colestasis intrahepatica y hepatitis virica
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
También se le conoce como: Ictericia recurrente del embarazo Hepatosis colestásica Ictericia gravídica
Se caracteriza por prurito ictericia o ambos Mas frecuente en embarazo multiple Influencia genética notable
PATOGENIA
Mayor incidencia en mujeres
genéticamente susceptibles
Las concentraciones plasmáticas de
estrógenos están reducidas
Algunos casos están relacionados con
mutaciones genéticas que controlan los sistemas de transporte
hepatocelularFármacos que disminuyen el
transporte canalicular de ácidos
biliares(azatioprina)
Los ácidos biliares son depurados
parcialmente y se acumulan en el
plasma
Las concentraciones de colesterol y fosfatasa alcalina son mas altas en comparación con el embarazo normal
Las lipoproteínas de baja densidad son las que se incrementan de manera temprana
La biopsia hepática muestra: Colestasis leve Tapones biliares en los hepatocitos y canalículos
centrolobulillares sin inflamación ni necrosis
CUADRO CLINICO
Prurito
Cambios cutáneos
limitados a la excoriaciones
por las rascaduras
Ictericia
Con las enzimas hepáticas normales el diagnóstico diferencial del purito comprende otros trastornos de la
piel.
La ecografía puede estar justificada para descartar colelitiasis y obstrucción
biliar
La hepatitis C crónica asintomática conlleva un
incremento de la incidencia.
Tratamiento
Se piensa que el prurito se debe a elevación de las sales biliares en el suero.
Los antihistamínicos y los emolientes tópicos proporcionan cierto alivio.
La colestiramina puede ser eficaz en 50 a 70 %, también origina un decremento adicional de la absorción de vitamina lipospoluble
Que puede llevar a deficiencia de vitamina K
Se observó que el antagonista de opiáceos “naltrexona” proporciona alivio al prurito
Informes señalan que el “ácido ursodesoxicólico” alivia el prurito alivia el prurito rápidamente
Hay un alivio mayor con el ácido ursodesoxicólico que con la colestiramina
El ACOG ha llegado a la conclusión de que el ácido ursodesoxicólico alivia el prurito y mejora los desenlaces fetales
Colestasis y resultados del embarazo
Observaron que las tasas de líquido amniótico teñido de meconio y parto prematuro se incrementaban en grado importante de la colestasis
Observaron que la valoración semanal del líquido amniótico, las pruebas fetales prenatales cada tercer día y el parto electivo a las 37 a 38 semanas daba tasas de mortalidad perinatal de ceroSeñalan que los ácidos biliares pueden causar paro cardiaco fetal después de entra en los miocardiocitos en cantidades anómalas
HEPATITIS VIRICAExisten por lo menos tres tipos distintivos de hepatitis virica: A, By E. La respuesta inmunitaria a ellos produce necrosis hepatocelular.
Manifestaciones clinicas: Nauseas Vómito Cefalea Ictericia Fatiga Febriucula, habitual en hepatitis A Las concentraciones séricas de transaminasas.
Concentraciones máximas entre 400 y 4000U/L Bilirrubina sérica casi siempre sigue elevandose: 5 a 20 mg
Complicaciones y secuelas
Casi todos los descesos se deben a necrosis hepatica fulminante
Encefalopatia diabetica La hepatitis crónica complicación mas frecuente de las
hepatitis B y C Las personas con infección crónica no tiene síntomas,
casi 20% presenta cirrosis en los primeros 10 a 20 años
Tratamineto de la hepatitis crónica
Hepatitis B crónica: interferones (estandar y pegilado)Análogo nucleosídico lamivudina, adefovir dipivoxilEl análogo de la guanosina entecavirTelbivudina es un nucleósido con potente actividad anti- HBVFumarato de disoproxil de tenofovir
Hepatitis crónica y embarazo
Pacientes asintomáticas seropositivas, no suele haber problema con el embarazo.
El pronóstico para el embarazo depende principalmente de: La intensidad de la enfermedad. La presencia de fibrosis. La presencia de hipertensión portal.
Asesoramiento de transplante hepático, opciones de aborto y esterilización.
Hepatitis A (HAV)
Transmitido por vía oral-fecal.
Periodo de incubación de cuatro semanas.
La mayoria de los casos son anictéricos y por lo regular breve.
Detección serológica mediante la identificación del anticuerpo anti-HAV IgM.
Convalecencia anticuerpo IgG.
Embarazo y hepatitis A
Tratamiento suele consistir en dieta equilibrada y disminución de la actividad física.
No hay indicios de que el virus sea teratógeno y su transmisión al feto es insignificante.
Puede aumentar el número de casos prematuros y de colestasis neonatal.
• Inmunización infantil con virus inactivado con formalina tiene eficacia mayor de 90%.• La inmunización de la
embarazada se logra mediante una dosis de inmunoglobulina de 0.02 ml/kg.
Hepatitis B (HBV) Esta infección se presenta en todo el mundo pero es endémica en algunas regiones, sobre todo en Asia y en África.
causa: hepadnavirus cuyo DNA codifica la síntesis de cuatro productos víricos. secuelas importantes: hepatitis crónica cirrosis carcinoma hepatocelular
La Organización Mundial de la Salud considera que la hepatitis B ocupa el segundo lugar después del tabaquismo entre los carcinógenos humanos.
La infección crónica surge en 5 a 10% de los adultos con infección aguda y en 70 a 90% de los lactantes.
Según el ACGO la transmisión materno-fetal es el principal modo
de transmisión en todo el mundo. los toxicómanos que utilizan fármacos intravenosos los cónyuges de individuos con infección aguda las personas con promiscuidad sexual.
El HBV puede transmitirse por cualquier líquido
corporal, pero la exposición al suero
cargado de virus es el modo de transmisión más
eficaz.
También se transmite por vía sexual a través de la saliva, las secreciones vaginales y el semen
el virus infecta a los óvulos y puede
transmitirse al feto por esta vía.
Debido a los mecanismos de transmisión similares, es frecuente la infección
concomitante con el virus de la inmunodeficiencia
humana de tipo 1 (VIH-1) y tiene un incremento de la morbilidad hepática
la mitad de las infecciones por HBV iniciales es
asintomática
Se han identificado diversos marcadores séricos inmunitarios en pacientes con hepatitis B aguda o crónica, en los previamente infectados pero ahora inmunes y en los portadores crónicos (cuadro 50-3).
El virus de la hepatitis B, la partícula de Dane, el antígeno central de la hepatitis B (HBcAg, hepatitis B core antigen), el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, hepatitis B surface antigen), el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg, hepatitis B e antigen) y sus anticuerpos correspondientes son todos detectables mediante diversas técnicas.
Las concentraciones del antígeno y las partículas víricas en el suero y en otros líquidos corporales pueden alcanzar concentraciones de 1012/ml.
Después de la infección, el primer marcador serológico es el HBsAg (fig. 50-3).
El HBeAg significa partículas víricas intactas que siempre están presentes durante la hepatitis aguda inicial. Sin embargo, la persistencia del antígeno indica infección crónica.
Después de la hepatitis aguda, alrededor del 90% de las personas se restablece por completo. El 10% que permanece con infección crónica se considera que tiene hepatitis B crónica.
Aproximadamente ¼ parte de dicho porcentaje presenta hepatopatía crónica .
Las personas seropositivas para HBeAg corren el máximo riesgo de carcinoma hepatocelular.
Embarazo
La evolución clínica de la infección por HBV aguda es similar a la de la infección por HAV y no se modifica con el embarazo en los países desarrollados.
El tratamiento es de apoyo y está aumentada la posibilidad del parto prematuro.
La mayor parte de las infecciones por HBV identificadas durante el embarazo es crónica, asintomática y se diagnostica mediante la detección sistemática serológica prenatal según ACGO .Aunque estas pacientes tienen hepatitis crónica, casi todas son asintomáticas y el tratamiento antivírico casi nunca se administra hasta después del embarazo.
La prevalencia de la seropositividad prenatal en los grupos de barrios de los centros de las ciudades es de 1% aproximadamente, y es un poco más baja en las poblaciones militares y en pacientes privadas.
La infección vírica transplacentaria es
infrecuente ;el DNA vírico raras veces se encuentra en el líquido amniótico o en la sangre del cordón
umbilical.
Por consiguiente, la mayor parte de la
infección neonatal se transmite en sentido
vertical por la exposición perinatal.
Sin embargo, no hay evidencias de que el
parto por cesárea evite el riesgo.
Aunque el virus está presente en la leche
materna, la frecuencia de transmisión no se reduce mediante la alimentación
con fórmula láctea.
Las madres con antígenos e de superficie de la
hepatitis B tienen más posibilidades de
transmitir la infección a sus lactantes, en tanto
aquellas que son positivas para
anticuerpo anti-HBe no suelen ser infecciosas.
Los lactantes infectados con hepatitis B casi
siempre son asintomáticos, pero 85%
presenta infección crónica.
Prevención de la infección neonatal
La infección neonatal casi siempre puede prevenirse mediante la detección sistemática prenatal, con las inmunizaciones pasiva y activa de recién nacidos o madres seropositivas y por medio de la vacunación activa durante el embarazo de mujeres seronegativas.
A los lactantes nacidos de madres seropositivas se les proporciona inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG)muy poco después del nacimiento. Esto se acompaña con la primera de una vacuna recombinante de la hepatitis B de tres dosis.
En las madres con riesgo elevado que son seronegativas, se puede aplicar la vacuna durante el embarazo.. Después de la primera dosis, se repite la vacunación en uno y seis meses, así como en uno y cuatro meses, o en dos y cuatro meses
Hepatitis D (HDV)
También denominada hepatitis delta, esta infección es producida por un virus de RNA anómalo que es una partícula híbrida con
una cubierta de HBsAg y un centro delta
El virus debe coinfectar con la hepatitis B sea de manera simultánea
o secundaria.
No puede persistir en el suero por más tiempo
que el virus de la hepatitis B.
La transmisión es similar a la de la
hepatitis B.
La transmisión neonatal es
infrecuente debido a que la vacunación
neonatal contra HBV por lo general previene
la hepatitis delta.
Hepatitis C (HCV)
Este es un virus de RNA monocatenario de la familia Flaviviridae.
La transmisión es similar a la de la
hepatitis B excepto que la transmisión sexual del virus es menos
eficaz.
1/3 de las personas positivas para antígeno HCV no tiene factores
de riesgo
La infección aguda por HCV suele ser
asintomática o cursar con síntomas leves, en tanto que la infección crónica se identifica a
través de diversos programas de detección
sistemática
La búsqueda sistemática en
donadores de sangre para detectar el virus
de la hepatitis C ha reducido de manera
notable la frecuencia de hepatitis consecutiva a
transfusión
Cuando hay una infección aguda o
inicial, no se detecta anticuerpo anti-HCV durante un promedio de 15 semanas y, en algunos casos, hasta
por un año.
El anticuerpo no suele impedir la transmisión
si el RNA vírico coexiste, como ocurre
en 75 a 85% de las personas positivas para anticuerpo contra HCV.
Después de una infección inicial, casi 75% de los pacientes
tiene viremia crónica y la mitad de éstos
tiene pruebas hepáticas anómalas durante más de un
año.
En dos tercios de éstas, con incrementos de las
transaminasas, la biopsia hepática
muestra una hepatitis activa crónica.
Aproximadamente un tercio de estos casos
evoluciona a la cirrosis al cabo de 20
a 30 años.
La hepatitis C crónica no agrava el
pronóstico de pacientes que tienen infección
concomitante por VIH
Embarazo
. La frecuencia de
seropositividad anti-HCV durante el
embarazo varía según la población estudiada
Ésta es más elevada en mujeres que son VIH
positivas
la infección por hepatitis C (aguda o
crónica) no tiene efectos adversos
manifiestos sobre el embarazo.
recordar que casi 66% de las personas positivas contra
anticuerpo anti-HCV tienen hepatopatía
crónica. Por el momento, no es recomendable el
tratamiento antivírico durante el embarazo
Transmisión perinatal.
.
El resultado perinatal adverso principal es la transmisión vertical de la infección por HCV al feto y al lactante.
La transmisión vertical es más elevada en madres con viremia.
Por el momento no se dispone de métodos para prevenir la trans- misión perinatal, incluido el parto por cesárea. no recomiendan la detección sistemática prenatal.
Los lactantes que nacen de madres HCV- positivas reconocidas deben valorarse y ser objeto de seguimiento clínico
Hepatitis E (HEV)
El virus de la RNA presente en el agua suele transmitirse por vía enteral a través de los suministros de agua contaminados; produce brotes epidémicos en los países del Tercer Mundo con morbilidad y mortalidad sustanciales. La hepatitis E tiene características que semejan a las de la hepatitis A y no se transmite de manera tan fácil por el contacto de una persona a otra. Se conocen cuatro genotipos de HEV y el tipo 1 es el que más produce enfermedad en seres humanos.
Hepatitis G(HGV)
infección por el virus de RNA parecido al flavivirus. transmitido en la sangre -----en realidad no genera hepatitis.
Su seroprevalencia en un estudio escocés fue de 0.08%. ha descrito la transmisión en lactantes
Hepatitis autoinmunitaria
Ésta corresponde a una hepatitis crónica casi siempre progresiva que es importante de distinguir de la hepatitis vírica crónica pues los tratamientos son muy diferentes. un agente ambiental
(un virus o un fármaco) desencadena
los fenómenos que median los linfocitos T
para destruir los antígenos hepáticos en
pacientes con susceptibilidad
genética.
La hepatitis tipo 1 es más frecuente y se
caracteriza por múltiples anticuerpos
autoinmunitarios, como los anticuerpos
antinucleares (ANA) y determinados genes
leucocíticos humanos.
El tratamiento consiste en corticoesteroides, solos o combinados con
azatioprina.
En algunos sujetos, sobreviene cirrosis o
carcinoma hepatocelular.
Al igual que con otros trastornos
autoinmunitarios, la hepatitis
autoinmunitaria crónica es más frecuente en las
mujeres y a menudo se presenta de modo
simultáneo a la tiroiditis, la colitis
ulcerosa, la diabetes tipo 1 y la artritis reumatoide. La hepatitis suele
ser asintomática, pero las
exacerbaciones pueden causar
fatiga y malestar que quizá sean
debilitantes.
los resultados del embarazo en las mujeres con
hepatitis autoinmunitaria son malos, pero el pronóstico es
favorable cuando se controla bien