COL·LEGI OFICIAL DE DIPLOMATS EN TREBALL SOCIAL I ASSISTENTS SOCIALS DE VALENCIA

1/2

FITXA BASE DE DADES FICHA BASE DE DATOS

Col·legiat núm.Colegiado nº

DADES PERSONALS DATOS PERSONALES DNI: Cognoms Apellidos: Nom Nombre: Domicili Domicilio Carrer/Av.: CP: Població: Comarca: Lloc de naixement Lugar nacimiento: Data naixement Fecha de nacimiento: Telèfon: T. Móvil: e-mail: DADES ACADÈMIQUES DIPLOMADES EN TREBALL SOCIAL DATOS ACADEMICOS DIPLOMADO EN TRABAJO SOCIAL Títol expedit per (Universitat, Escola) Titulo expedido por:

En la ciutat de En la ciudad de: amb data con fecha:

Convalidació a Diplomat, any Convalidación a Diplomado, año lloc lugar:

Clau alfanumèrica NÚM. Registre Nal. de Títols Codi de Centre Registre Univ. de Títols

ALTRES TITULACIONS ACADÈMIQUES OTRAS TITULACIONES ACADEMICAS

Denominació de la titulació Denominación de la titulación:

Títol expedit per (Universitat, Escola) Titulo expedido por (Universidad, Escuela):

En la ciutat de En la ciudad de: amb data con fecha: DADES ADMINISTRATIVES DATOS ADMINISTRATIVOS Si ha estat col·legiat anteriorment en un altre Col·legi indique'ns quin : Si ha estado colegiado anteriormente en otro Colegio indíquenos cual DADES BANCÀRIES DATOS BANCARIOS

Abonarà la quota Abonará la cuota Anualment Anualmente Semestralment Semestralmente

A càrrec del titular Con cargo al titular:

Entitat bancària Entidad bancaria:

Domicili al Carrer/Av. Domicilio:

CP: Població: Província:

foto

Entitat Entidad Sucursal D.C. Núm compter Núm. Cuenta

Codi Compte Client Código Cuenta Cliente

propietarioRectángulo

propietarioRectángulo

propietarioCuadro de texto Nº Cuenta IBAN:

propietarioCuadro de textoES

COL·LEGI OFICIAL DE DIPLOMATS EN TREBALL SOCIAL I ASSISTENTS SOCIALS DE VALENCIA

2/2

ACTIVITAT PROFESSIONAL A C T I V I D A D P R O F E S I O N A L En l'actualitat estic desocupat En la actualidad estoy desempleado

Treballe Trabajo Si Com a Activitat Principal Com a Activitat Secundària Treballe com a Treballador Social o Assistent Social Trabajo como Trabajador Social o Asistente Social

No Per no trobar treball Por no encontrar trabajo Altres motius Otros motivos AMBIT D'ACTUACIÓ AMBITO DE ACTUACION

Servicis Socials Generals Servicios Sociales Generales Servicis Socials Especialitzats Servicios Sociales Especializados

Servicis Educatius Servicios Educativos Servicis de salud Servicios de salud ensenyança reglada enseñanza reglada atenció primària atención primaria educació especial educación especial atenció especialitzada atención especializada (especifica)

Servicis d'Administració de Justícia Servicis d'àmbit laboral Servicios de ámbito laboral i Interior (especifica) empresa Servicios de Administración de Justiciae Interior sindicat mútua cooperativa

Exercici lliure Ejercicio libre Docència i investigació Docencia e investigación

Solidaritat, cooperació i ajuda al desenvolupament Vivenda Vivienda Solidaridad, cooperación y ayuda al desarrollo

Migració, demografia i minories Associacions, fundacions, moviments socials i grups Migración, demografía y minorías d'autoajuda Asociaciones, fundaciones, movimientos sociales y grupos de autoayuda

Servicis socials internacional Servicios sociales internacionales Altres Otros (especifica)

CENTRE DE TREBALL CENTRO DE TRABAJO Públic Público Privat Privado

Nom de l'empresa i del centre Nombre de la empresa y del centro

Direcció Localitat Telèfon

EXERCICI LLIURE de la professió EJERCICIO LIBRE de la profesión Sí No Està donat d'alta de llicència fiscal Está dado de alta de licencia fiscal Sí No

TREBALLE PER COMPTE d'ALTRES TRABAJO POR CUENTA AJENA Sí Categoria professional Independentment, o no, del treball que realitza Quin/s son els seus àmbits d'interés dins del Treball Social? Independientemente, o no, del trabajo que realiza ¿Cuál/es son sus ámbitos de interés dentro del Trabajo Social?

COMENTARIS / OBSERVACIONS: Registre de signatura En Valencia a de de 2

FITXA BASE DE DADES FICHA BASE DE DATOSDADES PERSONALS DATOS PERSONALESDADES ACADÈMIQUES DIPLOMADES EN TREBALL SOCIAL DATOS ACADEMICOS DIPLOMADO EN TRABAJO SOCIALALTRES TITULACIONS ACADÈMIQUES OTRAS TITULACIONES ACADEMICASDADES ADMINISTRATIVES DATOS ADMINISTRATIVOSACTIVITAT PROFESSIONAL ACTIVIDAD PROFESIONALAMBIT d'ACTUACIÓ AMBITO DE ACTUACION

foto: En lactualitat estic desocupat En la actualidad estoy desem plead o: undefined: Si: OffNo: OffCom a Activitat Principal: OffCom a Activitat Secundària: OffPer no trobar treball Por no encontrar trabajo: OffAltres motius Otros motivos: OffServicis Socials Generals Servicios Sociales Generales: OffServicis Educatius Servicios Educativos: OffServicis dAdministració de Justícia: OffExercici lliure Ejercicio libre: OffSolidaritat cooperació i ajuda al desenvolupament: OffMigració demografia i minories: OffServicis socials internacional Servicios sociales internacionales: Offensenyança reglada enseñanza reglada: Offeducació especial educación especial: OffServicis Socials Especialitzats Servicios Sociales Especializados: OffServicis de salud Servicios de salud: OffServicis dàmbit laboral Servicios de ámbito laboral: Offmútua: Offatenció primària atención primaria: Offatenció especialitzada atención especializada especifica: Offempresa: Offsindicat: Offcooperativa: OffDocència i investigació Docencia e investigación: OffVivenda Vivienda: OffAssociacions fundacions moviments socials i grups: OffAltres Otros especifica: OffPúblic Público: OffPrivat Privado: OffSí: OffSí_2: OffNo_2: OffNo_3: OffDNI: cognoms: nom: CP: poblacio: comarca: Texto7: data naiximent: telefon: movil: correu: titol: Texto13: Texto14: Texto15: Texto16: Texto17: Texto18: Texto19: Texto20: Texto21: Casilla de verificación22: OffCasilla de verificación23: OffTexto24: Texto25: Texto26: Texto27: Texto28: Texto29: Texto30: Texto31: Texto32: Texto33: Texto34: Texto35: Texto36: Texto37: Texto38: Texto39: Texto40: Texto41: Texto42: Texto43: Texto44: Texto45: Texto46: Texto47: Texto48: Texto50: Texto51: Texto52: Texto53: Texto54: Texto55: Casilla de verificación56: OffTexto57: Texto58: Texto59: Texto60: Texto61: Texto62: Texto1: Texto49: