerapiaConductual
MPH bid †
n = 579
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
n.s.
*
* Significación estadística † Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo
Tto. Combinado Farm.
Controlado Conductual
Habitual
n.s.
• MTA CooperaHve Group. NaHonal InsHtute of Mental Healt. MulHmodal Treatment Study of ADHD folow-‐up: 24 month outcomes of treatment strategies for amencion-‐deficit/hyperacHvity disorder. Pediatrics. 2004; 113: 754-‐761
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
ESTUDIO MTA
1. Educación Preven6va – Guía an6cipatoria: No existen estrategias documentadas para prevenir el TDAH ü Disminuir el 6empo de TV, videoconsolas, play… que les enseñan a actuar al primer impulso. ü Es6mular el ejercicio Nsico. ü Enseñarles a reflexionar, deliberar y tener habilidades atencionales. ü Jugar a aprender, como acto placentero. ü Supervisar sus tareas escolares. ü Establecer normas consistentes. ü Manejar la agresividad precozmente.
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
Educación a padres / cuidadores:
Predictores de buena respuesta al MeBlfenidato: Ø Instauración precoz del tratamiento Ø Bajo nivel de ansiedad Ø Trastorno no muy severo Ø Cociente intelectual alto Ante la falta de respuesta al MeBlfenidato, pensar en: Ø No adherencia Ø Dosis inadecuada Ø Factores de comorbilidad no invesBgados Ø DiagnósBco incorrecto
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
Tratamiento Farmacológico
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
Anfetaminas Metilfenidato
NH2
CH3
NH
C-OCH3
O
Leonard BE et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 151-180
• Las tareas largas deben dividirse en partes • UBlizar autoinstrucciones, carpetas, ficheros,... • Exigir Bempos de concentración cortos • Seguimiento de su mejoría por parte del niño • Potenciar la parBcipación y la responsabilidad
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
TDAH en el aula
Entrenar al profesor para manejar al niño en el contexto de una clase normal: ü Sentar al niño-‐a cerca. ü Desarrollar una relación posi6va. ü Tareas rápidas, intensas, nuevas. ü Recordatorios visuales de las normas. ü Coordinar información-‐estrategias con E.O.E. ü Adaptación curricular si precisa.
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
Educación en el contexto escolar:
• Entorno del aprendizaje estructurado (limites claros, ruBnas, agenda, aula ordenada...)
• Tenerle cerca (más supervisión, mejor contacto, más señales...)
• Evitar esmmulos que distraigan ( ventanas, papelera, pupitre desordenado,...)
• Dar instrucciones y órdenes claras y concretas • Acompañarlas de contacto ocular • Haciendo aproximación osica • Haciéndole repeBr la orden en voz alta
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
TDAH en el aula
• AnBcipar lo que haremos, los cambios • Recordar las órdenes • UBlizar señales – pistas (listas, tablas, carteles,...en paredes o
siBos visibles) • UBlizar materiales nuevos -‐> aumentan la atención • MoBvación constante • Resaltar el éxito no el fracaso • Tareas breves y trabajos cortos y frecuentes
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EL TDAH
TDAH en el aula
Patogenia de T.A.
• Desorganización neural • Alteración estructuras del S.N. • Desorden bioquimico
UNA BUENA FAMILIA UNA SOCIEDAD ESTIMULANTE “Para educar a un niño hace falta toda una tribu”
• El TDAH se inicia en la infancia, persiste durante la adolescencia y etapa adulta en muchos pacientes. Proceso crónico
• Las manifestaciones clínicas varían a lo largo de la vida
• Elevada comorbilidad. Precursor psicopatología en la edad adulta
• No existe ningún marcador para el diagnóstico. Historia clínica y observación del niño en distintos ambientes.
• Fundamental un diagnóstico y tratamiento tempranos
• Pediatra posición estratégica para actuar
Conclusiones
Desarrollo de los circuitos neuronales y del volumen cerebral en jóvenes con TDAH
• Diseño: RM estudio caso control
• N = 152 jóvenes con TDAH y 139 controles de ambos sexos.
• Objetivo: determinar cambios volumétricos a lo largo del tiempo en pacientes no medicados frente a pacientes medicados y ambos con el grupo control.
Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740
Etiología neuroanatómica del TDAH
CEREBRO más pequeño (4%); Lóbulo frontal derecho (8%)
CEREBELO un 12% más pequeño
(más pronunciado hacia los 18 años)
NÚCLEOS BASALES un 6% más pequeños (se normaliza
hacia los 18 años)
Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740
Etiología neuroanatómica del TDAH
Las diferencias volumétricas: • Se manifiestan pronto (∼6 años) • Se relacionan con la gravedad del
TDAH • Son independientes de la medicación • Son independientes de la comorbilidad
Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740
Resultados fundamentales
• Volumen cerebral más pequeño en todas las regiones con independencia de recibir o no medicación
• Reducción del volumen total cerebral (-3,2%) y cerebelar (-3,5%)
• Las anormalidades volumétricas continúan con la edad (excepto en el caudado)
• No hay diferencias en función del sexo • Los hallazgos volumétricos se correlacionan
con la gravedad del TDAH
Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740
Etiología: factores neuroanatómicos
Sistema anterior
de la atención
Lóbulo frontal
Estriado Cerebelo
Sistema posterior
de la atención
En el TDAH está afectada una amplia red neuronal
Técnicas de imagen TDAH
• SPECT: • Descenso del flujo sanguíneo en lóbulos
frontales
• PET: • Descenso del metabolismo de la glucosa
en los lóbulos frontales • Descenso de los receptores
dopaminérgicos D2 y D3 en caudado, hipocampo y amígdala
El tronco cerebral y los sistemas de neurotransmisión
SEROTONINA DOPAMINA
NC EEC F 15 12 NC EEC F 15 13
El tronco cerebral y los sistemas de neurotransmisión
NORADRENALINA ACETILCOLINA
NC EEC F 15 11 NC EEC F 15 14
Fisiopatología de la neurotransmisión �Disminución de la noradrenalina
VÍA Coeruleus à Córtex prefrontal AFECTA: Atención
Funciones ejecutoras mediadas por la noradrenalina
• Activación • Concentración • Esfuerzo • Emoción • Memoria • Acción
Biederman J, Spencer TJ: Biol Psychiatry 1999; 46:1234-1242.
Corteza prefrontal�y la función ejecutora
VÍA meso à cortical AFECTA: la concentración, la organización y planificación de actividades complejas, el aprendizaje
VÍA ganglio estriado ventral AFECTA: refuerzo, persistencia en las actividades
VÍA nigro-estriada AFECTA: hiperactividad, impulsividad
Fisiología de la neurotransmisión Funciones de la dopamina
Inhibición de la respuesta
• Inhibir la respuesta automática o inicial ante un estímulo y retrasarla
• Interrumpir una respuesta ya iniciada que no es eficaz
• Mantener la acción eficaz y protegerla de distracciones e interferencias
Historia y tratamiento
• Tratamiento farmacológico con estimulantes (Bradley, 1937)
• Terapia de conducta • Terapia cognitivo-conductual • Entrenamiento en habilidades sociales • Refuerzo del aprendizaje escolar • Terapia familiar • Programas educativos para los padres
Memoria de trabajo
http://www.psc.edu/science/goddard.html
Capacidad para el lenguaje interior
Capacidad de recordar cosas
vistas u oídas y de representárselas
en el futuro
• El TDAH implica un déficit de los mecanismos neurofisiológicos de inhibición
• El modelo teórico relaciona la inhibición con cuatro funciones neuropsicológicas de ejecución: o La memoria de trabajo o La autorregulación del afecto-motivación-
despertar o Interiorización del lenguaje o Reconstrucción (síntesis y análisis de la
conducta)
TDAH Teoría unificada
Efectos de madres gestantes que fuman
0%
5%
10%
15%
20%
25%
TDAH Control
22%
8% Mad
res
fum
ador
as
[TDAH N=140; Control N=120)
TDAH Control
p = 0,002
Milberger et al. Am J Psychiatry 1996;153:1138.
*p = 0,04 si se controla SES, TDAH parental y CI parental
Calidad de vida en niños (CHQ – PF50 padres)
• Peor adaptación social (-20,05) • Peor adaptación familiar (-17,79) • Más problemas de comportamiento • Más problemas físicos
Tipo combinado TDAH
Calidad de vida de los padres
MAYOR IMPACTO EN LOS PADRES (-14,81): • Emocional (más estrés) • Limitación social • Salud mental • Más tiempo dedicado a los hijos
Tipo combinado TDAH
Peor calidad de vida de los pacientes con déficit de atención puro
que los hiperactivos-impulsivos
Escobar et al., Pediatrics, 2006
Mejor calidad de vida
Hiperactivo impulsivo
Déficit de atención
Peor calidad de vida
Repercusión en los padres
DESCONCIERTO
CULPA
DESÁNIMO
IMPOTENCIA
FRUSTRACIÓN
RECHAZO
BÚSQUEDA DE SOLUCIONES
Puntos para la reflexión
• El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo • Las GPC como el DSM son orientaciones diagnosHcas siempre úHles, pero no
son dogmas de fé. • La experiencia y entrenamiento ayudan a diagnosHcar y comprender • Como en otros procesos se sobrediagnosHca y subdiagnosHca. • Deseamos paz mediáHca para poder trabajar mejor. • La “medicina es una ciencia, arte y negocio”. • Hay muchos niños y adolescentes que se están beneficiando del tratamiento
mulHmodal • Que el conocimiento del TDAH en la infancia y adolescencia ha hecho que
los psiquiatras de adultos tomen conciencia y aHendan estos procesos .(REV NEUROL 2012;54 (Supl. 1):S105-‐S115]).
• “ …y sin embargo existen”. • …y el sistema sanitario nuestro
85
Disgustos, decepciones… Búsqueda de culpabilidades: “ no son malos padres” Necesidad de ruHnas, estructura y orden familiar Reacciones en los hermanos Objeto de burlas y maltrato entre iguales
Conciencia de sus dificultades Dificultad para expresarse SomaHzaciones Tristeza Baja autoesHma Timidez-‐Ansiedad SuscepHbles Culpabilizan a los demás (me Henen manía…) Diferencia entra su valoracion y las calificaciones escolares
IMPACTO DE LOS TA EN NIÑO FAMILIA SOCIEDAD
Cuidado con las bromas…!!!
Albertico no se queda quieto en clase. Interrumpe y molesta a los compañeros. Año 1960: Va a la dirección, se queda parado 1 hora, sale el director lo "carajea" y vuelve "traquilito" a su clase. Año 2013: Lo derivan al departamento de psiquiatria, lo diagnostican como hiperactivo, el psiquiatra le receta Ritalyn. Se transforma en un zombi. Los padres tramitan una subvención por tener un hijo discapacitado.