collège de gynécologie du midi & sociétéfrançaise de
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Imagerie de l’infertilitéCollège de Gynécologie du Midi & Société Française de Radiologie M-P
Le 16 mai 2009
HYSTEROSCOPIE
Dr Serge FAVRIN
2
1. Principes
2. Images et Gestes
3. Sa place parmi les autres
3
30 mm
17 mm
COL
ISTHME
CAVITE
4 mm
Bettochi S, 2003
Une cavité étroitePour Deux Hystéroscopies
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Hysteroscopie Opératoire
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� 7 à 9 mm
� Préparation
� Anesthésie
� Bloc opératoire
C’est de la chirurgie
Milieu Liquide
RESECTOSCOPE
Complications
Taux Global = 0,22%
Opératoires (0,95% ) > Diagnostiques (0,13%)
Jansen FW, 2000 - Bradley LD, 2002 - Aydeniz B, 2002
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13 600 hystéroscopies : perforations (0,76%)
Images et Gestes
Polypes - Myomes – Malformations - Synéchies
Endométrites
Adénomyose et canal cervical
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Responsabilité de ce que l’on voit
Utilité de ce que l’on peut faire?
LES POLYPES Signification … ?
� Relation avec infertilité ?
� 16 à 26 % des infertilités inexpliquées
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Revue de Silberstein T, 2006
POLYPES : on enlève ?
1 essai randomiséPérez-Medina T, 2005
3 non randomisés Varasteh, 1999Spiewankiewicz, 2003Shokeir, 2004
Oui en particuliersi pas d’autre facteur
Complications : 0,38% (Jansen FW, 2000)
Grossesses63,4% contre 28,2%
TOUS les POLYPES ?
10
TAILLE
Surtout si ≥ 20 mmHereter L, 1998 - Isikoglu M, 2006
LOCALISATION Surtout près des orifices tubaireset les multiplesYanaihara A, 2008
MYOMES
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Revue de la littérature Donnez J, 2002 – Pritts EA, 2001 et 2009Practice Commitee ASRM & SRS, 2008
23 ‘’études exploitables’’ : 13 rétrospectives, 10 prospectives dont 1 randomisée (Casini ML, 2006)
DEFORMATION CAVITE ++++
Non
Oui
?
2 à 3% des infertilités
MYOMES qui déforment à opérer SOGC, 2003 – Practice Committee ASRM, 2008
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D’autant plus que
� pas d’autres causes
� AMP envisagée
Complications : 0,75% (Jansen FW, 2000)
MYOMES Sous-Muqueux
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L’HYSTEROSCOPIE est la ‘’voie royale’’
SI
� Taille inférieure à … (entre 3 & 5cm)
� Portion sous-muqueuse > interstitielle
Bilan complet préalable +++ pour
Bien regarder ce que l’hystéroscopie ne voit pas
Malformations = l’ Utérus Cloisonné
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+
� le plus fréquent (35 à 55% des malformations)
� le plus délétère (79% de FC)
Grimbizis, 2001
La résection d’une cloison est utile
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INVERSION du pronostic en cas de FCSR avec 80% de grossesses à terme (Homer HA, 2000)
Mais aussi avant FIV (Lavergne N, 1996)
et en cas de stérilité inexpliquée (Pabuccu R, 2004 - Mollo A, 2008)
C’est en général facile
1 mot sur l’utérus exposé au DESqu’on espère ne plus voir …
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Hystéroplastie d’agrandissement ???
ANAES, 2003
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SYNECHIES : Fréquence ?
Revue Littérature (Yu D, 2008)
� 45% d’infertilité (mécanique … )
� En cas de grossesse:
- 40% de FCS et 7% de GEU- 23% d’Acc Prématurés- 13% d’accreta
MAIS délétère sur fertilitéavec une logique anatomo-clinique
Adhésiolyse par hystéroscopie
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Syn
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Dif
fici
le
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Synéchies sévères : complications
� Bilan préalable de la cavité ++++� Sous coelio ou Echo� En plusieurs fois (Roge P, 1996 – Capella-Allouc, 1999)
#11%+ 50% de récidives
(Yu D, 2008)
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Synéchies : quels résultats ?
Taux global de grossesses = 74%
Les sévères ( Clamart, 1999 ) : taux de naissances vivantes
#30%
Grossesses à Risques ++++
(Yu D, 2008)
ENDOMETRITE : Une ‘‘énigme’’‘’Endométrite Chronique’’ ( EC )
Belaisch-Allart J, 2007
� Sa réalité ?
� Son lien avec l’infertilité ?
� Son traitement est-il efficace ?
Endométrite (EC)
Hysteroscopie
Histologie
Pétéchies
(Hamou, Mergui)
Micro Polypes
(Cicinelli)PLasmocytes
1
2
34
Bactériologie
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Endometrite (EC)
Lien avec infertilité = expérience FIV
qui montre
� La mauvaise influence du portage bactérien
� La fréquence de l’EC ‘’hystéroscopique’’
� en systématique : 15%
� après échecs de transfert : jusqu’à 40%
Endométrite (EC)
Le traitement est-il efficace ?
OUIRéponse empirique des résultats du ‘’on voit, on traite’’
(Clamart, Tenon, Sèvres)
MAIS . . .
1 – 45,5% d’EC sur BE après échecs de FIV / 35% avant cycles réussis Biran G, 2003
2 - BE après 2 échecs FIV Hartnett JM, 2005 - Johnston-MacAnanny EB, 2009
Tx implantation avec EC < sans EC Mais le reste après traitement
3 - grossesse à terme malgré endométrite histologique Fatemi HM, 2009
A noter +++ Hystéroscopie non faite ou …. Normale
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…plusieurs ‘’endométrites’’ ??
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En synthèse : le comparatif
Hyscopie >> Hygraphie (Wang CW, 1996)
HSG = 35,4% de faux négatifs et 15,6% de faux positifs
Hscopie # Hsonographie pour polypes et myomes( Cohen LS, 2000 - Brown SE, 2001 - Loverro G, 2001 - Kelecki, 2005 )
HsonoG a plus de faux positifs pour synéchies (Soares, 2000)
Hscopie – HsonoG – IRM ≈ même VPN (Dueholm, 2001)
Reste le pb de l’EC que seule l’Hysteroscopie voit !
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Quand la faire ?
RecommandationsThe ESHRE Capri Workshop Group, 2000NICE – Clinical Guidelines 2004The Practice Committee of the ASRM, 2006
Examen de 2eme ligneL’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE NE FAIT PAS PARTIE DU BILAN DE BASE DU COUPLE INFERTILE !
En pratiqueACQUIS
� Signes appel (ATCD, S Fonctionnels ) ….. AGE ?� Anomalie à autre examen d’imagerie� Si indication de coelioscopie� En cas d’échec de FIV (2 ‘’bons transferts’’)
EN DISCUSSION : systématique avant AMP ?Shushan A, 1999 - Féghali J, 2003 - Doldi N , 2005 - El Toukhy T, 2008 ± La Sala GB, 2000
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En conclusion : l’ HYSTEROSCOPIE
Est le ’’Gold standard’’ pour le diagnostic des anomalies intra-utérines mais reste actuellement un examen de 2eme intention
Grâce aux hystéroscopes diagnostiques modernes, c’est un examen facile qui pourra si nécessaire être répété
C’est aussi une voie d’abord chirurgicale et comme il existe 2 types d’hystéroscopies, il existe 2 types d’anomalies :
� Les ‘’incontestables’’ qui ne sont pas toujours de traitement facile
� Les ‘’hypothétiques ou mal évaluées’’ dont l’étude doit se poursuivre …
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