Colecistectoma Antergrada

Colecistectoma Antergrada CharlyColecistectoma Es una operacin seria que requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de encontrar anomalas anatmicas.Para la colecistectoma se coloca al paciente en decbito supino ,pero a veces ayuda la introduccin de una sbana doblada bajo la parte derecha de la espalda.

La mayora de las colecistectomas abiertas se realizan a travs de una incisin subcostal derecha(Kocher) que se coloca unos dos traveses debajo del reborde costal derecho.(

Incisin Fascia anterior: Dividen M. Recto y laterales (OE,OI,TA) del lado derecho del abdomen, manteniendo la hemostasia con el electrocauterio.LIGAMIENTO: Ligar vasos de pared abdominal ( Epigstrico profundo y mamario interno)Sobre todo cuando hay: Hipertensin Portal.Se puede sujetar y dividir el ligamento redondo e incidir despus parte del ligamento falciforme.LIG Redondo: Sirve como pedculo vascularizado valioso para envolver una anastomosis o a lo largo de una lnea de grapas durante operaciones :Reseccin de pncreas: Preferible dividir el ligamento a la altura del ombligo.La incisin para media derecha (Mayo)

Pancreatoduodenectoma

Anatomia del paciente

En la medida de lo posible En funcin de la constitucin del paciente Presencia de bridas,

Lesiones con comitantes.Inspeccin y palpacin Protector de heridas.El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja que entre aire en el espacio sub frnico para que desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su cara inferior.

Retraen: El colon, intestino delgado estmago

Exponer :Vescula biliar, el hilio heptico y el duodeno.

Se inciden las adherencias para exponer la vescula biliar en toda su longitud y se palpa cuidadosamente el rgano en busca de clculos y masas.

La inflamacin grave puede remedar un tumor, por lo que las vesculas biliares duras y contradas acaban finalmente abrindose (Patlogo) para evaluar las lesiones de la mucosa.

El cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el orificio de Winslow y utilizar el dedo ndice para palpar clculos o tumores. No obstante, una inflamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal pueden obliterar este orificio.

La identificacin de un pulso en la cara lateral (derecha) del hilio heptico implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada, variante que nace de la arteria mesentrica superior y se produce en el 20 al 25% de la poblacin.

Qu hace el cirujano?

La ausencia de pigmento en el material aspirado revela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Pinza hemosttica para minimizar el escape de bilis a cavidad peritoneal al retirar trocar.Para manipular se usan pinzas hemostticas ms largas en el infundbuloLa vescula se puede movilizar desde el fondo hasta el hilio heptico(tcnica retrgrada)

O DESDE EL HILIO HASTA EL FONDO (TCNICA ANTERGRADA).Antergrada

La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentran estructuras, como:La arteria heptica propiamente dicha o su rama derecha, que adoptan una forma de joroba de cremallera. EstudioLlama la atencin que en las disecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta se comprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sido ligada en el 7% de los casos. Ninguno de estos pacientes manifestaba signos de atrofia heptica o de cirrosis, lo que confirma la contribucin del flujo venoso portal y de la perfusin arterial colateral.La arteria heptica no se puede ligar siempre sin causar dao alguno en casos de:Sepsis, Shock, Ictericia obstructivaDisminucin de la circulacin portal Trasplante heptico. El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos.Antes de dividir el conducto cstico

Deber liberar cualquier clculo desde el conducto cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave.

CIRUJANOEl desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin del rgano con relacin al hgado. Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin y disecar dentro del tringulo para no daar el hilio heptico.La deformacin en tienda de campaa del conducto biliar en su unin con el conducto cstico puede causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto.

El dispositivo romo de Kitner puede exponer:La arteria y el conducto csticos, pero se adapta mejor para disecar las estructuras hiliares.

El arrancamiento desde el hilio puede avulsionar el tejido y daar la vascularizacin del coldoco.Dispositivos con energa trmica El vaso de la pared coledociana lateral (9:00)Riesgo: Lesin trmica o pinzas hemostticas. Hemorragia repentina y brusca a partir del hilio heptico: Compresin directa o maniobra de Pringle.

Tranquilo!!!!Pequeas ramas o inclusive vena portaFlujo rpido presin bajaPINZAS HEMOSTATICAS: Pueden romper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior.

PACIENTES CON ESTENOSIS TARDIAS: Cirujano.

Seccin real Rotura parcial del coldoco.

No usar material de sutura no absorbible en:

El mun del conducto cstico, En la lnea de sutura de la coledocotoma En la anastomosis bilioentrica. SEDALitognicas.Inducir Reaccin Inflamatoria crnica.

SINTETICO: (Vicryl, monocryl y polidiaxonona): Se absorbe y resulta eficaz en las operaciones sobre el rbol biliar.

Mun del conducto cstico muy engrosadoSutura absorbible Clips metlicos InertesInflamacin intensa

Dejar parte de la pared profunda de la vescula adherida al hgado. Se incide perimetralmente todo el espesor de la pared orgnica por el fondo y por el cuello, de manera que se extraiga el resto de la pieza y los clculos biliares. La mucosa remanente se cauteriza con la intencin de evitar que surja un mucocele.

Colecistectoma parcial (subtotal).Amputa > cantidad de vescula.Extrae clculos.Se sutura o se cierra con grapas el cuello vesicular. Dejando MUON del infundbulo insertado en el conducto cstico constreido.Colecistografa Posterior Paso de contraste por conducto cstico INDICA: Clculos residuales en vescula, y que contraste no sali fuera de la vescula. CATETER: Se obstruye para retener bilis en el tracto biliar. 2- 3 meses hasta formar trayecto maduro.Clculos persisten se pueden extraer con tcnicas de radiologa intervencionista.Conducto cstico permeable: Retirar catter.

Una vez finalizada la colecistectoma se cierran por separado las dos capas musculo aponeurticas, salvo que estn unidas por el tejido cicatricial de una operacin anterior. La primera intencin es cerrar la piel, salvo que exista contaminacin o suciedad, en cuyo caso ser preferible el cierre primario diferido o secundario.