UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

CLICA RENAL Caso Clnico Antonio Fernandes Neto

Caso clnicoIdentificao: G.R.V., 49 anos, feminina, branca, casada, dentista, procedente Cuiab-Mato Grosso. Queixa Principal: Dor aguda em regio lombar esquerda. Histria da Doena Atual: H 20 dias atrs dor (nota 5) em clica, de leve intensidade em flanco e fossa ilaca E, sem irradiao, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestaes concomitantes, indiferente a alteraes de posio e aliviada com uso de tylenol 750mg, bolsa de gua quente e repouso. Episdio durou cerca de 2 horas.

Caso clnicoHistria da Doena Atual: H 10 dias dor repentina semelhante de 20 dias atrs, porm de moderada intensidade e com alvio espontneo. Aps, houve alterao macroscpica da cor da urina. Trs dias atrs acorda com dor fortssima (nota 9), em clica, em flanco E, com irradiao para flanco e fossa ilaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitao e polaciria. Alvio parcial desse episdio somente ao uso de buscopan e utilizao de bolsa de gua quente.

Caso clnicoHistria da Doena Atual: Nos dias seguintes, permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan de 6/6h, tylenol 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

H 2 horas atrs dor repentina, em clica, de forte intensidade em flanco e fossa ilaca esquerda, acompanhada de nuseas e vmitos, indiferente a alteraes de posio, estando paciente muito agitado. Procura o PS.

Caso clnicoHistria da Doena Atual: Medicada no PS com uma ampola de Buscopan Composto EV (butilbrometo de escopalmina 4 mg+dipirona sdica 500 mg) com alvio da dor . A paciente foi liberada com receita de Buscopan Plus (butilbrometo de escopolamina 10 mg e paracetamol 500 mg) de 6/6 horas e foi orientada a procurar seu urologista. J em casa, trs horas aps, nova crise dolorosa de forte intensidade, semelhante ao primeiro episdio acompanhada de hematria macroscpica, retorna ao PS.

Caso clnicoHistria Mdica Pregressa: 3 partos normais ITU de repetio na infncia Diabete e Gota. J eliminou vrios clculos. Pratica musculao (3x/sem). Reduzida ingesta lquida. Fez em duas oportunidades (dois e trs anos atrs Litotripsia Extracorprea em clculo no ureter superior com sucesso. Exame fsico Punho-percusso lombar positiva E. Temperatura medida no PS 36C.

ObjetivosAo final do estudo o aluno dever ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a clica nefrtica. - Definir a indicao de exames complementares (de imagem e de laboratrio), selecionando os mais indicados em cada caso e conhecer as principais alteraes metablicas responsveis pela formao dos clculos. - Instituir medidas teraputicas necessrias para controle da dor aguda. - Delimitar as situaes em que esteja indicada a avaliao do especialista e possvel internao hospitalar.

Perguntas a serem respondidas Internar ou no ? Manter em jejum ou liberar a dieta? Qual medicao imediata para dor? Mantendo internado. Qual medicao de manuteno para dor? Aps 4 horas de internao persiste com dor como prescrever? Melhora da dor aps a medicao instituda porem persiste com vmitos como prescrever? Quais exames laboratoriais e de imagem e a serem pedidos? Quais as possveis condutas? Suas vantagens e desvantagens. Qual sua opo de tratamento para este caso? Justifique. Como orientar a prescrio aps tratamento institudo? Principalmente a ingesta hdrica, a alimentao(consumo de sal clcio e protena) e o tratamento da hiperuricosria. Caso a opo de tratamento tenha sido expectante ou tenha realizado Litotripsia Extracorprea como orientar a prescrio para dar continuidade ao tratamento ambulatorialmente?

LITASE URINRIA Clica nefrtica no Pronto Socorro (PS)

ObjetivosAo final do estudo o aluno dever ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a clica nefrtica. - Definir a indicao de exames complementares (de imagem e de laboratrio), selecionando os mais indicados em cada caso e conhecer as principais alteraes metablicas responsveis pela formao dos clculos. - Instituir medidas teraputicas necessrias para controle da dor aguda. - Delimitar as situaes em que esteja indicada a avaliao do especialista e possvel internao hospitalar.

Epidemiologia Incidncia- EUA- 0,1 a 0,3% O pico de incidncia dos clculos urinrios ocorre dos vinte aos quarenta anos. O sexo masculino afetado 3 vezes mais por eles que o feminino. Prevalncia EUA- 1 a 5% Probabilidade de formao de clculo urinrio no decurso da vida = 5,4%. Taxa de hospitalizao EUA- 1\1000 ao ano. Hospitalizao em 30% dos casos. 10 a 15% necessitaro procedimento para retirada do clculo.Nota:As mulheres normais expelem mais citrato e menos clcio do que os homens normais, sendo talvez a razo pela qual os homens formam clculos com mais freqncia do que as mulheres. Esta diferena talvez tambm se d por fatores hormonais, profissionais e pelo fato dos homens ingerirem mais protena animal do que as mulheres.

Taxa de recorrncia

Urolitase: RecorrnciaAnn Inter Med 1989; 111:10068

R E C O R R N C I A

7 6

Homens

Mulheres2

2

6

8

(ANOS)

CLICA RENAL

90% dos casos o sinal revelador de litaseurinria

Diagnstico urolgico mais vezes feito no S. Urg. Surge pela obstruo aguda do aparelhourinrio superior Etiologia: - clculo urinrio - cogulo - papila necrosada

Tipos de clculos Oxalato de clcio puro Fosfato de clcio puro Ox. Ca + PhCa Fosfato de Amnio e Magnsio cido rico e uratos Cistina Outros ...

L. CLCICA

L. INFECCIOSA L. METABLICA

Quadro clnico Sintomas A impactao de clculo no ureter causa:

Aumento da filtrao glomerular. Aumento da presso da via excretoraAumento da presso acima do obstculo, com distenso do bacinete e cpsula renal

Aumento de contraes do ureter Aumenta produo de cido lctico. Espasmo local.

DOR

Quadro clnico Sintomas Dor em regio lombar, flanco ou fossa ilaca, sbita, forte, geralmente unilateral em clica. No aliviada pelo repouso ou posio, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitlia externa. Incio sbito reg. lombarhipocndrio-flanco. Ansioso inquieto. Sintomas associados nuseas, vmitos.

Quadro clnico Outros sintomas Distenso abdominal leo paraltico

Hematria macro/microscpica

Sinais de alerta Febre e calafrios - Infeco associada Histria de rim nico Insuficincia renal

Clculo no ureter Ureter alto: dor no testculo ipsilateral Ureter baixo: polaquiuria e urgncia miccional

EXAME FSICO

Agitao do doente Ausncia de temperatura elevada se no estiverassociado a infeco

ng. costo-vertebral maior intensidade dolorosa Percusso da regio lombar Sinal de Giordano + Percusso do punho lombar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clica hepato-biliar Apendicite A eliminao de cogulos oriundos do trauma renal pelo ureter pode simular um quadro de clica renal. Hrnia discal Radiculite Ocluso intestinal Salpingite Trombose da veia renal Pielonefrite aguda Colite Gravidez ectpica Torso do ovrio

Investigao laboratorial 1-Urina IHematria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos. Leucocitria e bacteriria: suspeitar de ITU associada. Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de clcio ou de cido rico so Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-HemogramaCasos com febre ou compatveis com patologias inflamatrias agudas

3-Uria e CreatininaEm casos especficos como diabetes ou se for fazer exame com contraste

4-UroculturaPedir quando houver febre, previso de procedimentos invasivos, clculo coraliforme

Orientar necessidade de Investigao laboratorial metablica da causa de formao do Clculo aps tratamento da crise dolorosa se: Formadores recorrentes de clculo Clculos mltiplos. Criana. Rim nico. Forte antecedente familiar. Calcificaes rpidas de duplo J. Clculo coraliforme. Nefrocalcinose. Clculo renal bilateral.

Orientar necessidade de Investigao laboratorial metablica da causa de formao do Clculo aps tratamento da crise dolorosa se: Gota. Pacientes que usam suplemento de clcio. Infeco urinria de repetio. Obesos Pacientes submetidos a cirurgia bariatrica. Doena de Crohn. Fibrose cistica. HIV

Investigao laboratorial metablica SimplificadaSangue Clcio, cido rico e creatinina. Urina de 24 horas Clcio, cido rico e citrato e sdio. Com estes exames pode ser feito diagnstico da causa da formao dos clculos em 70% das vezes

Investigao laboratorial metablica SimplificadaCom estes exames pode ser feito diagnstico e tratamento da causa da formao dos clculos em 70% das vezes. Hipercalciuria ..................... 40% (> 200 mg/dia) Hiperuricusuria................... 15% (> 750 mg/dia) Nota:Lembrar que o cido rico aumentado pode formar clculos de cido rico e servir de ncleo para formao de clculos de clcio. Hipocitraturia...................... 15% (< 300 mg/dia)Se tiver nos primeiros exames hipercalcmica com hipercalciria pensar em hiperparatireoidismo primrio e pedir PTH e AMC cclico urinrio.

Investigao laboratorial metablica Completa Urina Urina I, urocultura Pesquisa de cistina em crianas ou casos especficos Urina de 4 horas: Clcio em jejum e clcio ps sobrecarga, AMC cclico em jejum e AMPC ps sobrecarga de clcio, sdio, cido rico, citrato, oxalato, creatinina Dosagem Srica de: cido rico, clcio, fsforo, creatinina (depurao da creatinina) e PTH. Anlise do clculo

Importncia da Investigao laboratorial metablica Distrbios metablicos so identificado em 70 a 95% dos casos. O tratamento clnico do distrbio metablico reduz em 22,6% a recorrncia do clculo. Sem tratamento clnico a recorrncia aps primeiro episodio do clculo > 60% em 5 anos.

Como tratar o distrbio metablico Em todos orientar aumento da ingesto de lquidos (3 litros por dia). Urina 2 litros por dia. - 55% de reduo do risco de formao de clculo. Hipocitratria: Citrato de potssio (Litocit- 10 mEg/cp). Dose de 40 a 60 mEg/dia. Hiperuricosria: - Alopurinol (Zyloric 300 mg/cp). Dose de 300 mg/dia. - Diminuir o consumo de protena animal. - Alcalinizao da urina (ph entre 6,5 e 7,0) .Citrato de potssio/ Bicarbonato de sdio (aumenta PH)..Suco de laranja/limo: efeito citratrico e alcalinizante.

Como tratar o distrbio metablico em pacientes de alto risco Hipercalciria: 200 a 275 mg/dia. - Citrato de potssio 40 a 60 mEg/dia (Litocit 10 MEg) - Tiazdicos - amilorida/hidroclortiazida 2,5/25 mg/dia (Moduretic 2,5/25 mg).Tiazidicos: 21% de reduo de risco formao de clculo. Citrato de potsssio: 52 a 75% de reduo de risco formao de clculo.

Hipercalciria: >275 mg/dia. - Citrato de potssio (40 a 60 mEg/dia). - Tiazdicos (amilorida/hidroclortiazida 2,5/25 mg/dia). - Restringir o clcio da dieta.Quando for dado tiazidicos deve ser dado citrato de potssio para repor o potssio.

Como tratar o distrbio metablico em pacientes de alto risco Pacientes formadores de clculo sem distrbio metablico identificado e calciria < 200 mg/dia pode ser dado citrato de potssio na dose de 40 a 60 mEg/dia.Citrato de potsssio: 52 a 75% de reduo de risco formao de clculo.

EXAMES IMAGIOLGICOS Rx Simples Ecografia reno-vesical Urografia excretora Tomografia computadoreizada

Imagem RX simples de abdmenPara ser visualizado, necessrio ter ao menos 2 mm em seu maior dimetro. Baixa sensibilidade para clculos ureterais.

Imagem RX simples de abdmen 90% radiopacos 10% no so visualizadosRadio transparentes Muito pequenos (-2mm) Sobrepostos a estruturas sseas

Diagnstico diferencialGnglios calcificados Flebolitos Clculos biliares Calcificaes de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal

Composio qumica e aspecto radiolgico do clculoComposio cido rico Xantina Sulfonamidas Oxalato de clcio Estruvita Fosfato de clcio Cistina Freqncia Radiopacidade 10% raro raro 75% 15% < 5% 2% Radiotransparente Radiotransparente Radiotransparente Radiopaco Moderadamente radiopaco Muito radiopaco Levemente radiopaco

Imagem RX simples de abdmen

Imagem RX simples de abdmen

Imagem RX simples de abdmen

Maior dificuldade com clculos ureterais distaisOssos plvicos Fleblitos Alas intestinais

Imagem RX simples de abdmenImpactao de clculo no ureter Abaixo da juno ureteropilica; Cruzamento dos vasos ilacos; Cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem Ureter intramural.

Raio X Simples de AbdmenVantagens - Disponvel - Barato - Baixa Radiao Desvantagens - Radiologista experiente - especificidade e sensibilidade (ureter)

- 90% dos clculos so radiopacos - Ter no mnimo 2 mm no maior dimetro - 34% dos clculos no so detectados

Imagem Ecografia Detecta todos os clculos. Avalia: tamanho dos clculos localizao. hidronefrose espessura parnquima. til: - Pacientes com alergia ao contraste iodado. - Na gestao. US com doppler: - enfarte renal - trombose venosa renal

Imagem Ecografia

Clculo

Avalia outras estruturas para o diagnstico diferencial, como trompas, ovrios,vescula biliar e Apndice cecal. sombra

Imagem EcografiaClculo Clculo Clculo

sombra

sombra

sombra

Imagem EcografiaParnquima conservado

Hidronefrose

Imagem EcografiaClculo na JUP com hidronefrose Clculo renal sem hidronefrose

sombra

sombra

Imagem EcografiaUSG visualiza bem clculo no ureter proximal e terminal.

Nem sempre possvel a localizao do clculo no ureter pp/ em pacientes com clculo no ureter mdio e com distenso abdominal importante.

Ultra-somVantagens - Disponvel - Sem radiao - Processos obstrutivos - Alergia a contraste - Gestante - Radiotransparentes e radiopacos Desvantagens - Ultrasonografista experiente. - Moderadamente caro - sensibilidade (ureter) e em clculos < 3 mm

No avalia funo renal

Sonologists are artists ... Michelangelo factor

Especificidade sensibilidade RX e USGEspecificidade Sensibilidade

Rx

58%

69%

Rx + US

90%

94-97%

Imagem Urografia Excretora Identifica o local da obstruo. Identifica o grau de hidronefrose. Fornece idia da funo renal. LIMITAES.No deve ser solicitada na fase de urgncia. S indicar se Funo renal preservada Pode causar alergia. Limitado uso em GestantesUrografia simplificada

Ruim para avaliar Clculos radio transparentes.

Imagem Urografia ExcretoraAvalia anatmicamente os rins: funo normal sem hidronefrose.

Imagem Urografia ExcretoraIdentifica o local da obstruo.

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Possvel clculo radiotransparente obstruindo parcialmente o ureter proximal direito. No visvel na radiografia simples. A Tomografia Computadorizada helicoidal sem e com contraste o prximo exame a ser realizado

Urografia ExcretoraVantagens - Confirmao diagnstica ( especificidade e sensibilidade) - Planejar terapia - Avaliao anatmica - Avaliao da funo renal Desvantagens - Moderadamente caro - Uso de contraste - Exposio aos raios X - Pouco valor no quadro agudo

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE Sensibilidade e especificidade at 100%. No necessita contraste EV. Localiza o local da obstruo. Demonstra clculos uretrais. Faz diagnstico de leses renais e extrarenais que podem simular quadro clnico de uropatia obstrutiva. Faz diagnstico de clculo de cido rico que aparecem radiopacos.

Imagem CT Helicoidal sem contraste Detecta todos clculos, radiopacos ou no (exceto de indinavir). Prediz o tamanho do clculo e sua densidade.unidades de Hounsfield (UH)

Avalia outras causa obstrutivas.

Discreta hidronefrose a direita

Avalia o parnquima renal. Avalia extravasamento peri renal.

Imagem CT Helicoidal com contrastre

TC ps contraste EV Pequeno clculo ureteral Discreta hidronefrose esquerdo (seta) Liquido peri-renal a esquerda

Imagem CT Helicoidal sem contraste

Clculo na juno uretero-vesical direita responsvel pela hidronefrose

Imagem CT Helicoidal sem e ps contrasteTC ps contraste Provvel clculo de cido rico (radiotransparente) a E (seta)

TC sem contraste Provvel clculo de oxalato (radiopaco) em ureter distal a E

TC ps contraste Uretr distal a D contrastado

Tomografia Helicoidal sem ContrasteVantagensGold standard sensibilidade (97%) especificidade (96%) No necessita contraste. Localiza a obstruo Demonstra clculos uretrais. Avalia densidade

DesvantagensCaro Exposio moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3 exposies. Alto custo Indisponibilidade

ImagemVantagens e desvantagens dos exames

ImagemVantagens e desvantagens dos exames

Probabilidade de Eliminao espontnea Clculos ureterais menores que 5 mm so eliminados espontaneamente em 70% a 98% das vezes. Clculos com mais de 7 mm de dimetro apresentaram 95% de especificidade para a predio de insucesso teraputico clnico. Clculos ureterais distais, menores de 4 mm e no lado direito so eliminados espontaneamente em 95% das vezes. At 2 mm, demora em mdia 8 dias e 5% necessitam interveno; entre 2 e 4 mm demora, em mdia, 12 dias, e 17% requerem interveno; e entre 4 e 6 mm, demora 22 dias e 50% requer interveno. (J Urol, 162:688, 1999)

Probabilidade de Eliminao espontnea Nunca ultrapassar oito semanas de espera porque h risco de 20% de estenose ureteral no local da impactao do clculo. Obstruo do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode trazer danos ao funcionamento renal.

Probabilidade de Eliminao espontneaTamanho do clculo (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 >/=9 % eliminado em 1 ano 100 93 86 78 55 35 25 12 0

De modo prtico - de 5 mm de 5 a 10 mm Acima de 10 mm

85% elimina 50% elimina 15% elimina

Orientao ao paciente ps realizao dos exames1 Clculo uretrico, no complicadoESTUDO E CONTROLE EM AMBULATRIO

2 Clculo obstrutivo - em rim nicoClculo obstrutivo I.U. + febre Clica refractria aos analgsicos

INTERNAMENTO

Tratamento da crise dolorosa

1- Dieta Jejum At esclarecimento diagnstico (Rim nico?) Quadro recidivante Febre

Tratamento da crise dolorosa1 Antiespasmdicos puro ou associado com analgsico 1.1 Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 0 mg EV, dose nica, 6/6 ou de / horas. Ampolas com 1 ml com 20 mg 1. - Butilbrometo de escopolamina 0 mg + dipirona sdica .500 mg. (Buscopam composto), EV dose nica, de 6/6 ou de / horas. Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina + 2.500 mg dipirona sdica.

Tratamento da crise dolorosa2 - Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de escopolamina + dipirona sdica. 2.1- Tenoxicam (Tilatil) 20 mg EV em 24 horas. P liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de diluente (2 mL de gua para injeo). Evitar em pacientes menores de 18 anos e com funo renal diminuda. 2.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas. 2.3 - Diclofenaco sdico (Voltaren) 75 mg, por via intramuscular de 12/12 horas No deve ser usado via IM por mais de dois

Tratamento da crise dolorosa3 - Opiceos e derivados 3.1 - Meperidina (Dolantina) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora. Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluda em 8 ml de gua destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg) EV de 1/1 hora se for necessrio. 3.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de 4/4 horas ou de 6/6 horas Soluo injetvel com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml. 0,2 mg/ml em ampola de 1 ml. 1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml.Administrao Intramuscular: A dose inicial dever ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso Administrao Intravenosa: A dose inicial dever ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.

Tratamento da crise dolorosa4- Outros analgsicos 4.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou / horas. Ampola com 1 ml e 50 mg Ampola com 2 ml e 100 mg 4.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de 6/6 ou de / horas. Ampola com 1 ml e 30 mg/ml Ampola com 2 ml e 60 mg/ml 4.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de / horas. Ampola com 2 ml e 500 mg

Tratamento da crise dolorosa5 Combate ao vmito 5.1 Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6 ou / horas.Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg 5.2 Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a ou / horas. Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg mg EV ou IM de 6/6

6- Combate a infeco = Antibiticos a escolher

Conduta aps esclarecimento diagnstico Internao: Ausncia de melhora do quadro doloroso ou suspeita de condio clinica de risco(rim nico, febre). Alta: Melhora do quadro doloroso sem suspeita de condio clinica de risco (rim nico, febre, rim excluso). O prximo objetivo agilizar a passagem do clculo e evitar novas crises.Orientar: a dieta o uso de medicamentos.

Alta com orientao geral da dieta1- Aumentar a ingesta hdrica. 2- Orientar ingesto de frutas ctricas em pacientes formadores de clculo pp/ de cido rico. 3- Diminuir a ingesto de substncias potencialmente formadoras de clculo - Manter consumo normal de clcio por dia (800-1.000 mg/dia). - Diminuir sal. Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia (6g/dia). - Diminuir a ingesto de proteina por dia. Consumo normal/dia 0,8-1,2 g/Kg/dia

Dieta: aumentar a ingesto lquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer gua e sucos ctricos LimonadaContm 5 x mais cido ctrico que a laranja. Dose: 5,9g de cido ctrico / aprox. 1/2 copo de suco de limo puro diluda em 2 litros de gua e tomada durante o dia. Aps 6 dias os nveis de citrato urinrio subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia

Dieta: aumentar a ingesto lquida.Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective StudyBorghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Follow-up (anos)0 1 2 3 4 5

5

n = 99 TRATADOS RECORRNCIA menor 2o clculo ( % ) CONTROLES RECORRNCIA maior 2o clculo ( % )

p < 0,00

10 15 20 25 30

n = 100

Dieta: aumentar a ingesto lquida.Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study.Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Volume urinrio (ml)

Com litase ingeriram menos gua 1600 1400 1 00 1000 800 600 400 00 0 HOM M HERES CONTROL LITIASE(p