colecistite acuta nell anziano: cosa fare in concomitanza ... · take-home (calcolosi coledoco e...
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Colecistite acuta nell’anziano:
Cosa fare in concomitanza di litiasi coledocica?
M. Chiarugi, MD, FACS U.O. Chirurgia d’Urgenza
AOUP-Pisa
Laparoscopia per CA: Calcoli solo nella
Colecisti?
Qual è l’incidenza della coledocolitiasi nella CA?
Qual è l’incidenza della coledocolitiasi nella CA
del paziente anziano?
Quali opzioni per efficace e sicura clearance
della litiasi coledocica?
m. chiarugi
Acute Cholecystitis and CDS facts
mild, self-limiting potentially life-threatening illness
Prevalence of GBS increases with age
Prevalence of acute cholecystitis % of population carrying GBS
CDS reported in 5 to 19% of patients with GBS
severity of
inflammation
conditions of
patients
( co-
morbidities )
severity of
inflammation
conditions of
patients
( co-
morbidities )
Colecistite Acuta e Coledocolitiasi
Autore Anno Journal Incidenza
Carlsen JE 1977 Acta Chir Scand 19.8%
Pitluk HC 1979 Arch Surg 11%
Stryker SJ 1983 Arch Surg 12.5%
Coelho JC 1984 Surg Gynecol Obstet 14.2%
Jacobs JK 1986 Am Surg 11.1%
Chiarugi M 2005 unpublished data 21.1%
Chirurgia per Colecistite Acuta: Obiettivi
Rimozione/controllo infezione
Timing adeguato per procedura laparoscopica
Prevenzione lesioni dotti biliari
Trattamento della coledocolitiasi associata
Efficacia : senza la necessità di un successivo
intervento
Disponibilità di risorse per diagnostica
preoperatoria efficace della coledocolitiasi?
m. chiarugi
m. chiarugi
m. chiarugi
“Wait and See Policy”
per Coledocolitiasi (*)
Circa in 1/3 dei casi la coledocolitiasi in elezione si risolve
spontaneamente irrispettivamente da numero e dimensioni
in circa 6 settimane, ma……..:
CA: Bactobilia?
CA : Criteri predittivi?
CA : Segni bio-umorali di ipertensione biliare?
(*) Ammori BJ, Surg Endosc 2000;
Tranter SE, Ann R Coll Surg Engl 2003;
Collins C, Ann Surg 2004. m. chiarugi
LC + IOC
CBD Stones
LCBD ExplorationTranscystic Transcholedochotomy
•CBD diameter > 10 mm
•CBS size > 10 mm
•Low cystic-CBD junction
•Stone number ?
•EDL inflammation
ERCPm. chiarugi
( 2003-2010)
Urgenza
(n= 107)
Elezione
(n= 94)p value
LTCE clearance 84% 80% ns
Choledochoscopy 30% 22% ns
Biliary drainage 15% 15% ns
Conversion 5% 12% ns
Operative time (min, mean) 141 175 0.0003
Morbidity 17% 29% ns
Mortality 1% 0 ns
Hospital stay (days,mean) 4,9 5,3 ns
Residual stones 3% 3% ns
Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-
cistica
m. chiarugi
Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-
cistica + drenaggio transcistico
m. chiarugi
Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-
coledocotomica
m. chiarugi
Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance
mediante rendez-vous ERCP
m. chiarugi
AC & CDS: To Drain or Not the CD?our policy
• Drain as significant cause of prolonged hospital stay;
• Cause of morbidity and re-admission especially in the elderpatients;
• Transcystic cholangiography aftersuture: no blush, no drain;
• Drains acceptable if:
– Suture over an inflamed choledochalwall/cholangitis
– Residual CD stone
– I.O.C. : failure to observe a properpassage of contrast mean into the duodenum
m. chiarugi
Caratteristiche generaliunder 70 yr.
(n = 481)
over 70 yr.
(n = 271)p
Età media (± DS) 52,16 (± 12,04) 78,2 (± 6,13)
Sesso M (%) 264 (54,8%) 169 (62,3%)
0.06
F (%) 217 (45,2%) 102 (37,7%)
ASA ≥ 3 (%) 72 (15%) 171 (63%) 0.0001
Laparoscopia (%) 472 (98%) 258 (95%) 0.3
Conversion open 6 (1.3%) 13 (4.8%) 0.005
CA gangrenosa 48 (10%) 62 (22.9%) 0.0001
Colangiografia i.o. (%) 481 (100%) 271 (100%) 1
Colecistite acuta: 2010-2018 (n. 752)
m. chiarugi
Colecistite acuta (2010-2018)
(n. 752)
Parametri intra-operatoriunder 70 yr.
(n = 481)
over 70 yr.
(n = 271)p
Calcolosi Via Biliare Principale (VBP) 63 (13%) 68 (25%) 0.0001
Tipo di bonifica VBP (%)
- Transcistica 51 (81%) 50 (74%)
0.36
- Transcistica + ERCP I.O. 3 (5%) 3 (4%)
- ERCP I.O. 4 (6%) 11 (16%)
- Coledocolitotomia 5 (8%) 4 (6%)
Tutore nella VBP (%) 7 (11,8%) 15 (26,3%) 0.05
Tempo operatorio medio (min) 118,91 (± 56,31) 132,16 (± 51,50) 0.0026
m. chiarugi
Colecistite acuta litiasica (n = 752)
Parametri post-
operatori
under 70 yr.
(n = 481)
over 70 yr.
(n = 271)p
Morbilità 40 (8,3%) 58 (21,4%) 0.0001
Complicanze maggiori
(Clavien-Dindo ≥ grado 3)8 (1,6%) 7 (2,6%) 0.43
Mortalità 0 3 (1,1%) 0.08
Durata media degenza
post-operatoria 2,44 (± 3,29) 3,9 (± 4,85) 0.0001
m. chiarugi
m. chiarugi
Take-home(calcolosi coledoco e coleciste acuta nell’anziano)
Coledocolitiasi (CDS) frequente nei pazienti anziani con
colecistite acuta
Balance tra tempo per indagini mirate alla diagnosi di
CDS e la necessità di early cholecystectomy
Priorità #1: controllo/rimozione dell’infezione, eventuale
trattamento CDS posticipato
Opportunità terapeutiche one-stage: bonifica
transcistica, transcoledocotomica, ERCP rendez-vous
Paziente anziano: stesso trattamento
m. chiarugi