coli economici l’interazione tra psichiatra e pronto
TRANSCRIPT
L’interazione tra psichiatra e
medico dell’urgenza nel
paziente agitato in Pronto Soccorso
Carlo Fraticelli
DSM - Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como
Como, 8 maggio 2015
PR
ON
TO
SO
CC
OR
SO
E N
UO
VE
FU
NZ
ION
I: IN
NO
VA
ZIO
NI E
VIN
CO
LI E
CO
NO
MIC
I
6-8
MA
GG
IO 2
015 -
CO
MO
PSICHIATRA
MEDICO DELLA
URGENZA
Punti di contatto fra i chi lavora nei setting
dell’emergenza della psichiatria d’urgenza
e medici dell’urgenza
Incontro professionale e umano con molteplicità di
soggetti/situazioni (dimensioni somatico-emotivo-sociale)
PSICHIATRA
MEDICO DELLA
URGENZA
Punti di contatto fra i chi lavora nei setting
dell’emergenza della psichiatria d’urgenza
e medici dell’urgenza
Incontro professionale e umano con molteplicità di
soggetti/situazioni (dimensioni somatico-emotivo-sociale)
Ciò rende
ragione della
complessità
dell’agire
clinico, ben
lontano da un
rigido
dualismo
somato-
psichico
Ciò vale evidentemente anche per le
situazioni caratterizzate dall’agitazione
(e dalla violenza imminente/possibile
o agita)
“ Un comportamento in grado di spaventare la media delle persone può essere considerato violento “
Hillard H, Zitek B. Emergency Psychiatry. McGraw-Hill, 2004
Henri Grivois
Robert Laffont edition, 1992
“ Assistente medico degli Ospedali di Parigi, prima di orientarmi verso la psichiatria ho avuto a che fare con altre specialità. Così durante i numerosi turni di guardia …. ho incontrato uomini e donne che si trovavano nelle più incredibili e tormentate situazioni di emergenza medica e chirurgica, talvolta anche in quelle più segrete.”
“ Certi pazienti affollavano il pronto soccorso.... Venivano lì condotti a causa di comportamenti insoliti o in quanto semplici vagabondi e una volta valutati non venivano nemmeno visitati dagli psichiatri, poichè al pronto soccorso non ve n’erano.”
“Alcuni di essi erano condotti immediatamente in ambulanza all’ospedale sant’Anna e altri all’infermeria psichiatrica della Prefettura. In seguito sono venuto a conoscenza che persone solitarie, disorientate e assonnate, spesso durante la notte, si ritrovavano in strutture specializzate senza che se ne rendessero conto, tanto meno ne erano informati i loro familiari o le persone ad essi vicine.”
“L’evoluzione della mentalità ha fatto in modo che questi repentini trasferimenti divenissero inaccettabili.”
Non molti anni
fa
Sistemiseparati
Henri Grivois
Robert Laffont edition, 1992
“ Assistente medico degli Ospedali di Parigi, prima di orientarmi verso la psichiatria ho avuto a che fare con altre specialità. Così durante i numerosi turni di guardia …. ho incontrato uomini e donne che si trovavano nelle più incredibili e tormentate situazioni di emergenza medica e chirurgica, talvolta anche in quelle più segrete.”
“ Certi pazienti affollavano il pronto soccorso.... Venivano lì condotti a causa di comportamenti insoliti o in quanto semplici vagabondi e una volta valutati non venivano nemmeno visitati dagli psichiatri, poichè al pronto soccorso non ve n’erano.”
“Alcuni di essi erano condotti immediatamente in ambulanza all’ospedale sant’Anna e altri all’infermeria psichiatrica della Prefettura. In seguito sono venuto a conoscenza che persone solitarie, disorientate e assonnate, spesso durante la notte, si ritrovavano in strutture specializzate senza che se ne rendessero conto, tanto meno ne erano informati i loro familiari o le persone ad essi vicine.”
“L’evoluzione della mentalità ha fatto in modo che questi repentini trasferimenti divenissero inaccettabili.”
Non molti anni
fa
“ Dopo 170 anni di
assenza la follia,
attraverso il canale delle
emergenze, rientrava di
diritto negli ospedali
generali con uno statuto
di diritto comune. ”
In Italia, dopo la legge 180/1978 radicale cambiamento; una delle principali conseguenze è l’ingresso della psichiatria nell’ospedale generale
La psichiatria porta in ospedale la complessità multidimesionale biopsicosociale (insita in tutta la medicina)
Contraddice e resiste all’ipersemplificazione e individuazione di percorsi separati che esasperano le specificità specialistiche e finiscono per avere funzioni difensive
Traduce il principio del trattamento integrato della persona in interventi clinici volti a combattere alcune delle tendenze negative della medicina attuale (Engel, 1977)
Bisognodi nuovi
modelli inmedicina
Engel GL. Science 1977;196:129-36
Sovradiagnosi, overtreatment, medicalizzazione e disease mongering
Risposte inadeguate alle richieste attuali di assistenza e ricerca sanitaria
TROPPAMEDICINA
Fiona Godlee, BMJ editor in chiefBMJ 2015;196:129-36
Agli psichiatri sono richieste adeguate
competenze diagnostico-terapeutiche
Cioè:
� Capacità di individuazione delle problematiche emergenti
� Capacità di valutazione del rischio clinico
� Consapevolezza delle complessità in atto (polimorfismo
clinico, alterazioni somatiche, comorbidità, concomitanza di
abuso di sostanze)
� Possedere modelli di intervento di riferimento
Health Intervention
“intervento giusto al paziente giusto”
Timing
“al momento giusto per la durata giusta”
Setting
“nel posto giusto”
Professional
“dal professionista giusto”
Cartabellotta, 2012
AppropriatezzaProfessionale
AppropriatezzaOrganizzativa
La complessità clinica e
gestionale in atto
richiede risposte di
team più strutturate
rispetto allo standard di
trattamento attuale
Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister
GK. Structured team approach to the agitated
patient in the emergency department. Emerg
Med Australas. 2009 Jun;21(3):196-202
Cohen, T. et al (2006). A cognitive blueprint of collaboration in context:Distributed cognition in the psychiatric emergency department. Artificial Intelligence in Medicine,37, 73—83.
Mathieu JE et al (2000).The influence of shared Mental Model on team process and performance. Journal of Applied Psychology VoL 85,
No. 2, 273-283.
Hutchins, E. (2000, May 18). Distibuted cognition. (IESBS, Ed.)
Retrieved from http://www.mlab48.itc.uci.edu
Lavoro collaborativo ‘SharedMentalModels’
� Date le peculiarità, il lavoro in
area critica fa riferimento a
modello/i e processi mentali
condivisi nel team,
poiché di per sé lavoro
collaborativo all’interno del quale
deve inserirsi lo psichiatra
National Institute of Clinical
Excellence (2005)
The short-term management of disturbed/violent behaviour In-patient
Psychiatric Settings and Emergency Departments
London: NICE
SPAZI ADEGUATI
NICE guideline
� Debole relazione
� Nella fase acuta prevalentemente
� Vittime della violenza dell’ambito familiare
� Abuso sostanze: fattore di rischio molto più
importante rispetta a presenza di disturbo
mentale
Mac Harthur Violence Risk Assessment Study
I principali dati dello studio sono riportati in: Monahan J et al. Rethinking RiskAssessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence.
New York: Oxford University Press, 2001
PAZIENTEPSICHIATRICO
PAZIENTE VIOLENTO?
Albero
decisionale
per
valutazione
clinica
e trattamento
dei pazienti
in emergenza
psichiatrica
Da: Boncompagni, 2004
Storia completa appena possibile dal paziente, dalla famiglia, da chi è intervenuto, dal MMG etc
Informazioni su condizioni mediche (cardiologiche, epatiche o renali)
Precedenti risposte a trattamenti
Informazioni su abuso di sostanze (ricerca urine)
� Di solito non è possibile avere una storia completa da
un paziente agitato
� E’ necessario spesso accettare un certo grado di
incertezza diagnostica nelle prime fasi del trattamento
Macpherson et al, 2005
Valutazione del paziente agitato
Esame dello stato mentale
Valutazione fisica, appena possibile
Valutazione della situazione
Valutazione del rischio
VALUTAZIONE DEL RISCHIOE
STRATEGIE DI GESTIONE
� Una valutazione critica per il
medico di urgenza è decidere
chi sia a rischio di
comportamento violento
� E quindi come agire
Hillard H, Zitek B. Emergency Psychiatry. McGraw-Hill, 2004
The APA recommends testing for the acute presentation but also testing
that may guide the therapies or medications. The APA acknowledges that
emergency physicians and psychiatrists have different opinions on the
utility of laboratory screening. The laboratory testing that is important for a
psychiatrist to safely treat a patient may not change the emergency
department management and, thus, may not be looked upon as necessary
to the emergency physician. A medical clearance process must be
established that is quick enough for the emergency physician but thorough
enough for the psychiatrist to safely treat a patient. Many authors have
stated that the term “medically clear” is inaccurate, misleading, and
ambiguous. Some clinicians use the term “medically stable” instead of
“medically clear” to avoid the confusion.
Medici di PS e Psichiatri hannodiverse opinioni sull’utilità di
screening di laboratorio
Opinionidiverse
Clearence Medicae
Stabilità Medica
Sfide da superare per la cura dei pazienti
in PS con presentazione psichiatrica
� Bias verso i pazienti
con problemi
psichiatrici
� Priorità ai pazienti
“malati”
� Pazienti che non
vogliono o non sono in
grado di collaborare
� Vincoli di tempo
Retrospective chart review of 137 ED
patients with psychiatric diagnoses
• 32% no vital signs
• 64% no documentation of general
appearance
• 67% no documentation of present
illness
• 92% no neurologic examination
• 92% no laboratory testing
Riba M: Medical clearance: Fact or fiction in the hospital emergency room. Psychosomatics 1990: 31; 400-404
McIntyre JA, Romano J. Is There a Stethoscope in the House (and Is It Used)? Arch Gen Psychiatry. 1977
• L’87% degli psichiatri della survey
non eseguono un esame fisico di
routine dei loro pazienti ricoverati
20
Gruppo di lavoro integrato come strumento “esperto” dell’organizzazione in psichiatria. FASE APPLICATIVA
Progetto pluriennale di formazione in presenza e sul campo per i Dipartimenti di Psichiatria Aziende Ospedaliere di Como, Garbagnate e Legnano
Prodotta nel 2014
Violenza: Lavori in corso....
� Tavolo tecnico Prefettura/DSM /Azienda
� Coinvolgimento della Stampa per
campagna “tolleranza zero”
� Coinvolgimento U.O. Affari Generali e legali
per: denuncia d’ufficio, counselling giuridico,
spese per danni al patrimonio
� Protocollo per l’ intervento della vigilanza
� Attivazione del “Tavolo permanente sulla
Sicurezza”
� Procedura operativa per la gestione dei
comportamenti violenti in P.S.
Collana Psichiatria d’urgenza
Alpes Italia, 2010
A cura di G. Ducci
Buone pratiche in SPDCLa costruzione di linee guida
nei SPDC del Lazio
PROCEDURE SPDC-DEA/PS
• MMdU e consulente psichiatra collaborano, pur
nella diversità di compiti, nella gestione
dell’emergenza-urgenza psichiatrica
• Le consulenze psichiatriche si effettuano nel PS
in locale che offra sicurezza, riservatezza e
tranquillità
• Lo psichiatra si rende immediatamente
disponibile
• E’ compito del MMdU firmare il RPS
• Lo psichiatra trova nel locale consulenza RPS e
infermiere, che salvo disposizioni urgenti del
MMdU, condivide tutto il tempo di consulenza
• MdU assicura tutte le prestazioni diagnostiche
che lo psichiatra, in accordo, ritenga necessarie
• Lo psichiatra interviene nelle situazioni di stretta
pertinenza psichiatrica.
Tuttavia il MMdU può richiedere supporto per i
soli riferimenti psichici dei disturbi a prevalente
componente organica o da abuso
• Se violenza o rischio di violenza intervento su
richiesta della forza pubblica
• SPDC fornisce periodica formazione al personale
infermieristico DEA/PS
• I Direttori SPDC e MdU nominano due delegati a
rapporti e verifica applicazione linee guida
Ospedale organizzato per intensità di cura
Livello di
instabilità/severità
clinica
Legato all’alterazione
dei parametri
fisiologici;
Es. frequenza
cardiaca, respiratoria,
saturazione CO2, ecc
Livello di
complessità
assistenziale
Legato al livello di
monitorizzazione o di
intervento sul
paziente
Livello di
poliproblematicità
Clinico socio-
ambientale
(comorbidità e
fragilità)
Livello di intensità di cura
Psichiatra attivato dal
medico DEA
Adeguato training
Locale idoneo
Unità infermieristica
formata nel team DEA
Consulenza tossicologica
Consulenza UONPIA
Consulenza SerT
ealtri specialisti
territoriali
Servizio sociale