colestase neonatal: principais causas & abordagem diagnóstica · icterícia: diagnóstico...
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Colestase neonatal:Principais causas & abordagem diagnóstica
Icterícia
Icterícia: Recém-nascidos e lactentes
Tema: Importante para o Pediatra!
Sinal Comum60% - 80%
RN
Icterícia: diagnóstico diferencial
Doenças
infecciosas
Doenças
hematológicas
Diagnóstico diferencial
Amplo Heterogêneo
Doenças com
prognósticos
diferentes
Doenças do
fígado
e vias biliares
Icterícia: prognóstico
Evolução
Satisfatória
Qualidade de vida Sobrevida
Tratamento precoce
Fígado
Outros órgãosLesões irreversíveis
Sem o tratamento
Icterícia: prognóstico
Colestase: suspeição diagnóstica
Icterícia: 60% - 80% dos RN
Sinal comum Frequente: icterícia fisiológica
Sinal muitas vezes pouco valorizado, nos cuidados da atenção básica à saúde do RN e lactente.
Colestase neonatal: tema do Pediatra
Suspeição diagnóstica!
Metabolismo da bilirrubina
Lactente ictérico: diagnóstico diferencial
Colestase: definição e etiologia
Situação no Brasil
Doenças que cursam com colestase
Metabolismo da bilirrubina
Células do SRE
Bilirrubina-albumina
Bilirrubina
Sinusóides
Circulação
Hepatócito
CB
Espaço de Disse
Heme↓
Biliverdina
Bilirrubinanão conjugada
RE
Bilirrubinaconjugada
Heme↓
Biliverdina↓
Bilirrubina
Metabolismo da bilirrubina
Células do SRE
Bilirrubina-albumina
Bilirrubina
Sinusóides
Circulação
Hepatócito
CB
Espaço de Disse
Heme↓
Biliverdina
Bilirrubinanão conjugada
RE
Bilirrubinaconjugada
Secreção
Conjugação CaptaçãoHeme
↓Biliverdina
↓Bilirrubina
Produção
Metabolismo da bilirrubina
Células do SRE
Bilirrubina-albumina
Bilirrubina
Sinusóides
Circulação
Hepatócito
CB
Espaço de Disse
Heme↓
Biliverdina
Bilirrubinanão conjugada
RE
Bilirrubinaconjugada
Secreção
Conjugação
BI
BD
Captação
BIHeme
↓Biliverdina
↓Bilirrubina
Produção
BI
Santos J, Carvalho E, Seixas RB, 2012.
Icterícia: RN e lactentes
Fluxo biliar
Bilirrubina direta Bilirrubina indireta
Produção Conjugação Alterações
anatômicas ou funcionais do
sistema biliarHemóliseCefalohematomaHiperesplenismo
FisiológicaLeite MaternoCrigler – Najjar
Gilbert Colestase
Captação
FármacosSepses
Icterícia
Reticulócitos: N Reticulócitos
Patológico!
Secreção biliar
Grandes ductosVB extra-hepáticas
Pequenos ductosVB intra-hepáticas
Canalículos Transportadores
Colestase
Atresia biliar Síndrome de Alagille
PFIC
Colestase: perfil epidemiológico
Balistreri WF, Bezerra JA. Whatever happened to "neonatal hepatitis"?
Clin Liver Dis. 2006 Feb;10(1):27-53
Década de 70
2004
Colestase: abordagem diagnóstica
Fezes coradasUrina clara AcoliaColúria
Todo RN ou lactente que apresente BD > 1.0 mg/dl (17umol/L),
merece investigação diagnóstica.
Icterícia com idade > 14 dias de vida, solicitar: hemograma, BTF e reticulócitos.
Suspeição diagnóstica
1. Avaliar: cor das fezes e urina
Investigação!
2. Duração:
Colestase: abordagem diagnóstica
ImagemUltrassonografia de abdome.Rx de torax (doença pulmonar e cardíaca).Rx de coluna: anomalias da coluna vertebral, como vértebras de borboleta.Ecocardiograma.DISIDA: cintilografia de vias biliares (avaliar permeabilidade das vias biliares extra-hepáticas).
Exames: nível 1
Definir a gravidade da doença hepática e a etiologia da colestase.
Urina: análise de urina e urocultura.
Sangue:Hemograma, reticulócitos e plaquetas. AST, ALT, FA, GGT, BTF, proteinograma e glicose. INR (TAP), TTPAEletrólitos, cálcio, fosfato, magnésio, uréia, creatinina.TSH e T4L.Sorologias: CMV, herpes simples, hepatite B, rubéola, reovírus tipo3, adenovírus, enterovírus, parvovírus B19, HIV, toxoplasmose e sífilis.Alfa-1-antitripsina/fenótipo (Pi).
OutrosTeste do suor.Avaliação oftalmológica (geral, lâmpada de fenda e fundo de olho.)
Colestase: abordagem diagnóstica
Ideal: teste do pezinho com espectrometria de massas em Tandem.Metabolismo: amônia, lactato, colesterol, galactose-1-fosfato uridiltransferase nas hemácias, succinilacetona (sangue ou urina) e ácidos orgânicos urina.Geral: ácidos biliares séricos, cortisol.Gasometria arterial.Transferrina, ferritina.Lipidograma.Eletroforese de proteínas.Alfafetoproteína (consultar tabelas para faixas etárias).CK – CKMB.Urina: cetonas, glicose, fosfato, cálcio, proteínas.
Exames: nível 2
Definir a etiologia da colestase.
Exames: nível 3
Etiologia da colestase.
Biopsia hepática.Genética: avaliação de painel de genes/exoma.Outros, como focalização isolelétrica de transferrinas, avaliação de doenças de depósito, conforme cada caso.
Colestase: abordagem diagnóstica
Identificar situações que ameaçam a vida
Doenças com possibilidade de tratamento
Objetivo inicial:
Doenças infecciosas (infecção por gram negativo)
Metabólicas
- Galactosemia
- Tirosinemia
- Erro inato do metabolismo dos sais biliares
Fibrose cística
Endocrinopatias (hipopituitarismo)
Atresia biliar
Tratamento cirúrgico
Tratamento clínico
Icterícia colestática?
Duodeno
Bilirrubina
Colesterol
Ácido biliar
Fosfolipídeo
Colestase: importante!
FígadoBile
Definição: Diminuição da secreção biliar.
Colestase
Retenção dos componentes da bile
Ácidos biliares
Substâncias
Pruridogênicas
Lipídeos
Bilirrubina
Redução da bile no intestino
Redução da concentração
intraluminar de sais biliares
Má-absorção
EsteatorréiaDeficiência de
vitaminas lipossolúveis
Desnutrição
A Cegueira noturna
D Raquitismo/ osteomalácia
E Degeneração neuromuscular
K Coagulopatia
Retardo do desenvolvimento
neuropsicomotorHipertensão portalCirrose biliar
Progressão da hepatopatia
0
Hipertensão portalCirrose biliar
Circulação colateralHiperesplenismoAsciteSíndrome heparorrenal
Progressão da hepatopatia
Síndrome hepatopulmonar
Varizes esofágicas
Ácidos biliares
Lesão mitocondrialLesão de membrana celularApoptose dos hepatócitos
Damage associated molecular patterns
Hepatócitos InflamaçãoColangiócitos Lesão hepática Células estreladas Fibrose
Fezes coradasUrina clara AcoliaColúria
Todo RN ou lactente que apresente BD > 1.0 mg/dL (17umol/L),
merece investigação diagnóstica.
Icterícia com idade > 14 dias de vida, solicitar: hemograma, BTF e reticulócitos.
Suspeição diagnóstica1. Avaliar: cor das fezes e urina
2. Duração:
JPGN 2017;64: 154–168
Duração e BD!
Cor das fezes e urina: faz parte do exame clínico da criança ictérica.
3
2
Cartela colorimétrica das fezesColorimetria: ciência e prática de determinar e especificar cores
quanto a matiz, saturação e intensidade.
Fezes coradasFezes acólicas
Fezes hipocólicas
4
Fezes Suspeitas
Colestase: suspeição diagnóstica
Colestase: diagnóstico etiológico
Alterações dos ductos biliares extra-hepáticos
Atresia biliarCisto de colédocoColedocolitíase / barro biliarPerfuração espontânea das vias biliares extra-hepáticasColangite esclerosante neonatal
Doenças hepatocelulares(colestases familiares)
Deficiência de alfa-1-antitripsinaDesordem na síntese dos ácidos biliaresDefeito na conjugação dos ácidos biliaresColestases intra-hepáticas familiares 1, 2, 3, 4 e 5Colestase neonatal transitória
Doenças multissistêmicas Síndrome de AlagilleSíndrome da artrogripose-disfunção renalDistúrbio congênito da glicolisaçãoFibrose císticaDoença mitocondrialSíndrome da colangite esclerosante neonatal com ictiosePanhipopituitarismoTrissomia 21
Erros inatos do metabolismo
Defeito no ciclo da uréia:- Deficiência de citrina- Deficiência de ornitina transcarbamilase
Alteração no metabolismo de carboidrato:- Galactosemia
Alteração no metabolismo dos aminoácidos:- Tirosinemia
Alteração no metabolismo dos lipídeos:- Niemann-Pick tipo C- Deficiência da lipase ácida lisossomal
(doença de Wolman)
Causas infecciosas Infecção do trato urinárioSífilisToxoplasmoseRubéolaCitomegalovírusHerpes vírus
Colestase neonatal: diagnóstico diferencial
Colestase: diagnóstico diferencial
MultifatorialPrematuro
NPP (tóxicas)Fármacos
SFAJejum
Cirurgia
CIH
Fam
iliar
es
Identificar situações que ameaçam a vida
Possibilidade de tratamento
Colestase: diagnóstico diferencial
Objetivo inicial:
Doenças infecciosas (infecção por gram negativo)
Genético / Metabólicas
- Galactosemia
- Tirosinemia
- Erro inato do metabolismo dos sais biliares
- LALD
- Fibrose cística
Endocrinopatias (hipopituitarismo)
Atresia biliar
Cirúrgico
Clínico
AVBHE: definição
Definição: colangiopatia obstrutiva
Atresia Biliar
Transplantes hepáticos
pediátricos (50%).
“Principal”
Principal causa de colestase neonatal
(25%).
Colangiopatiamais comum em crianças
Colangiopatia mais
rapidamente progressiva. Desafio!
ss
Kasai: Portoenterostomia
Esperança de vida!
1959
Sem esperanças …
‘Corrigindo o incorrigível’
Idade do paciente no
momento da
portoenterostomia (dias)
Drenagem biliar após a
portoenterostomia (%)
< 60 70 a 80
60 a 90 40 a 50
90 a 120 25
> 120 10 a 20
Atresia Biliar
Doença grave: 100% óbito até os 03 anos de idade nos casos não tratados
Primeira descrição: Dr Eli Ives (1829):‘Jaundice sometimes appears at birth, indicated by thedark yellow color of the countenance and arising fromobstruction of the liver’, and that ‘cases are generallyincurable’. (1 marco histórico).
5
Era uma vez ...
Atresia Biliar: Diagnóstico
Clínica
Laboratório
Imagem
Biópsia
Atresia Biliar: fenótipos
Atresia biliar isolada 80 a 84% dos casos. Sem outras anomalias.
Atresia biliar não sindrômica 6% dos casos. Associação com pelo menos uma malformação. Sem alterações esplênicas ou de lateralidade.
Forma cística 8 a 10% dos casos. Associada com dilatações císticas das vias biliares. Em geral: melhor prognóstico. Pode ter suspeita intra-útero
Atresia biliar associada com malformações esplênicas (BASM) 4 a 14% dos casos. Poliesplenia/asplenia. Alterações de lateralidade (situs inversus). Outras anomalias congênitas. Usualmente: pior prognóstico.
Malformações mais comuns:CardiovascularesGastrointestinaisGenitourinárias
6 Comum: icterícia negligenciada!
Estratégias para o diagnóstico precoce Atresia biliar
Biópsia hepática
Fezes:- Coloração- Sal biliar
- US- ElastografiaColangio RM
DISIDA
- Bil Direta- GGT
-Biomarcadores
Colangiografia:- CPRE - Laparoscópica- Cirúrgica
Cartela de cores das fezes
Avaliar a sensibilidade e especificidade do cartão colorimétrico (CC) das fezes, utilizado para triagem de colestase neonatal, ao longo de 19 anos, no Japão.
Avaliar a influencia do CC na idade do Kasai e sobrevida com fígado nativo.
J Pediat, 2015.Objetivos
1994 à 2011: cartão de cor das fezes foi distribuído para todas as mulheres grávidas na Prefeitura de Tochigi, Japão.
Antes ou durante o exame de saúde pós-natal de 1 mês, as mães retornaram com a cor completa das fezes no cartão, para o pediatra ou obstetra atendente. Todos os casos suspeitos de atresia biliar foram encaminhados para exame posterior.
Coorte de 19 anos
Foram selecionados 313.230 bebês nascidos vivos.
34 pacientes: atresia biliar.
Reavaliação (1 mês)
Diagnóstico de atresia biliarSensibilidade: 76,5% (IC 95%: 62,2-90,7)Especificidade: 99,9% (95% IC 99,9-100,0)
Média de idade do Kasai59,7 dias(melhor)
Sobrevida com fígado nativo 5 anos: 87,6%10 anos: 76,9%15 anos: 48,5% (melhor)
Custo-efetivoAtresia biliar: icterícia não é óbvia (melhor)
Cartão colorimétrico das fezes
Pediatrics 2011;128:e1428–e1433
Patients with biliary atresia have elevated direct/conjugated bilirubin levels shortly after birth
Sanjiv Harpavat, Milton J. Finegold, Saul J. Karpen.
Atresia biliar (n=61): nascidos entre 2007 e 2010 (Texas Children’s Hospital). Resultados: BD no nascimento (maternidade).Excluídos: BASM e prematuros. Grupo controle: RN sem doença hepática (saudáveis).
Bilirrubina direta/conjugada
Retrospectivo
Atresia biliar56%: BD (mesmo com BT normal)79%: relação BD/BT= 0,2
Pacientes com atresia biliar: Podem ter BD elevada (48 hs de vida) e BT dentro da normalidade.
The parameters that help to differentiate biliary atresia from other diseases
Makoto Hayashida, Toshiharu Matsuura, Yoshiaki Kinoshita, Genshiro Esumi, KoichiroYoshimaru, Yusuke Yanagi, Yoshiaki Takahashi and Tomoaki Taguchi
Kyushu University (Japão)
Janeiro de 2000 à dezembro de 2013 (14 anos):37 patients submetidos à colangiografia cirúrgica.
Dois grupos: portadores de AB e outras causas de colestase neonatal.
GGT
Estudo retrospectivo
The parameters that help to differentiate biliary atresia from other diseases
Makoto Hayashida, Toshiharu Matsuura, Yoshiaki Kinoshita, Genshiro Esumi, KoichiroYoshimaru, Yusuke Yanagi, Yoshiaki Takahashi and Tomoaki Taguchi
The parameters that help to differentiate biliary atresia from other diseases
Makoto Hayashida, Toshiharu Matsuura, Yoshiaki Kinoshita, Genshiro Esumi, KoichiroYoshimaru, Yusuke Yanagi, Yoshiaki Takahashi and Tomoaki Taguchi
Diagnostic performance of sonographic features in patients with biliary atresiaA systematic review and meta-analysis
Hee Mang Yoon, Chong Hyun Suh, Jeong Rye Kim, Jin Seong Lee, Ah Young Jung, Young Ah Cho.J Ultrasound Med 2017; 1-12
Achados ultrassonográficos para diagnóstico de atresia biliar
Estudos elegíveis:1444
17 estudos
Ultrassonografia de abdome
Metanálise
3 ou 4 mm: fator de heterogeneidade entre os estudos.
Sensibilidade: 85%Especificidade: 97%
Ultrassonografia de abdomeDiagnostic performance of sonographic features in patients with biliary atresia
A systematic review and meta-analysisHee Mang Yoon, Chong Hyun Suh, Jeong Rye Kim, Jin Seong Lee, Ah Young Jung, Young Ah Cho.
J Ultrasound Med 2017; 1-12
Outros sinais importantesAlterações morfológicas da vesículaColédoco não visualizadoPresença de fluxo subcapsular Artéria hepática
Sinal do cordão triangular
Cintilografia (DISIDA)
Janeiro de 2005 à dezembro de 2009 (05 anos)47 crianças com BD(> 20 micromol/ BT dos quais 20% BD)
DISIDA (imagem de 24 horas)Resultados: comparados com colangiografia cirúrgica
Sensibilidade: 100% Especificidade: 63.6% Valor preditivo positivo: 53.8% Valor preditivo negativo: 100% Acurácia: 74.5%
Método não invasivo e sem sedação.Alta sensibilidade e VPN: podem evitar intervenção cirúrgica.
Comparison of different noninvasive diagnostic methods for biliary atresia: a meta-analysis
Jin-Peng He, Yun Hao, Xiao-Lin Wang, Xiao-Jin Yang, Jing-Fan Shao, Jie-Xiong Feng Wuhan
World J Pediatr 2016;12(1):35-43
Incluídos: 31 estudos
UltrassonografiaSensibilidade: 74.9% (70.4%-79.1%)Especificidade: 93.4% (91.4%-95.1%)
DISIDASensibilidade: 93.4% (90.3%-95.7%) Especificidade: 69.2% (65.1%-73.1%)
Colangiografia por RMSensibilidade: 89.7% (84.8%-93.4%)Especificidade: 64.7% (58.0%-71.0%)
The value of pre-operative liver biopsy in the diagnosis of extrahepatic biliary atresia: A systematic review and meta-analysis
James Y.J. Lee, Katrina Sullivan, Dina El Demellawy, Ahmed NasrJournal of Pediatric Surgery, 2016.
Biópsia hepática
Estudos elegíveis:4947
22 estudos
Sensibilidade: 91,2%Especificidade: 93,0% VPP: 91,2%VPN: 92,5% Acurácia: 91,6
Dois grupos de análise:< 60 dias> 60 dias
Alta sensibilidade Alta especificidade
Avaliação global
Proliferação do ducto biliar
Diagnostic and Prognostic Significance of Various Histopathological Features in Extrahepatic Biliary Atresia.
Shenbagam Jeevakarunyam Muthukanagarajan, IndumathiKarnan, PadmanabanSrinivasan, PappathiSadagopan, Saraswathy Manickam.
J Clic Diag Res. 2016 Jun, Vol-10(6): EC23-EC27
Fibrose
Plugs biliares
Colangiografia cirúrgica
Pode: comprometimento hepático.
Hepatomegalia com
hipoglicemia
Glicogenose I ou IIIDefeitos neoglicogêneseHiperinsulinismo grave
Insuficiência hepática
GalactosemiaIntolerância hereditária à frutoseTirosinemiaHemocromatoseneonatal (GALD)Mitocondriopatias
Colestase
GalactosemiaFrutosemiaDeficiência de A1-ATEIM ácidos biliaresColestases familiaresMitocondriopatiasLipidosesFibrose císticaEndocrinopatiasDefeitos oxidação
de ácidos graxosHemocromatose (GALD)
Doença de depósito
D. GaucherD. Niemann-PickMucopolissacaridosesDeficiência de lipase ácida
Erros inatos do metabolismo
Alta mortalidade e morbidade!
20%: transplantes hepáticos pediátricos
Erros inatos do metabolismo
Criança que não evolui bem!
Vários sinais ou sintomas:
VômitosAcidoseHipoglicemiaConvulsõesAtraso do DNPM
Cuidado: Diagnóstico de sepses!
GalactosemiaDiarréiaPerda de pesoAnorexiaVômitosHipoglicemia
Substâncias redutoras na urina: positivaCromatografia urinária: galactoseDiminuição da atividade da enzima galactose-1-fosfato uridiltransferase nos eritrócitos.Estudo genético.
Cirrose: precoceSepses por E.coli
Retardo mentalCatarata
IcteríciaHepatomegalia
Alterações renais
Deficiência da galactose-1-fosfato-UDP-transferase
Tratamento: suspensão da galactose da dieta!
Tirosinemia
VômitosDiarréiaHipodesenvolvimentoRaquitismoDefeito tubular renalHipoglicemia, podendo levar a retardo mental
Alfafetoptroteína elevadaAlterações hemorrágicasNíveis elevados de tirosina e metioninaSuccinilacetona urinária elevadaAminoacidúria e tirosinúriaEstudo genético
Deficiência da fumarilacetato hidrolase
Clínico: NTBC + dieta(2[2-nitro-4-trifluoro metil benzoil]-1-3-ciclohexano diono)
Transplante hepático: Conforme época do diagnóstico e evolução
Tirosinemia: desnutrição e raquitismo
Deficiência da lipase ácida lisossomalDoença de depósito lisossômico
Autossômica recessiva Gene LIPADeficiência de LAL em crianças e adultos:Doença de depósito de ésteres de colesterol
Deficiência da lipase ácida lisossomalDoença de depósito lisossômico
Deficiência de LAL em bebês, também conhecida como doença de Wolman, é rapidamente fatal, geralmente nos primeiros 6 meses de vida.
Terapêutica enzimática: sebelipase alfa
Doença hepática gestacional aloimune - GALD (Gestational Alloimmune Liver Disease)
GALD: “doença”
HN: “sintoma”
Responsável: maioria dos casos de hemocromatose neonatal.
GALD: etiologia e patogênese
Proteína expressa pelos hepatócitos fetais
Antígeno alvo:Ag de superfície dos hepatócitos
Antígenos liberados por vesículas (exocitose) ouproteínas hepatocitáriasliberadas no processo de apoptose dos hepatócitos
Pan X, Kelly S, Melin-Aldana H, Malladi P, Whitington PF. Novel mechanism of fetal hepatocyte injury in congenitalalloimmune hepatitis involves the terminal complement cascade. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2061-8.
Produção de IgG específico para o fígado fetal
Ausência (perda) de tolerância a estes antígenos
Sensibilização materna
\
YYY
YAtivação do complemento
Imunohistoquímica para C5b-9 (neoantígeno formado durante a cascata de ativação do complemento) demonstra praticamente todos os hepatócitos nos casos de GALD afetados
por injúria mediada por complemento.
Doença hepática gestacional aloimune - GALD (Gestational Alloimmune Liver Disease)
Expansão do fenótipo da doença hepática
Suspeitar em casos inexplicados de perdas e óbitos fetais
PrematuroDoença intrauterina
Manifestação precoceGrave
Retardo de CIUOligohidramnio
Falência hepática e insuficiência de múltiplos órgãosRaro: manifestação tardia
Exame laboratorial Resultado
Hemograma Anemia
Dosagem de Ferro Elevada
Dosagem de transferrina Baixa (disfunção hepática)
Dosagem de eritropoetina Baixa
Dosagem de ferritina Elevada (>800ng/mL)
Glicemia Baixa
Alfafetoproteinemia Elevada (100.000 a 600.000)
Albumina Baixa
Aminotransferases Discretamente elevadas (100)
Dosagem de bilirrubina Elevada (30mg%)
Laboratório
Sínd. de Alagille
BRICsPFICs
Def. A1AT
Erro inato do met. dos SB
Colestases intra-hepáticas familiares
PFIC 1
PFIC 2
PFIC 3
PFIC 4
PFIC 5
PFIC 6
10 a 15% Colestaseneonatal
Colestases intra-hepáticas familiares
Morbidade Qualidade
de vida
10 a 15% TxHem crianças
Importante!
Fígado
Intestino delgado
Veia porta
Ducto biliar comum
Vesícula biliar
Formação e secreção da bile
Circulação enterohepática
VP
ATP
Fosfatidilserina
Fosfatidilcolina
Sal Biliar
Colesterol
Fosfatidiletanolamina
Esfingolipídeo
Citoplasma
Canalículo
Cólico: 2/3Quenodióxicólico: 1/3
Hepatócito
Junções celulares
Micelas
Condições normais
Fosfatidilserina
Fosfatidilcolina
Sal Biliar
Colesterol
Fosfatidiletanolamina
Esfingolipídeo
Citoplasma
Canalículo
Cólico: 2/3Quenodióxicólico: 1/3
Hepatócito
Junções celulares
Micelas
Deficiência de BSEP
Síndrome de Byler
Deficiência BSEP
PFIC2
1997
Gene: ABCB11 ou BSEP
Cromossomo 2q24
Proteína: BSEPFunção: Bomba de transporte do sal biliar
Essencial para o fluxo biliar dependente do sal biliar
PFIC 2: etiologia
Derivação biliar parcial externa
PFIC1: prurido
Deficiência FIC1 Deficiência BSEP Deficiência MDR3
Icterícia precoce Nascimento
(nascimento-9 meses)
Nascimento
(nascimento -6 meses )
1 mês
(1 mês -20 anos )
Progressão para
cirrose
3 anos
(2-7 anos )
6 meses
(6 meses -10 anos )
5 meses
(5 meses -20 anos )
Sintomas extra-
hepáticos
Diarréia, pancreatite,
perda da audição,
pneumonia
Nenhum Nenhum
Colelitíase Não Sim Sim
Laboratório (soro)
GGT Normal/baixo Normal/baixo Alto
ALT Elevada 5X N 5XN
Colesterol Elevado Frequent. elevado Normal
Ácido biliar Alto Alto Alto
Albumina Baixa Usualmente normal Normal
Laboratório (bile)
Àcido biliar Baixo Baixo Normal
Fosfolipídios Normal Normal Baixo
Complicações
Hepatocarcinoma Não Sim Em camundongo
Colangiocarcinoma Não Sim Não
Tumor pancreático Não Sim Não
No enxerto hepático
Esteatohepatite Sim Não Não
Recorrência pós-TxH Não Sim Não
Síndrome de Alagille
Fácies com aspecto característico daSíndrome de Alagille. Fronteproeminente, olhos aprofundados e comhipertelorismo moderado, nariz em selacom a extremidade arredondada emandíbula pequena com queixopontiagudo, que dão à face umaaparência triangular.
Vértebra em borboleta
Ductopenia intrahepática. Ausência de ducto biliar no espaço porta.
Síndrome ARC (artrogripose-renal-colestase )
GGT: normal
Colestase: abordagem diagnóstica
ImagemUltrassonografia de abdome.Rx de torax (doença pulmonar e cardíaca).Rx de coluna: anomalias da coluna vertebral, como vértebras de borboleta.Ecocardiograma.DISIDA: cintilografia de vias biliares (avaliar permeabilidade das vias biliares extra-hepáticas).
Exames: nível 1Definir a gravidade da doença hepática e a etiologia da colestase
Urina: análise de urina e urocultura.
Sangue: Hemograma, reticulócitos e plaquetas. AST, ALT, FA, GGT, BTF, proteinograma e glicose. INR (TAP), TTPAEletrólitos, cálcio, fosfato, magnésio, uréia, creatinina.TSH e T4L.Sorologias: CMV, herpes simples, hepatite B, rubéola, reovírus tipo3, adenovírus, enterovírus, parvovírus B19, HIV, toxoplasmose e sífilis.Alfa-1-antitripsina/fenótipo (Pi).
Teste do suor.Avaliação oftalmológica (geral, lâmpada de fenda e fundo de olho.)
Colestase: abordagem diagnóstica
Ideal: teste do pezinho com espectrometria de massas em Tandem.Metabolismo: amônia, lactato, colesterol, galactose-1-fosfato uridiltransferase nas hemácias, succinilacetona (sangue ou urina) e ácidos orgânicos urina.Geral: ácidos biliares séricos, cortisol.Gasometria arterial.Transferrina, ferritina.Lipidograma.Eletroforese de proteínas.Alfafetoproteína (consultar tabelas para faixas etárias).CK – CKMB.Urina: cetonas, glicose, fosfato, cálcio, proteínas.
Exames: nível 2Definir a etiologia da colestase
Exames: nível 3Etiologia da colestase
Biopsia hepática.Genética: avaliação de painel de genes/exoma.Outros, como focalização isolelétrica de transferrinas, avaliação de doenças de depósito, conforme cada caso.
Em resumo … Atresia Biliar
GGT e BD. US: sinal do cordão triangular e alterações da vesícula biliar. Biópsia hepática: Alterações portais
(inflamação, fibrose e proliferação ductular). Colangiografia: padrão obstrutivo
Icterícia Colúria Acolia
Tríade clássica
Exames complementares
Doenças genético-metabólicas
Criança que não está bem!
Ausência de características
sindrômicas
Síndrome de Alagille
Artrogripose
GGT
Ácidos
biliares
GGT ou normal
Sem prurido
Síndrome de
Alagille
Erro inato do
metabolismo
dos sais
biliares
PFIC1
( FIC1)Deficiência de
A1AT PFIC2
( BSEP)
PFIC3
( MDR3)
Com prurido
GGT
Colestase intra-hepática: diagnóstico diferencial
40% fenótipo de PFIC: mutações
não identificadas!
Colestase
Presença de características
sindrômicas
PFIC4
(TJP2)
5
6
Hospital São Lucas da PUCRS