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Dra. Maite Herráiz Unidad de Prevención y Consulta de Alto Riesgo de Tumores Digestivos
Departamento de Digestivo
Colonoscopia de calidad Endoscopia avanzada. Alto riesgo de cáncer colorrectal
Incidencia cáncer en España por tipo de tumor
Alianza para la prevención del cáncer de colon. Marzo 2010
Riesgo de padecer CCR* no es homogéneo
*CCR: cáncer colorectal
CCR hereditario
PAF, S. Lynch
Historia personal CCR. Enf.
Inflamatoria
Historia personal adenomas alto riesgo
Historia personal adenomas. Historia familiar CCR
Población >50 años 6%
60-95%
10-20%
15-40%
Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)
Carcinogénesis colorectal
• Los tumores necesitan tiempo para desarrollarse como resultado de
la interacción entre la predisposición genética y los factores
ambientales.
• La identificación de las lesiones preneoplásicas permite realizar una
prevención eficaz mediante la extirpación de estas lesiones.
Utilidad de la colonoscopia
La colonoscopia permite no sólo la identificación de pólipos,
sino además su extirpación y como tal tiene un papel central
en el cribado del CCR.
1. Positividad de cualquiera de
las otras modalidades de
cribado
2. Directamente como técnica
de cribado en la población de
riesgo medio
3. De elección como técnica de
cribado en población de alto
riesgo
La colonoscopia no es infalible
• Revisión sistemática de la literatura
• Colonoscopias tándem que evalúan pérdida de pólipos
• Seis estudios, 465 pacientes.
Tasa de pérdida de pólipos en la colonoscopia
Tamaño pólipo Tasa de pérdida
1-5 mm 26% (21-30)
5-9 mm 13% (8-20)
>10mm 2% (1-8)
van Rijn, Am J Gastroenterol 2006;101:343–350
La colonoscopia no es infalible
CCR incidental después de colonoscopia
NPS, National Polyp Study; PPT, Polyp Prevention Trial; WB, Wheat-Bran Fiber Trial; Funen, Funen
adenoma follow-up study; Chemo, combined results of 3 U.S. chemoprevention trials.
D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008
Colonoscopia imperfecta: razones “a priori”
Limitaciones técnicas de la colonoscopia
o Lesiones planas
o Lesiones ocultas por pliegues
Polipectomía incompleta
Preparación intestinal no apropiada
Exploración subóptima en técnica o tiempo
Crecimiento rápido de los tumores
CALIDAD
D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008
Calidad en colonoscopia
Programas establecidos
Calidad en colonoscopia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CALIDAD EN
LA COLONOSCOPIA DE CRIBADO DEL
CÁNCER COLORECTAL
Grupo de trabajo AEG-SEED
Programa de Calidad en
Colonoscopia de Cribado
Calidad en colonoscopia (Índice guía)
1. Introducción
2. Características especiales de la colonoscopia de
cribado
3. Elementos de calidad previos a la colonoscopia
• Consentimiento
• Preevaluación
• Citación.
• Accesibilidad. Lista de espera
4. Manejo de antiagregación y anticoagulación
previo a la colonoscopia
5. Limpieza colónica
6. Tasa de detección de adenomas
7. Elementos de calidad durante la colonoscopia
• Valor de la experiencia del endoscopista
• Tasa de intubación cecal
• Tiempo de retirada del endoscopio
• Calidad de la polipectomía endoscópica
• Recuperación de polipos extirpados
• Complicaciones de la colonoscopia y
polipectomía
8. Sedación
9. Actitud ante una colonoscopia incompleta
10. El informe endoscópico
11. Desinfección de instrumental endoscópico
12. Elementos de calidad posteriores a la
colonoscopia
• Recuperación
• Satisfación
• Información
• Vigilancia post-polipectomía
13. Indicadores de calidad y resultados auditables
Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo
Tasa de detección de adenomas
Tasa de intubación cecal
Tiempo de retirada del endoscopio
El informe endoscópico
Vigilancia post-polipectomía
Los indicadores de calidad estándar,
¿son útiles en población de alto riesgo?
Tasa de detección de adenomas
La proporción de pacientes sometidos a colonoscopia en los que se
ha detectado como mínimo un adenoma.
Se establece una TDA ≥ 25% en varones y ≥ 15 % mujeres
(probablemente mayor si TSOH previo)
TDA: factor independiente de riesgo de CCR de intervalo
Definición
•45.026 pacientes
•186 endoscopistas
•42 tumores de intervalo en
188.788 personas/año
Kaminski MF et al. NEJM 2010
Tasa de detección de adenomas
Limitaciones en población de alto riesgo
Poliposis adenomatosa (APC, MYH)
•Poco relevante en cuanto a calidad:
•Poliposis
•Fenotipo variado (edad de aparición de los adenomas)
•Colonoscopias de vigilancia frecuentes
•Detección de adenomas en el remanente rectal
•Detección de micropólipos en individuos a riesgo sin confirmación genética
Matsumoto T et al. Dis Colon Rectum 2009
Técnicas especiales que mejoren la visualización
de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.
Tasa de detección de adenomas
Síndrome de Lynch
•Posibilidad de número limitado de pólipos. Tasa real desconocida
•Los tumores ocurren con más frecuencia en el colon derecho y los adenomas precursores son comunmente planos
Lynch HT et al. Clin Genet 2009.
Hurlsone DP et al. Am J Gastroenterol 2005.
LeCompte T et al. Clin Gastro Hepatol 2005.
Limitaciones en población de alto riesgo
Técnicas especiales que mejoren la visualización
de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.
Tasa de detección de adenomas
Poliposis hiperplásica y adenomas serrados
Hetzel JT et al. Am J Gastroenterol 2010.
Limitaciones en población de alto riesgo
•Pólipos serrados vía alternativa de carcinogénesis CCR.
•La mayoría son planos o sesiles y se localizan en el colon derecho. Pueden pasar desapercibidos.
•Variación en la detección de pólipos serrados: • Adenomas serrados en el tiempo: 0.0 -0.9 pts/100 colonos
• Adenomas serrados por endoscopista: 0.0 –2.2 pts/100 colonos
• Adenomas serrados por patólogo: 0.0 -3.9 pts/100 colonos
1. Técnicas especiales que mejoren la visualización de la
mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.
2. ¿Denifir nuevo indicador?: Detección de pólipos serrados
Tasa de intubación cecal
Definición y documentación
• Inserción del endoscopio hasta un punto proximal a la válvula
ileocecal que permite explorar el polo cecal incluida su pared
medial.
• Tasa de Intubación Cecal (TIC) = colonoscopias con intubación
cecal/colonoscopias totales X 100
• Hay que excluir del denominador:
o Exploraciones incompletas por mala preparación
o Exploraciones incompletas por colitis grave
o Exploraciones con fines terapéuticos
Rex DK, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:S16-28.
Marshall JB, Barthel JS. Gastrointest Endos 1993;39:518-520.
Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 1990;85:969-974.
Tasa de intubación cecal
Definición y documentación
• TIC >90% colonoscopia general. TIC >95% colonoscopia de cribado.
Orificio apendicular rodeado por
pliegue mucoso
Ciego desde la válvula ileocecal
Rex DK et al. Gastroint Endoscopy 2006.
Rex DK. Gastrointest Endosc 2000;51:451-459.
Baraza W, et al. Colorectal Dis 2009;11:89-93.
Tasa de intubación cecal
Factores asociados con colonoscopia incompleta
Shah HA, et al. Gastro 2007. Anderson JC, et al. Am J Gastro 1990. Kim WH, et al. Gastrointest Endos 2000. Church JM. Am J Gastro 1994.
Relacionados
con el paciente
• Sexo femenino
• Edad avanzada
• Índice de masa corporal bajo
• Antecedentes de cirugía abdomino-pélvica
(especialmente histerectomía)
• Diverticulosis, colon redundante
Relacionados
con el
endoscopista
• Experiencia y número de colonoscopias
realizadas al año
Otros
• Inadecuada limpieza del colon
• No utilización de sedación
• Momento de la exploración (última hora de la
mañana o por la tarde)
Tasa de intubación cecal
Estrategias para mejorar la TIC
Causas anatómicas para
una colonoscopia difícil
Técnicas o equipos para lograr la
intubación cecal
Colon sigmoide difícil
• angulado
• estenótico
- Endoscopios de menor calibre (pediátrico,
gastroscopio)
- Endoscopios de rigidez variable
- Instilación de agua en vez de aire
- Endoscopio de doble balón
Colon redundante (principal
causa de fracaso)
Técnica endoscópica adecuada
- Rectificación del endoscopio evitando bucles
- Cambio de posición del paciente
- Maniobras de presión abdominal
Rex DK. Gastrointest Endosc 2008;67:938-944.
Baumann UA. Endoscopy 1999;31:314-317.
Leung FW, et al. Gastrointest.Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 1):546-550.
Tasa de intubación cecal
Limitaciones en población de alto riesgo
¿Es adecuada una tasa de
intubación cecal del 95% en
población de alto riesgo?
• S. Lynch 70-80% tumores proximales
• Lesiones proximales en PAF atenuada
• Adenomas serrados más frecuentemente en
colon derecho
Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)
Tiempo de retirada
Definición
Tiempo transcurrido desde la intubación del ciego
hasta la extracción del endoscopio del orificio anal.
El tiempo empleado para realizar procedimientos no
diagnósticos como biopsias o polipectomías, debe de
sustraerse del tiempo total.
Se recomienda un tiempo medio de retirada de 6-10
minutos en colonoscopias no terapeúticas.
Tiempo de retirada
Importancia del tiempo de retirada
⇒ La mayoría de los endoscopistas realizan la observación
detallada de la mucosa colónica durante la retirada, por lo
que se considera la fase más importante para la detección
de adenomas.
Tiempo de retirada
Detección de adenomas en función del tiempo de retirada
Tasa de
detección
T. Retirada
> 6
minutos
T. Retirada
< 6
minutos
p
Cualquier
neoplasia 28.3% 11.8% 0.001
Adenomas
avanzados 6.4% 2.6% 0.005
Barclay et al. NEJM 2006
Tiempo de retirada
Limitaciones del tiempo de retirada
o Política institucional con TR predeterminado entre endoscopistas con TDA
adecuada, no aumenta el número de adenomas detectados.
o Si la tasa de detección de adenomas alcanza el umbral de la población
diana, el TR puede ser menos importante.
Sawhney MS,et al. Gastroenterology 2008 Dec;135(6).
A B
Tiempo de retirada
Limitaciones en población de alto riesgo
Pérdida de adenomas en S. Lynch
Stoffel E et al. Cancer Prev Res November 2008 1; 470
54 pacientes S. Lynch colonoscopias tándem
Colonoscopia convencional (CC) + resección pólipos
Pancromoendoscopia índigo n=28
CC inspección intensiva(>20m) n=26
29.8 ± 9.5 5 adenomas (3 planos)
25.3 ± 5.8 7 adenomas (7 planos)
55% pérdida de adenomas
p=0.04 p=0.27
Tiempo de retirada
Esfuerzo sistematizado en visualizar el lado proximal de
haustras, pliegues y válvulas.
Aspiración y limpieza de restos líquidos.
Adecuada distensión colónica.
Limitaciones en población de alto riesgo
Rex DK. Gastrointest Endosc 2000;51:33-36.
¿“Tiempo de retirada” o “técnica de retirada?
Informe endoscópico
Documento donde el endoscopista refleja los hallazgos
del procedimiento y su interpretación.
Es la fuente de donde extraer los datos a evaluar.
La forma en la que el informe está redactado es en si
misma una medida de la calidad.
Definición
Informe endoscópico
26/02/2010
“Se introduce fibroscopio progresando bajo visión directa por una mucosa de aspecto
normal. Desde ampolla rectal a lo largo de toda la mucosa colónica se objetivan múltiples
lesiones polipoideas, sesiles y pediculadas, en número de más de 100. Se toman biopsias
de los pólipos de mayor tamaño. En colon izquierdo, sigma y recto, la afectación es más
llamativa. En transverso y ascendente se objetivan pólipos aislados y en ciego pólipos, en su
mayoría sesiles de menos de 2 cms (alguno mayor) en número de más de 30. Se intenta
canular válvula sin éxito ya que presenta múltiples lesiones polipoideas a su alrededor que
impiden una correcta valoración. Al extraer el fibroscopio, en retroversión se objetivan
hemorroides internas”.
8/03/2010
“Se explora el colon en su totalidad visualizándose el fondo de saco ciego y la válvula
ileocecal. Poliposis múltiple y difusa de todo el colon con aspecto de pólipos adenomatosos.
Resección de todos los pólipos situados a 12 cm del esfinter anal mediante mucosectomía”.
Informe endoscópico
Grado de limpieza del colon
Biopsias de los pólipos grandes. ¿Alguno sospechoso?
Retroversión en recto, pero no detalla afectación distal de la poliposis
Número de pólipos que afectan al recto. Importa para la preservación
del recto
Utilidad de tatuar margen libre de pólipos para la cirugía
Documentación fotográfica del recto y pólipos dudosos
Necesidad de consensuar elementos indispensables en
el informe de la colonoscopia en pacientes de alto riesgo
Vigilancia post-polipectomía
El riesgo de desarrollar lesiones metacrónicas en
pacientes sometidos a polipectomía aconseja la
realización de una vigilancia post-polipectomía con
colonoscopia.
Los intervalos de vigilancia se definen en función de
las carácterísticas de los pólipos extirpados y de los
antecedentes familiares.
La adherencia a los intervalos de seguimiento es
decisiva para una colonoscopia de calidad.
Este seguimiento es crucial en pacientes con alto
riesgo de CCR, pacientes con S. Lynch.
Vigilancia post-polipectomía
Diagnóstico de CCR durante el seguimiento en S. Lynch
Estudio observacional a 15 años, pacientes con S. Lynch,
Finlandia.
Diagnóstico de CCR Mortalidad por CCR
133 individuos a riesgo, colonoscopia cada 3a
6% 0
119 controles, mismas familias, no vigilancia
16% 9
Jarvinen HJ. Gastroenterology 2000.
Vigilancia post-polipectomía
Prevalencia y predictores de un adecuado seguimiento en S. Lynch
Stoffel EM. Am J Gastroenterol 2010
• 181 individuos criterios Amsterdam y/o mutación genes reparadores ADN, USA.
131 (73%) adecuado seguimiento con colonoscopias al menos cada 2a
50 NO adecuado seguimiento. De ellos, 26 (53%) colonoscopias cada 3-5a
• Seguimiento adecuado mayor en individuos referidos a consultas de alto riesgo:
(109/136 (80%) vs. 23/45 (51%))
• En el análisis multivariado
OR
Historia personal de CCR 2.81
Familiar de primer grado con CCR<50a 2.41
Haber sido referido a consulta de alto riesgo 4.62
Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo
Adecuada estratificación del riesgo
Comprender la historia natural de la enfermedad
Utilización de técnicas de imagen óptimas