Col·loquis de !'Academia

PALPITACIONS

ALBERT PERIZ I SAGUÉ

La palpitació és la sensació subjectiva del barec cardíAc. Normalment aquest no és perceptible per la persona, és a dir no n'hi ha consciencia efectiva i a partir de la seva percepció es converteix en un símptoma: la palpitació.

¿Quina és la importancia d'aquest símptoma en el fct cardiologic? Seguint FROMENT es veu que entre 1.000 consultes cardiologiques en

un gabinet de cardiología, el símptoma palpitació és el tercer en impor­tancia, després de les algies precordials i la dispnea (fig. 1 ). A la vegada, seguint el mateix autor, es clemostra que aquest símpcoma és relacionar amb un fet organic cardíac només en un 37,9 % i que la resta corres pon a una alteracló purament fu11cional (fig. 2).

¿Quines són les causes, per les quals una persona, en un moment de­terminar nota el seu propi batee cardíac? En general quatre són les causes o fenomens patogenics de la palpitació:

l. Augment del !lindar de consciencia del batee cardíac. 2. AceHeració del ritme normal. 3. Batee biperactiu o hiperdinamic. 4. Presencia de batees ectopícs o ritmes anormals. Essent la palpitació una sensació subjectiva, és dar que gairebé sempre

sera un símptoma que manifestara el pacient, i per tant, en la gran majoria de casos, el seu diagnostic hauta d'ésser fet mitjan~ant Llll bon interroga­tori. Algunes vegades podril ésser confirmar de manera objcctiva pel propi metge.

¿Que hem de preguntar al malalt que consulta per palpitacions? En primer lloc, com són aquestes.

A. Hi ha un nombre important de pacients que consulten per que noten al pit, a l'orella o al coll el batee cardíac, no més rapid pero sí més intens. En general acosrumeo a notar-ho cap el vespre en finalitzar la jor­nada laboral, en relaxar-se a la butaca o en posar-se al llit.

COL·LOQ UIS DE L'ACADEMIA 297

ALGI ES PRECOROIALS. 29 . I % 1

OIS PNEA. 27.4 % 1

PALPITACI ONS . !4 .5% 1

TRA STORI~S VARIA TS. I !.6% 1

TRAS TORNS CAFA LICS. 7 .2'/. 1

LIPOTÍmiES. 5. 2% 1

TRA STORNS 1 D' EXTR Em iTATS.S%

FrG. 1. - Freqüencia deis diferems trastorns moti u de la consulta.

DISPNEII.

54. 3t 45 . 7\

DOLOR PRECORDIAL

43 . 9\ 56 .1\

PALPITIICIONS.

37.9 \ 62 . 1\

L!POTfHIES.

9.6 \ 90 . 4

FrG. 2. - Relació entre símptomes i organici tat cardíaca.

298 A~NALS DE JIIEDICINA

B. N'hi ha d'altres que consulten perque noten el batee cardíac acel­lerat, és a dir més rapid del que consideren normal. En general aquesta acel:leració o taquicard ia no sobrepassa la freqüencia de 150 per minut. Aixo ho noten a vegades com petites crisis d'aceHeració, pero amb carac­terístiqucs de comenr; i acabament lent, i altres cops de manera contínua.

Tant unes alteracions com les altres corresponen a l'anomenada taqui­cardia sinusal que no és més que un ritme sinusal d'una freqüencia entre 100 i J50 per minut.

L'etiologia d'aquesta palpitació es recull en aquesta taula :

PALPITACIONS ETTOLOGIA

Taquicardia sinusal A. Hiperexcitabilitat simpatica

Neurosis «Surmenage» Abús d'excitants

Cafe, tabac Med icaci ó-anfe tamines

Anorexígens B. Organicitat

Extracardíac. Síndromes hipercinetiques Cardíac. Insuficiencia cardíaca

Hipotensió «Shock»

TAULA 1

C. Altees vegades el pacient consu lta per la palpitació, que no corres­pon a la percepcíó del batee cardíac normal, sinó que el que nota és la percepció de batees anormals, ja en la forma, ja en la freqüencia; és a dir el que coneixem propiament com «arrítmia».

~s molt freqüent en la consulta externa cardiologíca, les paraules «sen­sació d'aturada cardíaca», «sensació de buit en el pit», «sensació de batee molt intens després d'una aturada o pausa», «sensadons de bombolles din­tre el torax», tates elles a vegades seguirles o acompanyades d'«estossec» i amb una nota o característica molt important i és que són de tipus instan­tani, bé que poden repetir moltes vegades. Sovint el malalt s'adona que aquesta molestia coincideix amb la manca de una pulsadó radial.

Davant aquest quadre clínic, es pot afirmar, encara que no hi hagi una comprovació objectiva, que el padent és afectat d'«extrasistolia».

COL·LOOUJS DE L'ACADEMJA 299

L'exrrasistolia no és més que l'aparició de batees cardíacs prematurs, o sigui anticipats, en el cicle cardíac normal, i originats sempre per la pre­sencia d'un focus ectopic, diferent del focus sinusal..

Segons on sigui aquest focus, es coneixen o diferencien dos grans grups de extrasístoles:

l. Si el focus és a les aurícules, node atrio-ventricular, o tronc del feix de Hiss l'extrasistolia és considerada de tipus supraventricular. Per contra, si el focus és en alguna de les branques del feix de Hiss o bé en els propis ventricles, es considera ventricular.

Només un E. C. G. que el registri ens pot donar el diagnostic diferencial scgons la morfología de la despolarització ventricular.

Si el QRS és normal quant a la forma i a la durada (0.06 a 0.09 seg.), si va precedit o seguit d'una ona P diferent de la sinusal, si va seguit d'una pausa post-extrasistolica en general no compensadora, es pot dir que aquest batee prematur o exrransístole és de tipus supra ventricular (.Gg. 3) (.Gg. 4).

Si el QRS és anomal, ample (de 0,10 seg. o més), oscat, si no va pre­cedit d'ona P, si va seguir de pausa postextrasisrolica compensadora {ínter­val R anterior i posterior a l'extrasístole és doble que un interval R R nor­mal) si va acompanyat d'una repolarització (seg. ST) alterada, l'extrasístele és de tipus ventricular (fig. 5).

O.li

Frc. 3.- Extrasistolia auricular (tercer complex).

o.n

Frc. 4.- Extrasistoiia auricular. Bigeminisme.

300 A:-INALS DE MEDICINA

D.!l

Frc. 5.- Extrnsistolia ventricular. Bigeminismc.

Aquest tipus de palpitació en general és molt mal tolerada, i molt més si la causa és purament un .fet d'h iperexcitabilirat simplit icfl, la qual cosa provoca una sensació d'angoixa important que intranqu iHitza molt i que fa que el pacient consultí el metge «perque es pensa patír del con> . En gene­ral es podría dir que quanta més vivencia té el maJalt d'aquesta alteració del seu ritme, menys importancia medica té i més relacionada estara amb un fet puramenr funcional.

A les taules 2 y 3 es recull I'etiologia més freqüent de l'extrasistolia. A part de la hiperexcitabilitat simpatica, l'extrasístole pot ésser manifes­

tació de cardiopatía organica subjacent important, sobretot les ventriculars que, quan apareixen en el curs de la ' fase aguda de l' infart de miocardi, són antesala de la taquicardia ventricular i/o fibriHació venuicular. Moltes vegades, a pesar de la seva importancia pronostica, aquestes extrasístoles no són percebudes pel pacient.

Altt·es vegades el fet de la consulta no és per una palpitació com a fet a"illat i instantani, sinó que és per l'aparíció d'una cadencia de batees car­díacs de forma rapida (superior a 150 per mínut), fet que hom coneix com a taquicardia, que pot durar minuts, hores o dies.

EXTRASISTüLIA A. SUPRA VENTRICULAR

l. Hiperexcitabilitat simpatica 2. eJrga11ica

Valvulopaties Coronariopa ti es Cardiomiopaties Hipertensió arterial

TAULA 2

COL·LOQUlS DE L'ACADEMIA

EXTRASISTOLIA

VENTRICULAR

A. Iliperexcitabilitat simpatica B. Alteracions cardíaques

Hipoxia Digital Hipopotassemia Insuficiencia cardíaca Infart de miocardi

TAULA 3

301

En general es presenta en forma de cns1s. El malalt nota una aceHe­ració important del seu cor que es tradueix per palpitacions rapides en el coll o pit, que a vegades es transmeten a l'exterior per damunt de la roba i que són perceptibles a qualsevol observador.

Davant del quadre clínic de palpitació en forma de crisi o taquicardia, hi ha unes preguntes importants a fer:

A. Comen~amem i acabament de la pa1pitació. Por ésser sobtat o lent. B. Ritmicitat. És a dir, regular o irregular. C. Freqüeocia (en realitat si és superior o no a 150 per minut). D . Durada. E. Simptomatologia vegetativa acompanyant. Po.liú ria í/o sudoració. A vegades li és difícil al malalt de poder contestar a les preguntes aote­

riors i aleshores el podem ajudar imitant amb els dits sobre la taula del despatx, la freqüencia i la ritmicitat.

Aquestes palpitacions en forma de crisis, obeeixen a dos graos grups d'arrítmies cardíaques.

A. Taquicardia paroxística auricular ripus Bouveret, que té unes ca-racteristiques especials, molt ben definldes i que són:

Comen~amem i acabament sobta ts. Completament regLtlar. Preqüencia als vol ts de 180 (entre 160 i 220 batees per minut). DL1rada en general de minuts o hores. Cedeixen moltes vegades amb una maniobra que provoqui un efecte

vagal o estímul vaga!, com és la maniobra de Valsalva feta pel ma­teix malalt o bé amb compressió del si carotidi drer o deis globus oculars fet pel metge.

En la fig. 9 hom vcu una taquicardia paroxfstica auricular que cedeix cspontaniament.

302 ANNALS DE i\U!DIClN¡\

. ' 1

" 1 . 1 r-, ....._. ... ..._r...._r--../"".....,.....,~,...¡--.1.../'- -... --1.../""~"'1..;~~~·-"'1

Frc. 6.- Final d'una taquiciirdin auricular paroxística.

L'etiologia de la taquicardia paroxística auricular es recull en la taula 4.

És de destacar que en un 30 % de casos apareix en cors completament nor­

mals. Una altra etiología molt important és la presencia d'un trastorn elec­

trocardiografic com és la síndrome de pre-excitació o síndrome de Woll-Par­

kinson-White, que es presenta pcr que existeix un feix anomal entre !'aurícula

i el ventricle, i que és el motíu de taquicardia paroxística auricular per un

fenomen de «reentrada». Aquesta síndrome té un diagnostic purament elec­

trocardiografic basar en: I n terval P-R curt. Interval QRS ample. Presencia d'ona delta de pre-excitació.

ETIOLOGIA

T AQUICARDIA PAROXÍSTICA AURICULAR

A. Cor normal en el JO % de casos B. Organicitat

Síndrome de pre-excitació Tireotoxicosi Intoxicació <ligitalica Insuficiencia cardíaca

TAULA 4

B. FibriHació auricular paroxística. Es tracta d'una palpitació rapída, completamt:nl irregu lar, quant a rit­

mícitat, de comen~ament i acabament sobtats, pero no tan definits com !'an­

terior, acompanyat o seguir molt sovint de poliúria i/o marcada sudoració.

«És com si tingués dintre el pit un ocell volant», «noto díntre el pit com

quan es buida una ampolla d'aígua», etc., són manifestacions freqi.ients del

malalt.

COL·LOQUlS DE L'ACADE).liA 303

La figura 7 reprodueix !'electrocardiograma d 'una fibriliació auricular; s'hi veu la irregularitat del ritme de base, la rapidesa en la freqüeucia i l'absen­cia d'ones P, amb la presencia de fines irregularirars en la línia de base, ones f de fibriHació auricular.

D.II

D.Vl

FIG. 7. - FibriHació auricular.

L'etiologia de la fibrillació queda exposada en la taula 5. En general tra­dueix la presencia d'un fet organi.c, bé que també hi ha un apartat marcar com a essencial; és a dir que no s'hi traba causa etiologica possible.

ETIOLOGIA Fibriliaci6 auricular

Cardiopatía reumarica-estenosi mitral Cardiopatía coronaria Embolia pulmonar Cardiopatía hipertensiva Tireoroxicosi Hipoxemia Alteracions metaboliques i elecrroliriques

Essencial o idiopatica

TAUL.A 5

304 ANNA l S DE MtmiCJNA

Finalmem, hem de dir quelcom sobre el tractament de la palpitació, pero

ens ha semblat millor fer el quadre següent on recollim el tractament de

manera general, puix que fer una especificitat sobre cada tipus de palpitació

ulrtapassaria el motiu de aquesta breu exposició:

TRACTAMENl'

A. Tractor la hiperexcitabilitat simpatica

B. Tractar causa orglmica

Hipoxia Alteració metabolica Ti reotoxicosi

C. Medicaci6 Digital Quinidina Veparamil Antistina

• SERVEIDE

~

CONSULTA BIBLIOGRAFICA

Á fi de facilitar el coneixement deis més recents avan<;:os en totes les

branques de la medicina, FIDES posa a disposició de la classe medica, en

el seu establiment de Barcelona, una hemeroteca amb més de 200 revistes.

A part que rebrem amb molt de gust qui vulgui consultar-les, el nostre 1

servei procurara facilitar les referéncies o informacions complementarias

que puguin interessar.

LABORATORI FIDES

EXPERIENCIA 1 INVESTIGACIÓ AL SERVEI DEL METGE